Показания к диализу при хпн. Показания к диализу и фильтрации при почечной недостаточности. Можно ли применять народные методы лечения хронической почечной недостаточности, что говорят врачи

Гемодиализ почек и крови является эфферентным методом экстракорпоральной детоксикации организма. Он осуществляется при помощи аппарата, называемого «искусственной почкой». Его используют для очищения крови от электролитов и азотистых шлаков в случаях, когда почки не справляются с этой работой.

Основа гемодиализа – обмен веществ через полунепроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается током крови, а с другой – диализирующим раствором. Между диализирующей жидкостью и кровью создается гидростатический градиент давления, с помощью которого путем ультрафильтрации из организма выводится избыток жидкости. Таким же способом из крови удаляются вредные вещества и продукты обмена.

Аппарат, используемый для гемодиализа, состоит из трех главных компонентов:

устройства, подающего кровь,
диализатора,
устройства для подачи и приготовления диализирующего раствора.

При помощи роликового насоса кровь подается по трубкам в диализатор. К этой системе присоединены приборы, измеряющие скорость поступления крови и ее давление. Оптимальным считается ток крови со скоростью 300-450 мл в минуту. После приготовления диализирующий раствор поступает в диализатор из дозатора или резервуара. В большинстве аппаратов раствор для диализа проходит около мембраны 1 раз со скоростью примерно 500 мл/мин в обратном току крови направлении.

Состав диализирующего раствора сходен с плазмой крови. В зависимости от уровня электролитов в крови состав раствора можно корректировать. Чаще всего приходится менять концентрацию калия, а содержание хлора, кальция и бикарбоната, как правило, остается на постоянном уровне. Для регулирования количества удаляемой из крови жидкости в диализирующем растворе уменьшают или увеличивают концентрацию натрия.

Показания для проведения гемодиализа

Не при всяком заболевании назначается гемодиализ: показания к его проведению строго определенные. К ним относятся следующие состояния:

острая и хроническая почечная недостаточность;
отравление спиртами;
серьезные изменения содержания в крови электролитов;
передозировка лекарственных препаратов;
интоксикация ядами, имеющими свойство проникать через гемодиализную мембрану;
гипергидратация, не поддающаяся консервативной терапии и угрожающая жизни больного.

Эти состояния могут привести к смерти без проведения процедуры гемодиализа. Основными показаниями считаются остро возникшая почечная недостаточность, а также терминальная стадия хронической недостаточности почек, при которой позволяет продлить жизнь больного. Кроме того, люди на гемодиализе могут продолжать нормальную жизнь и даже работать.

Основанием для назначения гемодиализа при хронических заболеваниях почек являются показатели креатинина сыворотки крови более 800-1000 мкмоль/л, мочевины – 20-40 ммоль/л, скорости клубочковой фильтрации – менее 5 мл/мин. Также учитывается метаболический ацидоз при содержании бикарбонатов менее 15 ммоль/л.

Противопоказания

Даже при наличии соответствующих показаний не всегда применяется гемодиализ – противопоказания могут быть относительными и абсолютными.

Относительные противопоказания

активная форма туберкулеза легких;
заболевания, угрожающие возникновением массивных кровотечений (синдром Мелори-Вейса, фиброма матки, язвенная болезнь и др.).

Абсолютные противопоказания

психические заболевания (психозы, эпилепсия, шизофрения);
инкурабельные злокачественные новообразования;
заболевания системы крови (лейкоз, апластическая анемия);
тяжелые заболевания нервной системы;
возраст старше 80 лет или старше 70 при наличии сахарного диабета;
наличие двух или более сопутствующих патологий: злокачественного новообразования, ИБС с перенесенным ранее инфарктом миокарда, сердечной недостаточности, атеросклероза с окклюзией периферических сосудов в декомпенсированной стадии, хронического гепатита, цирроза печени, обструктивной болезни легких;
бродяжничество, алкоголизм, наркомания при отсутствии заинтересованности в социальной реабилитации.

Процедура и режим хронического гемодиализа

Режим и программа гемодиализа определяются сторого индивидуально. Чаще всего гемодиализ проводят 3 раза в неделю, процедура длится около 4-5 часов. Существует достаточный выбор мембран для диализа, отличающихся площадью полезной поверхности. Это позволяет применять гемодиализ по различным программам: от ежедневного двухчасового диализа до двухразового каждую неделю. Если сохраняется остаточная выделительная функция почек, то гемодиализ можно проводить реже.

Обычно процедуру выполняют амбулаторно, но существуют портативные аппараты, позволяющие производить гемодиализ в домашних условиях. Достоинствами домашнего гемодиализа являются возможность более частого его проведения и отсутствие необходимости постоянного посещения медицинского центра. Он больше совместим с работой пациента, диета и образ жизни приближаются к нормальным. Некоторые аппараты для гемодиализа даже можно брать с собой в путешествия или длительные поездки. Этот вид гемодиализа получил распространение в основном заграницей.

За некоторое время до начала первой процедуры необходимо сделать доступ к кровеносной системе, который обычно производят амбулаторно. Для обеспечения эффективного поступления крови в диализатор из организма и обратно существуют три вида доступа: фистула, трансплантат и катетер.

Фистула представляет собой прямое соединение артерии с веной посредством собственных сосудов, обычно ее создают на предплечье. При этом кровоток в вене повышается, делая ее диаметр больше, а стенку прочнее. Таким образом, вена становится пригодной для частого введения иглы.
Для соединения артерии с веной можно также использовать трансплантат в виде синтетической трубки. Это не требует времени для заживления соединения и ремоделирования сосудов, поэтому применяется на более ранних сроках, например, пока не станет пригодной фистула. Недостатком метода является более частое возникновение осложнений.
Иногда для временного доступа используют катетер — мягкую трубку, которую устанавливают в одной из вен шеи, груди или бедра. Для проведения диализа в катетер вводят иглы, по которым поступает кровь. Этот вид доступа применяют при однократном диализе, когда нет времени для создания другого доступа.

Диета при гемодиализе

Питание при гемодиализе подразумевает снижение накопления продуктов жизнедеятельности в крови. При выборе диеты необходимо учитывать следующие правила:

Ежедневное меню должно включать сбалансированное количество богатых белком продуктов, к которым относятся курица, мясо и рыба.
Необходимо контролировать потребление калия. Он содержится в заменителях соли, некоторых фруктах (бананы, апельсины), овощах (картошка), шоколаде, сухофруктах и орехах. Если в крови повышается содержание калия, то возможны осложнения со стороны сердца.
Степень ограничения жидкости зависит от заболевания, которое привело к почечной недостаточности. Обычно в промежутках между процедурами вес пациента не должен увеличиваться более чем на 5% от изначальной массы тела. Если жидкости поступает в организм больше, то могут развиться отеки, осложнения со стороны сердца, легких и других органов, а также артериальная гипертензия.
Ограничение в пище поваренной соли: соленая пища приводит к жажде и задержке жидкости в организме.
Врач может назначить препараты для нормализации обмена кальция и фосфора, который часто нарушается у людей, находящихся на гемодиализе. При этом следует ограничивать употребление продуктов, богатых фосфором.

Рекомендация: если в междиализный промежуток диета все-таки была нарушена, например, пациент не удержался от соленой рыбы или выпил слишком много жидкости, то не следует скрывать это от врача. Если специалист будет знать о погрешности в питании, то он назначит специальный режим и программу гемодиализа, чтобы восстановить нарушенный гомеостаз в организме.

Осложнения гемодиализа

Во время проведения процедуры возможно появление тошноты или рвоты, мышечные судороги, артериальная гипо- или гипертензия. Кроме того, редким и грозным осложнением при гемодиализе может быть воздушная эмболия, которая способна привести к смерти пациента. Развитие эмболии воздухом обусловлено неисправностью аппарата или нарушения техники его использования.

Чаще всего осложнения возникают со стороны сосудистого доступа. При использовании трансплантата или катетера возможны их закупорка тромбом. При фистульном соединении сосудов опасно присоединение инфекции, в результате которой развивается сепсис, септическая эмболия, бактериальный эндокардит и другие опасные заболевания.

При быстром снижении осмотического давления плазмы возможны нарушения сознания в виде оглушения, спутанности, эпилептических припадков, что называется диализным синдромом. При резком снижении уровня калия, натрия или кальция крови могут быть нарушения сердечного ритма. В редких случаях возможны аллергические реакции на компоненты мембран.

Важно: если при гемодиализе появляются какие-то неприятные ощущения, то о них следует сейчас же сообщить специалисту. Иногда для их устранения следует лишь подкорректировать состав диализирующего раствора или скорость поступления крови. При развитии серьезных осложнений приступают к оказанию помощи.

Уже почти пол-века во многих странах больные с терминальными формами хронической почечной недостаточности могут продолжать относительно автономную жизнь на протяжении нескольких лет. А ранее это казалось не возможным. Причиной тому стал хронический диализ почек, без ко второго они не смогли бы прожить и нескольких дней.

Проблемы хронической почечной недостаточности и гемодиализ

В Мире насчитывает около 500−600 тысяч человек с терминальной стадией ХПН (хронической почечной недостаточности), которым несколько раз в неделю необходим диализ почек. Иначе, в течении нескольких дней они погибли бы.

Однако всиречаемость таких больных на долю населения отличается в разных регионах Земли. Например, в развивающихся странах Африки и Юго-Восточной Азии люди с данной патологией встречаются не более 1,0−1,5 случаев на 100 тысяч населения. В Европе и Северной Америке эта цифра составляет в 10 раз большее значение. При этом частота вновь регистрирующихся случаев примерно одинакова. Объясняется все очень просто. В развитых странах проведение гемодиализа является очень распространенным о общедоступным, нежели в развитых странах. Поэтому большая часть больных, не доживают до следующего сеанса диализа.

Это важно! Сущность метода достаточно проста. Она состоит в очищении крови от низкомолекулярных соединений. При гемодиализе такими соединениями являются креатин, мочевина, мочевые кислоты, индолы и некоторые другие продукты обмена, которые в норме удаляются из организма почками. Но при терминальной ХПН они не могут уже выполнять данные функции.

Методика проведения гемодиализа

Гемодиализ является частным методом диализа и используется для очистки крови. Он успешно применяется на протяжении почти 50-лет. Данный метод является аппаратным, и производиться при помощи так называемой «искусственной почки». За эти годы он претерпел множество изменений. Но принцип работы, изложенный ещё более 150 лет назад шотландским учёным Т. Грэхэмом, остаётся неизменным. Кровь, проходя через специальные мембраны. Они разделяют кровь и специальный диализирующий раствор. В результате чего, за счёт действия законов осмоса из неё выходят различные низкомолекулярные соединения.

При повторном прохождении крови, ещё покидают и различные, связанные с белками вещества. К тому же диализ почек способствует восстановлению нормального баланса эритроцитов за счёт того, что первичный диализирующий раствор содержит их определённую концентрацию. На выходе получается вполне очишщенная кровь. Она и поступает обратно в общий кровоток.

Для обеспечения постоянного доступа к кровеносной системе пациента используется специально вживленная фистула. Она соединяет крупные сосуды конечности. Во многих странах делают ещё на одной из верхних конечностей. Она соединяет лучевую артерию и одну из крупных подкожных вен предплечья. При каждом сеансе в фистулу вставляются специальные конюли. Одна, забирающая кровь в аппарат, направлена в сторону артерии. Друга, через потому происходит «возврат», направлена в сторону вены. В среднем один сеанс гемодиализа длиться 3 часа. Его повторение обязательно один раз в 2 дня.

Но существуют и другие программы:

Короткая. Ежедневно по 2 часа.
Два раза в неделю по 4 ил 5 часов.

Все зависит от индивидуальных особенностей организма и функциональных возможностей стационара. На последнюю роль играет экономический фактор и транспортная доступность.

Показания

Применявшийся в начале своего становления как средство для выведения из уремической комы, вызванной большим количеством азотистых соединений (мочевина, мочевая кислота) из-за почечной недостаточности, диализ почек ныне имеет довольно широкий круг показаний:

Острая почечная недостаточность и уремическая кома.
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Обычно, программный гемодиализ (постоянный и систематический) показан при уменьшении почечных функции на 80−85%. Это хорошо видно по лабораторным тестам. Креатинин в плазме крови превышает 800 ммоль/л, мочевина более 20 ммоль/л, калий крови более 6,5−7 ммоль/л.
Отравления лекарственными и ядовитыми веществами. Но только теми, конторы могут перемещаться через диализирующую мембрану.
Острое отравление спиртами, вплоть до комы.
Выраженные нарушения электролитного баланса плазмы крови.
Как мера дегитратации при некоторых жизнеугрожающих состояниях.

В некоторых клиниках диализ используется для снижения комплексов антиген-антитело. Но так как это только временное явление, проведение гемодиализа ни экономически, ни физиологически не оправдано. Так например делается при некоторых системных заболеваниях. Например, системная красная , склеродермия.

Осложнения гемодиализа

Средняя продолжительность жизни больных, находящихся на программном гемодиализе составляет более 10−15 лет. Хотя имеются спорадические случаи, когда пациенты проживали более 20-ти лет. В любом случае, проведение диализ сопряжено с развитием ряда осложнений.

Все они условно разделяются на ранние и поздние. Первые связанны с самой процедурой гемодиализа. Вторая группа осложнений является результатом течения хронической почечной недостаточности. Так же к последней категории можно отнести осложнения, возникающие после нескольких лет проведения процедур.

Ранние осложнения:

Снижение артериального давления или гипотензия. Возникает у каждого третьего пациента на первом году проведения процедур. Оно может быть связано с высокой скоростью ультрафильтрации в аппарате и быстрым удаление жидкости из организма.
Неврологические расстройства: нарушение равновесия, головокружения вплоть до тошноты и рвоты. Возникают как результат колебаний артериального давления.
Синдром водно-электролитных нарушений: слабость, головные боли, тошнота, судороги. Являются результатом дисбаланса ионов в диализирующем растворе и крови на «ходе».
Аллергические реакции на диализирующий раствор и применяемые во время процедуры антикоагулянты.
Острый гемолиз и развитие анемии. Как результат разрушения эритроцитов при ультрафильтрации и дисбаланса электролитов.

Поздние осложнения:

Инфекционные. Гепатиты и некоторые другие неспецифические инфекции.
Обменные нарушения. Среди них на первом месте стоит развитие амилоидоза почек.
Анемия. Как результат отсутствия в крови эритропоэтина, который в норме вырабатывается почками.
Развитие артериальной гипертензии. Так же возникает из-за имеющейся хронической почечной недостаточности. Но ее механизм связан с хронической ишемией нефронов.

Тем не менее, не смотря на осложнения и развитие жизненной зависимости, диализ является единственным выходом для некоторой категории больных. За то время, что они находятся на программном гемодиализе, небольшая часть доживает до трансплантации почек.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия»

Кафедра урологии, оперативной хирургии и топографической анатомии <#"center">Днепропетровск, 2015

Введение

Раздел І. Определение, этиология и патогенез ОПН

Раздел ІІ. Симптоматика и клиническое течение ОПН

Раздел ІІІ. Диагностика и дифференциальная диагностика ОПН

Раздел ІV. Лечение острой почечной недостаточности. Гемодиализ. Показания к гемодиализу

Литература

Введение

Острая почечная недостаточность - опасное состояние, требующее экстренного адекватного лечебного воздействия и при отсутствии квалифицированного вмешательства ведущее к летальному исходу.

Ежегодно около 150 человек из 1 млн нуждаются в экстренной помощи по поводу острой почечной недостаточности. Как правило, две трети из них нуждаются в гемодиализе и гемосорбции в связи с преренальной и ренальной анурией, около трети имеют обструктивную (постренальную) анурию, которая является показанием к оперативному лечению в условиях урологического стационара. Однако даже на фоне лечения летальность при всех формах острой почечной недостаточности достигает 20 % .

Раздел І. Определение, этиология и патогенез ОПН

Острая почечная недостаточность (ОПН ) - внезапно развившееся нарушение функций почек в результате действия целого ряда экзогенных и эндогенных факторов, характеризующееся потенциально обратимым циклическим течением .

Острая почечная недостаточность может быть аренальной, преренальной, ренальной и постренальной.

Аренальная острая почечная недостаточность может быть у новорожденных при аплазии почек и в результате оперативного удаления единственной оставшейся или единственной функционирующей почки. Аплазия почек несовместима с жизнью, хотя известен случай, когда дожившая до 8 лет девочка, не имевшая почек, выделяла мутную жидкость с запахом мочи из области пупка, поступавшую по урахусу из системы печеночных протоков, взявших на себя функцию почек.

Преренальная острая почечная недостаточность возникает вследствие недостаточного поступления крови к почкам. Она может являться результатом нарушения сердечной деятельности, вызвавшей резкое снижение артериального давления, причиной которого может быть шок (геморрагический, болевой, посттрансфузионный, септический,

посттравматический, аллергический и др.). Полное прекращение кровотока в почечных артериях в результате их тромбоза или эмболии, а также тяжелой дегидратации вследствие кровопотери, профузной диареи, неукротимой рвоты или при обезвоживании организма приводит к преренальной острой почечной недостаточности.

Недостаточный приток крови к почкам вызывает их ишемию, что ведет к некрозу эпителия канальцев, а в дальнейшем - к развитию дистрофических изменений в почечной паренхиме. Пусковой фактор гипоксии, ведущей к канальцевым расстройствам, - недостаточность почечного кровотока, уменьшение тубулярного тока жидкости, что приводит к возникновению острой почечной недостаточности. Нарушение доставки воды и натрия к дистальным канальцам увеличивает секрецию ренина, который усиливает ишемию почки. Это усугубляется уменьшением выделения мозговым веществом почки простагландинов, оказывающих вазодилатирующее действие, что еще больше ухудшает почечный кровоток.

При спазме сосудов коры почки кровь не поступает к ней, попадая лишь в юкстамедуллярный слой. Стаз в почечных сосудах повышает давление в канальцевой системе, в результате прекращается фильтрация в клубочках. Тяжелая гипоксия дистальных канальцев вызывает некроз эпителия, базальной мембраны и тубулярный некроз. Наблюдающаяся в этом случае анурия - следствие не только некроза тубулярного эпителия, но и нарушения проходимости дистальных канальцев за счет отека, белкового детрита и обильного слущивания некротизированных клеток.

Ренальная острая почечная недостаточность развивается в результате двух основных причин:

) поражения почечной паренхимы иммуноаллергическими процессами, в основе которых лежат как нарушение кровообращения (ишемия, гипоксия), так и разного рода поражения эндотелия клубочков, связанные с осаждением в них иммунных комплексов (гломеруло-нефрит, системные коллагенозы, острый интерстициальный нефрит, системный васкулит и др.);

) прямого воздействия на почечную ткань токсичных веществ. Такой тип ренальной острой почечной недостаточности встречается при отравлении ртутью, фосфором, свинцом, суррогатами алкоголя, ядовитыми грибами, при токсико-аллергическом воздействии сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, барбитуратов или интоксикации, связанной с инфекцией при сепсисе, септическом аборте, восходящей инфекции мочевыводящих путей.

Нефротоксические вещества действуют на секретирующие их клетки эпителия канальцев, вызывая при этом некротические изменения и отслаивание их от базальной мембраны. В патогенезе ренальной и преренальной анурии ведущим является нарушение кровообращения в почках. Различие между этими видами острой почечной недостаточности заключается в том, что при преренальной форме нарушение кровообращения носит в основном глобальный характер, а при ренальной - чаще местный, почечный.почечная недостаточность гемодиализ ультрафильтрация

Постренальная острая почечная недостаточность в урологической практике встречается наиболее часто. Среди ее причин необходимо выделить обструкцию мочеточника единственной функционирующей почки или обоих мочеточников конкрементами, сгустками крови или сдавливание мочеточников снаружи опухолевым инфильтратом, исходящим из половых органов или толстого кишечника. Одна из причин постренальной острой почечной недостаточности - ятрогенный фактор: перевязка или прошивание мочеточников при выполнении операций в области малого таза. По сравнению с преренальной и ренальной острой почечной недостаточностью постренальная характеризуется более медленным снижением гломерулярной фильтрации, а необратимые изменения в нефронах развиваются лишь спустя 3-4 сут. Восстановление проходимости мочеточников катетеризацией или дренированием почечных лоханок довольно быстро приводит к восстановлению диуреза и купированию анурии. При остром нарушении оттока мочи из почек возникает перерастяжение лоханок, чашек, собирательных канальцев, дистального и проксимального отделов нефрона. Вначале фильтрация не страдает, однако происходит выравнивание давления по обе стороны клубочковой мембраны и развивается анурия.

На фоне анурии происходит задержка электролитов, гипергидратация с повышением концентрации калия, натрия и хлора во внеклеточной среде, при этом в плазме крови быстро возрастает уровень мочевины и креатинина. Уже в первые сутки концентрация креатинина удваивается и ежесуточно повышается на 0,1 ммоль/л.

Анурия при острой почечной недостаточности сопровождается метаболическим ацидозом, снижается содержание бикарбонатов, что ведет к нарушению функции клеточных мембран. В клетках происходит распад тканевых белков, жиров и углеводов, повышается содержание аммиака и средних молекул. При этом высвобождается большое количество клеточного калия, который на фоне ацидоза нарушает сердечный ритм и может вызвать остановку сердца.

Повышение содержания азотистых компонентов в плазме крови нарушает динамическую функцию тромбоцитов, и в первую очередь - их адгезию и агрегацию, снижает коагуляционный потенциал плазмы крови за счет накопления основного антитромбина - гепарина. Острая почечная недостаточность любого генеза при отсутствии адекватного лечения приводит к гипергидратации, нарушению электролитного баланса и тяжелой азотемии, что в комплексе и является причиной летального исхода у этих пациентов .

Раздел ІІ. Симптоматика и клиническое течение ОПН

Клиническая картина и симптоматика острой почечной недостаточности весьма разнообразны и зависят как от степени функциональных нарушений, так и от особенностей исходного патологического процесса, приведшего к почечной недостаточности.

Нередко исходное заболевание долго маскирует тяжелое поражение почек и препятствует раннему выявлению нарушения их функции. В течении острой почечной недостаточности выделяют четыре периода:

) начальный, шоковый;

) олигоанурический;

) восстановления диуреза и полиурии;

) выздоровления.

В начальной стадии доминируют симптомы заболевания, вызвавшего острую почечную недостаточность: травмы, инфекции, отравления в сочетании с явлениями шока и коллапса. На фоне клинической картины основного заболевания выявляются признаки тяжелого поражения почек, среди которых, прежде всего, резкое снижение диуреза до полной анурии.

В олигоанурической стадии моча обычно кровянистая, с массивным осадком, при микроскопии которого обнаруживают эритроциты, густо покрывающие все поле зрения, и множество пигментированных цилиндров. Несмотря на олигурию, плотность мочи низкая. Одновременно с олигоанурией быстро прогрессируют тяжелая интоксикация и уремия. Наиболее тяжелые нарушения, сопровождающие острую почечную недостаточность, - задержка жидкости, гипонат-риемия и гипохлоремия, гипермагниемия, гиперкальциемия, уменьшение щелочного резерва и накопление кислых радикалов (анионов фосфатов, сульфатов, органических кислот, всех продуктов азотистого обмена). Олигоанурическая стадия наиболее опасна, характеризуется наибольшей летальностью, продолжительность ее может составлять до трех недель. Если олигоанурия продолжается, то следует констатировать наличие кортикального некроза. Обычно у больных отмечаются заторможенность, беспокойство, возможны периферические отеки. При нарастании азотемии появляются тошнота, рвота, снижение артериального давления. Вследствие накопления интерстициальной жидкости отмечается одышка, обусловленная отеком легкого. Появляются загрудинные боли, развивается сердечно-сосудистая недостаточность, повышается центральное венозное давление, при гиперкалиемии отмечается брадикардия.

Вследствие нарушенного выведения гепарина и тромбоцитопатии возникают геморрагические осложнения, проявляющиеся подкожными гематомами, желудочными и маточными кровотечениями. Причина последних заключается не только в нарушении гемокоагуляции, так как при острой почечной недостаточности вследствие уремической интоксикации развиваются острые язвы слизистых оболочек желудка и кишечника. Анемия - постоянный спутник этого заболевания.

Одним из признаков, предшествующих анурии, служат тупые боли в поясничной области, связанные с гипоксией почек и их отеком, сопровождающимся растяжением почечной капсулы.

Боли становятся менее выраженными после растяжения капсулы и возникновения отека паранефральной клетчатки.

Третья стадия острой почечной недостаточности протекает в два периода и продолжается иногда до двух недель. Началом «диуретического» периода болезни следует считать возрастание суточного количества мочи до 400-600 мл. Хотя увеличение диуреза и является благоприятным признаком, однако данный период лишь условно можно рассматривать как восстановительный. Увеличение диуреза вначале сопровождается не снижением, а повышением азотемии, отчетливой гиперкалиемией, и около 25 % больных погибают именно в этот период начинающегося выздоровления. Причина - недостаточное увеличение диуреза, отделение мочи низкой плотности с малым содержанием растворенных веществ. Поэтому ранее возникшее нарушение содержания и распределения электролитов во вне- и внутриклеточном секторах сохраняется, а иногда даже усиливается в начале диуретического периода. В олигоанурическом и в начале диуретического периода отмечаются наиболее резкие сдвиги водного обмена, которые заключаются в избыточном накоплении жидкости во внеили внутриклеточном секторе или их обезвоживании. При гипергидратации внеклеточного сектора масса тела больного увеличивается, появляются отеки, гипертензия, гипопротеинемия, снижается показатель гематокрита. Внеклеточная дегидратация наступает после некомпенсированной потери натрия и характеризуется гипотензией, астенией, снижением массы тела, гиперпротеинемией и высоким показателем гематокрита. Клеточная дегидратация присоединяется к ранее возникшему внеклеточному обезвоживанию и протекает с обострением всех его симптомов. При этом развиваются нарушения психики, дыхательная аритмия, коллапс. Клинически этот вид интоксикации протекает с резкой слабостью, тошнотой, рвотой, отвращением к воде, судорожными припадками, затемнением сознания и коматозным состоянием. Быстрое увеличение мочеотделения и потеря электролитов в диуретической фазе острой почечной недостаточности способствуют возникновению и углублению указанных нарушений водно-солевого обмена. Однако по мере восстановления функции почек и их способности не только выводить, но и регулировать содержание воды и электролитов опасность обезвоживания, гипонатриемии, гипокалиемии быстро идет на убыль.

Период восстановления функции почек после перенесенной острой почечной недостаточности (стадия выздоровления) длится более полугода, его продолжительность зависит от тяжести клинических проявлений и их осложнений. Критерием восстановления функции почек следует считать их нормальную концентрационную способность и адекватность диуреза .

Раздел ІІІ. Диагностика и дифференциальная диагностика ОПН

В выявлении ОПН существенную роль играет анамнез, так как в большинстве случаев он позволяет установить причину ее развития.

Полное отсутствие мочи - анурию - следует дифференцировать с острой задержкой мочеиспускания. Последняя отличается от ОПН тем, что моча в мочевом пузыре имеется, более того, он переполнен, отчего больные ведут себя крайне беспокойно: мечутся в бесплодных попытках помочиться. Окончательно различить эти два состояния позволяют пальпация и перкуссия над лоном, УЗИ и катетеризация мочевого пузыря. Отсутствие мочи в мочевом пузыре свидетельствует об анурии, и наоборот. Олигоанурия с нарастающим повышением уровня азотистых шлаков и калия плазмы крови являются основными признаками ОПН. Тщательное измерение диуреза позволяет своевременно диагностировать нарушение деятельности почек более чем у 90 % больных, однако следует помнить, что олигурию нередко выявляют лишь через 24-48 ч после развития ОПН. Поэтому полностью оправдано ежедневное определение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины и электролитов. Обследование проводят в экстренном порядке, и оно, прежде всего, должно быть направлено на дифференциальную диагностику постренальной обструктивной ОПН (анурии) с первыми тремя ее видами. С этой целью проводят сонографию и, если имеется расширение чашечно-лоханочной системы почек, констатируют постре-нальную форму ОПН. Если дилатация отсутствует, то целесообразно провести цистоскопию и катетеризацию мочеточников, а при необходимости - ретроградную уретеропиелографию. Хорошая проходимость мочеточников до лоханки и отсутствие поступления мочи по катетерам или помимо них из устьев позволяют окончательно исключить постренальный вид ОПН. Наоборот, при обнаружении катетером препятствия по ходу мочеточника (или мочеточников) следует попытаться продвинуть его выше, тем самым ликвидировав причину анурии .

Раздел ІV. Лечение острой почечной недостаточности. Гемодиализ. Показания к гемодиализу

Профилактика преренальной острой почечной недостаточности включает восстановление ОЦК, адекватную аналгезию (при шоке, травмах), коррекцию кислотно-основного и водно-электролитного баланса, увеличение сократительной способности миокарда.

Лечебные мероприятия при преренальной острой почечной недостаточности зависят от изменения гемодинамических показателей. В случае низкого ЦВД и гипотензии необходимо корригировать гиповолемию путем инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными растворами, препаратами крови, причем на фоне лечения восстановление почечной функции (снижение уровня мочевины и кре-атинина плазмы, достаточный темп диуреза) происходит через 24-36 часов после коррекции гемодинамических показателей. При гипотензии с повышенным ЦВД терапия должна быть направлена на лечение сердечной недостаточности: инотропная поддержка (допамин 5-15 мкг/кг/мин., добутрекс 3-15 мкг/кг/мин.), снижение постнагрузки (нитроглицерин 5-10 мкг/кг/мин.).

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 24-36 часов указывает на развитие ренальной формы острой почечной недостаточности. На ранней стадии развития ренальной острой почечной недостаточности при отсутствии анурии и гиперкатаболизма проводится консервативная терапия, начинать которую целесообразно с проведения маннитоловой пробы. 100 мл 25% раствора маннитола вводится внутривенно капельно. Положительным результат пробы считается в случае, если через 1-12,5 часов диурез составит около 50 мл/ч. При отсутствии эффекта раствора маннитола вводят повторно и наблюдают за темпом диуреза в течение двух часов. Если после второй дозы маннитола диурез не увеличивается (проба отрицательная), то это является основанием для выполнения гемодиализа.

Другим методом консервативной терапии является лечение большими дозами фуросемида, который особенно эффективен при токсической ОПН. На фоне допамина (1-3 мкг/кг/мин) и спазмолитиков (но-нша, эуфиллин) внутривенно капельно в течение 15-20 минут вводится 600-1000 мг фуросемида в 100 мл 5% раствора глюкозы. Суточная доза фуросемида составляет 2500-3000 мг. Объем инфузионной терапии при олигурии резко ограничен и рассчитывается по формуле:

Объем инфузионной терапии = 500 + диурез за предыдущие сутки + объем перспирации + видимые потери

Объем перспирации составляет 400-500 мл в сутки. Видимые потери - объем потерь по дренажам, со рвотой и со стулом. При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать величину ЦВД и наличие сердечной недостаточности. При анурии показана инфузия гипертонических (20%, 20%, 40%) растворов глюкозы с инсулином без электролитов (калия, хлора). Растворы глюкозы обеспечивают организм энергией и предотвращают катаболизм белков и жиров. Уменьшению катаболизма белков и жиров способствует применение анаболических гормонов (ретаболил) и витаминов (до 2-26,5 г аскорбиновой кислоты). Промывание желудка и кишечника (желудочно-дуоденально-интестинальный лаваж). Промывание желудка и кишечника позволяет значительно снизить содержание мочевины, мало влияя на уровень креатинина.

Зонд вводится через нос в желудок, а затем (под рентгенологическим контролем) в двенадцатиперстную кишку. Лаваж начинают при нахождении кончика зонда ниже 40 см от пилоруса. В течение 6 часов через зонд вводится около 6000 мл 2% раствора бикарбоната натрия (1000 мл/ч). После введения первых 500 мл раствора в зонд вводят 50 мл 25% раствора сульфата магния, а после введения 1000 мл - выполняют очистительную клизму. После клизмы начинается обильное отхождение жидких каловых масс со зловонным запахом.

Противопоказаниями к промыванию желудка и кишечника являются желудочно-кишечные кровотечения и острая кишечная непроходимость. При острой почечной недостаточности, не поддающейся консервативному лечению, показано применение методов эфферентной терапии.

Гемодиализ . Метод основан на избирательной диффузии и ультрафильтрации через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается кровью, а с другой - диализным раствором, близким по составу плазме крови. Под воздействием концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану осуществляется переход низко- и среднемолекулярных токсинов из крови в диализат, снижая степень интоксикации. Мембрана не пропускает высокомолекулярные вещества: белки, форменные элементы крови, поэтому содержание в крови этих составных частей не меняется.

Показания к экстренному гемодиализу:

Уровень мочевины в крови 55 ммолъ/л или прирост мочевины более 5 ммоль/сутки.

Гиперкатиемия (уровень калия плазмы 6,5 ммолъ/л и более).

SB - 8-10 ммоль/л, BE - более 16 ммоль/л.

Отношение уровней мочевины мочи и мочевины плазмы - 2,0-3,5.

Гипонатриурия (менее 30-35 ммоль/л).

Некатаболическая ОПН при отсутствии тяжелой гипергидратации.

Детоксикационный эффект гемодиализа определяется объемной скоростью кровотока через диализатор. При гипокинетическом типе кровообращения скорость составляет 50-70 мл в минуту, при эукинетическом типе - 130-3000 мл в минуту. За 5-6-часовой сеанс гемодиализа из организма больного можно вывести 70-150 г мочевины .

Выводы

Острая почечная недостаточность - патологическое состояние, проявляющееся стремительным нарушением функции почек, возникающее в результате расстройства почечного кровотока, повреждения клубочковой мембраны нефрона или внезапной обструкции мочеточников. При острой почечной недостаточности прогноз зависит от причин, вызвавших это тяжелое состояние, своевременности и качества лечебных мероприятий. Острая почечная недостаточность - терминальное состояние, и несвоевременное оказание помощи приводит к неблагоприятному прогнозу. Проведенное лечение и восстановление почечной функции позволяют более чем половине больных восстановить трудоспособность в сроки от 6 мес до 2 лет .

После восстановления диуреза нормализация функций почек отмечается у 45-60 % больных. У трети больных, особенно при ренальных формах ОПН, возникает необходимость в постоянном диализе. Самыми частыми осложнениями ОПН являются развитие хронического пиелонефрита и переход ее в хроническую почечную недостаточность .

Литература

1.Урология: учебник / [С. Х. Аль-Шукри, В. Н. Ткачук] ; под ред. С. Х. Аль-Шукри и В. Н. Ткачука. - 2011. - 480 с. : ил.

2.Урология: учебник / Б. К. Комяков. - 2012. - 464 с.: ил.

Http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/623.html.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

Почки - сложный механизм. Их функционирование имеет большое значение для здоровой жизни. Гемодиализ почек нужен в случае снижения функционирования органа, когда хронические процессы отделения мочи в организме приводят к тому, что почки не могут справиться с очисткой крови от вредных результатов обмена, яды отравляют кровь, прожить без помощи невозможно и человек может стать инвалидом.

Что такое гемодиализ почки?

Нефрология и диализ - раздел науки, изучающей принципы работы и болезнь почек. Нефрология рассматривает принцип диагностики, лечение, прогноз выздоровления и возможность жить с проблемой. Диализ - последняя возможность прожить до трансплантации. Гемодиализ почек - экстракорпоральный метод очистки крови от токсических элементов, шлаков (мочевина, креатинин, яды), проводимый вне организма при острой почечной недостаточности.

Суть гемодиализа заключается в экстренной очистке организма и регулировке нарушения водно-электролитного, кислотного баланса, улучшении жизнедеятельности человека. На последних стадиях онкологии снимает интоксикацию.

Вернуться к оглавлению

Виды процедур

В зависимости от места проведения

В домашнем окружении

Специальное оборудование (новый System One) позволяет заменить естественный фильтр и ежедневно дома прочищать кровь. Продолжительность процесса 2−4 часа. Гемодиализ в домашних условиях - программный метод, улучшающий качество жизни, может заменить операцию пересадки органа. В нашей стране из-за высокой стоимости подключение установки дома не имеет большой популярности, хотя инвалид не всегда может добраться в больницу.

Плюсы: прост в использовании (система One весит не больше 30 кг), есть возможность совместить время процедуры и потребности организма, уменьшается вероятность осложнения в виде гепатита.
Минусы: большая стоимость аппаратуры, не все люди могут применять сосудистые иглы, необходимо обучение.

Вернуться к оглавлению

В амбулаторных условиях

Продолжительность процедуры одного этапа занимает 4 часа.

Процедуру проводят в специальной клинике 3 раза за 7 дней. Продолжительность одного этапа занимает 4 часа. Данный способ нужен человеку с острой недостаточностью функций почек или на стадии хронического процесса, когда восстановить функциональность органа невозможно. Рассмотрим сколько плюсов у процедуры:

Плюсы: контроль специалистов, отслеживание результатов анализов для корректировки лечения (низкое содержание креатинина в моче, креатинин в крови, анемия), стерильная чистота помещения, возможность доставки больного инвалида на лечение и домой (при необходимости).
Минусы: посещение клиники несколько раз в неделю, ожидание в очереди, небольшой риск заразиться гепатитом.

Вернуться к оглавлению

В стационаре

Данный вид терапии применяют к больным при тяжелом отравлении организма, улучшая работу печени и почек. В любой клинике находятся кабинеты с аппаратурой «искусственная почка». Технически операция очищения крови в стационаре не отличается от амбулаторной. Кроме того, аппаратура, используемая для фильтрации одинакова.

Плюсы: постоянный контроль специалистов.
Минусы: необходимость нахождения в больнице, велика возможность заражения гепатитом.

Вернуться к оглавлению

В зависимости от функциональной возможности аппарата

Обычный диализ

Фильтрование делают при помощи аппаратуры, в основу которой входит целлюлозная мембрана, размером 0,8-1,5 кв.м. Использование фильтра с низкой пропускной способностью позволяет пропускать частицы маленького размера. Скорость кровяного потока невысокая и достигает 200−300 мл в минуту. Время проведения занимает 4−5 часов.

Вернуться к оглавлению

Высокоэффективный диализ

Гемодиализ делают при помощи аппарата, который называется диализатор. Размер поверхности диализатора 1,5-2,2 кв.м. Кровь движется со скоростью до 350-500 мл в минуту, в обратную сторону направляется диализат, скорость 600-800 мл в минуту. За счет увеличения эффективности мембраны, повышается скорость потока крови, уменьшается время применения до 3-4 часов и количество процедур в неделю.

Вернуться к оглавлению

Гемодиализ с использованием высокопроницаемых мембран

Во время процедуры кровь пациента многократно пропускают сквозь диализатор.

В данном виде объединены гемодиализ и гемофильтрация. Суть заключается в использовании специальных высокопроницаемых поверхностей. Высокопоточный гемодиализ способствует прохождению молекул большого размера. Благодаря высокопроницаемой мембране уменьшается вероятность возникновения осложнений. Но увеличивается вероятность попадания веществ из диализата в кровь, поэтому нужен стерильный аппарат.

В медицине альтернатива вышеописанным гемодиализам - перитонеальный метод. Заменить гемодиализ перитонеальным методом стоит при индивидуальной непереносимости, когда нельзя получить доступ к подключению аппарата «искусственной почки». Его часто используют при онкологии. Не нужно применять дорогие наборы инструментов, фильтром в перитонеальном методе выступает брюшная полость. Способ перитонеальной фильтрации имеет минусы:

длительность;
риск заражения инфекцией;
развитие перитонита.

Вернуться к оглавлению

Показания для проведения

Не любое заболевание нуждается в проведении экстракорпоральной фильтрации. Предписания для проведения определяются строго и включают признаки следующих состояний:

почечная недостаточность (острая или хроническая);
при сильных отравлениях (спиртом, ядом, лекарственными средствами);
существенные изменения в электролитном составе плазмы крови;
лишнее содержание воды в организме (отекают легкие).

Хроническую почечную недостаточность (хпн) нельзя вылечить консервативными методами, присваивается инвалидность. Без проведения гемодиализа ухудшается качество жизни, наступает летальный исход.

Основным показателем для процедур очищения при почечных патологиях служат показания:

при креатинине в крови больше 1 мкмоль на литр;
мочевина 20-40 ммоль на литр;
скорость фильтрации меньше 5 мл за минуту.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания

Гемодиализ противопоказан при активном туберкулезе легких.

Встречаются ситуации, в каких при наличии вышеописанных показаний не проводится процедура гемодиализа. Например, при беременности велика вероятность осложнений. Но при развитии внезапной острой недостаточности уже во время беременности, выхода нет, подключается установка «искусственной почки». Экстренный случай противопоказаний не имеет. Противопоказания к проведению:

Абсолютные:
- цирроз печени;
- активный туберкулез легких;
- болезни, опасные внезапным началом обильных кровотечений.
Относительные:
- душевнобольные состояния (припадки, шизофрения, психические заболевания);
- запущенная онкология;
- патологии крови (анемия, онкология);
- серьезные нервные расстройства;
- беременность;
- ограничения в возрасте (свыше 80 лет или при сахарном диабете 70 лет);
- острый синдром алкогольной или наркотической зависимости;
- наличие двух или больше нарушений.

Вернуться к оглавлению

Аппарат для диализа и специальный раствор

Для процедуры экстракорпоральной фильтрации используют аппараты «искусственной почки» (диализаторы). Главная задача комплекта оборудования - проведение очистки крови от мочевины, конечного продукта белкового обмена, кальция, калия, натрия, воды. В современной медицине конструкции оборудования разнообразны. В комплект входит: диализатор, система, подающая кровь, система для приготовления и подачи под давлением специального раствора. Приборы отличаются между собой строением полупроницаемой мембраны.

Вернуться к оглавлению

Диализатор пластинчатого типа

Система состоит из пластинчатых канавок, по каким проходит кислотный диализат. Между собой пластины соединены вертикальными каналами цилиндрической формы, сверху покрыты мембраной. По пластинам протекает жидкость, а по мембране протекает кровь. Аппарат сложен в изготовлении, но его работа имеет ряд преимуществ:

небольшое противодействие потоку крови, снижая риск возникновения тромбов;
дозировка препарата против свертывания крови уменьшается;
свободный контроль степени фильтрации;
наполнение диализатора не требует большого объема крови, поэтому организм не испытывает ее дефицит.

Вернуться к оглавлению

Капиллярный диализатор

Самый эффективный и безопасный аппарат. Использованы комплекты синтетических, биологически неактивных материалов для изготовления мембраны. Набор из параллельных трубочек представляет систему, пропускающую через себя кровь. Их количество достигает 10 тысяч, диаметр 0,3 мм. Внешне, в обратном направлении, течет диализирующая жидкость. Благодаря такой конструкции качество очистки выше.

Если проводится гемодиализ у детей или первоначальная процедура у взрослых, используют облегченный способ программной фильтрации, в каком концентрат для гемодиализа направляется по ходу потока крови. Это уменьшает неприятные ощущения и вероятность негативного последствия.

Преимущества капиллярного прибора:

высокое качество, достигается большой поверхностью фильтра;
постоянная циркуляция и чистота диализирующей жидкости, что уменьшает вероятность заражения крови вирусами, микробами и бактериями.

Вернуться к оглавлению

Диализирующие растворы

Кислотные растворы для гемодиализа по своей структуре очень схожи с плазмой крови (ацетат и бикарбонат). Концентраты для гемодиализа имеют состав, позволяющий приспосабливать их под пациента, в зависимости от степени электролитов в крови. Часто приходится прерывать процесс и регулировать калий. Количество бикарбоната и хлора практически не изменяется. Для нормализации уровня выводимой жидкости из крови регулируется приток бикарбоната натрия.

Вернуться к оглавлению

Подготовка и проведение

Перед операцией нужно делать осмотр пациента в клинике. Замеряется артериальное давление, температура тела и пульс. Во время, после процедуры показатели самочувствия человека контролируются. Предварительно, за 7 дней, проводят подготовку сосудистого доступа (протезы). Формирование артериовенозной фистулы - самый распространенный. В сосуде формируется фистула для гемодиализа. Она находится под кожей, напоминая шнур. Альтернатива фистулы - применение протезов. Для формирования протеза используют синтетический материал. Операции по формированию доступа (например, протез) делает врач в операционной.

Процедура проходит этапы:

Подготовка аппаратуры и материала.
Человек ложится в специальное кресло в полулежачем положении.
Рядом с креслом устанавливается прибор. Веновенозная или артериовенозная линия сообщает его с организмом.
Работа насоса создает давление, под которым кровь выводится в фильтр для контактирования со специальной жидкостью.
Через подсоединенную вторую вену в организм возвращается очищенная кровь.

От тяжести болезни зависит, сколько фильтраций необходимо. Одним достаточно одной процедуры, другим необходим хронический гемодиализ. Обычно очищение крови проводят до 3 раз в неделю с продолжительностью 4−5 часов. Режим, время гемодиализа устанавливается, согласно индивидуальным показателям. Адекватность гемодиализа состоит в биохимических и прочих показателях крови. Для избегания инфицирования возможно введение антибиотика. По окончании процедуры на место доступа к сосудам накладывается повязка.

Вернуться к оглавлению

Затратный материал

На гемодиализ расходный материал подбирают с осторожностью. Производители обеспечивают уверенность в качестве материала. Один сеанс фильтрации включает следующие расходные материалы для гемодиализа:

насос;
фильтр обратного осмоса (вода для гемодиализа);
диализатор;
салфетки, тампоны, дополнительные материалы;
весы;
шприцы, системы;
антибактериальные средства;
физиологическая жидкость;
препараты, влияющие на свертываемость крови;
игла для протеза сосудистого;
венозный катетер;
бикарбонат натрия, растворенный в воде;
сухой ацетатный концентрат.

На гемодиализ расходный материал включает воду. На воду производители накладывают особые стандарты. Вода для гемодиализа необходима не только для приготовления раствора, ею промывается техника до дезинфекции и после, поэтому устанавливаются специальные требования к качеству. Неочищенная и не прошедшая контроль вода для гемодиализа недопустима в использовании.

Вернуться к оглавлению

Осложнения, побочные эффекты

Чаще всего у больного возможны тошнота и рвота.

Осложнение в работе техники встречается редко. Неисправность может привести к воздушной эмболии, что влечет за собой конец жизни. Главная причина осложнения - индивидуальное состояние пациента, включая проблемы основной болезни (например, анемия). Чаще всего у больного возникает тошнота, рвота, возможны судороги мышц, повышение или понижение давления.

Сосудистые доступы также являются причиной проблемы. Сосудистый катетер вызывает образование тромбов, а фистульное сосудистое соединение небезопасно присоединением инфекций. В ходе снижения внутреннего давления возможно расстройство сознания, головокружение, нарушение сердечного ритма и приступы эпилепсии. Аллергические последствия бывают редко, но часто увеличивается уровень калия в крови.

О возникновении малейшего побочного эффекта нужно сразу говорить специалисту, процедуру нужно прерывать, корректировать и заменять раствор.

Вернуться к оглавлению

Избежать причины, вызывающей неприятные побочные ощущения можно, соблюдая рекомендации:

диета;
планирование беременности;
правила гигиены;
достаточное количество жидкости;
лекарства;
контролировать свое состояние дома, сообщать об ухудшении;
регулярные осмотры у врача.

Вернуться к оглавлению

Диетический стол 7г — дробное 6-разовое питание с ограничением трудно усваиваемых растительных белков, а также соли и жидкости.

Большое значение в сохранении результата лечения играет диета. Диетическое питание № 7г знают под названием «почечное». Оно рекомендовано для пациентов с опн и при гемодиализе. Принцип диеты № 7г направлен на обеспечение сбалансированного питания и характеризуется ограничением белка, калия, хлорида натрия и умеренным употреблением жидкости. В диете № 7г очень много запретов, пациент должен фиксировать, сколько выпито воды, съедено продуктов и контролировать их химический состав (белки, жиры, калий, углеводы).

Прибавка в весе приравнивается к излишкам воды в организме, учитывается значение «сухого веса». С понятием «сухого веса» пациент сталкивается часто, это означает идеальный вес, не учитывая излишек жидкости. Если сухой вес будет выдержан, на протяжении гемодиализа пациент сможет прожить без повышения давления до следующей процедуры, а сердце будет слаженно работать.

Вернуться к оглавлению

Лекарственные препараты

Лекарственные средства во время подключения назначают при хроническом гемодиализе. Больным назначают поливитамины, сульфат железа, лекарства, содержащие фосфат. Нередко больных с почечной недостаточностью сопровождает анемия. Для поддержания организма назначают применение человеческого эритропоэтина. При беременности рекомендуется сульфат магния.

Иногда у больных возникает проблема, связанная с переизбытком железа в организме. В такой ситуации дополнительных назначений препаратов стоит избегать. Если у человека развивается мочекаменное заболевание, ограничивают прием лекарств, содержащих витамин С. При назначении любого лекарства врач учитывает нарушение функционирования почек. При необходимости назначает внутривенно антибиотики.

Вернуться к оглавлению

Сколько живут при гемодиализе?

Жить долго, используя подключение «искусственной почки», можно, соблюдая все правила. Статистика утверждает, что прогнозы на продолжительность жизни достигают от 6 до 12 лет. Встречаются люди, живущие 20 лет, которые умирают не от почечной недостаточности, а от присоединения вторичной инфекции. Чаще всего смерть наступает на первом этапе процесса, ведь не каждый организм это выдерживает.

etopochki.ru

Что такое гемодиализ?

Процедура гемодиализа базируется на диффузии через полупроницаемую мембрану токсических веществ, которые накапливаются в крови и других биологических жидкостях человека при наличии у него уремии. Процедура представляет собой внепочечное очищение крови и применяется в случае острой или хронической почечной недостаточности, ее не следует путать с перитонеальным или кишечным диализом. позволяет нормализовать нарушения водного и электролитного балансов, вывести из организма токсические продукты метаболизма, что обычно входит в функцию почек.

Кишечный диализ имеет с гемодиализом мало общего, ведь представляет собой промывание слизистой оболочки кишечника гипертоническими растворами. У перитонеального диализа с гемодиализом общего несколько больше — это также очищение крови, однако производится оно за счет замены специальных растворов в брюшной полости, здесь роль мембраны выполняет брюшина

Процесс диализа опосредован механизмами диффузии осмоса и ультрафильтрации. Диализное лечение может быть стационарным или домашним.

Для проведения гемодиализа применяются аппараты «искусственная почка», самые эффективные из которых позволяют сократить время процедуры до 3-4 часов и их можно использовать для проведения диализа в домашних условиях.

В основе гемодиализа содержится процедура обмена с использование полунепроницаемой мембраны, с одной стороны контактирующей с кровью, а с другой — с диализирующим раствором. Между кровью и раствором создается гидростатический градиент давления, и тем самым обеспечивается ультрафильтрация — из организма выводится избыток жидкости, а из крови удаляются вредные вещества и продукты обмена.

Диализ позволяет:

вывести так называемые уремические яды,
снизить уровень мочевины и креатинина в крови,
в большинстве случаев скорректировать нарушения кислотно-основного состояния,
скорректировать диселектролитемию,
снизить артериальную гипертензию путем удаления натрия и воды,
смягчить проявления уремической энцефалопатии.

Однако для уменьшения анемии, проявлений полинейропатии, остеопатии, перикардита, невыносимого зуда нужно продолжить медикаментозное лечение, которое проводилось до диализа, а иногда и прибегать к гемофильтрации или плазмаферезу.

Время проведения диализа зависит от состояния пациента и колеблется от 12 до 24 часов в неделю. В последнее время наметилась тенденция к сокращению времени проведения диализа до 4 часов один раз в два дня.

Режим и программа гемодиализа определяются строго индивидуально. Регулировать частоту гемодиализа можно посредством выбора мембран, отличающихся площадью поверхности. Это может быть ежедневный двухчасовой диализ, а может быть и двухразовый за неделю. Еще реже проводить гемодиализ становится возможным, если сохранена выделительная функция почек.

Позволяет значительно улучшить прогноз хронической почечной недостаточности — 5-летняя выживаемость больных, находящихся на амбулаторном гемодиализе, в общем достигает 80%. Реабилитацию этих больных можно оценить следующим образом:

отличная — работоспособность восстанавливается полностью (бывает редко);
хорошая — симптомы уремии ликвидированы, но работоспособность, физическая и психическая активность снижены (50% больных);
удовлетворительная — работоспособность и активность снижены более чем на половину;
плохая — человек совершенно неработоспособен.

Показания к гемодиализу

Качество крови больного требует применения гемодиализа при следующих патологиях:

острая почечная недостаточность;
хроническая почечная недостаточность;
тяжёлые нарушения электролитного состава крови;
гипергидратация, угрожающая жизни (отёк лёгких, отёк головного мозга и т. п.), не снижаемая консервативной терапией;
отравления ядами и лекарствами (способными пройти через гемодиализную мембрану);
отравление спиртами.

Лечение программным гемодиализом показано при таких клинических показателях:

снижение клубочковой фильтрации до 5 мл/мин, что примерно соответствует повышению уровня креатинина до 1,1-1,3 ммоль/л (если клинические проявления выражены, гемодиализ следует начинать как можно раньше, уже при клиренсе 10 мл/мин);
падение суточного диуреза ниже 700 мл;
появление начальных признаков уремической остеопатии, полинейропатии, не корригированной гиперкалиемии (7 ммоль/л и выше), гипергидратации, прекоматозного состояния, неукротимой рвоты, невыносимого зуда, перикардита, геморрагического диатеза.

Противопоказания к гемодиализу

Абсолютными противопоказаниями к лечению программным гемодиализом являются:

злокачественные новообразования,
острые и хронические лейкозы,
тяжелые органические поражения нервной системы,
тяжелые психические расстройства (психозы, эпилепсия, шизофрения),
тяжелая сердечная и легочная недостаточность,
терминальная стадия хронической почечной недостаточности с необратимыми тяжелыми изменениями органов и систем;
возраст старше 80 лет или старше 70 при наличии сахарного диабета.

Относительными противопоказаниями являются:

тяжелые формы сахарного диабета,
тяжелые формы амилоидоза,
активная форма туберкулеза легких,
активная фаза системной красной волчанки,
системная склеродермия,
язвенная болезнь,
неспецифический язвенный колит.

При язвенной болезни и неспецифическом язвенном колите перед началом программного гемодиализа необходимо провести радикальное лечение больного, включая и хирургическое.

Пожилой возраст больных не является противопоказанием к гемодиализу , но в возрасте 65 лет эффективность его значительно снижается и в течение последующих двух лет выживаемость оценивается в 50% пациентов, тогда как в молодом и среднем возрасте продолжительность жизни больных, находящихся на гемодиализе, достигает 5-10 лет и более.

Как устроен гемодиализ?

— сложная медицинская процедура, в большинстве своем проводимая в медицинском учреждении, однако на сегодняшний день существуют и аппараты для домашнего гемодиализа.

Будет невозможным без трех обязательных его составляющих — устройства для подачи крови, непосредственно диализатора, то есть полупроницаемой мембраны, и устройства для подачи и приготовления диализирующего раствора.

Классическая процедура гемодиализа требует следующего:

оборудование
- обратный осмос для очистки воды;
- роликовая насосная станция;
- гемодиализатор (так называемая «искусственная почка»), временно замещающий функцию почки;
- кресло/кровать для расположения в них пациентов во время процедуры
- весы медицинские
расходные материалы
- диализатор — функциональная единица гемодиализа, содержащая в своей структуре полупроницаемую мембрану;
- магистраль/контур крови для проведения крови пациента из кровеносного русла к диализатору и от диализатора в кровеносное русло.
- 2-просветные перманентные и временные центральные венозные катетеры или иглы для пункции артериовенозной фистулы/артериовенозного сосудистого протеза.
- ацетатный и бикарбонатный концентрат в подходящей для забора таре;
- стерильный набор включающий в себя салфетки, тампоны, вспомогательный инструментарий;
- физиологический раствор (например, 0,9% натрия хлорид) — 1500-2000 мл;
- асептики и антисептики;
- шприцы одноразовые;
- гепарин или низкомолекулярные гепарины;
- препараты и средства неотложной помощи.

Наличие роликового насоса кровь изымается по трубкам в диализатор. На ее пути происходит замер скорости поступления крови и ее давление, нормальным считается ток в 300-450 мл крови в минуту. В то же время происходит приготовление диализирующего раствора, он поступает в диализатор, пройдя мимо мембраны со скоростью 500 мл в минуту по направлению обратному к току крови.

Состав диализирующего раствора обычно сходен с плазмой крови. Иногда (зависимо от уровня электролитов в крови и для регулирования количества удаляемой крови) состав корректируется в количестве калия или натрия, а количество хлора, кальция и бикарбоната обычно остается без изменений.

Обычно процедуру выполняют амбулаторно, но разработаны (и популярны за рубежом) портативные аппараты, позволяющие производить гемодиализ в домашних условиях. Достоинствами домашнего гемодиализа являются возможность более частого его проведения и отсутствие необходимости постоянного посещения медицинского центра, что делает его совместимым с максимально приближенными к нормальным работой, диетой и образом жизни.

Смежные с гемодиализом процедуры

Применяется для лечения критических состояний, часто почечной недостаточности — острой или хронической, а потому не исключается сочетание данной прцедуры с другими для достижения максимального эффекта.

Гемофильтрация основывается на конвекторной транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.

Гемофильтрация — это метод очистки крови путем фильтрации через плотные мембраны с высокой пористостью, способные выдерживать более высокое гидростатическое давление, чем при обычном диализе (200-300 мм рт. ст.). Скорость фильтрации крови достигает 50-90 мл/мин, благодаря чему из организма удаляется большое количество жидкости и токсических веществ. Гемофильтрация способна корректировать ряд устойчивых к гемодиализу патологических состояний: стойкую гипергидратацию и артериальную гипертензию, а также уремическую нейропатию, гипертриглицеридемию, гиперфосфатемию, перикардит. Ее применяют преимущественно у больных с почечной недостаточностью с объемным перегрузкой, которым не нужен гемодиализ.

Гемодиафильтрация сочетает эффекты гемофильтрации и гемодиализа.

Применение перитонеального диализа основывается на том, что кровеносные сосуды внутри брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер разной конструкции, проксимальный отдел которого смещают в подкожный туннель (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.

В последние годы широкое распространение получил постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: в брюшной полости несколько раз в сутки меняется
по 2 л диализата, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.

Применение перитонеального диализа ограничено из-за вероятности развития осложнений:

инфицирование места катетеризации и перитонит;
большие потери белка — до 20-25 г в сутки, что требует увеличения его содержания в рационе до 1-1,4 г на 1 кг массы тела в сутки;
базальные ателектазы легких при введении чрезмерно больших объемов диализата.

Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:

больным сахарным диабетом,
больным вирусным гепатитом,
больным СПИДом,
лицам пожилого возраста, страдающим сердечной недостаточностью,
пациентам, которым трудно наложить артериовенозную фистулу (в частности, детям),
больным тяжелой анемии,
больным злокачественной артериальной гипертензией.

Противопоказаниями по перитонеальному диализу являются:

недавно перенесенная абдоминальная операция,
большое количество оперативных вмешательств в анамнезе,
наличие спаек, ко- или илеостомы, грыжи,
инфекции кожи и подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки,
злокачественные новообразования в брюшной полости,
ожирение III-IV степени,
заболевания позвоночника, сопровождающиеся болью в пояснице,
тяжелые заболевания легких с бронхообструктивным синдромом,
отрицательное отношение больных к такому методу лечения.

Таких ограничений лишена трансплантация почки, что по своей эффективности значительно превосходит диализ, поскольку открывает возможность для восстановления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ.

Питание при гемодиализе играет далеко не второстепенную роль. Составление рациона должно преследовать цель максимально снизить накопление продуктов жизнедеятельности в крови, а потому учитываются следующие нюансы:

основа ежедневного меню — сбалансированное количество белковых продуктов, то есть курица, мясо и рыба;
тщательному контролю необходимо подвергать количество калийсодержащих продуктов и не злоупотреблять ими (возрастает риск осложнений со стороны сердца) — это заменители соли, некоторые фрукты (бананы, апельсины), овощи (картошка), шоколад, сухофрукты и орехи;
тщательному контролю необходимо подвергать количество потребляемой жидкости (возрастает риск отеков, артериальной гипертензии, осложнений со стороны сердца и легких) — ориентироваться на увеличение массы тела не более 5% между процедурами;
ограничить количество поваренной соли, которая обуславливает жажду и задерживает жидкость в организме;
ограничить потребление богатых фосфором продуктов, если врач назначил препараты для нормализации обмена кальция и фосфора, что бывает часто — это печень, сердце, морская рыба, яичные желтки, орехи и семечки, отруби;

Настоятельно рекомендуется лицам, находящимся на гемодиализе, не скрывать от своего лечащего врача случаи нарушений диеты. От таковых никто не застрахован, однако осведомленность об этом врача позволит скорректировать программу гемодиализа максимально благоприятным для пациента образом.

Осложнения гемодиализа

— процедура, к выполнению которых больные вынуждены прибегать в течение многих лет. Она не лишена определенной доли осложнений, к таковым относят:

синдром дисбаланса — проявляется головной болью, тошнотой, мышечными судорогами, повышением артериального давления и, в конце концов, обмороком;
артериальную гипотензию — чаще развивается из-за избыточной ультрафильтрации в период диализа;
пирогенные реакции — например, повышение температуры тела во время сеанса гемодиализа обусловлено бактериальным загрязнением аппаратуры и эндотоксемией;
воздушную эмболию — является следствием поступления воздуха в систему из разных отделов аппарата, вследствие чего развивается клиническая картина эмболии мозговых или легочных сосудов;
кровотечения — чаще случаются носовые и желудочно-кишечные кровотечения, реже кровоизлияния в мозг, в полость перикарда и субдуральные гематомы;
перфорацию мембраны диализатора,
присоединение вторичной инфекции — преобладает инфицирование вирусом гепатита В как больных (7-20%), так и сотрудников клиник, причем безжелтушные формы составляют 30%, а антиген НВS обнаруживают лишь в 40-50% всех случаев заболевания; кроме вирусного гепатита часто развиваются пневмонии;
алюминиевая интоксикация — чаще всего является следствием повышенной его концентрации в воде, которую используют для изготовления диализата; повышение его концентрации в крови через 1-2 года от начала лечения диализом, а иногда и раньше, приводит к так называемой алюминиевой болезни, проявляющейся остеопатией (боль в суставах, слабость мышц, риск переломов костей) и энцефалопатией (расстройства речи, деменция, умеренная гидроцефалия).
приобретенные кисты почек — особенно часто обнаруживаются у больных, находящихся на программном гемодиализе более 2 лет, локализируются в большинстве случаев в корковом веществе, часто кальцифицируются, а у 3% больных сочетаются со злокачественными опухолями почек.

www.eurolab.ua

Хроническая почечная недостаточность -показание к гемодиализу

Варианты гемодиализа

Питание и диализ

Полноценная жизнь

Постоянно, 24 часа в сутки кровь очищается почками от вредных соединений, накапливающихся в теле человека в процессе обмена веществ. В почках этим занимаются нефроны, микроскопические «очистные сооружения» которые фильтруют кровь, задерживают и выводят с мочой опасные вещества, сберегают необходимые организму соединения. У здорового человека в каждой почке находится около 1,2 миллиона таких нефронов. Работая вместе, они производят около 1,5-2,0 литров мочи в сутки. Кроме того, здоровые почки регулируют артериальное давление, производят гормон, стимулирующий производство красных кровяных клеток, вырабатывают активные формы витаминов, укрепляющих кости. Нефроны — это очень тонкие и точные устройства и гибель их в результате болезни является невосполнимой утратой — погибшие нефроны никогда уже больше не восстанавливают свою работу.

Хроническая почечная недостаточность — показание к гемодиализу

К сожалению, при некоторых заболеваниях нефроны выходят из строя один за другим и их количество в почках уменьшается. Оставшиеся нефроны работают с повышенной нагрузкой и от этого погибают быстрее. Этот процесс может идти годами, а может и быстро, в течение нескольких месяцев сильно уменьшить число работающих нефронов. Часто это протекает совсем незаметно для пациента. Иногда, до тех пор, пока число работающих нефронов не снизилось до 5% от нормы, человек не ощущает себя больным. Это происходит из-за того, что работающие нефроны могут долго выполнять работу погибших.

Лечение хронической почечной недостаточности состоит из попыток продлить угасающую работу оставшихся нефронов при по Часто это протекает совсем незаметно для пациента. Иногда, до тех пор, пока число работающих нефронов не снизилось до 5% от нормы, человек не ощущает себя больным. Это происходит из-за того, что работающие нефроны могут долго выполнять работу погибших.

Однако такая работа с перегрузкой не может продолжаться долго и у больного наступает отравление вредными продуктами обмена веществ, веществами, которые у здорового человека постоянно удаляются из организма с мочой. Это состояние называется хронической почечной недостаточностью. При хронической почечной недостаточности больной ощущает слабость, постепенно теряет способность к физической и умственной работе, иногда сильно худеет или, напротив, набирает вес из-за увеличивающихся отеков, часто теряет аппетит, ощущает тошноту, позывы ко рвоте. В далеко зашедших случаях больной может быть сонлив, может потерять сознание, при избытке воды в организме может развиться отек легких.

Лечение хронической почечной недостаточности состоит из попыток продлить угасающую работу оставшихся нефронов при помощи лечения основного заболевания, строгой диеты, ограничения соли, снижения высокого давления крови. Такое лечение не дает возможности восстановить нормальную работу почек, это при хронической почечной недостаточности невозможно, при удачном применении, такое лечение только позволяет продлить постепенно и неуклонно ухудшающуюся функцию почек. Раньше из такого состояния не существовало выхода и диагноз хронической почечной недостаточности был абсолютно смертельным. Однако сейчас это не так.

Варианты гемодиализа

Сейчас существуют методы лечения способные частично или полностью заместить утраченную функцию почек:

www.medkrug.ru

Проблемы хронической почечной недостаточности и гемодиализ

Это важно! Сущность метода достаточно проста. Она состоит в очищении крови от низкомолекулярных соединений. При гемодиализе такими соединениями являются креатин, мочевина, мочевые кислоты, индолы и некоторые другие продукты обмена, которые в норме удаляются из организма почками. Но при терминальной ХПН они не могут уже выполнять данные функции.

Методика проведения гемодиализа

«> Гемодиализ является частным методом диализа и используется для очистки крови. Он успешно применяется на протяжении почти 50-лет. Данный метод является аппаратным, и производиться при помощи так называемой «искусственной почки». За эти годы он претерпел множество изменений. Но принцип работы, изложенный ещё более 150 лет назад шотландским учёным Т. Грэхэмом, остаётся неизменным. Кровь, проходя через специальные мембраны. Они разделяют кровь и специальный диализирующий раствор. В результате чего, за счёт действия законов осмоса из неё выходят различные низкомолекулярные соединения.

Но существуют и другие программы:

Короткая. Ежедневно по 2 часа.
Два раза в неделю по 4 ил 5 часов.

Показания

«> Применявшийся в начале своего становления как средство для выведения из уремической комы, вызванной большим количеством азотистых соединений (мочевина, мочевая кислота) из-за почечной недостаточности, диализ почек ныне имеет довольно широкий круг показаний:

Острая почечная недостаточность и уремическая кома.
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Обычно, программный гемодиализ (постоянный и систематический) показан при уменьшении почечных функции на 80−85%. Это хорошо видно по лабораторным тестам. Креатинин в плазме крови превышает 800 ммоль/л, мочевина более 20 ммоль/л, калий крови более 6,5−7 ммоль/л.
Отравления лекарственными и ядовитыми веществами. Но только теми, конторы могут перемещаться через диализирующую мембрану.
Острое отравление спиртами, вплоть до комы.
Выраженные нарушения электролитного баланса плазмы крови.
Как мера дегитратации при некоторых жизнеугрожающих состояниях.

Осложнения гемодиализа

Ранние осложнения:

Снижение артериального давления или гипотензия. Возникает у каждого третьего пациента на первом году проведения процедур. Оно может быть связано с высокой скоростью ультрафильтрации в аппарате и быстрым удаление жидкости из организма.
Неврологические расстройства: нарушение равновесия, головокружения вплоть до тошноты и рвоты. Возникают как результат колебаний артериального давления.
Синдром водно-электролитных нарушений: слабость, головные боли, тошнота, судороги. Являются результатом дисбаланса ионов в диализирующем растворе и крови на «ходе».
Аллергические реакции на диализирующий раствор и применяемые во время процедуры антикоагулянты.
Острый гемолиз и развитие анемии. Как результат разрушения эритроцитов при ультрафильтрации и дисбаланса электролитов.

Поздние осложнения:

Инфекционные. Гепатиты и некоторые другие неспецифические инфекции.
Обменные нарушения. Среди них на первом месте стоит развитие амилоидоза почек.
Анемия. Как результат отсутствия в крови эритропоэтина, который в норме вырабатывается почками.
Развитие артериальной гипертензии. Так же возникает из-за имеющейся хронической почечной недостаточности. Но ее механизм связан с хронической ишемией нефронов.

Лечение хронической почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа и функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функций почек, гомеостаза, расстройству всех видов обмена веществ, КЩР, деятельности всех органов и систем.

Для правильного выбора адекватных методов лечения чрезвычайно важно учитывать классификацию ХПН.

1. Консервативная стадия с падением клубочковой фильтрации до 40-15 мл/мин с большими возможностями консервативного лечения.

2. Терминальная стадия с клубочковой фильтрацией около 15 мл/мин, когда должен обсуждаться вопрос о внепочечном очищении (гемодиализ, перитонеальный диализ) или пересадке почки.

1. Лечение ХПН в консервативной стадии

Лечебная программа при ХПН в консервативной стадии.
1. Лечение основного заболевания, приведшего к уремии.
2. Режим.
3. Лечебное питание.
4. Адекватный прием жидкости (коррекция нарушений водного баланса).
5. Коррекция нарушений электролитного обмена.
6. Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена (борьба с азотемией).
7. Коррекция ацидоза.
8. Лечение артериальной гипертензии.
9. Лечение анемии.
10. Лечение уремической остеодистрофии.
11. Лечение инфекционных осложнений.

1.1. Лечение основного заболевания

Лечение основного заболевания, приведшего к развитию ХПН, в консервативной стадии еще может оказать положительное влияние и даже уменьшить выраженность ХПН. Особенно это относится к хроническому пиелонефриту с начальными или умеренно выраженными явлениями ХПН. Купирование обострения воспалительного процесса в почках уменьшает выраженность явлений почечной недостаточности.

1.2. Режим

Больному следует избегать переохлаждений, больших физических и эмоциональных нагрузок. Больной нуждается в оптимальных условиях работы и быта. Он должен быть окружен вниманием и заботой, ему необходимо предоставлять дополнительный отдых во время работы, целесообразен также более продолжительный отпуск.

1.3. Лечебное питание

Диета при ХПН основывается на следующих принципах:

ограничение поступления с пищей белка до 60-40-20 г в сутки в зависимости от выраженности почечной недостаточности;
обеспечение достаточной калорийности рациона, соответствующей энергетическим потребностям организма, за счет жиров, углеводов, полное обеспечение организма микроэлементами и витаминами;
ограничение поступления фосфатов с пищей;
контроль за поступлением натрия хлорида, воды и калия.

Выполнение этих принципов, особенно ограничение в диете белка и фосфатов, уменьшает дополнительную нагрузку на функционирующие нефроны, способствуют более длительному сохранению удовлетворительной функции почек, уменьшению азотемии, замедляют прогрессирование ХПН. Ограничение белка в пище уменьшает образование и задержку в организме азотистых шлаков, снижает содержание азотистых шлаков в сыворотке крови из-за уменьшения образования мочевины (при распаде 100 г белка образуется 30 г мочевины) и за счет ее реутилизации.

На ранних стадиях ХПН при уровне креатинина в крови до 0.35 ммоль/л и мочевины до 16.7 ммоль/л (клубочковая фильтрация около 40 мл/мин) рекомендуется умеренное ограничение белка до 0.8-1 г/кг, т.е. до 50-60 г в день. При этом 40 г должен составлять высокоценный белок в виде мяса, птицы, яиц, молока. Злоупотреблять молоком и рыбой не рекомендуется из-за высокого содержания в них фосфатов.

При уровне креатинина в сыворотке крови от 0.35 до 0.53 ммоль/л и мочевины 16.7-20.0 ммоль/л (клубочковая фильтрация около 20-30 мл/мин) белок следует ограничить до 40 г в сутки (0.5-0.6 г/кг). При этом 30 г должен составлять высокоценный белок, а на долю хлеба, каш, картофеля и других овощей должно приходиться всего 10 г белка в день. 30-40 г полноценного белка в сутки - это минимальное количество белка, которое требуется для поддержания положительного азотистого баланса. При наличии у больного с ХПН значительной протеинурии содержание белка в пище повышают соответственно потере белка с мочой, добавляя одно яйцо (5-6 г белка) на каждые 6 г белка мочи. В целом меню больного составляется в пределах стола № 7. В дневной рацион больного включаются следующие продукты: мясо (100-120 г), творожные блюда, крупяные блюда, каши манная, рисовая, гречневая, перловая. Особенно подходят вследствие незначительного содержания белка и одновременно высокой энергетической ценности блюда из картофеля (оладьи, котлеты, бабки, жареный картофель, картофельное пюре и др.), салаты со сметаной, винегреты со значительным количеством (50-100 г) растительного масла. Чай или кофе можно подкислять лимоном, класть 2-3 ложки сахара на стакан, рекомендуется употреблять мед, варенье, джем. Таким образом, основной состав пищи - это углеводы и жиры и дозированно - белки. Подсчет суточного количества белка в диете является обязательным. При составлении меню следует пользоваться таблицами, отражающими содержание белка в продукте и его энергетическую ценность (табл. 1 ).

Таблица 1. Содержание белка и энергетическая ценность
некоторых пищевых продуктов (на 100 г продукта)

Продукт	Белок, г	Энергетическая ценность, ккал
Мясо (всех видов) Молоко Кефир Творог Сыр (чеддер) Сметана Сливки (35%) Яйцо (2 шт.) Рыба Картофель Капуста Огурцы Помидоры Морковь Баклажаны Груши Яблоки Вишня Апельсины Абрикосы Клюква Малина Клубника Мед или джем Сахар Вино Сливочное масло Растительное масло Крахмал картофельный Рис (вареный) Макароны Овсянка Лапша	23.0 3.0 2.1 20.0 20.0 3.5 2.0 12.0 21.0 2.0 1.0 1.0 3.0 2.0 0.8 0.5 0.5 0.7 0.5 0.45 0.5 1.2 1.0 - - 2.0 0.35 - 0.8 4.0 0.14 0.14 0.12	250 62 62 200 220 284 320 150 73 68 20 20 60 30 20 70 70 52 50 90 70 160 35 320 400 396 750 900 335 176 85 85 80

Таблица 2. Примерный суточный набор продуктов (диета № 7)
на 50 г белка при ХПН

Продукт	Масса нетто, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Молоко Сметана Яйцо Хлеб бессолевой Крахмал Крупа и макаронные изделия Крупа пшеничная Сахар Масло сливочное Масло растительное Картофель Овощи Фрукты Сухофрукты Соки Дрожжи Чай Кофе	400 22 41 200 5 50 10 70 60 15 216 200 176 10 200 8 2 3	11.2 0.52 5.21 16.0 0.005 4.94 1.06 - 0.77 - 4.32 3.36 0.76 0.32 1.0 1.0 0.04 -	12.6 6.0 4.72 6.9 - 0.86 0.13 - 43.5 14.9 0.21 0.04 - - - 0.03 - -	18.8 0.56 0.29 99.8 3.98 36.5 7.32 69.8 0.53 - 42.6 13.6 19.9 6.8 23.4 0.33 0.01 -

Разрешается замена 1 яйца на: творог - 40 г; мясо - 35 г; рыбу - 50 г; молоко - 160 г; сыр - 20 г; печень говяжью - 40 г

Приблизительный вариант диеты № 7 на 40 г белка в сутки:

Широкое распространение получили картофельная и картофельно-яичная диета при лечении больных ХПН. Эти диеты высококалорийны за счет безбелковых продуктов - углеводов и жиров. Высокая калорийность пищи снижает катаболизм, уменьшает распад собственного белка. В качестве высококалорийных продуктов можно рекомендовать также мед, сладкие фрукты (бедные белком и калием), растительное масло, сало (в случае отсутствия отеков и гипертензии). Нет необходимости запрещать алкоголь при ХПН (за исключением алкогольного нефрита, когда воздержание от алкоголя может привести к улучшению функции почек).

1.4. Коррекция нарушений водного баланса

Если уровень креатинина в плазме крови составляет 0.35-1.3 ммоль/л, что соответствует величине клубочковой фильтрации 10-40 мл/мин, и нет признаков сердечной недостаточности, то больной должен принимать достаточное количество жидкости, чтобы поддержать диурез в пределах 2-2.5 л в сутки. Практически можно считать, что при вышеназванных условиях нет необходимости ограничения приема жидкости. Такой водный режим дает возможность предотвратить дегидратацию и в то же время выделиться адекватному количеству жидкости вследствие осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Кроме того, высокий диурез уменьшает реабсорбцию шлаков в канальцах, способствуя максимальному их выведению. Повышенный ток жидкости в клубочках повышает клубочковую фильтрацию. При величине клубочковой фильтрации более 15 мл/мин опасность перегрузки жидкостью при пероральном приеме минимальна.

В некоторых случаях при компенсированной стадии ХПН возможно появление симптомов дегидратации вследствие компенсаторной полиурии, а также при рвоте, поносе. Дегидратация может быть клеточной (мучительная жажда, слабость, сонливость, тургор кожи снижен, лицо осунувшееся, очень сухой язык, увеличены вязкость крови и гематокрит, возможно повышение температуры тела) и внеклеточной (жажда, астения, сухая дряблая кожа, осунувшееся лицо, артериальная гипотензия, тахикардия). При развитии клеточной дегидратации рекомендуется внутривенное введение 3-5 мл 5% раствора глюкозы в сутки под контролем ЦВД. При внеклеточной дегидратации внутривенно вводится изотонический раствор натрия хлорида.

1.5. Коррекция нарушений электролитного баланса

Прием поваренной соли больным ХПН без отечного синдрома и артериальной гипертензии не следует ограничивать. Резкое и длительное ограничение соли ведет к дегидратации больных, гиповолемии и ухудшению функции почек, нарастанию слабости, потере аппетита. Рекомендуемое количество соли в консервативной фазе ХПН при отсутствии отеков и артериальной гипертензии составляет 10-15 г в сутки. При развитии отечного синдрома и выраженной артериальной гипертензии потребление поваренной соли следует ограничить. Больным хроническим гломерулонефритом с ХПН разрешается 3-5 г соли в сутки, при хроническом пиелонефрите с ХПН - 5-10 г в сутки (при наличии полиурии и так называемой сольтеряющей почки). Желательно определять количество натрия, выделяемого с мочой за сутки, для того, чтобы рассчитать необходимое количество поваренной соли в диете.

В полиурической фазе ХПН могут иметь место выраженные потери натрия и калия с мочой, что приводит к развитию гипонатриемии и гипокалиемии .

Для того чтобы точно рассчитать количество натрия хлорида (в г), необходимое больному в сутки, можно воспользоваться формулой: количество выделенного натрия с мочой за сутки (в г) х 2.54. Практически добавляют в пишу больного 5-6 г поваренной соли на 1 л выделенной мочи. Количество калия хлорида, необходимое больному в сутки для профилактики развития гипокалиемии в полиурической фазе ХПН, можно рассчитать по формуле: количество выделенного калия с мочой за сутки (в г) х 1.91. При развитии гипокалиемии больному дают овощи и фрукты, богатые калием (табл. 43), а также калия хлорид внутрь в виде 10% раствора, исходя из того, что 1 г калия хлорида (т.е. 10 мл 10% раствора калия хлорида) содержит 13.4 ммоль калия или 524 мг калия (1 ммоль калия = 39.1 мг).

При умеренной гиперкалиемии (6-6.5 ммоль/л) следует ограничить в диете продукты, богатые калием, избегать назначения калийсберегающих диуретиков, принимать ионообменные смолы (резониум по 10 г 3 раза в день на 100 мл воды).

При гиперкалиемии 6.5-7 ммоль/л целесообразно добавить внутривенное введение глюкозы с инсулином (8 ЕД инсулина на 500 мл 5% раствора глюкозы).

При гиперкалиемии выше 7 ммоль/л имеется риск осложнений со стороны сердца (экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, асистолия). В этом случае, кроме внутривенного введения глюкозы с инсулином, показано внутривенное введение 20-30 мл 10% раствора кальция глюконата или 200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.

О мероприятиях по нормализации обмена кальция см. в разделе "Лечение уремической остеодистрофии".

Таблица 3. Содержание калия в 100 г продуктов

1.6. Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена (борьба с азотемией)

1.6.1. Диета
При ХПН применяется диета с пониженным содержанием белка (см. выше).

7.6.2. Сорбенты
Применяемые наряду с диетой сорбенты адсорбируют на себе аммиак и другие токсичные вещества в кишечнике.
В качестве сорбентов чаще всего используется энтеродез или карболен по 5 г на 100 мл воды 3 раза в день через 2 ч после еды. Энтеродез - препарат низкомолекулярного поливинилпирролидона, обладает дезинтоксикационными свойствами, связывает токсины, поступающие в ЖКТ или образующиеся в организме, и выводит их через кишечник. Иногда в качестве сорбентов применяют окисленный крахмал в сочетании с углем.
Широкое применение при ХПН получили энтеросорбенты - различные виды активированного угля для приема внутрь. Можно применять энтеросорбенты марок ИГИ, СКНП-1, СКНП-2 в дозе 6 г в сутки. В Республике Беларусь выпускается энтеросорбент белосорб-II , который применятся по 1-2 г 3 раза в день. Добавление сорбентов повышает выделение азота с калом, приводит к снижению концентрации мочевины в сыворотке крови.

1.6.3. Промывание кишечника, кишечный диализ
При уремии в кишечник выделяется за сутки до 70 г мочевины, 2.9 г креатинина, 2 г фосфатов и 2.5 г мочевой кислоты. При удалении из кишечника этих веществ можно добиться уменьшения интоксикации, поэтому для лечения ХПН используются промывание кишечника, кишечный диализ, сифонные клизмы. Наиболее эффективен кишечный диализ. Его выполняют с помощью двухканального зонда длиной до 2 м. Один канал зонда предназначен для раздувания баллончика, с помощью которого зонд фиксируется в просвете кишки. Зонд вводится под контролем рентгеновского исследования в тощую кишку, где фиксируется с помощью баллончика. Через другой канал зонда вводят в тонкую кишку в течение 2 ч равномерными порциями 8-10 л гипертонического раствора следующего состава: сахароза - 90 г/л, глюкоза - 8 г/л, калия хлорид - 0.2 г/л, натрия гидрокарбонат - 1 г/л, натрия хлорид - 1 г/л. Кишечный диализ эффективен при умеренных явлениях уремической интоксикации.

В целях развития послабляющего эффекта и уменьшения за счет этого интоксикации применяются сорбит и ксилит . При введении их внутрь в дозе 50 г развивается выраженная диарея с потерей значительного количества жидкости (3-5 л в сутки) и азотистых шлаков.

При отсутствии возможности для проведения гемодиализа применяется метод управляемой форсированной диареи с использованием гиперосмолярного раствора Янга следующего состава: маннитол - 32.8 г/л, натрия хлорид - 2.4 г/л, калия хлорид - 0.3 г/л, кальция хлорид - 0.11 г/л, натрия гидрокарбонат - 1.7 г/л. За 3 ч следует выпить 7 л теплого раствора (каждые 5 мин по 1 стакану). Диарея начинается через 45 мин после начала приема раствора Янга и заканчивается через 25 мин после прекращения приема. Раствор принимают 2-3 раза в неделю. Он приятен на вкус. Маннитол можно заменить сорбитом. После каждой процедуры мочевина в крови снижается на 37.6%. калий - на 0.7 ммоль/л, уровень бикарбонатов повышается, крсатинина - не меняется. Продолжительность курса лечения - от 1.5 до 16 месяцев.

1.6.4. Желудочный лаваж (диализ)
Известно, что при снижении азотовыделительной функции почек мочевина и другие продукты азотистого метаболизма начинают выделяться слизистой оболочкой желудка. В связи с этим промывания желудка могут уменьшить азотемию. Перед промыванием желудка определяют уровень мочевины в желудочном содержимом. Если уровень мочевины в желудочном содержимом меньше уровня в крови на 10 ммол/л и более, экскреторные возможности желудка не исчерпаны. В желудок вводят 1 л 2% раствора натрия гидрокарбоната, затем отсасывают. Промывание производят утром и вечером. За 1 сеанс можно удалить 3-4 г мочевины.

1.6.5. Противоазотемические средства
Противоазотемические средства обладают способностью увеличивать выделение мочевины. Несмотря на то, что многие авторы считают их противоазотемическое действие проблематичным или очень слабым, эти лекарства получили большую популярность среди больных с ХПН. При отсутствии индивидуальной непереносимости их можно назначать в консервативной стадии ХПН.
Хофитол - очищенный экстракт растения цинара сколимус, выпускается в ампулах по 5-10 мл (0.1 г чистого вещества) для внутривенного и внутримышечного введения, курс лечения - 12 инъекций.
Леспенефрил - получен из стеблей и листьев бобового растения леспедезы головчатой, выпускается в виде спиртовой настойки или лиофилизированного экстракта для инъекций. Применяется внутрь по 1 -2 чайные ложки в день, в более тяжелых случаях - начиная с 2-3 до 6 чайных ложек в день. Для поддерживающей терапии назначается длительно по?-1 чайной ложке через день. Леспенефрил также выпускается в ампулах в виде лиофилизированного порошка. Вводится внутривенно или внутримышечно (в среднем по 4 ампулы в день). Вводится также внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида.

1.6.6. Анаболические препараты
Анаболические препараты применяются для уменьшения азотемии в начальных стадиях ХПН, при лечении этими средствами азот мочевины используется для синтеза белка. Рекомендуется ретаболил по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю в течение 2-3 недель.

1.6.7. Парентеральное введение дезинтоксикационных средств
Применяются гемодез, 5% раствор глюкозы и др.

1.7. Коррекция ацидоза

Ярких клинических проявлений ацидоз обычно не дает. Необходимость его коррекции обусловлена тем, что при ацидозе возможно развитие костных изменений за счет постоянной задержки водородных ионов; кроме того, ацидоз способствует развитию гиперкалиемии.

При умеренном ацидозе ограничение белка в диете приводит к повышению рН. В нетяжелых случаях для купирования ацидоза можно применять соду (натрия гидрокарбонат) внутрь в суточной дозе 3-9 г или натрия лактат 3-6 г в сутки. Натрия лактат противопоказан при нарушениях функции печени, сердечной недостаточности и других состояниях, сопровождающихся образованием молочной кислоты. В нетяжелых случаях ацидоза можно использовать также натрия цитрат внутрь в суточной дозе 4-8 г. При выраженном ацидозе вводится натрия гидрокарбонат внутривенно в виде 4.2% раствора. Количество необходимого для коррекции ацидоза 4.2% раствора можно рассчитать следующим образом: 0.6 х ВЕ х масса тела (кг), где ВЕ - дефицит буферных оснований (ммоль/л). Если не представляется возможным определить сдвиг буферных оснований и рассчитать их дефицит, можно вводить 4.2% раствор соды в количестве около 4 мл/кг. И. Е. Тареева обращает внимание на то, что внутривенное введение раствора соды в количестве более 150 мл требует особой осторожности из-за опасности угнетения сердечной деятельности и развития сердечной недостаточности.

При использовании натрия гидрокарбоната уменьшается ацидоз и вследствие этого количество ионизированного кальция также снижается, что может привести к появлению судорог. В связи с этим целесообразно внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция глюконата.

Нередко при лечении состояния выраженного ацидоза применяют трисамин . Его преимущество заключается в том, что он проникает в клетку и корригирует внутриклеточный рН. Однако многие считают применение трисамина противопоказанным при нарушениях выделительной функции почек, в этих случаях возможна тяжелая гиперкалиемия. Поэтому трисамин не получил широкого применения как средство для купирования ацидоза при ХПН.

Относительными противопоказаниями к вливанию щелочей являются: отеки, сердечная недостаточность, высокая артериальная гипертензия, гипернатриемия. При гипернатриемии рекомендуется сочетанное применение соды и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:3 или 1:2.

1.8. Лечение артериальной гипертензии

Необходимо стремиться к оптимизации АД, так как гипертензия резко ухудшает прогноз, уменьшает продолжительность жизни больных ХПН. АД следует удерживать в пределах 130-150/80-90 мм рт. ст. У большинства больных с консервативной стадией ХПН артериальная гипертензия выражена умеренно, т.е. систолическое АД колеблется в пределах от 140 до 170 мм рт. ст., а диастолическое - от 90 до 100-115 мм рт. ст. Злокачественная артериальная гипертензия при ХПН наблюдается нечасто. Снижение АД должно производиться под контролем величины диуреза и клубочковой фильтрации. Если эти показатели значительно уменьшаются при снижении АД, дозы препаратов следует уменьшить.

Лечение больных ХПН с артериальной гипертензией включает:

Ограничение в диете поваренной соли до 3-5 г в день, при тяжелой степени артериальной гипертензии - до 1-2 г в день, причем как только АД нормализуется, потребление соли следует увеличить.

Назначение натрийуретиков - фуросемида в дозе 80-140-160 мг в сутки, урегита (этакриновой кислоты) до 100 мг в сутки. Оба препарата несколько увеличивают клубочковую фильтрацию. Эти препараты применяют в таблетках, а при отеке легких и других ургентных состояниях - внутривенно. В больших дозах эти препараты могут вызвать снижение слуха и усилить токсическое действие цефалоспоринов. При недостаточной эффективности гипотензивного действия этих диуретиков любой из них можно комбинировать с гипотиазидом (25-50 мг внутрь утром). Однако гипотиазид следует применять при уровне креатинина до 0.25 ммоль/л, при более высоком содержания креатинина гипотиазид неэффективен, к тому же увеличивается опасность гиперурикемии.

Назначение гипотензивных препаратов преимущественно центрального адренергического действия - допегита и клофелина . Допегит превращается в ЦНС в альфаметилнорадреналин и вызывает снижение АД путем усиления депрессорных влияний паравентрикулярного ядра гипоталамуса и стимуляции постсинаптических а-адренорецепторов продолговатого мозга, что приводит к снижению тонуса вазомоторных центров. Допегит можно применять в дозе 0.25 г 3-4 раза в день, препарат повышает клубочковую фильтрацию, однако выведение его при ХПН значительно замедляется и его метаболиты могут накапливаться в организме, обусловливая ряд побочных действий, в частности, угнетение ЦНС и снижение сократительной способности миокарда, поэтому суточная доза не должна превышать 1.5 г. Клофелин стимулирует а-адренорецепторы ЦНС, что приводит к торможению симпатической импульсации из сосудодвигательного центра в медуллярную субстанцию и продолговатый мозг, что вызывает снижение АД. Препарат также снижает содержание ренина в плазме крови. Назначается клофелин в дозе 0.075 г 3 раза в день, при недостаточном гипотензивном эффекте доза увеличивается до 0.15 мг 3 раза в день. Целесообразно сочетание допегита или клофелина с салуретиками - фуросемидом , гипотиазидом , что позволяет снизить дозу клофелина или допегита и уменьшить побочные действия этих препаратов.

Возможно в ряде случаев применение бетта-адреноблокаторов (анаприлина, обзидана, индерала ). Эти препараты снижают секрецию ренина, их фармакокинетика при ХПН не нарушается, поэтому И. Е. Тареева допускает их применение в больших суточных дозах - до 360-480 мг. Однако такие большие дозы требуются не всегда. Лучше обходиться меньшими дозами (120-240 мг в сутки) во избежание побочных действий. Терапевтический эффект препаратов усиливается при их сочетании с салуретиками. При сочетании артериальной гипертензии с сердечной недостаточностью при лечении бетта-адреноблокаторами следует соблюдать осторожность.

При отсутствии гипотензивного эффекта от вышеперечисленных мероприятий целесообразно применение периферических вазодилататоров, так как эти препараты обладают выраженным гипотензивным эффектом и повышают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Применяется празозин (минипресс) по 0.5 мг 2-3 раза в день. Особенно показаны ингибиторы АПФ - капотен (каптоприл) по 0.25-0.5 мг/кг 2 раза в день. Преимуществом капотена и его аналогов является их нормализующее действие на внутриклубочковую гемодинамику.

При рефракторной к лечению артериальной гипертензии назначают ингибиторы АПФ в комбинации с салуретиками и бетта-блокаторами. Дозы препаратов уменьшают по мере прогрессирования ХПН, постоянно контролируют скорость клубочковой фильтрации и уровень азотемии (при преобладании реноваскулярного механизма артериальной гипертензии снижаются фильтрационное давление и скорость клубочковой фильтрации).

Для купирования гипертонического криза при ХПН внутривенно вводят фуросемид или верапамил, сублингвально применяют каптоприл, нифедипин или клофелин. При отсутствии эффекта от лекарственной терапии применяют экстракорпоральные методы выведения избытка натрия: изолированную ультрафильтрацию крови, гемодиализ (И. М. Кутырина, Н. Л. Лившиц, 1995).

Нередко большего эффекта гипотензивной терапии можно добиться не повышением дозы одного препарата, а комбинацией двух или трех препаратов, действующих на различные патогенетические звенья гипертензии, например, салуретика и симпатолитика, бетта-блокатора и салуретика, препарата центрального действия и салуретика и др.

1.9. Лечение анемии

К сожалению, лечение анемии у больных с ХПН не всегда эффективно. Следует отметить, что большинство больных с ХПН удовлетворительно переносят анемию со снижением уровня гемоглобина даже до 50-60 г/л, так как развиваются приспособительные реакции, улучшающие кислородно-транспортную функцию крови. Основные направления лечения анемии при ХПН следующие.

1.9.1. Лечение препаратами железа
Препараты железа принимаются обычно внутрь и лишь при плохой переносимости и желудочно-кишечных расстройствах их вводят внутривенно или внутримышечно. Наиболее часто назначаются ферроплекс по 2 таблетки 3 раза в день после еды; ферроцерон конферон по 2 таблетки 3 раза в день; ферроградумент , тардиферон (препараты железа продленного действия) по 1-2 таблетки 1-2 раза в день (табл. 4 ).

Таблица 4. Препараты для приема внутрь, содержащие двухвалентное железо

Дозировать препараты железа надо, исходя из того, что минимальная эффективная суточная доза двухвалентного железа для взрослого составляет 100 мг, а максимальная целесообразная суточная доза - 300-400 мг. Следовательно, необходимо начинать лечение с минимальных доз, затем постепенно при хорошей переносимости препаратов дозу доводят до максимальной целесообразной. Суточная доза принимается в 3-4 приема, а препараты продленного действия принимаются 1-2 раза в сутки. Препараты железа принимаются за 1 ч до еды или не ранее чем через 2 ч после еды. Общая продолжительность лечения оральными препаратами составляет не менее 2-3 месяцев, а нередко - до 4-6 месяцев, что требуется для заполнения депо. После достижения уровня гемоглобина 120 г/л прием препаратов продолжается еще не менее 1.5-2 месяцев, в дальнейшем возможен переход на поддерживающие дозы. Однако нормализовать уровень гемоглобина, естественно, обычно не представляется возможным в связи с необратимостью патологического процесса, лежащего в основе ХПН.

1.9.2. Лечение андрогенами
Андрогены активируют эритропоэз. Назначают их мужчинам в сравнительно больших дозах - тестостерон внутримышечно по 400-600 мг 5% раствора 1 раз в неделю; сустанон , тестэнат внутримышечно по 100-150 мг 10% раствора 3 раза в неделю.

1.9.3. Лечение рекормоном
Рекомбинантный эритропоэтин - рекормон применяется для лечения недостатка эритропоэтина у больных с ХПН. Одна ампула препарата для инъекций содержит 1000 МЕ. Препарат вводится только подкожно, начальная доза составляет 20 МЕ/кг 3 раза в неделю, в дальнейшем при отсутствии эффекта число инъекций увеличивается на 3 каждый месяц. Максимальная доза составляет 720 ЕД/кг в неделю. После повышения гематокрита на 30-35% назначают поддерживающую дозу, которая равна половине той дозы, на которой произошло увеличение гематокрита, препарат вводится с 1-2-недельными перерывами.

Побочные действия рекормона: повышение АД (при выраженной артериальной гипертензии препарат не применяется), увеличение числа тромбоцитов, появление гриппоподобного синдрома в начале лечения (головная боль, боли в суставах, головокружение, слабость).

Лечение эритропоэтином является на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения анемии у больных ХПН. Установлено также, что лечение эритропоэтином оказывает положительное влияние на функцию многих эндокринных органов (Ф. Кокот, 1991): подавляется активность ренина, снижается уровень альдостерона в крови, увеличивается содержание в крови предсердного натрийуретического фактора, снижаются также уровни СТГ, кортизола, пролактина, АКТГ, панкреатического полипептида, глюкагона, гастрина, повышается секреция тестостерона, что наряду со снижением пролактина оказывает положительное влияние на половую функцию мужчин.

1.9.4. Переливание эритроцитарной массы
Переливание эритроцитарной массы производится при тяжелой степени анемии (уровень гемоглобина ниже 50-45 г/л).

1.9.5. Поливитаминотерапия
Целесообразно применение сбалансированных поливитаминных комплексов (ундевит, олиговит, дуовит, декамевит, фортевит и др.).

1.10. Лечение уремической остеодистрофии

1.10.1. Поддержание близкого к нормальному уровня кальция и фосфора в крови
Обычно содержание кальция в крови снижено, а фосфора повышено. Больному назначаются препараты кальция в виде наиболее хорошо усваивающегося карбоната кальция в суточной дозе 3 г при клубочковой фильтрации 10-20 мл/мин и около 5 г в сутки при клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин.
Необходимо также уменьшить потребление фосфатов с пищей (они содержатся в основном в богатых белком продуктах) и назначить препараты, уменьшающие всасывание фосфатов в кишечнике. Рекомендуется принимать алмагель по 10 мл 4 раза в день, в его состав входит алюминия гидроксид, который образует с фосфором нерастворимые соединения, не всасывающиеся в кишечнике.

1.10.2. Подавление гиперактивности паращитовидных желез
Этот принцип лечения осуществляется приемом кальция внутрь (по принципу обратной связи это тормозит функцию паращитовидных желез), а также приемом препаратов витамина D - масляного или спиртового раствора витамина D (эргокальциферола) в суточной дозе от 100,000 до 300,000 МЕ; более эффективен витамин D 3 (оксидевит), который назначается в капсулах по 0.5-1 мкг в сутки.
Препараты витамина D значительно усиливают всасывание в кишечнике кальция и повышают его уровень в крови, что тормозит функцию паращитовидных желез.
Близким к витамину D, но более энергичным действием обладает тахистин - по 10-20 капель 0.1% масляного раствора 3 раза в день внутрь.
По мере повышения уровня кальция в крови дозы препаратов постепенно снижают.
При далеко зашедшей уремической остеодистрофии может быть рекомендована субтотальная паратиреоэктомия.

1.10.3. Лечение остеохином
В последние годы появился препарат остеохин (иприфлавон) для лечения остеопороза любого происхождения. Предполагаемый механизм его действия - торможение костной резорбции путем усиления действия эндогенного кальцитонина и улучшение минерализации за счет ретенции кальция. Назначается препарат по 0.2 г 3 раза в день в среднем в течение 8-9 месяцев.

1.11. Лечение инфекционных осложнений

Появление инфекционных осложнений у больных с ХПН приводит к резкому снижению функции почек. При внезапном падении клубочковой фильтрации у нефрологического больного надо в первую очередь исключить возможность инфекции. При проведении антибактериальной терапии следует помнить о необходимости понижать дозы препаратов, учитывая нарушение выделительной функции почек, а также о нефротоксичности ряда антибактериальных средств. Наиболее нефротоксичны антибиотики аминогликозиды (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин, бруламицин). Сочетание этих антибиотиков с диуретиками усиливает возможность токсического действия. Умеренно нефротоксичны тетрациклины.

Не являются нефротоксичными следующие антибиотики: левомицетин, макролиды (эритромицин, олеандомицин), оксациллин, метициллин, пенициллин и другие препараты группы пенициллина. Эти антибиотики могут назначаться в обычных дозах. При инфекции мочевыводящих путей предпочтение также отдается цефалоспоринам и пенициллинам, секретирующимся канальцами, что обеспечивает их достаточную концентрацию даже при снижении клубочковой фильтрации (табл. 5 ).

Нитрофурановые соединения и препараты налидиксовой кислоты можно назначать при ХПН только в латентной и компенсированной стадиях.

Таблица 5. Дозы антибиотиков при различных степенях почечной недостаточности

Препарат	Однократная доза, г	Интервалы между инъекциями при разной величине клубочковой фильтрации, ч
Препарат	Однократная доза, г	более 70 мл/мин	20-30 мл/мин	20-10 мл/мин	менее 10 мл/мин
Гентамицин Канамицин Стрептомицин Ампициллин Цепорин Метициллин Оксациллин Левомицетин Эритромицин Пенициллин	0.04 0.50 0.50 1.00 1.00 1.00 1.00 0.50 0.25 500.000ЕД	8 12 12 6 6 4 6 6 6 6	12 24 24 6 6 6 6 6 6 6	24 48 48 8 8 8 6 6 6 12	24-48 72-96 72-96 12 12 12 6 6 6 24

Примечание: при значительном нарушении функции почек применение аминогликозидов (гентамицина, канамицина, стрептомицина) не рекомендуется.

2. Основные принципы лечения ХПН в терминальной стадии

2.1. Режим

Режим больных с терминальной стадией ХПН должен быть максимально щадящим.

2.2. Лечебное питание

В терминальной стадии ХПН при клубочковой фильтрации 10 мл/мин и ниже и при уровне мочевины в крови более 16.7 ммоль/л с выраженными симптомами интоксикации назначается диета № 7 с ограничением белка до 0.25-0.3 г/кг, всего 20-25 г белка в сутки, причем 15 г белка должно быть полноценным. Желателен также прием незаменимых аминокислот (особенно гистидина, тирозина), их кетоаналогов, витаминов.

Принцип лечебного эффекта малобелковой диеты заключается прежде всего в том, что при уремии, низком содержании аминокислот в плазме и малом поступлении белка с пищей азот мочевины используется в организме для синтеза незаменимых аминокислот и белка. Диету, содержащую 20-25 г белка, назначают больным с ХПН лишь в течение ограниченного времени - на 20-25 дней.

По мере снижения концентрации в крови мочевины, креатинина, уменьшения интоксикации и диспептических явлений у больных нарастает чувство голода, они начинают терять массу тела. В этот период больных переводят на диету с содержанием белка 40 г в сутки.

Варианты малобелковой диеты по А. Долгодворову (белки 20-25 г, углеводы - 300-350 г, жиры - 110 г, калорийность - 2500 ккал):

Отдельно больным дается гистидин в дозе 2.4 г в сутки.

Варианты малобелковой диеты по С. И. Рябову (белки - 18-24 г, жиры - 110 г, углеводы - 340-360 г, натрий - 20 ммоль, калий - 50 ммоль, кальций 420 мг, фосфор - 450 мг).
При каждом варианте больной получает за сутки 30 г сливочного масла, 100 г сахара, 1 яйцо, 50-100 г варенья или меда, 200 г безбелкового хлеба. Источниками аминокислот в диете являются яйцо, свежие овощи, фрукты, кроме того, в сутки дается 1 г метионина. Разрешается добавление пряностей: лавровый лист, корица, гвоздика. Можно употреблять небольшое количество сухого виноградного вина. Запрещаются мясо, рыба.

1-й вариант

2-й вариант

Первый завтрак
Каша манная - 200 г
Молоко - 50 г
Крупа - 50 г
Сахар - 10 г
Масло сливочное - 10 г
Мед (варенье) - 50 г

Второй завтрак
Яйцо - 1 шт.
Сметана - 100 г

Обед
Борщ вегетарианский 300 г (сахар - 2 г, масло сливочное - 10 г, сметана - 20 г, лук - 20 г, морковь, свекла, капуста - 50 г)
Вермишель откидная - 50 г

Ужин
Картофель жареный- 200 г

Первый завтрак
Отварной картофель - 200 г
Чай с сахаром

Второй завтрак
Яйцо - 1 шт.
Сметана - 100 г

Обед
Суп перловый - 100 г
Капуста тушеная - 300 г
Кисель из свежих яблок - 200 г

Ужин
Винегрет - 300 г
Чай с сахаром
Мед (варенье) - 50 г

В качестве малобелковой диеты Н. А. Ратнер предлагает использовать картофельную. При этом высокая калорийность достигается за счет безбелковых продуктов - углеводов и жиров (табл. 6 ).

Таблица 6. Малобелковая картофельная диета (Н. А. Ратнер)

- -
Итого

Диета хорошо переносится больными, но противопоказана при тенденции к гиперкалиемии.

С. И. Рябов разработал варианты диеты № 7 для больных с ХПН, находящихся на гемодиализе. Эта диета расширена вследствие потери на гемодиализе аминокислот, поэтому в диету С. И. Рябов предлагает включать небольшое количество мяса, рыбы (до 60-70 г белка в сутки во время проведения гемодиализа).

1-й вариант

2-й вариант

3-й вариант

Завтрак
Яйцо всмятку - 1 шт.
Каша рисовая - 60 г

Обед
Щи свежие - 300 г
Рыба жареная с картофельным пюре - 150 г
Яблоки

Ужин
Картофельное пюре - 300 г
Салат овощной - 200 г
Молоко - 200 г

Завтрак
Яйцо всмятку - 1 шт.
Каша гречневая - 60 г

Обед
Суп вермишелевый - 300 г
Капуста тушеная с мясом - 300 г
Яблоки

Ужин
Салат овощной - 200 г
Сливовый сок - 200 г

Завтрак
Яйцо всмятку - 1 шт.
Каша манная - 60 г
Сметана - 100 г

Обед
Борщ вегетарианский - 300 г
Плов - 200 г
Компот из яблок

Ужин
Картофельное пюре - 200 г
Салат овощной - 200 г
Молоко - 200 г

Перспективным дополнением к малобелковой диете является использование сорбентов, как и в консервативной стадии ХПН: оксицеллюлоза в начальной дозе 40 г с последующим повышением дозы до 100 г в сутки; крахмал по 35 г ежедневно в течение 3 недель; полиальдегид "полиакромен" 40-60 г в сутки; карболен 30 г в сутки; энтеродез; угольные энтеросорбенты.

Предлагаются и полностью безбелковые диеты (на 4-6 недель) с введением из азотистых веществ только незаменимых кислот или их кетоаналогов (кетостерил, кетоперлен). При применении таких диет вначале снижается содержание мочевины, а затем мочевой кислоты, метилгуанидина и в меньшей степени креатинина, может повыситься уровень гемоглобина в крови.

Сложность соблюдения малобелковой диеты состоит прежде всего в необходимости исключать или резко ограничивать продукты, содержащие растительный белок: хлеб, картофель, каши. Поэтому следует принимать малобелковый хлеб, приготовленный из пшеничного или кукурузного крахмала (100 г такого хлеба содержит 0.78 г белка) и искусственное саго (0.68 г белка на 100 г продукта). Саго используется вместо различных круп.

2.3. Контроль за введением жидкостей

В терминальной стадии ХПН при величине клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин (когда больной не может выделить более 1 л мочи в день) прием жидкости необходимо регулировать по диурезу (к количеству выделенной мочи за предыдущие сутки добавляют 300-500 мл).

2.4. Активные методы лечения ХПН

В поздних стадиях ХПН консервативные методы лечения малоэффективны, поэтому в терминальной стадии ХПН проводятся активные методы лечения: постоянный перитонеальный диализ, программный гемодиализ, пересадка почки.

2.4.1. Перитонеальный диализ

Этот метод лечения больных с ХПН заключается во введении в брюшную полость специального диализирующего раствора, в который благодаря концентрационному градиенту через мезотелиальные клетки брюшины диффундируют различные вещества, содержащиеся в крови и жидкостях организма.

Перитонеальный диализ можно применять как в ранних периодах терминальной стадии, так и в заключительных периодах ее, когда гемодиализ невозможен.

Механизм перитонеального диализа заключается в том, что брюшина играет роль диализной мембраны. Эффективность перитонеального диализа не ниже эффективности гемодиализа. В отличие от гемодиализа перитонеальный диализ способен уменьшить также содержание в крови среднемолекулярных пептидов, поскольку они диффундируют через брюшину.

Методика перитонеального диализа заключается в следующем. Производится нижняя лапаротомия и устанавливается катетер Тенкхоффа. Перфорированный на протяжении 7 см конец катетера помещается в полости малого таза, другой конец выводится из передней брюшной стенки через контрапертуру, в наружный конец катетера вводится адаптер, который соединяется с контейнером с диализирующим раствором. Для проведения перитонеального диализа используются диализирующие растворы, упакованные в двухлитровые полиэтиленовые мешки и содержащие ионы натрия, кальция, магния, лакгата в процентном соотношении, равнозначном содержанию их в нормальной крови. Смену раствора производят 4 раза в сутки - в 7, 13, 18, 24 ч. Техническая простота смены раствора позволяет больным делать это самостоятельно через 10-15 дней обучения. Больные легко переносят процедуру перитонеального диализа, быстро наступает улучшение самочувствия, лечение можно проводить в домашних условиях. Типичный диализирующий раствор готовится на 1.5-4.35% растворе глюкозы и содержит натрия 132 ммоль/л, хлора 102 ммоль/л, магния 0.75 ммоль/л, кальция 1.75 ммоль/л.

Эффективность перитонеального диализа, проводимого 3 раза в неделю, продолжительностью по 9 ч в отношении удаления мочевины, креатинина, коррекции электролитного и кислотно-щелочного состояния сравнима с гемодиализом, проводимым трижды в неделю по 5 ч.

Абсолютных противопоказаний к перитонеальному диализу нет. Относительные противопоказания: инфекция в области передней брюшной стенки, неспособность больных соблюдать диету с большим содержанием белка (такая диета необходима в связи со значительными потерями альбумина с диализирующим раствором - до 70 г в неделю).

2.4.2. Гемодиализ

Гемодиализ - основной метод лечения больных с ОПН и ХПН, основанный на диффузии из крови в диализирующий раствор через полупрозрачную мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. Гемодиализ проводится с помощью аппарата "искусственная почка", представляющего гемодиализатор и устройство, с помощью которого готовится и подается в гемодиализатор диализирующий раствор. В гемодиализаторе происходит процесс диффузии из крови в диализирующий раствор различных веществ. Аппарат "искусственная почка" может быть индивидуальным для проведения гемодиализа одному больному или многоместным, когда процедура проводится одновременно 6-10 больным. Гемодиализ может проводиться в стационаре под наблюдением медицинского персонала, в центре гемодиализа, или, как в некоторых странах, на дому (домашний гемодиализ). С экономической точки зрения предпочтительнее домашний гемодиализ, он дает также более полную социальную и психологическую реабилитацию больного.

Диализирующий раствор подбирается индивидуально в зависимости от содержания электролитов в крови больного. Основные ингредиенты диализирующего раствора следующие: натрий 130-132 ммоль/л, калий - 2.5-3 ммоль/л, кальций - 1.75-1.87 ммоль/л, хлор - 1.3-1.5 ммоль/л. Специального добавления магния в раствор не требуется, потому что уровень магния в водопроводной воде близок к содержанию его в плазме больного.

Для проведения гемодиализа на протяжении значительного периода времени необходим постоянный надежный доступ к артериальным и венозным сосудам. С этой целью Скрибнер предложил артериовенозный шунт - способ соединения лучевой артерии и одной из вен предплечья с помощью тефлоносиластика. Перед гемодиализом наружные концы шунта соединяют с гемодиализатором. Разработан также метод Врешиа - создание подкожной артериовенозной фистулы.

Сеанс гемодиализа обычно продолжается 5-6 ч, его повторяют 2-3 раза в неделю (программный, перманентный диализ). Показания к более частому гемодиализу возникают при усилении уремической интоксикации. Применяя гемодиализ, можно продлить жизнь больного ХПН более чем на 15 лет.

Хронический программный гемодиализ показан больным с терминальной стадией ХПН в возрасте от 5 (масса тела более 20 кг) до 50 лет, страдающим хроническим гломерулонефритом, первичным хроническим пиелонефритом, вторичным пиелонефритом диспластических почек, врожденными формами уретерогидронефроза без признаков активной инфекции или массивной бактериурии, согласным на проведение гемодиализа и последующую трансплантацию почек. В настоящее время гемодиализ проводят и при диабетическом гломерулосклерозе.

Сеансы хронического гемодиализа начинаются при следующих клинико-лабораторных показателях:

скорость клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин;
скорость эффективного почечного кровотока менее 200 мл/мин;
содержание мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
содержание креатинина в плазме крови более 1 ммоль/л;
содержание "средних молекул" в плазме крови более 1 ЕД;
содержание калия в плазме крови более 6 ммоль/л;
снижение стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль/л;
дефицит буферных оснований более 15 ммоль/л;
развитие стойкой олигоанурии (менее 500 мл в сутки);
начинающийся отек легких на фоне гипергидратации;
фибринозный или реже экссудативный перикардит;
признаки нарастающей периферической нейропатии.

Абсолютными противопоказаниями к хроническому гемодиализу являются:

сердечная декомпенсация с застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения независимо от заболевания почек;
инфекционные заболевания любой локализации с активным воспалительным процессом;
онкологические заболевания любой локализации;
туберкулез внутренних органов;
язва ЖКТ в фазе обострения;
тяжелые поражения печени;
психические заболевания с негативным отношением к гемодиализу;
геморрагический синдром любого генеза;
злокачественная артериальная гипертензия и ее последствия.

В процессе хронического гемодиализа диета больных должна содержать 0.8-1 г белка на 1 кг массы тела, 1.5 г поваренной соли, не более 2.5 г калия в сутки.

При хроническом гемодиализе возможны следующие осложнения: прогрессирование уремической остеодистрофии, эпизоды гипотензии вследствие чрезмерной ультрафильтрации, инфицирование вирусным гепатитом, нагноения в области шунта.

2.4.3. Пересадка почки

Пересадка почки - оптимальный метод лечения ХПН, заключающийся в замене пораженной необратимым патологическим процессом почки неизмененной почкой. Подбор донорской почки производят по системе HLА-антигенов, наиболее часто берут почку от однояйцевых близнецов, родителей больного, в ряде случаев от лиц, погибших в катастрофе и совместимых с больным по НLА-системе.

Показания к пересадке почки: I и П-а периоды терминальной фазы ХПН. Нецелесообразна пересадка почки лицам старше 45 лет, а также больным сахарным диабетом, так как у них снижена выживаемость трансплантата почки.

Применение активных методов лечения - гемодиализа, перитонеального диализа, трансплантации почки улучшило прогноз при терминальной ХПН и продлило сроки жизни больных на 10-12 и даже 20 лет.

Категории

Выбор редакции

Показания для проведения гемодиализа

Противопоказания

Относительные противопоказания

Абсолютные противопоказания

Процедура и режим хронического гемодиализа

Диета при гемодиализе

Осложнения гемодиализа

Проблемы хронической почечной недостаточности и гемодиализ

Методика проведения гемодиализа

Показания

Осложнения гемодиализа

Репетиторство

Что такое гемодиализ почки?

Виды процедур

В зависимости от места проведения

В домашнем окружении

В амбулаторных условиях

В стационаре

В зависимости от функциональной возможности аппарата

Обычный диализ

Высокоэффективный диализ

Гемодиализ с использованием высокопроницаемых мембран

Показания для проведения

Противопоказания

Аппарат для диализа и специальный раствор

Диализатор пластинчатого типа

Капиллярный диализатор

Диализирующие растворы

Подготовка и проведение

Затратный материал

Осложнения, побочные эффекты

Лекарственные препараты

Сколько живут при гемодиализе?

Что такое гемодиализ?

Показания к гемодиализу

Противопоказания к гемодиализу

Как устроен гемодиализ?

Смежные с гемодиализом процедуры

Осложнения гемодиализа

Проблемы хронической почечной недостаточности и гемодиализ

Методика проведения гемодиализа

Показания

Осложнения гемодиализа

Поиск

Подписка

Популярные записи

Последние записи