Главная > Эстрогены > Показания и противопаказания к трансплантации почки. Показания к трансплантации почки: ход процедуры и период реабилитации Сколько дней приживается почка


Показания и противопаказания к трансплантации почки. Показания к трансплантации почки: ход процедуры и период реабилитации Сколько дней приживается почка




Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Почки – парный орган нашего тела, выполняющий функцию выведения шлаков. Если функция почек нарушается, происходит отравление организма и человек погибает. Еще немногим более 15-20 лет назад пациенты с конечной стадией почечной недостаточности были обречены.

Почка – очень сложно функционирующая структура, и заменить его функции можно или очень сложной аппаратурой (которую невозможно просто положить в карман и носить с собой), или заменой на здоровый орган.

Сейчас такие больные живут многие годы благодаря развитой сети диализных центров, а также увеличению количества пересадок почки.

Гемодиализ (искусственная почка) – хорошее изобретение, позволяет продлить жизнь пациента с терминальной стадией ХПН. Но такой больной «привязан» к диализному центру. Он не может никуда отлучиться больше, чем на один день. Пропуск даже одной процедуры диализа может привести к смерти.

А пациентов с хронической почечной недостаточностью с каждым годом становится все больше.

Поэтому так актуален вопрос трансплантации почки.

История

Почка стала первым органом, который стали пробовать трансплантировать сначала в эксперименте, а затем и на практике. Первые эксперименты по приживлению чужой почки проводились на животных в начале XX века.

Впервые удалось успешно пересадить почку от человека человеку в 1954 году. Хирург из США Джозеф Мюррей пересадил неизлечимому пациенту почку его родного брата. Пациент прожил с пересаженной почкой девять лет. Этот период считается началом эры трансплантологии. К этому же времени накопились необходимые исследования по тканевой совместимости и необходимости подавления иммунного ответа пациентам с пересаженным органом. Без этого трансплантология была бы обречена.

Важные вехи в развитии трансплантологии :

  • Открытие новых цитостатических препаратов.
  • Широкое внедрение гемодиализа и перитонеального диализа.
  • Открытие новых консервирующих растворов.
  • Открытие роли HLA-DR совместимости.

Пересадка почки в современном мире

В настоящее время пересадка почки – довольно распространенная операция, она составляет половину объема всей трансплантологии. В мире ежегодно выполняется около 30 тыс. таких операций. Пятилетняя выживаемость составляет 80%.

Доказано, что пересадка почки не только значительно улучшает качество жизни пациента с ХПН, но и увеличивает ее продолжительность (по сравнению с хроническим гемодиализом).

Однако количество нуждающихся в пересадке почки в разы превышает количество проводимых операций. Конечно, это связано с нехваткой донорских органов.

Сама операция пересадки – это только один из этапов лечения. После нее начинается не менее сложный и ответственный этап – жизнь с пересаженной почкой, который требует постоянного пожизненного приема препаратов с целью предотвратить отторжение пересаженного органа.

Кому нужна пересадка почки

Показание для пересадки почки одно – конечная стадия почечной недостаточности, то есть та стадия, когда обе почки (или по какой-то причине единственная почка) не справляются с функцией очищения крови.

В организме нарастает количество азотистых шлаков, которые токсичны для всех органов. Это состояние без вмешательства неизбежно приводит к гибели. Никакими лекарствами затормозить прогрессирование почечной недостаточности нельзя.


Какие заболевания чаще всего приводят к почечной недостаточности ?

  1. Хронический гломерулонефрит.
  2. Хронический пиелонефрит.
  3. Нефропатия при сахарном диабете.
  4. Врожденная патология.
  5. Поликистоз.
  6. Мочекаменная болезнь.
  7. Травмы.
  8. Опухоли.

Трансплантация почки показана в первую очередь детям, так как проведение гемодиализа у них достаточно затруднительно.

Подготовительный этап

Если выставлен неутешительный диагноз и вынесено решение о необходимости пересадки, пациенту назначается целый комплекс обследований для того, чтобы только поставить его на очередь в лист ожидания.

Необходимо исключить в первую очередь абсолютные противопоказания к трансплантации почки:

  • Злокачественные новообразования.
  • Активный туберкулез.
  • Активный гепатит или СПИД.
  • Тяжелые заболевания сердца и сосудов.
  • Хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
  • Наркомания.
  • Психические заболевания.
  • Все заболевания с прогнозом жизни не более двух лет.

Для исключения этих заболеваний проводятся соответствующие обследования:

  1. Анализы крови и мочи.
  2. Биохимический развернутый анализ.
  3. Кровь на маркеры инфекционных заболеваний.
  4. Рентгенологическое обследование легких.
  5. Исследование функции легких.
  6. УЗИ органов брюшной полости.
  7. Фиброгастроскопия.
  8. Функциональное исследование сердца, при выявлении отклонений может быть назначена коронароангиография.

Проводится процедура типирования гистосовместимости по системе HLA.

Если предполагается пересадка органа от умершего донора, пациент заносится в лист ожидания и ждет своей очереди до появления подходящего именно ему по результатам типирования донорского органа. Почка должна также подходить по возрасту и по размерам. Ожидание довольно длительное, в среднем нуждающиеся пациенты ждут почку 1,5-2 года. Пересадка почки ребенку при наличии подходящего органа осуществляется в первую очередь.

Что нужно сделать за то время, пока ожидается операция:

  • Больному должен быть налажен адекватный гемодиализ.
  • Необходимо обследование на скрытые инфекции (бакпосев кала, мочи, мокроты) и их лечение.
  • Санация полости рта.
  • Осмотр отоларинголога.
  • Осмотр гинеколога.
  • Сделать все необходимые прививки от инфекционных заболеваний.
  • Максимальная коррекция лечения хронических заболеваний, подбор инсулинотерапии для обеспечения адекватной компенсации сахарного диабета.
  • При необходимости возможно хирургическое лечение ИБС (операции реваскуляризации миокарда).
  • Если воспалительный бактериальный процесс в больных почках никак не поддается консервативному лечению, возможно проведение двусторонней нефрэктомии.
  • Необходимо подать документы на получение квоты для проведения бесплатной операции в региональный Минздрав.

Вызов на пересадку почки из центра трансплантологии может поступить в любое время (для этого в центре оставляется как можно больше контактных номеров телефонов). Поэтому к вызову на операцию нужно всегда быть готовым, и при получении звонка постараться как можно быстрее прибыть в центр вместе с сопровождающим. После получения сообщения о предстоящей операции необходимо воздерживаться от пищи и еды.

Пересадка почки от живого донора

Ожидание подходящего донора – процесс длительный. Почка забирается главным образом у лиц, погибших в катастрофах, у которых зафиксирована смерть мозга.

В настоящее время все большее распространение во всем мире получает пересадка почки от живого донора. Эта пересадка имеет ряд доказанных преимуществ:

  1. Пересадка от живого донора (даже неродственная) дает больший процент приживаемости и более длительную продолжительность жизни.
  2. Исключается длительное ожидание.
  3. Плановый характер вмешательства.
  4. Возможность более тщательного предварительного обследования донора.
  5. Снижается период холодовой ишемии.
  6. Возможность пересадки почки до начала гемодиализа, что также дает меньшее количество осложнений.

В России разрешена пересадка почки только от близкого родственника. Донором может стать лицо, находящееся в генетической связи с пациентом, в возрасте от 18 до 65 лет, давшее добровольное согласие на изъятие почки.

Донор проходит тщательное обследование. Он не должен иметь каких-либо серьезных соматических и психических заболеваний, артериальной гипертензии. Особое внимание уделяется исследованию состояния почек, для исключения скрыто протекающей патологии. Так как остаток жизни донору придется прожить с одной почкой, врачи должны быть уверены в ее нормальном функционировании.

Описание самой операции

Существует две методики этой операции:

  • Ортотопическая.
  • Гетеротопическая.

Ортотопическая трансплантация – это пересадка почки на место, в котором она обычно находится. То есть больная почка удаляется, а на ее место помещается донорская, почечные сосуды сшиваются с почечными сосудами реципиента. Ортотопическая трансплантация применяется редко, так как имеет много отрицательных моментов.


Гетеротопическая пересадка – это подшивание почки в нетипичное для нее место в подвздошной области малого таза. При этом сосуды донорской почки сшиваются с подвздошными сосудами пациента: почечная артерия – с подвздошной артерией, почечная вена – с подвздошной веной. Только после восстановления кровотока в почке, создают путь для оттока мочи. Мочеточник вшивается в мочевой пузырь.

Такая операция технически более легкая, доступ к сосудам подвздошной области проще, они крупнее почечных.

Операция проводится под общей анестезией, длительность операции – 3-4 часа. При пересадке трупного органа время – решающий фактор, поэтому предоперационная подготовка проводится в экстренном порядке.

При пересадке от живого донора операции нефрэктомии и трансплантации проводятся почти одновременно, планируются заранее, что позволяет более тщательнее подготовиться и донору и реципиенту.

После завершения всех этапов в операционном поле оставляются дренажные трубки и рана ушивается.

Ранний послеоперационный период

После операции больной несколько дней будет находиться в отделении реанимации под тщательным мониторинговым контролем.

В полном объеме функционировать пересаженная почка начинает на 5-7 день, до этого времени проводятся сеансы гемодиализа.

Питание первые дни осуществляется парентерально, то есть путем вливания внутривенно различных питательных растворов. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, а также с первых дней назначаются препараты, подавляющие иммунный ответ организма (базовый иммунодепрессант – Циклоспорин А).

Вставать и ходить врачи разрешают на 2-3 сутки.

Выписка из стационара при благополучном исходе возможна через 3-4 недели. Все это время медики следят за функционированием пересаженной почки: ежедневные анализы крови и мочи, уровня креатинина, мочевины, электролитов. Назначается радиоизотопное обследование, а также доплерография сосудов для оценки кровотока. Иногда необходима процедура биопсии почки.

Возможные ранние послеоперационные осложнения:

  1. Несостоятельность сосудистых анастомозов с развитием кровотечения или формированием забрюшинных гематом.
  2. Инфекционные осложнения в виде нагноения операционной раны или генерализацией скрытой инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии.
  3. Реакция острейшего отторжения.
  4. Тромбоз или тромбофлебит подвздошных сосудов или глубоких вен голени.

Жизнь с пересаженной почкой

Если операция прошла благополучно, почка стала функционировать и минула угроза послеоперационных осложнений, пациента выписывают домой.

Качество жизни таких пациентов улучшается, многие возвращаются на работу, женщины способны рожать детей. Пациенты с пересаженной почкой живут по 15-20 лет, далее возможно встанет вопрос о новой пересадке.

Основная проблема в трансплантологии – это риск отторжения трансплантата, которое может наступить в любое время после операции. Донорская почка, даже взятая от близкого родственника, воспринимается организмом как чужеродное тело. Наша иммунная система, призванная избавляться от чужеродных тел, вырабатывает антитела к чужим белкам. В результате взаимодействия антител с антигенами происходит некроз органа.

Основные признаки отторжения донорской почки:

  • Повышение температуры.
  • Боли в области пересаженной почки
  • Уменьшение диуреза или полное прекращение мочеотделения.
  • Изменения в анализах, характерные для острой почечной недостаточности.

Для подавления иммунного ответа после операции трансплантации любого органа (не только почки) назначаются специальные препараты – иммунодепрессанты.

Основные иммунодепрессанты, применяемые на сегодняшний день:

  1. Кортикостероиды.
  2. Циклоспорин (сандимун).
  3. Такролимус.
  4. Сиролимус.
  5. Эверолимус.
  6. Симулект.
  7. Зенопакс.
  8. Атгам.

Обычно назначается комбинация нескольких иммунодепрессантов, действующих на различные звенья иммунного ответа. Выделяют два режима иммуносупрессии:

  • Индукционная (в течение 8-12 недель после пересадки), предполагающая максимальные дозы препаратов.
  • Поддерживающая (всю оставшуюся жизнь).

Иммуносупрессивная терапия имеет свои побочные эффекты, о которых пациент предупреждается заранее: возможно развитие лекарственного гепатита, лейкопении, сахарного диабета, ожирения, остеопороза, пептичеких язв, артериальной гипертензии. Повышается также восприимчивость к инфекциям.

От каких факторов зависит приживаемость трансплантата и продолжительность жизни

  1. Иммунологическая совместимость донора и реципиента. Чем больше позиций совпадает в тканевом типировании, тем меньше вероятность отторжения. Наиболее благоприятными донорами являются однояйцевые близнецы, далее следуют родные братья, сестры, далее-родители, затем-более дальние родственники, затем – живой неродственный донор. И на последнем месте – трупный орган.
  2. «Эффект центра». Означает совокупность опыта и существующих в каждом конкретном центре условий. Разница в результатах приживаемости органов в разных центрах достигает 20%.
  3. Длительность холодовой ишемии донорского органа. Появились данные, что этот фактор более важен, чем гистосовместимость.
  4. Возраст (риск повышается).
  5. Качество подготовки и реабилитации к моменту операции.
  6. Сопутствующие экстраренальные заболевания.

По отзывам пациентов, перенесших трансплантацию почки: несмотря на все тяготы подготовки, ожидания, тяжесть самой операции и последующее за ней постоянное лечение тяжелыми препаратами, все эти мучения окупаются чувством свободы. Человек ощущает себя полноценным, не привязанным к аппарату гемодиализа.

Где делают пересадку почки и сколько это стоит

Операция трансплантации почки относится к высокотехнологичной медпомощи, на каждый регион выделяются квоты из федерального бюджета для проведения ее бесплатно нуждающимся пациентам.

Однако квот на всех нуждающихся не хватает. Многие решаются на платную операцию. Средняя стоимость трансплантации почки составляет 20000 долларов. Необходимо отметить, что торговля органами в нашей стране запрещена. Это цена самой операции, вне зависимости от того, какой орган будет пересажен – от родственника или от трупа.

Мест, где пересаживают почку, в России больше, чем центров по пересадке других органов.

В Москве пересадкой почки занимаются:

  • НИИ трансплантологии и ИО Росмедтехнологии.
  • РНЦ хирургии РАМН.
  • Научный центр ССХ им. Бакулева РАМН.
  • Национальный медико-хирургический центр им. Пирогова.
  • Российская детская клиническая больница Росздрава.
  • Онкологический НЦ РАМН.
  • Главный военно-клинический госпиталь им. Бурденко.
  • Российская ВМА им. Кирова.

Есть несколько федеральных центров по пересадке почки в Санкт-Петербурге:

  1. ГМУ им. Академика Павлова.
  2. ФГУ « Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт».

Также существуют отделения по пересадке почки почти во всех крупных городах: Новосибирск, Нижний Новгород, Самара, Красноярск, Хабаровск, Екатеринбург, Иркутск и другие. Адрес ближайшего центра по пересадке почки можно получить в региональном Минздраве, там же можно попытаться получить квоту на проведение бесплатной трансплантации.

Видео: трансплантация почки – медицинская анимация

Видео: родственная пересадка почек

Пересадка почки - новый, быстро прогрессирующий метод оперативного лечения . Еще немногим более 10-15 лет назад все такие больные были обречены на неминуемую смерть. С введением в клиническую практику пересадки почки появилась реальная возможность продлить им жизнь на весьма существенные сроки - на 10-15 лет и более. В мире быстро растет число операций и клиник, где выполняются эти операции. Однако пересадка почки - принципиально новый вид оперативного вмешательства. Его принципиальная особенность в том, что для выполнения операции необходимо иметь донора; после удаления почки у донора ее жизнеспособность необходимо сохранять в течение более или менее длительного времени путем консервации; подбор донорского органа проводится с помощью иммунологических тестов; для сохранения жизнеспособности трансплантата больной в течение всей жизни должен получать довольно токсичную иммунодепрессивную терапию и находиться под наблюдением специалиста. В данной главе мы будем касаться только хирургических аспектов трансплантации почки .

Основным методом подготовки больных к трансплантации почки является хронический гемодиализ, Для проведения гемодиализа необходимо создание сосудистого доступа. В 1960 г. Quinton, Dillard, Scribner предложили для лечения ХПН гемодиализом из антитромбогенных веществ - силастика и тефлона. Предложенный в 1966 г. Brescia, Cimina, Appel, Hurwich метод создания подкожной явился дальнейшим усовершенствованием хирургических аспектов гемодиализа.

Кроме гемодиализа, для лечения больных ХПН и подготовки их к трансплантации почки применяют постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Хирургическим аспектом его является вживление специального катетера в брюшную полость. Хирургическая техника этой операции заключается в следующем. В стерильных условиях под местной инфильтрационной анестезией проводят разрез кожи длиной 1,5 см по средней линии живота на уровне верхней трети расстояния между пупком и лобком. Тупо раздвигают ткани до брюшины. Толстой иглой прокалывают брюшину и вводят около 1500 мл специально приготовленной диализирующей жидкости. В просвет катетера вводят металлический стилет и прокалывают брюшину; катетер продвигают на несколько сантиметров в полость брюшины, стилет удаляют и заменяют его мандреном с тупым концом. Имплантируемый катетер вместе с мандреном вводят по направлению к малому тазу и располагают его так, чтобы часть катетера с перфорационными отверстиями находилась в самых низких отделах малого таза. Так как катетер сделан из рентгеноконтрастного вещества, положение его можно контролировать под рентгеновским экраном. Мандрен извлекают, на кожу в области прокола накладывают 1-2 шелковых шва. Положение катетера фиксируют за счет специальной манжетки, которую помещают под кожей брюшной стенки.

Показания

Пересадка почки показана больным с терминальной стадией ХПН, у которых все возможные методы консервативной терапии оказались неэффективными и которым для сохранения жизни необходимо применение хронического гемодиализа. Показания для начала лечения хроническим гемодиализом такие же, как и для пересадки почки.

Наиболее часто терминальная стадия ХПН развивается вследствие , нефросклероза, обструктивных .

Противопоказания

Одним из наиболее частых ограничений для трансплантации почки является возраст. На ранних стадиях развития проблемы трансплантации почки существовало мнение, что пересадку почки целесообразно выполнять реципиентам в возрасте от 15 до 45 лет. Однако в настоящее время в связи с успехами трансплантации эти границы существенно расширились. Сейчас успешно выполняют пересадки почек детям в возрасте от 5 до 15 лет и лицам старше 60 и даже 70 лет. Однако следует подчеркнуть, что при пересадке почки пациентам старше 55 лет непосредственные и особенно отдаленные результаты значительно хуже, чем у больных более молодого возраста, за счет возрастания количества тромбозов сосудов мозга, таза, инфарктов миокарда и диабета.

При оксалозе часто наступает в первые месяцы после трансплантации; то же самое наблюдается и при амилоидозе. Поэтому эти два вида метаболических заболеваний, вызывающих терминальную стадию ХПН, считаются неблагоприятными для трансплантации почки.

Особенности предоперационной подготовки к трансплантации почки заключаются в необходимости проведения хронического гемодиализа. Из хирургических методов подготовки больных к трансплантации следует отметить билатеральную нефрэктомию, выполняемую при наличии у больного инфицированного поликистоза почек, . При наличии в анамнезе язвенной болезни в качестве подготовки к трансплантации выполняют пилоропластику с селективной ваготомией. В редких случаях выраженного гиперпаратиреоза возникает необходимость в удалении паращитовидных желез.

Техника пересадки почки

Общие принципы хирургии при пересадке почки остаются такими же, как и при выполнении других урологических операций. Однако в связи с проведением в послеоперационном периоде иммунодепрессивной терапии, резко снижающей пластические свойства тканей, а также выраженной белковой дистрофии, как правило, имеющейся у всех больных в терминальной стадии ХПН, требуется особенно деликатное обращение с тканями, оперирование с минимально возможной травмой тканей, особенно тщательный гемостаз. Ни в коем случае нельзя искусственно укорачивать время операции за счет небрежностей в хирургической технике. Если небольшая нечеткость в наложении сосудистых анастомозов при операциях на аорте, подвздошных и других крупных сосудах может остаться незамеченной и не повлечет за собой неблагоприятных последствий для больного, то при пересадке почки такие технические погрешности могут проявиться в на-рушении функции трансплантата, возникновении артериальной гипертензии не только в раннем, но и в отдаленном послеоперационном периоде, т. е. появляются такие функциональные нарушения, которые неопытные хирурги склонны объяснять реакцией отторжения там, где ее фактически нет.

Во время операции особенно важен тщательный гемостаз, так как у всех без исключения больных в терминальной стадии ХПН свертываемость крови снижена. Образование гематомы в послеоперационном периоде почти неизбежно ведет к нагноению в ране. Подавляющее большинство послеоперационных нагноений после пересадки почки является следствием плохого гемостаза. Все сказанное выше объясняет, почему к мастерству хирурга при пересадке почки предъявляются более высокие требования, чем при выполнении других видов хирургических вмешательств.

Общепринятой методикой операции является гетеротопическая трансплантация в правую или левую подвздошные области с анастомозированием почечной артерии с внутренней подвздошной артерией реципиента, а почечной вены - с наружной подвздошной веной реципиента; вшивают в . Ортотопическая трансплантация почки, предложенная еще в 1955 г. Хьюмом, широкого признания среди хирургов не получила, хотя имеется немногочисленная группа хирургов, применяющих ее до последнего времени. Ортотопическая трансплантация почки на место, где расположены собственные , значительно опаснее и сложнее гетеротопической. Трудности возникают из-за того, что при ортотопической трансплантации почечные сосуды донора приходится анастомозировать с почечными сосудами реципиента, которые часто при сморщивании почек уменьшаются в диаметре, особенно артерия, и, кроме того, нередко имеют аномальное строение. Помещение трансплантата в околопочечную клетчатку, высокочувствительную к инфекции, повышает опасность нагноения. Наблюдение за трансплантатом, помещенным глубоко под мышцами, выявление различных хирургических осложнений затруднено, возникновение мочевых свищей ведет к тяжелым, иногда фатальным последствиям.

Гетеротопические трансплантации технически легче, так как подвздошные сосуды реципиента значительно крупнее почечных, доступ к ним легче, расположены они более поверхностно; имеется возможность наложить уретероцистоанастомоз, который намного надежнее уретероуретероанастомоза. Перечисленные выше соображения дают основание подавляющему большинству хирургов отдавать предпочтение гетеротопической трансплантации перед ортотопической.

Правую или левую подвздошные области выбирают в зависимости от того, какая из почек донора (правая или левая) берется для трансплантации. Лучше пересаживать перекрестно - левую почку донора в правую подвздошную область, а правую почку - в левую подвздошную область. При этом пересаженная почка оказывается лежащей своей дорсальной поверхностью кпереди, мочеточник лежит впереди сосудов. Если пересаживать в ипсилатеральную подвздошную область, то лоханка и мочеточник оказываются лежащими сзади, что может привести к сдавлению их между телом почки и костями таза и нарушению пассажа мочи. В то же время многие хирурги считают, что левая почка может быть пересажена как в правую, так и в левую подвздошные области, что с успехом осуществляют на практике. Пересадка в левую подвздошную область производится при наличии правой донорской почки, а также в тех случаях, когда в правой подвздошной области ранее уже производились оперативные вмешательства. Операция слева несколько сложнее, чем справа, так как левая подвздошная вена несколько короче и лежит глубже, а сигмовидная кишка ухудшает экспозицию сосудов.

При пересадке почки применяют два вида доступа. Первый, косой, предложен Starzl и соавт. (1964). Выполняют его следующим образом. Разрез кожи проводят параллельно и на 2 см выше паховой связки длиной 15 - 20 см, заканчивают на 2 см выше лобкового симфиза. Затем рассекают вдоль волокон фасцию наружной косой мышцы, пересекают внутреннюю и поперечную мышцы, обнажают и отодвигают медиально брюшину.

Нами разработан и применяется многие годы другой доступ, клюшкообразный, параректальный. Его проводят по проекции латерального края прямой мышцы живота, начиная на 2 - 3 см выше уровня пупка, продолжают вертикально вниз, не доводя его на 2 см выше лобковой кости, переводят в горизонтальное направление и заканчивают на уровне срединной линии. Фасцию наружной косой мышцы рассекают по ходу волокон. По латеральному краю прямой мышцы живота рассекают сухожильную перемычку между прямой и внутренней косой мышцами живота, вскрывают предбрюшинную фасцию и обнажают брюшину. Разработанный нами доступ имеет то преимущество, что, применяя его, не приходится пересекать ни одну мышцу. Это значительно уменьшает травматичность доступа, кровоточивость операционной раны и кровопотерю, а следовательно, снижает риск образования гематомы и нагноения. Послеоперационных грыж при этом доступе мы ни разу не наблюдали при 400 с лишним операциях, в то время как при трансмускулярном доступе вследствие рассечения и последующей атрофии мышц возможно образование послеоперационных грыж.

После рассечения передней брюшной стенки обнажают предбрюшинную клетчатку и выделяют проходящие в ней в нижнем углу раны а. и v. epigastrica inferior, которые перевязывают и пересекают. У мужчин выделяют и мобилизуют семенной канатик и отводят его в медиальную сторону. Мы никогда не пересекаем семенной канатик, как это рекомендуют делать некоторые авторы, так как это приводит к атрофии и , и без того сниженной у этой категории больных. У женщин круглую связку матки перевязывают и пересекают.

Следующим этапом операции является выделение подвздошных сосудов. В зависимости от типа анастомоза выделяют внутреннюю или наружную подвздошные артерии, в более редких случаях анастомоз накладывают с общей подвздошной артерией. При выделении сосудов важно тщательно лидировать и коагулировать оплетающие их лимфатические сосуды для профилактики образования лимфом.

Внутреннюю подвздошную артерию мобилизуют по всей длине, включая начальные участки отходящих от нее ветвей. Лигатуры накладывают на начальные отделы ветвей внутренней подвздошной артерии. Это является надежной профилактикой соскальзывания лигатур и позволяет использовать максимальную длину артерии, что важно особенно в тех случаях, когда она очень короткая. Нередко от задней поверхности внутренней подвздошной артерии отходит кзади дополнительная веточка, при ее повреждении возникает довольно сильное кровотечение, особенно из дистального конца, который, сокращаясь, уходит в мышцы таза. В целях безопасности эту веточку лучше сначала прошить атравматической иглой, перевязать и лишь после этого пересечь.

Затем выделяют на всем протяжении наружную подвздошную вену и берут ее на держалку. На этом заканчивается этап подготовки сосудов реципиента к трансплантации почки.

После этого донорскую почку извлекают из контейнера, в котором она консервируется на время транспортировки, и кладут в лоток с холодным (+4 - +6°С) изотоническим раствором хлорида натрия. Обычно хирурги стремятся выполнить забор почки как можно скорее, чтобы сократить время первичной тепловой ишемии и как можно раньше начать перфузию и консервацию почки. При этом не имеется возможности тщательно выделить все элементы почечной ножки. Поэтому после извлечения почки из контейнера перед вшиванием ее донору прежде всего необходимо тщательно выделить все элементы почечной ножки, убрать лишнюю жировую клетчатку, перевязать коллатерали.

После этого формируют венчик круглой формы из стенки аорты вокруг устья почечной артерии в соответствии с диаметром внутренней подвздошной артерии. В тех случаях, когда предполагают наложение анастомоза с наружной подвздошной артерией или имеются две почечные артерии, из стенки аорты формируют венчик овальной формы.

У ряда больных внутренняя подвздошная артерия бывает окклюзирована либо вследствие проведенной ранее операции, либо в результате распространенного атеросклеротического процесса. В некоторых случаях путем эндартерэктомии удается восстановить ее проходимость. Если же артерия необратимо поражена, то анастомоз накладывают с наружной подвздошной артерией по типу «конец в бок». Этот же тип анастомоза выполняют при наличии двух и более почечных артерий. При этом предварительно пережимают проксимальный и дистальный концы наружной подвздошной артерии зажимами типа «бульдог», рассекают ее вдоль на длину будущего анастомоза, иссекают из стенки артерии овальное окошко и накладывают анастомоз непрерывным обвивным швом.

При наличии двух почечных артерий, которые взяты не единым блоком, а раздельно, целесообразно наложить два отдельных анастомоза: один анастомоз с внутренней подвздошной артерией по типу «конец в конец», а другой - с наружной подвздошной артерией по типу «конец в бок». Можно также применить другой технический прием: обе почечные артерии разрезают вдоль на протяжении 1,5 - 2 см, сшивают между собой, образуя общее устье типа «двустволки», а затем это вновь образованное устье анастомозируют с артерией реципиента.

В некоторых случаях, особенно при наличии трех и более почечных артерий, следует воспользоваться методикой, разработанной Н. А. Лопаткиным. Аорту донора иссекают вместе с устьями почечных артерий; из стенки аорты формируют сосуд, и затем этот сосуд обычным путем анастомозируют с одной из артерий реципиента.

Для предохранения почки от быстрого нагревания во время наложения анастомоза ассистент держит почку в губке, которую периодически смачивает холодным изотоническим раствором.

После наложения артериального приступают к выполнению венозного анастомоза. Наружную подвздошную вену пережимают двумя зажимами, наложенными на расстоянии 4 - 5 см друг от друга. Из передней стенки вены иссекают окошко (рис. 63, а) с таким расчетом, чтобы образованное отверстие было равно диаметру почечной вены. Промывают просвет вены изотоническим раствором хлорида натрия. Накладывают два шва-держалки на края анастомоза, затем выполняют сам анастомоз непрерывным обвивным швом атравматической иглой (рис. 63, б). При наличии двух почечных вен необходимо использовать все возможности, чтобы восстановить кровоток по обоим венозным стволам, используя те же самые методики, которые применяют при наличии множественных артериальных стволов. Однако перевязка одной, меньшей по диаметру, почечной вены не ведет к резкому нарушению оттока крови из почки и поэтому, когда другого выхода нет, считается допустимой.

При наличии очень короткой правой почечной вены ее можно удлинить следующим приемом. Почечную вену донора удаляют вместе с большим участком нижней полой вены. Из стенки нижней полой вены сверху и снизу от устья почечной вены иссекают два участка треугольной формы с вершиной, расположенной у устья почечной вены. Затем края нижней полой вены вверху и внизу сшивают между собой сосудистым швом.

После окончания сосудистых анастомозов почку включают в кровоток реципиента в следующей последовательности: сначала снимают зажим с проксимальной части подвздошной вены, потом с дистальной, затем с артерии. К моменту включения почки в кровоток необходимо следить за тем, чтобы у реципиента был достаточный объем общего кровотока. Для этого вливают кровь или жидкости. Ряд авторов рекомендуют в этот момент вводить лазикс или маннит для усиления диуреза.

После восстановления кровотока в почке последнюю укладывают в подвздошную ямку и приступают к восстановлению непрерывности мочевых путей.

Существуют четыре принципиально различные возможности восстановления мочевыводящего тракта: наложение уретероцистоанастомоза, уретероуретероанастомоза, пиело-пиелоанастомоза и уретеропиело-анастомоза.

В подавляющем большинстве случаев применяют уретероцистоанастомоз.

Уретероцистоанастомоз 1 можно выполнить по двум принципиально отличным друг от друга методикам: интравезикальной и экстравезикальной. Интравезикальная методика заключается в том, что мочевой пузырь широко вскрывают, мочеточник протягивают через стенку пузыря и пришивают его изнутри к слизистой оболочке. При экстравезикальной методике пузырь вскрывают только на величину соустья, и анастомоз накладывают вне полости пузыря. Наиболее распространенной из интравезикальных методик является методика, описанная впервые Политано и Лидбеттером (1958). Заключается она в следующем.

Выделяют и широко на протяжении 5 - 7 см вскрывают переднелатеральную стенку мочевого пузыря, края разреза берут на держалки. Несколько выше устья мочеточника надсекают слизистую оболочку и тупым путем отслаивают ее вверх и латерально на протяжении 2 см, формируя подслизистый туннель. В конце туннеля тупым зажимом прокалывают мышечную стенку пузыря. Конец мочеточника трансплантата захватывают зажимом и втягивают в полость пузыря. Избыточную часть мочеточника отсекают. Конец мочеточника по передней поверхности рассекают на протяжении 1 - 1,5 см, формируя так называемый «рыбий рот», который пришивают к слизистой оболочке мочевого пузыря узловыми швами атравматической иглой с рассасывающейся нитью (хромированный кетгут, дексон, вайокрил). Цистотомический разрез зашивают непрерывным обвивным швом, используя тот же материал, что и при наложении шва мочеточника. Затем накладывают второй ряд узловых швов. Фиксирование мочеточника к мочевому пузырю снаружи узловыми швами не все считают необходимым. В мочевом пузыре на 4 - 5 дней оставляют катетер Фолея.

Экстравезикальный уретероцисто-анастомоз выполняют следующим образом. Выделяют переднелатеральную стенку мочевого пузыря. Тупым путем в двух местах на расстоянии друг от друга в 2 - 3 см расслаивают стенку пузыря до слизистой оболочки. Оба этих отверстия соединяют между собой туннелем в подслизистом слое. Из проксимального канала в дистальный в подслизистом слое протягивают мочеточник. Излишнюю часть мочеточника отсекают. Конец мочеточника по дорсальной поверхности рассекают вдоль на протяжении 1,5 - 2 см. Лигируют, если необходимо, сосуды культи мочеточника. Вскрывают слизистую оболочку пузыря на протяжении 2 - 3 см. Мочеточник пришивают к краю слизистой оболочки пузыря узловыми швами. Стенку мочевого пузыря зашивают над анастомозом узловыми швами, используя атравматическую иглу с рассасывающейся нитью.

Некоторые хирурги восстанавливают отток мочи путем наложения пиелоуретероанастомоза. Они считают, что пиелоуретероанастомоз имеет следующие преимущества перед уретероцистоанастомозом: нет необходимости вскрывать мочевой пузырь и, следовательно, меньше возможность инфицирования раны, не развивается рефлюкс. Однако этот метод обладает серьезными недостатками, которые, с нашей точки зрения, перевешивают его достоинства. Эти недостатки заключаются в том, что он дает значительно более высокий процент мочевых свищей, чем при уретероцистоанастомозе, требует предварительной нефрэктомии у реципиента и возможен только в том случае, если у реципиента имеются здоровые мочеточники и нет пузырно-мочеточникового рефлюкса, в чем следует обязательно убедиться перед трансплантацией.

Выполняют уретеропиелоанастомоз следующим образом. Производят ипсилатеральное удаление собственной почки реципиента с оставлением достаточной длины собственного мочеточника. Конец мочеточника рассекают вдоль на протяжении 2 см. Выделяют лоханку донора, отсекают мочеточник от лоханки так, чтобы просвет отверстия лоханки был равен диаметру рассеченной части мочеточника реципиента. По краям анастомоза накладывают два швадержалки. Края лоханки и мочеточника сшивают непрерывным обвивным швом атравматической иглой с рассасывающейся нитью.

Жиль-Верне пропагандирует методику пиелопиелоанастомоза. По этой методике одновременно с трансплантацией производят нефрэктомию у реципиента, оставляя часть лоханки и следя за тем, чтобы не возникло нарушения кровоснабжения лоханки и мочеточника, однако это удается далеко не всегда. Выделяют и пересекают лоханку донорской почки. Анастомоз накладывают между двумя рассеченными лоханками. Эта методика широкого признания среди хирургов не получила. При уретеропиелоанатомозе и пиелопиелоанастомозе к мбюрже и его группа (1972) рекомендуют использовать нерассасывающийся шовный материал (нейлон).

И, наконец, четвертый метод востановления мочевых путей заключается в наложении уретероуретероанастомоза. При этом мочеточник донора отсекают на 3 см ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, рассекают его вдоль на протяжении 2 - 3 см; выделяют достаточной длины мочеточник реципиента, конец его также рассекают вдоль на протяжении 3 см, и накладывают анастомоз между рассеченными концами мочеточников по описанной выше методике. При этом способе, как и при описанных выше двух предыдущих, процент возникновения мочевых свищей значительно больше, чем при уретероцистоанастомозе.

При трансплантации почки следует обратить особое внимание на бережное отношение к сосудам мочеточника как во время забора почки у донора, так и во время операции у реципиента. Образование мочевых свищей, некрозов стенки мочеточника в большинстве случаев вызвано повреждениями этих сосудов. В некоторых случаях отмечается значительное кровотечение из культи мочеточника. Кровоточащие сосуды при этом следует тщательно лигировать.

Следующим этапом операции является капсулотомия. Фиброзную капсулу рассекают по выпуклому краю почки от полюса до полюса. Мы еще добавляем радиальные разрезы от ребра к воротам почки по передней и задней поверхности. Справедливости ради следует отметить, что не все авторы считают капсулотомию необходимой, а некоторые даже возражают против нее. Мы считаем, что рассечение фиброзной капсулы предохраняет почку от сдавления в ней вследствие неизбежно возникающего в первые дни после трансплантации отека почки, предупреждает нарушение кровообращения в ней, разрыв. Мы ни разу не наблюдали отрицательных последствий капсулотомии и выполняем ее как пра-вило.

После капсулотомии почку тщательно укладывают в образованное для нее ложе, следя за тем, чтобы сосуды и мочеточник не были перегнуты и сдавлены. Рану тщательно отмывают от сгустков крови раствором антибиотиков и послойно зашивают.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Содержание статьи:

Трансплантация почки проводится при обнаружении у пациента терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН). При таком состоянии скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет менее 15 мл/мин, что означает отсутствие полноценной дееспособности почек очищать кровь от токсинов. В России пересадку почки делают только в государственных клиниках и при этом бесплатно (по ОМС) . Однако, так как очередь на пересадку очень большая, то люди, у которых есть деньги, могут сделать пересадку за границей. Цена на эту операцию сильно зависит от страны и клиники и варьируется в пределах от 30 до 120 тыс. долларов.

Донором может выступать как живой человек, так и умерший, который при жизни дал согласие на использование своих органов после смерти путем подписания специального соглашения. Живых доноров классифицируют на лиц, генетически связанных с реципиентом, и несвязанных – в зависимости от фактора родства. За последнее время количество родственных пересадок почек существенно возросло. В этом случая риск отторжения органа снижается.

Зачем и когда нужна трансплантация почки

Трансплантация почки – вынужденная мера, если фильтрационная способность органа снижена, что рискует привести пациента к летальному исходу. Если этот парный орган не выполняет своего природного предназначения – токсины накапливаются в крови, отравляют организм.

Почечная недостаточность хронического течения предполагает подключение к гемодиализу – аппарату «искусственная почка». Вся процедура занимает около 3 часов. Также гемодиализ – альтернативный вариант поддержки жизни для людей, ожидающих своей очереди на операцию. Если «искусственная почка» – эффективный способ реабилитировать способность органа на первых трех стадиях хронической недостаточности, то при терминальной стадии, кроме трансплантации не поможет ни один другой способ.

Патологии, вследствие которых ХПН стремительно приобретает терминальную стадию:

1. Сахарный диабет – наиболее частая причина (вызывает ХПН в 25 % случаев).
2. Злокачественная гипертония.
3. Фокально-сегментарный гломерулосклероз.
4. Поликистозная болезнь почек.
5. Ряд врожденных ошибок метаболизма.
6. Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка (иммунная система не распознает собственную почку и атакует ее как чужеродную инфекцию).

Если при хронической почечной недостаточности не начать реализацию экстренных мер, летальный исход наступает в течение трех месяцев.

Показания у взрослых и детей

Некоторые состояния взрослых пациентов служат показанием к трансплантации здоровой почки. Среди таких явлений:

Психоэмоциональная нестабильность;
изменяются биоритмы – днем пациент спит, а ночью – страдает бессонницей;
лицо приобретает характерный восковой цвет;
мнимое ощущение жжения на теле;
массивное выпадение волос;
отсутствует аппетит, масса тела снижается до 20% за месяц;
изменяется тембр голоса;
расстройство кишечника происходит практически каждый день, стул имеет крайне неприятный запах и темный цвет;
частая рвота;
развивается сердечная недостаточность;
снижается память.

Дополнительно к перечисленным симптомам, у пациента возникает неприятный запах тела, полости рта – специфический запах мочи.

К сожалению, в педиатрии тоже существуют состояния, при которых единственным способом спасти жизнь ребенку выступает пересадка ему здоровой почки.

К числу неотложных ситуаций относится:

1. Существенное повышение диуреза.
2. Отек голеностопных суставов, лица.
3. Деформация конечностей.
4. Чувство жжения на подушечках пальцев рук, ног.
5. Атрофия мышц.
6. Нарастающая слабость, увеличивающаяся каждый час.
7. Сухость слизистых оболочек; горечь, неприятный привкус во рту.
8. Сильный болевой синдром.
9. Часто повторяющиеся приступы судорог, что не связано с эпилепсией и указывает на недостаточность калия в организме.
10. Стойкое повышение артериального давления.
11. Снижение сопротивляемости организма инфекциям, высокая подверженность ребенка заболеваниям.
12. Снижение уровня гемоглобина до критических цифр, развитие вследствие этого, железодефицитной анемии.

Обращает на себя внимание тот факт, что ребенок сильно отстает в росте, не соответствует возрасту.

Противопоказания к проведению трансплантации

Даже современные возможности медицины позволяют провести пересадку здорового органа не при всех особенностях организма. Хотя список ограничивающих факторов сокращается с каждым годом, некоторые противопоказания остаются неизменными, поскольку не вызывают сомнения в создании угрозы для жизни пациента в процессе выполнения операции.

К обстоятельствам и заболеваниям, при которых нельзя пересаживать почку, относятся:

1. Сердечная или легочная недостаточность, что исключает возможность обеспечения наркоза и вентиляции легких.
2. Болезни печени.
3. Туберкулез легких и/или органов мочевыделительной системы.
4. Некоторые формы злокачественных новообразований.
5. Злокачественная гипертония, поскольку это состояние характеризуется кратковременным повышением уровня артериального давления до критических показателей. Во время наркоза, у пациента есть риск развития инсульта или инфаркта.
6. Аутоиммунные заболевания.
7. Психические расстройства и запущенные стадии наркомании.

До недавнего времени ВИЧ считался одним из противопоказаний к операции. Было опасение, что прием некоторых препаратов с иммунодепрессивными свойствами может привести к прогрессированию болезни из-за слабой иммунной системы. Однако после проведения ряда исследований выяснилось, что иммуносупрессивные лекарственные средства и антиретровирусные препараты возможно подобрать таким образом, чтобы они действовали синергетически. Тогда удастся поддерживать необходимое количество иммунных клеток, предотвратив отторжение органа.

Как проходит операция (забор почки у донора)

При выполнении традиционной открытой нефрэктомии, донору почки выполняют общий наркоз. На боковой или передней части живота производится рассечение размером от 15 до 25 см. Кровеносные сосуды, соединяющие почки донора, иссекают, зажимают. Мочеточники, связующие мочевой пузырь и почки, тоже иссекают, затем зажимают. Хирург может сокращать длину мочеточников, объем надпочечника, и/или окружающих тканей. Вместе с почкой удаляют кровеносные сосуды и мочеточник, затем указанные структуры перевязываются, хирурги ушивают операционную рану и накладывают стерильную повязку.

Вмешательство занимает 3 часа (продолжительность варьируется в зависимости от многих факторов). Если вместе с почкой трансплантируется поджелудочная железа, время проведения увеличивается еще на 3 часа. Если пациент слишком рано занял очередь на трансплантацию почки умершего донора, то операция может быть проведена в кратчайшие сроки до необходимости использования диализа.

Пересадка почки в России, Индии, Израиле

Пересадка почки в России

В России донорских органов ждут порядка 20 тысяч человек. В очереди на трансплантацию можно провести несколько лет. Операцию проводят только в специальных центрах пересадки почки, расположенных в 22 регионах страны. Количество проведенных операций варьируется от 1000 до 1500 за год. Если сравнить эти данные с аналогичной практикой США – то они в 10 раз их превышают.

Количество живых доноров для трансплантации почки и умерших варьируется очень широко в зависимости от страны. Так, в США и Израиле сейчас один из трех доноров является живым. А в Испании этот показатель – только 3% (данные за 2006 год).

Рассматриваемое вмешательство осуществляется в РФ только при прохождении реципиентом жестких ограничений не только по возрасту, но и по состоянию здоровья, которое должно быть выше среднего. Цель отбора – свести к минимуму вероятность риска непринятия трансплантата, наступление летального исхода. Там же, где впоследствии делают пересадку почки, предварительно проходят диагностику. После всех лабораторных и инструментальных исследований становится известно, какие лекарственные препараты будут соответствовать для лучшего приживления почки. Сердечно-легочная функциональная способность кандидата на пересадку почки должна быть полноценной, также недопустимо наличие других патологий, ограничивающих продолжительность жизни.

Пересадка почки в Израиле

Популярность рассматриваемой операции именно в этой стране увеличивается с каждым днем вместе с дефицитом донорских органов, поступающих, в основном, от живых людей. Хотя пересадка здесь стоит немалых денег, расходы оправдывает профессионализм врачей, благодаря которому у пациента есть все шансы на полноценную жизнь после операции.

Успех проведения вмешательства зависит от крови пациента и иммунных свойств его организма. Поэтому первостепенной задачей врачей является устранение антител, ведь их действие направлено против антигенов тканей трансплантируемого органа и способствует его отторжению. Процесс подготовки к операции многоступенчатый, обязательным пунктом в котором выступает плазмафорез. Эта процедура отделяет антитела из крови, тем самым предотвращает чрезмерную активность иммунитета и отторжение донорского органа. Сопутствующими методиками по нейтрализации антител может выступать переливание крови и прием определенных лекарственных медикаментов, направленных на угнетение реакции отторжения.

Созданная национальная база доноров и реципиентов помогает решать случаи несовместимых пар. Для этого достаточно поменять доноров местами и нейтрализовать антитела в крови у реципиента, после чего происходит операция по пересадке почки.

Израильские хирурги сделали прорыв в сфере трансплантологии, начав в качестве эксперимента, пересаживать почки от донора, группа крови которого не совпадает с той, что у пациента. В этом случае даже факт наличия родства не снижает большого риска. Данный инновационный метод распространился и в другие страны. Его суть основывается на изменении состава крови.

Пересадка почки в Индии

Операция в этой стране отличается ценовой доступностью при одновременной эффективности. Здесь оборудованы целые центры трансплантологии, в которых без труда проводят мультиорганные операции – одновременно приживляют печень и почку, почку и поджелудочную железу. Для проведения трансплантации нет противопоказаний в виде наличия ВИЧ или гепатита C. Согласно законодательству страны, разрешена только пересадка родственной почки детям и взрослым. Также важный момент – донором может выступать только живой человек. Клиники находятся в Дели, Ченнае, Мумбае, Бангалоре, Индоре.

Каковы недостатки операции

Необсуждаемое достоинство вмешательства – то, сколько живут после пересадки почки. Но кроме преимуществ, операция имеет и несколько отрицательных сторон. Поскольку процесс приживления почки занимает не один день, а вопрос нормализации гормонального фона – до полугода, существует риск развития таких осложнений, как снижение интенсивности эритропоэза и вымывание кальция из костей. Если своевременно не принять меры, не откорректировать состояние, крупные артерии начинают напоминать по внешнему виду старые ржавые трубы. Как это влияет на общее самочувствие – догадываться не приходится.

Отягощает ситуацию тот факт, что донора для трансплантации почки найти очень сложно. Органы даже близких родственников подходят не всегда.

Другие недостатки трансплантации почки – проблемы с дыханием, риск аллергической реакции на лекарственные препараты, вероятность раневой инфекции. Курение, ожирение могут быть причиной возникновения хирургических осложнений. Поэтому требования к кандидатам на трансплантацию достаточно велики и зависят от страны проведения операции.

Питание после операции

Диета после пересадки почки направлена на минимизацию нагрузки на приживающийся орган. Одновременно с этим, нужно повысить концентрацию в крови калия, магния и фосфора. Также посредством правильного питания нужно предупредить развитие запоров, что крайне нежелательно для кишечника прооперированного человека. Застой каловых масс не только добавляет болезненности, которая и без того сопровождает пациента в послеоперационном периоде. Она выступает благотворной средой для развития кишечной инфекции. Поскольку в организме есть свежая рана, нужно способствовать своевременному опорожнению кишечника.

В первые часы после операции употреблять пищу и пить запрещено – только протирать губы долькой лимона или салфеткой, смоченной в воде.

Через 12 часов после отхождения от наркоза разрешено пить воду (без газа), начиная с нескольких глотков.

В дальнейшем врач составляет список разрешенных и запрещенных продуктов, блюд. Можно есть:

Вегетарианские супы.
Телятину нежирных сортов, куриную грудку.
Морепродукты.
Речную рыбу.
Творог, мацони.
Бобовые.
Все виды орехов, сухофруктов (из-за повышенного содержания в них магния, калия).
Капусту, картофель.
Макароны (твердого сорта).
Кисломолочную продукцию (жирность не должна превышать 2,5%).

Не чаще 1 раза в неделю можно употреблять выпечку, сладости и арбуз.

Также придется ограничить количество соли, отказаться от пряностей, спиртных напитков, цельного молока, консервации. Противопоказано включать в рацион жирное мясо, колбасу, растворимый кофе, крепкий чай. Абсолютное противопоказание на употребление газированных напитков, сыров, сливочного масла, кваса, квашеной капусты.

Блюда нужно запекать, тушить, не менее полезный способ пищевой обработки – приготовление на пару.

Поведение после пересадки операции

Жизнь после пересадки почки предполагает изменение режима двигательной активности, питания.

1. В первые несколько недель после выписки из больницы, хирург оценивает состояние пациента, назначает выполнение анализов крови и корректирует дозировки лекарств.
2. Пациента учат измерять артериальное давление, температуру и диурез дома.
3. Проводят УЗИ пересаженной почки (для исключения структурных нарушений, указывающих на начало отторжения органа).
4. Для определения качества кровообращения в пересаженной почке понадобится прохождение артериограммы.
5. Пациенту нельзя поднимать больше 1,5 кг, делать резкие движения.

Также важно приходить на прием в назначенный день, чтобы хирург произвел осмотр и, если есть признаки отторжения, сразу же их купировал. В период проводить регулярные анализы крови и мочи для выявления каких-либо признаков полиорганной недостаточности.

Отторжение пересаженной почки – почему возникает и как проявляется

Иммунитет распознает пересаженный орган как чужеродный объект, поэтому пытается избавить организм от него. По этой причине, пациент должен помнить о предупреждающие знаки и симптомы отторжения. Среди таких явлений:

Гипертоническая болезнь.
Припухлость или отечность, как правило, в руках, ногах, или лице.
Снижение диуреза.
Повышение температуры тела.
Боли в животе.

Пациент должен немедленно обратиться в службу трансплантации, если любой из этих симптомов развиваются. Специальные лекарства, принимаемые после операции, помогут предотвратить отторжение. Это называется иммуносупрессивная терапия. Предназначение таких лекарственных средств – ослабление иммунной системы, что позволяет телу принять пересаженный орган.

Если пациент принимает препараты, снижающие сопротивляемость организмов, то должен регулярно обследоваться на инфекции, измерять кровяное давление, сдавать анализы на глюкозу и онкомаркеры, чтобы иметь возможность избежать развития сахарного диабета и раковых опухолей.

Почка входит в список самых пересаживаемых органов. Поэтому трансплантологи всех стран внимательно отслеживают новейшие разработки в этой сфере. Объект их внимания – не только альтернативное оборудование, способное обеспечивать жизненные процессы пациента на время его операции. Хирурги ориентируются на поиски эффективных методов, направленных на то, чтобы пересаженная почка не отторгалась. Научные изобретения в этой области подтолкнули не только к созданию аппаратов для гемодиализа, но также подтвердили возможность создания почки из собственных клеток организма. Такая технология разрабатывается в научных центрах России и за рубежом.

16.08.2017

Трансплантация почки — сложная хирургическая операция по пересадке данного органа. Для пересадки почки используют почку, взятую у другого человека.

Выступить донором для пересадки может как живой человек, так и умерший. На сегодняшний день, трансплантация почки самый надежный и и эффективный способ избавить пациента от почечной недостаточности.

В основном новая почка пересаживается в передний боковой отдел, который находится в области нижних ребер и костей таза. Реже ее могут пересадить в область родных почек пациента. Если в операции нуждается маленький ребенок с массой тела менее 22 кг, то донорскую почку размещают в области брюшины. Таким образом донорский орган хорошо приживается и нормально функционирует.

Как правило, больной орган не удаляется, а остается в теле пациента. Но, есть определенные исключения, при которых больная почка удаляется. Например, если у пациента развивается поликистоз или больная почка достаточно большого размера и мешает трансплантации новой.

Трансплантация почки — не новшество. Врачи прибегают к такому виду оперативного вмешательства довольно часто.

Особенности по пересадке почек

Операция по пересадке почек, как и другие серьезные операции имеет целый ряд определенных особенностей. Они являются самыми серьезными, и каждый пациент должен быть об этом проинформирован.

  1. Идеальными донорами для пересадки почки служат близкие родственники. Донора должны предупредить о возможных последствиях и осложнениях. Только после этого, он может подписать согласие.
  2. Пациент и донор должны быть одного возраста (допустимая разница в возрасте составляет 1- 2 года). Такая ситуация и с весом.
  3. У донора и пациента должна быть одна группа крови.
  4. У донора не должны быть диагностированы серьезные патологические процессы. Перед операцией донор обязательно проходит лабораторное и инструментальное исследование на наличие серьезных заболеваний и психологических расстройств.

К сожалению, на сегодняшний день, много людей нуждаются в операции по пересадке почки. Поэтому, часто врачи используют почку умершего человека. Взять материал для трансплантации можно только в том случае, когда:

  • потенциальный донор умер в результате мозговой смерти;
  • у врачей есть разрешение на использование органа. разрешение может написать человек при жизни, или родственники после его смерти.

Бывают ситуации, когда у донора были определенные проблемы или отклонения с почками. В безвыходной ситуации врачи все же ее используют.

Стоит отметить, что трансплантация почки не назначается новорожденному, очень маленьким детям и пожилым.

В каких случаях разрешена или запрещена трансплантация почек

К сожалению, не всем пациентам с почечными патологиями разрешена трансплантация почки. Главную роль в трансплантологии играет совместимость тканей трансплантированного органа донора и пациента. Также, у пациента, нуждающегося в пересадке почки, не должны сопутствующие серьезные заболевания.

Для трансплантации почки существует единственное показание — почечная недостаточность хронического характера, протекающая в терминальной стадии. Развитие данного патологического процесса начинается в результате:

  • хронического воспалительного процесса в чашечно лоханочной системе и поражение почечных клубочков;
  • стойкого сужения просвета в почечной артерии;
  • образование камней в мочевыделительной системе;
  • различных урологических заболеваний;
  • нефропатии диабетического типа;
  • аномального почечного развития при рождении;
  • не вылеченных опухолевых новообразований;
  • травмирование почечных стенок и слизистой оболочки.

По сравнению с перитонеальным диализом и хроническим гемодиализом трансплантация органа может продлить жизнь больному в три раза дольше.

Сколько живут пациенты после подобной операции? Пациенты с новой почкой проживают более 13 лет. Категорически запрещено проводить пересадку почки если у пациента имеется перекрестная иммунологическая реакция с лимфоцитами донора.

Также, операция не назначается пациентам с:

  • инфекционными процессами в организме. Например, вирус иммунодефицита человека. Если у пациента был диагностирован туберкулез, то операцию можно будет провести через год, при условии, что организм пациента готов к операции. При гепатите В и С проводится трансплантация;
  • сердечной недостаточностью, язвой желудка или другими системными заболеваниями в стадии недостаточного функционирования. У пациентов с сахарным диабетом существует риск, что трансплантированный орган не приживется. Но, это не является противопоказанием к операции;
  • наркотической или алкогольной зависимостью, а также, пациентам с психическими расстройствами;
  • стойким повышенным артериальным давлением;
  • раковыми заболеваниями других органов. Врачи могут пересадить почку только в том случае, когда раковое заболевание лечилось и после этого прошло не менее двух лет. После рака груди, шейки матки и кожи должно пройти не менее пяти лет;
  • операция не назначается пациентам после 70 лет.

Опухолевый процесс в почках, который был эффективно вылечен и не дал рецидива, не является противопоказанием. Чтобы операция прошла успешно и не было серьезных осложнений, то пациент должен строго придерживаться всех врачебных указаний.

На сегодняшний день, 10% операций были не успешными, но это только из-за несоблюдения всех правил и указаний.

Если пациент до операции не соблюдает всех врачебных правил, то это является противопоказанием к проведению трансплантации почки.

Предоперационная подготовка

В случае, если материал для пересадки берется у живого донора, то предоперационное обследование длиться на протяжении долгого времени. Если орган был получен в результате смерти донора, то пациент, стоящий в очереди на операцию, в срочном порядке вызывается медицинский центр.

Операция проводится специалистами разного профиля — хирургом, неврологом-трансплантологом, анестезиологом, психологом и медсестрами. В редких случаях подготовка пациента проводится и диетологом.

Непосредственно перед самой операцией специалисты проводят специальный тест, который позволит определить приживется почка или нет. Если по результатам теста врачи выяснили, что риск неприживления очень высок, то операция откладывается до следующего случая.

Перед самой операцией пациент проходит несколько обязательных анализов:

  • анализ крови, определяющий уровень гемоглобина, креатинина, мочевины, кальция и калия;
  • электрокардиографию;
  • гемодиализ;
  • ультразвуковое исследование и рентген грудной клетки.

Если операция предстоит маленькому ребенку, то гемодиализ не проводится, так как негативному влиянию поддается физическое развитие маленького пациента.

Операция по пересадке почки от родственника

Иногда пациентам приходится очень долго ждать нужного донора. Ведь, для трансплантации подходит только та почка, которая была взята у человека с мозговой смертью.

Поэтому, в последнее время, чаще проводится операция от живого донора.

Такая операция обладает многими преимуществами:

  1. Если взять орган у живого донора, то вырастает шанс прожить дольше, чем с трупной почкой.
  2. Пациенту не нужно ждать много времени.
  3. Хирургическая операция проводится запланировано.
  4. У враче есть возможность тщательно предварительно обследовать донора.
  5. Холодовая ишемия длится меньше времени.
  6. Можно пересадить почку до гемодиализа. Это исключает развитие серьезных осложнений.

В России можно трансплантировать почку только от кровного родственника. В качестве донора может выступить человек с генетической связью с больным возрастом от 19 до 60 лет. Для этого нужно только дать согласие донору, на удаление у него одной почки.

Перед самой операцией донора тщательно обследуют. Противопоказаниями к операции выступают серьезные соматические и психические заболевания, стойкое повышенное артериальное давление. Также, врачи должны полностью изучить трансплантированный орган на наличие скрытых протекающих патологий.

Донор, в дальнейшем будет жить только с одной почкой, поэтому врачи должны быть на 100% уверены в том, что она будет нормально функционировать.

Как проходит операция

Врачи могут воспользоваться одной из двух методик хирургического вмешательства:

  • ортотопической. Орган пересаживается в привычное его место для функционирования. То есть, вначале врачи удаляют больную почку, а затем на ее место помещают донорскую. При этом оставшиеся сосуды пришиваются к сосудам нового органа. Такой вид операции проводят достаточно редко, так как после нее могут наблюдаться много негативных последствий.
  • гетеротопической. Во время такой операции почку подшивают в то место, где она в принципе не должна находиться. Как правило, это подвздошная область в малом тазу. Сосуды донорского органа пришивают к подвздошным сосудам больного (почечную артерию с подвздошной артерией и почечную вену с подвздошной веной). Восстановить отток урины можно только после того, как восстановиться кровоток в почке. В мочевой пузырь вшивается мочеточник.

Для враче легче проводить гетеротопическую операцию, так как она гораздо легче. При этом врачам легче добраться до сосудов подвздошной области.

Операцию проводят под общим наркозом. В среднем она длиться не более четырех часов. Когда врачи проводят пересадку почку от умершего донора, то нужно строго следить за временем. Поэтому предоперационную подготовку проводят в экстренном порядке.

Когда у врачей есть почка от живого донора, то пересадка почки и нефрэктомия проводятся одновременно. Их планируют заранее, что дает возможность донорам и пациентам тщательно подготовиться.

После того, как врачи пересадили почку и проделали все этапы операции, то выводится дренажная трубка и рану зашивают.

Послеоперационный период

Операция по пересадке почек очень тяжелая, и даже после проведения операции опытными специалистам, почка не всегда быстро и легко приживается в новом организме. Поэтому, врачи не могут дать точный ответ, за какой период времени приживется донорская почка. На приживление уходит много времени, и не редки случаи, когда начинаются осложнения. 24 часа после операции пересаженная почка занимается всеми основными функциями.

Не всегда человеческий организм сразу принимает новый орган. Поэтому для пациента назначается дополнительное медикаментозное лечение специальными лекарственными препаратами. Основной задачей препаратов является угнетение образования определенных иммунитетных клеток. В результате такого лечения, иммунитет пациента не определяет чужеродный орган.

Бывают ситуации, когда, как казалось бы, орган прижился и все хорошо, но всегда присутствует определенный процент риска к процессу отторжения. Это можно определить по:

  • сильному болевому синдрому в поясничной области;
  • повышенной температуре;
  • кровяным частицам в выделяемой урине.

Если после проведенной терапевтической терапии у пациента не стихает симптоматика, то в срочном порядке нужно найти нового донора и почку пересаживают повторно. В таких ситуация пациента не выписывают с больницы и он находится под строгим контролем пациента.

Жизнь после трансплантации почки протекает как и прежде. Несколько месяцев пациент должен регулярно сдавать общий анализ крови и мочи, чтобы врачи контролировали все реакции в организме.

По статистике, отторжение наступает через три — четыре месяца после операции. Если за это время у пациента не наблюдалось никаких негативных реакций, то 97% , что он вернется к полноценной жизни.

Для каждого пациента индивидуально разрабатывается специальная диета. на протяжении всей жизни пациент должен проходить терапию иммунодепрессантами.

Пациентам всю жизнь после пересадки почки следует ответственно относиться к своему здоровью и соблюдать всех врачебных указаний. Это позволит избавить себя от серьезных последствий.

Раз в один — два месяца нужно проходить ультразвуковое исследование почки. Таким образом, врачи смогут следить за качеством работы донорского органа.

Осложнения после трансплантации почки

Главным осложнением после операции по пересадке почки является не приживание органа в теле

Отторжение может быть трех видов:

  • сверх острым отторжением — почка отторгается через 1,5 часа после операции;
  • острым отторжением — почка отторгается в течении одной — трех недель;
  • хроническим отторжением — отторжение может начаться в любой период, даже через несколько лет.

На сегодняшний день, зафиксированы единичные случаи, когда почка отторгалась сразу же после операции. Как правило отторжение происходит медленно и постепенно. Иногда, лекарственные препараты позволяют устранить этот процесс.

Если же новый орган не хочет работать в новом теле, то возможно развитие синдрома отторжения на хроническом уровне. В таких случаях, врачи проводят повторную пересадку (ретрансплантацию).

Также, осложнения могут быть сосудистыми и урологическими. Сосудистые осложнения — стойкое повышение артериального давления, кровотечения, тромбообразование и закупоривание просвета артерий донорского органа. Урологические осложнения — кровяные выделения в моче, непроходимость мочеточника и другие.

Бывают случаи, когда инфицируется послеоперационный шов.

Стоимость пересадки почки

Пересадка почек сколько стоит?

Это один из самых важных вопросов среди пациентов, нуждающихся в такой операции.

Врачи не могут ответить на этот вопрос однозначно.

Ведь стоимость операции зависит от многих факторов.

Цена зависит от:

  • выбранной клиники. В частной клинике операция обойдется дороже, чем в государственной;
  • срочности операции;
  • выбранного донора.

Если вы решили пройти операцию в государственном медицинском учреждении, то операция будет проведена бесплатно. Единственное, если у вас нет родственников, которые выступят донором, то вам придется ждать очень долго.

Сколько стоит пересадка почки в частных клиниках? Цена на подобные операции колеблется от 30 до 115 тыс долларов.

Пересадка почки - операция серьезная, но хорошо отработанная. Делается она в Германии, США, Пакистане, России, Израиле и в ряде других стран.

Трансплантация почки может стать единственным способом спасти пациента с , когда орган не только не может функционировать нормально, но и угрожает здоровью и жизни человека. А вот сама ХПН может быть вызвана самыми разными недугами, среди которых:

  • хронический гломерулонефрит;
  • поликистоз почки;
  • врожденные пороки органа;
  • инфаркт почки;
  • цистиноз;
  • травмы органа;
  • диабетическая нефропатия;
  • нефротический синдром врожденный;
  • синдром гемолитико-уремический;
  • гломерулосклероз фокально-сегментарный;
  • синдром Альпорта.

В России и Украине стоимость трансплантации органа колеблется от 10 и до 100 тыс. долларов (в среднем - около 20000), в Германии - около 100 тыс. евро, в Израиле - около 20000 долл., в Сингапуре - около 60000 долл. Также в России есть квоты на бесплатную трансплантацию органов.

Противопоказания

Их у трансплантации почки много. Сюда относятся:

  • активные злокачественные новообразования;
  • инфекционные заболевания, не поддающиеся лечению;
  • туберкулез (действующий или вылеченный меньше года назад;
  • гипертоническая болезнь;
  • язва желудка (во время декомпенсации);
  • ВИЧ-инфекция;
  • сердечная недостаточность;
  • наркомания и алкоголизм.

Онкозаболевания, у которых не было рецидива, противопоказанием не являются. С момента излечения должно пройти от 2 до 5 лет (в зависимости от того, какой орган болел). В наше время не является противопоказанием и диабет.

Виды трансплантации почки

Существует только два вида пересадки почки: от живого донора и от умершего. В роли живого донора желательно использовать родственника пациента: это увеличивает шансы на хорошую приживаемость органа и его успешное функционирование. Кроме того, здесь имеется высокая вероятность совместимости. О совместимости свидетельствуют следующие данные:

  • одна группа крови;
  • примерно одинаковый вес, возраст и пол (не всегда соблюдается);
  • совместимые аллели (варианты) HLA -генов.

Есть определенные требования и к почке от умершего донора. Донор должен быть относительно здоровым и умереть не от травмы головы. Сегодня используются и органы от так называемых маргинальных доноров, то есть страдающих от разных заболеваний или пожилого возраста.

Как проходит операция

Перед операцией нужно пройти целый ряд обследований и анализов, причем как пациенту, так и самому донору. Проводится трансплантация под общим наркозом, сам трансплантат сохраняется до 72 часов при температуре -6 в стерильной среде (это может быть стерильный снег), но самые эффективные операции делаются при использовании недавно извлеченного органа.

При трансплантации собственные почки обычно не удаляются. Исключениями могут быть следующие случаи:

  • В «родных» почках реципиента очень высокое давление;
  • при операции была обнаружена крупная киста почки, способная спровоцировать воспаления и кровотечения;
  • положение почек или их размеры не позволяют разместить донорскую.

Пересадку можно делать при помощи гетеротопической или ортотопической методик. В первом случае орган пересаживают в правую подвздошную область. В левую половину тела пересаживают почку в том случае, если предполагается еще и пересадка поджелудочной.

При пересадке живой почки может проводиться сразу две операции:


Нормальное функционирование органа ожидается примерно через неделю.

Если трансплантируется орган от донора умершего, артерию отсекают с аортой (большей её частью).

Осложнения после пересадки почки

Наиболее частыми осложнениями после операции бывают:

  • кровотечения;
  • занесение инфекции;
  • плохая сращиваемость раны;
  • свищи;
  • аневризмы;
  • разрыв органа;
  • тромбозы у реципиента или донора, а также трансплантируемого органа;
  • тромбоэмболия;
  • лимфоцеле;
  • осложнения урологические, например, гематурия.

Образ жизни после операции

После операции важно следить за реакцией организма на новую почку:

  1. Контроль осуществляется только врачами.
  2. Первые полгода нельзя поднимать никакие тяжести.
  3. Также назначаются мощные препараты, например, цитостатики, которые подавляют иммунитет и его работу. А это накладывает на образ жизни новые запреты.

Диета обычно разрабатывается сугубо индивидуально. Она должна предупреждать лишний вес и снабжать организм фосфатами, а также кальцием. Первое время нельзя ничего жирного, сладкого, соленого и мучного. Также могут быть наложены определенные ограничения на жиры и углеводы. Кроме того, важно следить за балансом микроорганизмов в кишечнике, ведь многие препараты, назначаемые после операции, провоцируют дисбактериоз.

Шанс отторжения почки после ее пересадки

Многие из переживших операцию боятся слова «отторжение». На самом деле, сегодня и подбор органов, и терапия после трансплантации не дают отторжению почти никаких шансов. Кроме того, этот процесс медленный и остановить его возможно. И наконец, иногда это вообще является почти нормой, пока орган не приживется окончательно. Для предупреждения этого процесса назначаются лекарства для снижения количества лимфоцитов, стероидные гормоны и упомянутые уже цитостатики и т. д.

А если это не помогло, клиника может предложить повторную трансплантацию.

Также вы можете посмотреть видеоролик, где схематично объясняют как происходит трансплантация почки.