Отек рейнке. Хронический отечно–полипозный ларингит (болезнь Рейнке–Гайека): диагностика и лечение. Причины возникновения и развитие отека Рейнке
Отек Рейнке характеризуется появлением стойкого субэпителиального отека, развивающегося постепенно, как неспецифическая реакция голосовых складок на воздействие различных вредных факторов (курение, голосовые нагрузки). Заболевание впервые было описано Reinke в 1897 году. Анатомические и гистологические ориентиры пространства Рейнке - пространство резко ограничено жесткой фиброзной тканью в передней комиссуре, вдоль голосового отростка черпаловидного хряща и книзу от свободного края голосовой складки. Верхняя часть пространства отека Рейнке не имеет столь жесткой ограниченности и часто варьирует. Верхняя граница может достигать половины верхней поверхности голосовой складки, распространяться до дна гортанного желудочка и иногда включать нижнюю поверхность вестибулярной складки. Таким образом, распространенность отека Рейнке определяется индивидуально обусловленным развитием одноименного субэпителиального пространства. Проявлением патологического процесса является образование подэпителиальных щелевидных пространств, накапливающих богатую протеином жидкость.
Симптомы отека Рейнке
Ведущий клинический заболевания симптома отека Рейнке – осиплость , доходящая до полной афонии. По данным отечественных авторов отек Рейнке-Гайека составляет 5,5 % от всех доброкачественных заболеваний голосовых складок.
Причины отека Рейнке
Данное заболевание чаще встречается у длительно курящих лиц, а так же лиц речеголосовой профессии. Классификация отека Рейнке зависит от ларингоскопических изменений голосовых складок и подразделяется на три 3 типа. I тип характеризуется начальными изменениями голосовых складок и не требует хирургического лечения, положительный результат удается достигнуть консервативным лечением.II и III тип поддается только хирургическому лечению. В нашей стране основным методом хирургическое лечения отека Рейнке заключается в удалении излишней полиповидной слизистой оболочки голосовых складок. Удаление производится различными способами, в том числе с использованием различных лазеров и холодного инструментария. При этом может страдать качество голоса. Возрастают сроки послеоперационной реабилитации.
Диагностика и лечение отека Рейнке
В ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России лечением отека Рейнке занимаются специалисты научно-клинического отдела заболеваний гортани под руководством одного из ведущих специалистов-оториноларингологов России, д.м.н. Нажмутдинова И.И. В своей работе специалисты Центра используют щадящий хирургический метод с использованием СО2 лазера , который значительно повышает эффективность лечения больных отеком Рейнке.
Клинический анализ полученных результатов лечения показывает, что в целом у большинства пациентов отмечается улучшение голоса. При ларингоскопии определяется, практически полное смыкание голосовых складок при фонации. При видеостробоскопии амплитуда колебательных движений увеличилась, появилась вибрационная волна.
Изучение в динамике фонетограмм лиц с нарушениями голоса позволило определить, что после лечения происходило увеличение тонового диапазона, диапазона интенсивности, площади голосового поля, что проявлялось улучшением качества голоса.
Осложнений в послеоперационном периоде таких, как одышка и стридорозное дыхание не наблюдалось.
Применение СО2 лазера является наиболее атравматичным, позволяя существенно улучшить качество голоса, сохраняя вибрационную волну и уменьшить сроки голосовой реабилитации.
Свыше 100 лет назад, в 1881 году, M. Hayek описал анатомию изолированного отека голосовых складок, который он, в честь анатома Reinke, назвал «отеком Рейнке». М. Гайек экспериментально осуществил мо-дель отека голосовых складок, вводя под их слизистую оболочку окрашенную желатину. Исследователь установил зависимость отека от структуры ткани голосовой складки. Оказалось, что клиническая картина голосовой складки после введения желатины полностью совпадает с картиной воспалительного отека голосовых складок у живого человека. Рейнке, повторяя опыт Гайека, констатировал, что отек ограничивается всегда определенным местом, верхнюю и нижнюю границу которого он обозначил, как linea arcuata superior et interior. Эти линии соответствуют месту, где заканчивается многослойный плоский и начинается многослойный мерцательный эпителий. Было установлено, что такие же препятствия имеются в области внутреннего края голосовых и вестибулярных складок. Это пространство получило название «пространства Рейнке». Отмечая заслуги этих двух ученых в изучении данного заболевания, ХОПЛ стали именовать ларингит Рейнке- Гайека.
Заболевание было описано, как диффузный субэпителиальный хордит , гипертрофический хордит , а также как хроническая гортанная хордопатия [Б.С. Преображенский, 1963]. Заболевание называют полиповидной гипертрофией, полиповидной дегенерацией , полипозным ларингитом, ларингитом курильщиков, отеком Рейнке и болезнью Рейнке-Гайека. За рубежом чаще всего встречается термин «отек Рейнке». В нашей стране - ХОПЛ.
ХОПЛ является часто встречающимся заболеванием. По данным Friezel (1982), оно составляет 5,5-7,7% от всех заболеваний гортани, приводящих к нарушению голоса.
В этиологии заболевания имеет значение хроническое воспаление слизистой гортани вследствие воздействия химических, термических факторов. Поэтому среди больных ХОПЛ встречаются повара, сварщики. Несмотря на то, что некоторые авторы не выявили гипотиреоза у обследованных ими пациентов, другие - Hocevar-Boltezar I et. al. (1997), Василенко Ю.С. (2002) указывали на гипотиреоз, как на один из факторов развития ХОПЛ. Б.С. Пре-об-ра-женский (1963), Hocevar-Boltezar I et. al. (1997) в своих трудах подчеркивают роль аллергии в развитии ХОПЛ, однако большинство авторов не указывают на аллергию, как один из этиологических факторов развития ХОПЛ. Основной причиной заболевания является курение в сочетании с голосовыми нагрузками. Среди пациентов часто встречаются драматические актеры, бизнесмены, комментаторы. Из сопутствующих заболеваний первостепенное значение, кроме гипотиреоза, имеет гастроэзофагальная рефлюксная болезнь [Не-мых О.В. 2008, Ossoff R.H. et. al.]. Болеют ХОПЛ чаще женщины старше 35 лет.
Патогенез заболевания связан с анатомическими особенностями пространства Рейнке. Иммуногисто-хи-мическое исследование и электронная микроскопия удаленных участков слизистой оболочки голосовых складок у пациентов с ХОПЛ показывает повышенную субэпителиальную васкуляризацию с большим количеством расширенных сосудов. Стенки сосудов истончены, отмечается ломкость капилляров. Ломкость и изменение сосудистого рисунка в пространстве Рейнеке и является причиной отека в этой области, способствует прогрессированию заболевания . Этим же можно объяснить и возникновение кровоизлияний в голосовые складки в начальной стадии заболевания при резком повышении голосовых нагрузок. Кроме этого, большое значение имеет нарушение лимфооттока.
Большинство авторов не считают ХОПЛ предраковым заболеванием. Однако нередки клинические случаи, когда ХОПЛ сочетается с раком гортани другой локализации, например, с раком гортанного желудочка, грушевидного синуса. При гистологическом исследовании удаленной слизистой иногда диагностируется гиперкератоз и лейкоплакия. Поэтому пациенты нуждаются в периодических осмотрах даже после хирургического лечения.
Пациенты, страдающие ХОПЛ, обращаются с жалобами на огрубление голоса. Характерен их внешний вид: симптоматика легкого гирсутизма у женщин, склонность к отекам лица, грубый хриплый голос. Несмотря на то, что у 15% пациентов заболевание со-про-вождается стенозом гортани от 1 до 3 степени, практически никто из пациентов не обращается с жалобами на затруднение дыхания. Это связано с тем, что стеноз гортани нарастает постепенно и пациент адаптируется к нему. Симптоматика стеноза может появляться на фоне простудных заболеваний, когда полиповидное утолщение голосовых складок становится более плотным за счет обострения воспалительного процесса, и они становятся больше в объеме или перестают флотировать, а также при большой давности заболевания.
При микроларингоскопии картина может быть различной: от легкой веретенообразно-стекловидной опухоли, которая выглядят как «брюшко», до тяжелого флотирующего утолщения, вызывающего удушье. Начинается отек с голосового отростка, постепенно уменьшается к переднему отделу. Полупрозрачные, студенистые, серого или серо-розового цвета полиповидные образования по медиальному, верхнему и нижнему краю голосовой складки, флотируют, закрывая на вдохе голосовую щель в далекозашедших случаях. Изменения захватывают две трети голосовой складки, не распространяясь на заднюю и латеральную поверхность. Слизистая тонкая, блестящая, часто с усиленным сосудистым рисунком. Через эпителий в ряде случаев просвечивает прозрачная жидкость. По мере прогрессирования заболевания образования становятся бугристыми и мутноватыми, но не теряют студенистости. Позднее возможна гиперплазия эпителия. При длительно существующем заболевании у больных развивается гипертрофия вестибулярных складок с формированием ложноскладкового голоса. В абсолютном большинстве случаев патология - двусторонняя.
Очень важно диагностировать ХОПЛ на ранних стадиях заболевания, так как в этих случаях заболевание можно лечить консервативно, а при условии отказа от курения, соблюдения голосового режима и лечения гипотиреоза возможно восстановление голосовой функции. Дифференциальная диагностика ХОПЛ на ранних стадиях представляет определенные сложности, часто напоминает острый отечный ларингит, тем более, что пациенты обращаются чаще всего в период обострения заболевания или на фоне ОРВИ. Помогают в диагностике микроларингоскопия и микроларингостробоскопия, сбор анамнеза, длительное наблюдение за пациентом, а также субъективная оценка характерного низкого голоса.
Микроларингостробоскопия: снижение амплитуды колебаний голосовых складок, сегментарное «выпадение» слизистой волны, неполное или нерегулярное смыкание, апериодичные, асинхронные колебания, характерные «качающиеся» движения голосовых складок.
Акустический анализ голоса показывает наличие высокого уровня шума, частотную и амплитудную нестабильность основного тона, смещение значений частоты основного тона в сторону низких частот.
Лечение больных хроническим отечно-полипозным ларингитом включает в себя консервативные и хирургические мероприятия. При легких, начальных формах заболевания, когда имеется лишь небольшая отечность, рекомендуются ингаляции с кортикостероидами, прием внутрь антигистаминных, ферментных препаратов, электрофорез с хлористым кальцием. Исполь-зуют внутрискладковое ведение кортикостероидов .
При значительной выраженности полипозной дегенерации прибегают к хирургическому лечению. Биоп-сию при ХОПЛ брать не имеет смысла. Суть операции сводится к микрохирургическому удалению патологически измененных участков при непрямой микроларингоскопии под местной анестезией или под наркозом под контролем прямой микроларингоскопии. При выполнении операции под наркозом используется инжекторная вентиляция легких или ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
Существует несколько методов хирургического лечения. Декортикация голосовых складок по Kleinsasser. При этом стараются сохранить эпителий в области комиссуры с обеих сторон, во избежание последующего сращения и образования рубцовой мембраны или спайки. Другая, популярная за рубежом методика - методика Hirano (1983). Суть методики состоит в том, что проводят разрез вдоль латерального края голосовых складок, аспирируют студенистую массу, избыточную эпителиальную ткань иссекают ножницами, а оставшуюся укладывают на голосовую складку. Активно используются лазерные методики. Ослож-не-нием хирургического лечения следует считать возникновение рубцовой мембраны или синехий в переднем отделе гортани, рубцовой деформации голосовых складок. При выполнении хирургического вмешательства под местной анестезией возможно использование микроларингостробоскопии для интраоперационного контроля за объемом хирургического вмешательства на основании оценки вибраторной функции голосовых складок.
К послеоперационным осложнениям следует отне-сти: рубцовую деформацию голосовых складок, формирование синехий. Причинами осложнений яв-ляются следующие: слишком радикальное удаление слизистой голосовых складок, выполнение грубых манипуляций в комиссуре гортани, проведение операции на фоне обострения хронического воспалительного процесса, сопутствующие заболевания (ге-па-тит С, сахарный диабет, ГЭРБ, хронический бронхит, гипотиреоз), отсутствие послеоперационной терапии, большая длительность заболевания с формированием ложноскладковой фонации, сочетание органической патологии с функциональными расстройствами голосовой функции.
Реэпителизация длится 4-8 недель. Течение послеоперационного периода может осложняться значительной инфильтрацией голосовых складок, формированием фибринозных налетов, развитием функциональных голосовых расстройств. Все вышеизложенное диктует необходимость проведения комплексного лечения, включающего курс стандартной противовоспалительной фармакотерапии, физиолечения (в том числе ингаляционной терапии), курс нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани и применение фонопедических методик.
Для контроля за ходом послеоперационного заживления пациент должен находиться под наблюдением до полного восстановления голосовой функции. Контроль клинико-функционального состояния гортани осуществляется по результатам микроларингоскопии, микроларингостробоскопии и акустического анализа голоса. Сроки осмотра: ежедневно первые 3 дня, затем 5, 7, 14, 21 и 25 день, 1 раз в 2 недели, начиная со второго месяца до полного восстановления клинико-функционального состояния гортани и голосовой функции.
Пациентам проводится периоперационная антибактериальная терапия, назначаются антигистаминные препараты, в случаях осложненного послеоперационного течения - ферментные препараты, антиоксиданты, поливитаминные комплексы, противокашлевые средства при сухом непродуктивном кашле или секретолитики при активном воспалении с формированием фибриновых пленок, препараты, улучшающие микроциркуляцию, антирефлюксную терапию при ГЭРБ. Назначают физиолечение - электрофорез на гортань или магнитолазер.
Важное место в лечении пациентов после хирургических вмешательств на гортани занимает ингаляционная терапия. Для ингаляций у всех пациентов используются антисептики или антибактериальные препараты, кортикостероиды в первые 5 дней после операции дважды в сутки и ингаляции 0,9% физиологического раствора или минеральной воды (Ессентуки №17 или Славяновская) несколько раз в течение дня. При формировании плотных фибринозных налетов применяются муколитики.
Фонопедия показана в основном тем больным, у которых сформировались неправильные навыки голосообразования: твердая атака, ложноскладковый голос. В послеоперационный период вследствие чрезмерно радикального удаления полипозной ткани, а также у пациентов старшей возрастной группы может развиться атрофия голосовых складок и сформироваться гипотонусное расстройство. Кроме этого, для пациента становится непривычным его новый голос более высокого тембра.
В первые дни после операции мы не назначаем пациентам полного голосового покоя, так как это может стать для них значительным психотравмирующим фактором. Возможны дозированные голосовые нагрузки, не сопровождающиеся напряжением и выраженным дискомфортом. Фонопедические занятия, как правило, начинаются к концу третьей недели с дыхательной гимнастики. Целью фонопедических занятий на ранних сроках реабилитации пациента является формирование правильного фонационного дыхания, улучшение смыкания голосовых складок без значительного мышечного напряжения. Отмечено, что создание физиологических условий для голосоведения значительно ускоряет репаративные процессы в гортани после микрохирургических вмешательств. Начи-ная со второй недели после операции, возможно использования электрофонопедической стимуляции. Смысл терапии заключается в проведении фонопедических занятий с одновременной стимуляцией мышц гортани переменными токами. Параметры используемых стимулирующих токов и сложность упражнений выбираются индивидуально для каждого пациента в зависимости от нарушений сократительной способности мышц гортани (определяются визуально при микроларингоскопии при воздействии различных видов тока). В исключительных случаях возможно применение этого вида терапии в более ранние сроки - на 3-4-е сутки после операции.
Рецидив ХОПЛ после хирургического вмешательства бывает при малом или одностороннем удалении слизистой оболочки голосовой складки и при продолжении курения. В этих случаях возможно проведение повторного хирургического вмешательства.
Применение комплексного и поэтапного подхода к лечению больных ХОПЛ, выполнение щадящего хирургического вмешательства позволяет добиваться полного восстановления голосовой функции.
Литература
1. Антонив В.Ф., Тохми А.Х., Применение дипроспана в комплексном лечении больных хроническим отечно-полипозным ларингитом.- 2003.-№1.- С.13-15.
2. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. М.:Энергоиздат.- 2002.- с.186-195.
3. Немых О.В. Хронический ларингит: принципы патогенетического лечения. А/р дисс. канд. мед.наук.- 2008.- 16с.
4. Ferreri G. Chorditis hypertrofica suffucans. It Valsalva..- 1955.- XXX - 4.- p.192-196.
5. Hajek M. Anatomische Untersuchungen uber Lar yngsoedem (Aus dem Anatomischen Institut des prof. Dr. E. Lukerhahndl in Wien). Arch. Klin. Chir. Berlin.- 1891.- 42.- p.46-94.
6. Hocevar-Boltezar I., Radsel Z., Zargi M. The role of allergy in the etiopathogenesis of laryngeal mucosal lesions. Acta Otolaryngol. Suppl..- 1997.- 527.- p.134-137
7. Ishii H., Bada T. Polipoid degeneration of the vocal cord. Journ. Oto.-rhino-laryng. So-Japan. -1964- Vol. 67- № 11.- p.1638-1644.
8. Ossoff R.H., Shapshay S.M., Woodson G.T., Netterville J.L. The larynx, 2003.- p.119.
9. Sato K, Hirano M., Nakashima T. Electron microscopic and immunohistohimical investigation of the Reine`s edema. Ann.Otol. Rhinol. Laryngol.- 1999. -108. -p.1068-1072
10. Satalloff R.T., Proffesional voice. The science and art of clinical care. Second edition, San Diego, London.- 1997.- P. 527-532.
11. Waldapfel R. Pathology of the subepitelial (Reineke`s) layer of vocal cords. Ann.Otol.- 1040.- 49.- p.647-656.
Хронический отечно-полипозный ларингит или болезнь Рейнке-Гаека в полной мере соответствует своему названию, и характеризуется полиповидной гипертрофией (увеличение объёма и массы) и дегенерацией ткани. Одним из самых важных симптомов этого заболевания является отек Рейнке.
Причины возникновения и течение болезни
Причины, способствующие возникновению этого заболевания очень разнообразны: , продолжительное излишнее напряжение голоса, а также такие вредные привычки как курение и потребление алкоголя. Проявляется как субэпителиальный отек в средних отделах обеих голосовых связок, который выглядит как стекловидное образование, имеющее серовато-синюшный цвет. Если раздражение гортани продолжается, то появляется воспалительный инфильтрат и наблюдается гиперплазия (чрезмерное разрастание клеток) эпителия гортани. В случае если процесс продолжает прогрессировать, то отмечается активное развитие в подслизистом слое соединительной ткани, метаплазия (перерождение в другие виды ткани) эпителия, а также перемещение процесса в преддверную складку.
Течение болезни Рейнке-Гаека во многом зависит от анатомических особенностей пространства. В процессе развития хронического отечно-полипозного ларингита большую роль играют нарушения в лимфатическом оттоке. Отёк слизистой оболочки может развиться в различных отделах гортани и быстро захватить остальные, вызывая в гортани .
Клиническая картина
Характерны жалобы на затруднения при дыхании, кашель и охриплость. Осмотр гортани показывает, что в подслизистой клетчатке, которая имеет бледно-розовый или серый цвет, возникло разлитое или ограниченное студенистое набухание. При этом заболевании нередко развивается дыхательная недостаточность, которая возникает как следствие . При отеке Рейнке возникают такие характерные симптомы, как склонность к отекам лица, а у женщин – гирсутизм (избыточный рост терминальных волос по мужскому типу).
Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!
Диагностика
Учитывая жалобы и анамнез пациента, а также результаты ларингоскопии, диагностика болезни сложности не представляет. При этом заболевании полипозная дегенерация может иметь различный внешний вид:
- при легкой степени стекловидная опухоль имеет веретенообразную форму;
- при тяжелой степени полиповидное студенистое утолщение, имеющее серый или серо-розовый цвет, может флотировать (двигаться и перемещаться) и привести к .
Для точной постановки диагноза назначают проведение эндофиброларинготрахеобронхоскопического исследования. Кроме того проводится исследование функции внешнего дыхания, чтобы оценить степень дыхательной недостаточности.
Лечение
Назначается противоаллергическая (противоотёчная) терапия, которая включает кортикостероиды и антигистаминные средства. Больному рекомендуется не слишком горячая пища и ограничение в употреблении большого количества жидкости.
Применяется микроларингохирургическая операция. Её проводят в условиях ЛОР стационара. При ограниченных отёках производиться разрез в пораженной области слизистой оболочки голосовых связок, а также удаление мест значительных выбуханий и полиповидных образований.
Владельцы патента RU 2432913:
Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, может найти применение при лечении отека Рейнке - Гайека. Сущность способа заключается в воздействии на биологические ткани физическим фактором. При этом удаляют полиповидно-измененную слизистую оболочку гортанным электродом холодноплазменного аппарата «Coblator II» при прямой опорной ларингоскопии под контролем операционного микроскопа с зеленым светофильтром. Ткани рассекают узкофокусированной «холодной» натриевой плазмой в пределах поверхностного слоя собственной пластинки голосовой складки с сохранением функционально значимых ультраструктур. Предварительно перед вмешательством осуществляют медиальную тракцию полипозно-измененной слизистой оболочки пораженной голосовой складки атравматичными щипцами. Использование данного изобретения позволяет выбрать оптимальное место рассечения голосовой складки в пределах поверхностного слоя собственной пластинки, предотвратить чрезмерное повреждение подлежащих сосудов, достигнуть максимально возможного сохранения неизмененной слизистой оболочки голосовых складок, быстро восстановить голосовую функцию.
Изобретение относится к области медицины, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано для восстановления голоса при отеке Рейнке - Гайека.
Отек Рейнке - Гайека, часто обозначаемый термином хронический отечно-полипозный ларингит, болезнь Рейнке и полиповидная дегенерация голосовых складок, занимает значительное место среди заболеваний гортани, т.к. приводит к стойким нарушениям голоса. Встречается чаще у курильщиков и лиц голосо-речевых профессий и характеризуется студенистым отеком голосовых складок в передних и средних отделах, формирующим полиповидные образования с просвечивающимся вязким желтоватым секретом. При тяжелой степени выраженности заболевания образуются полиповидные образования на обеих голосовых складках, флотирующие при дыхании и фонации.
Залогом восстановления хорошего голоса при данной патологии является своевременное хирургическое лечение с достаточным объемом оперативного вмешательства только в пределах субэпителиального слоя голосовых складок. Повреждение глубоких структур голосовых складок при радикальном удалении опухолевидных образований приводит к изменениям слизистой оболочки голосовых складок и рубцеванию, приводящим к необратимым голосовым расстройствам.
Цель предложенного способа - восстановление голоса у больных с отеком Рейнке - Гайека. Поставленная цель достигается за счет максимально щадящего воздействия на функционально значимые структуры голосовых складок, что способствует сокращению сроков выздоровления, хорошим функциональным результатам и предотвращению рецидивирования.
Лечение отека Рейнке - Гайека при тяжелой степени выраженности, как правило, хирургическое и представлено следующими способами.
1 способ - поверхностная декортикация голосовой складки по Kleinsasser - производят ножом разрез слизистой оболочки верхней поверхности складки, несколько отступя от передней и латеральной границ, вдоль желудочков; затем ножом-площадкой отделяют отечную слизистую оболочку от подлежащих тканей; захватив щипцами отсепарованную отечную ткань, отсекают ее от задней границы распространения (1).
2 способ - аспирация студенистой массы по Hirano - проводят разрез вдоль латерального края голосовых складок, оттесняют медиально эпителиальную ткань, аспирируют студенистую массу, избыточную эпителиальную ткань иссекают ножницами, а оставшуюся укладывают на голосовую складку (2).
3 способ - хирургическая декомпрессия отека голосовых складок (3).
4 способ - микрохирургия гортани в сочетании с эндоларингеальным введением дипроспана в голосовые складки (4).
6 способ - микрохирургия с применением полупроводникового лазера (6).
7 способ - способ лечения доброкачественных новообразований гортани. Патент A61B 18/22 от 2006.01 (RU 2309700 C1). Данный способ заключается в удалении новообразований гортани более 2 мм с использованием YAG-гольмиевого лазера, новобразований менее 2 мм - контактным воздействием КТР лазера 1-8 импульсами (7).
Все эти способы имеют определенные недостатки.
8 - наиболее близким способом является способ хирургического лечения болезни Рейнке - Гайека, заключающийся в декортикации голосовых складок с последующей обработкой остатков слизистой оболочки и основания образования диодным лазером ЛС-0,97, работающим в непрерывном режиме, длина волны 0,97 мкм, выходная мощность 5-10 Вт, и орошением полости гортани смесью гидрокортизона и 10% лидокаина из шприца с эндоларингеальной насадкой. Данный способ, предложенный Коваленко С.Н. в кандидатской диссертации на тему: «Клинико-морфологические аспекты гиперпластических процессов гортани» принимается нами за прототип (8).
Недостатками прототипа является то, что применение лазера в лечении отека Рейнке сопряжено с риском усиленного развития рубцовой ткани, приводящего к ухудшению качества голоса в отдаленном послеоперационном периоде. Высокие температуры воздействия приводят к более выраженным реактивным явлениям слизистой оболочки голосовых складок, чем объясняется длительный послеоперационный период афонии. В связи с этим разработка новых щадящих способов восстановления голоса является актуальной.
Описание способа: удаление полипозно-измененной слизистой оболочки и полиповидных образований голосовых складок при тяжелой степени выраженности отека Рейнке - Гайека воздействием «холодной» плазмы. Хирургическое вмешательство производят при прямой опорной ларингоскопии под контролем операционного микроскопа с зеленым светофильтром. Для этого предварительно осуществляют медиальную тракцию полипозно-измененной слизистой оболочки пораженной голосовой складки мягкими атравматичными щипцами для четкой дифференцировки границы со здоровыми функционально значимыми структурами голосовой складки. Посредством гортанного электрода холодноплазменного аппарата «Coblator II», с сочетанными функциями ирригации и аспирации, подается «холодная» натриевая плазма, осуществляющая щадящее рассечение тканей в пределах поверхностного слоя собственной пластинки голосовой складки на границе со здоровыми тканями, что позволяет удалить полиповидные образования с сохранением неизмененных участков слизистой оболочки голосовой складки.
Обоснование способа: Для проведения щадящих эндоларингеальных операций необходимо учитывать тонкие анатомические структуры, послойное строение голосовых складок и патоморфологическую основу заболевания. При отеке Рейнке - Гайека наблюдается субэпителиальный отек вследствие закупорки пространства Рейнке, проецирующегося на 1,5-2 мм от края голосовой складки. В связи с этим микрохирургия голосовых складок при отеке Рейнке - Гайека должна проводиться очень деликатно только в пределах поверхностного слоя собственной пластинки голосовых складок, не повреждая подлежащие здоровые ткани.
При микроскопии гортани с использованием зеленого светофильтра четко визуализируются малоконтрастные ультраструктуры эпителия и особенности сосудистого рисунка голосовых складок, появляется возможность точной дифференцировки измененных и интактных тканей, что способствует выбору оптимального места аблации (рассечения) голосовой складки в пределах поверхностного слоя собственной пластинки в относительно бессосудистой зоне для исключения чрезмерного повреждения подлежащих сосудов. Универсальный гортанный наконечник (электрод) оснащен функцией аспирации, что позволяет освободить одну руку хирурга от отсасывающей трубки в пользу гортанных щипцов, с помощью которых осуществляется одновременное оттягивание в медиальном направлении полиповидного образования. Данное условие является обязательным, т.к. уменьшает площадь тканей, подвергающихся аблации, и в совокупности с минимальной толщиной слоя плазмы (0,5-1 мм) позволяет выполнять хирургическое вмешательство в пределах поверхностного слоя собственной пластинки голосовых складок, не повреждая подлежащие здоровые ткани. Преимуществом данного способа является более щадящее воздействие на ткани голосовых складок за счет сравнительно низких температур - 40-50 гр. Отсутствие теплового воздействия на нервные окончания заметно снижает болезненность в послеоперационном периоде. При воздействии холодной плазмы происходит одновременное рассечение-аблация и коагуляция тканей и сосудов. Не возникает внутритканевого кровоизлияния и не происходит пропитывания (имбибиции) голосовой складки кровью даже при более обширных вмешательствах, что способствует лучшему заживлению тканей в более короткие сроки. Оптимальный тепловой эффект плазмы способствует устранению выраженного отека стромы за счет выпаривания отечного вязкого секрета в пространстве Рейнке, так называемый обезвоживающий эффект, что снижает риск рецидивирования заболевания. Таким образом, достигается максимально возможное сохранение неизмененной слизистой оболочки голосовых складок с обеспечением адекватного радикализма, что клинически проявляется быстрым восстановлением голосовой функции.
Основные сходства с прототипом: применение хирургического аппарата, использующего физические факторы воздействия на биологические ткани для удаления полипозно-измененной слизистой оболочки голосовых складок.
Основными отличиями от прототипа является то, что данный способ предложен для лечения отека Рейнке - Гайека тяжелой степени выраженности, осуществляется воздействием узкофокусированного облака «холодной» натриевой плазмы на биологические ткани под контролем операционного микроскопа с зеленым светофильтром в отличие от ранее примененной высококонцентрированной энергии тонкого пучка света и микрохирургической декортикации голосовых складок при классической микроларингоскопии. Рассечение тканей производят после предварительной медиальной тракции полипозно-измененных участков слизистой оболочки для уменьшения площади, подвергающейся аблации. Преимуществом данного способа является более щадящее воздействие холодной плазмы на ткани за счет сравнительно низких, относительно лазеров, температур - 40-50 гр., что способствует минимальному развитию реактивных явлений слизистой оболочки голосовых складок в послеоперационном периоде и восстановлению голоса в более короткие сроки.
История болезни №83, больная Зенкова Надежда Александровна, 55 лет, поступила в клинику 05.2009 г. с жалобами на охриплость и быструю утомляемость голоса. Болеет в течение 5 лет. Курит более 1 пачки сигарет в день, профессиональная деятельность связана с голосовыми нагрузками. Консервативное лечение не эффективно. Ларингостробоскопические данные: вход в гортань свободный, надгортанник правильной формы, обе половины гортани симметричны при движении. Грушевидные синусы и гортанные желудочки свободные. Вестибулярные складки розовые, влажные. Голосовые складки серые, в передних 2/3 отмечается студенистый отек, слизистая оболочка по медиальному и верхнему краю голосовых складок полипозно-измененная, слева формирует полиповидное образование с желтоватым оттенком, флотирующее при дыхании и фонации. Подскладковое пространство свободное. Дыхание в покое не затруднено. Индекс вибраторных нарушений = 2,25.
Время максимальной фонации - 15 сек. Дисфония 3 степени. По другим лор-органам без патологии.
Под ЭТН под контролем операционного микроскопа с зеленым светофильтром при прямой опорной ларингоскопии произведена операция - холодноплазменное удаление полипозно-измененной слизистой оболочки левой голосовой складки гортанным наконечником аппарата «Coblator II». Предварительно атравматическими щипцами была произведена медиальная тракция полипозно-измененных участков слизистой оболочки, что позволило максимально уменьшить площадь тканей, подвергающихся аблации. Интраоперационная микроскопия гортани с зеленым светофильтром способствовала выбору оптимальномого места рассечения в пределах поверхностного слоя собственной пластинки с учетом четкого дифференцирования сосудистого рисунка. Послеоперационный период протекал благоприятно с минимальными реактивными явлениями левой голосовой складки. На 1-е сутки после операции отмечалась умеренная гиперемия левой голосовой складки и нежный фибринозный налет в послеоперационной области. Смыкание голосовых складок при фонации полное. Соблюдался строгий голосовой режим. Рекомендован отказ от курения. На 8-е сутки левая голосовая складка очистилась от фибринозного налета, сохранялась умеренная гиперемия левой голосовой складки. Голосовые складки ровные, подвижные. Голос улучшился. Данные гистологического исследования: полиповидные кусочки, покрытые многослойным плоским эпителием с утолщенной базальной мембраной, миксоматозом и отеком подлежащей стромы.
При осмотре через 1 месяц, 3 и 8 месяцев: голосовые складки светлые, ровные. Слизистая оболочка блестящая, гладкая. При фонации полное смыкание голосовых складок. Вибраторные колебания голосовых складок сохранены, симметричные, визуализируется феномен смещения свободного края слизистой оболочки голосовых складок. Голос звучный. Время максимальной фонации - 25 сек.
История болезни №104, больной Калиниченко Николай Тихонович, 60 лет, находился на стационарном лечении в ЛОР-отделении в июне 2009 г. При поступлении жалобы на охриплость, затруднение дыхания при физической нагрузке. Считает себя больным в течение 3-х лет. Курит много. Консервативное лечение не эффективно. Ларингостробоскопически: надгортанник не изменен, подвижный; черпало-надгортанные складки розовые, симметричные, подвижные; голосовые складки розовые, отечные; на правой и левой голосовых складках в передних 2/3 имеются множественные крупные многоуровневые полиповидные образования, флотирующие при дыхании и суживающие голосовую щель в передних отделах. При фонации отмечается захлест полиповидных образований левой голосовой скдадки над образованиями правой. Дыхание в покое не затруднено. Индекс вибраторных нарушений = 2,5. Время максимальной фонации - 10. Дисфония 4 ст. Др. лор-органы без патологии.
Больному под ЭТН при микроларингоскопии с зеленым светофильтром произведена операция - холодноплазменное удаление полиповидных образований правой и левой голосовых складок без повреждения области передней комиссуры при прямой опорной ларингоскопии. Послеоперационное течение гладкое. Состояние на 1-е сутки после операции: реактивные явления голосовых складок.
Голосовые складки ровные, покрыты белесоватым фибринозным налетом. Передняя комиссура интактна. Голосовая щель широкая. Дыхание свободное. Строгий голосовой режим. На 8-е сутки после операции: голосовые складки розовые, очищаются от фибринозного налета. Медиальный край голосовых складок ровный, при фонации голосовые складки смыкаются. Голос улучшился. Голосовой режим сохраняется. Рекомендован отказ от курения. Дыхание свободное. Данные гистологического исследования: полипозно-измененная слизистая оболочка с атрофией покровного многослойного эпителия, имеющего слой кератогиалина. В отечной строме выраженные явления лимфостаза. Имеется очаговая воспалительная инфильтрация с наличием полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, плазматических клеток и лимфоцитов.
При осмотре через 1, 6 и 8 месяцев: голосовые складки светлые, ровные. Слизистая оболочка блестящая, гладкая. При фонации полное смыкание голосовых складок. Вибраторные колебания голосовых складок сохранены, симметричные, краевое смещение слизистой оболочки голосовых складок восстановлено. Время максимальной фонации 26 сек. Голос звучный.
Также известный как полипозный хордит или полипозная дегенерация, встречается практически исключительно у курильщиков, особенно у женщин. В отличие от полипов, которые представляют собой ограниченные образования, при отеке Рейнке полипозной трансформации подвергается вся голосовая складка.
Причиной этого является тот факт , что дым воздействует на всю голосовую складку, в отличие от механической или сосудистой травмы. И хотя в некоторых случаях отек Рейнке ошибочно называют просто «полипом голосовой складки», очень важно различать два этих состояния, потому что они имеют разные этиологию и анатомические особенности, а также требуют различного хирургического лечения.
Термин «отек » хорошо описывает обширность имеющегося поражения, но является некорректным с гистологической точки зрения. Поверхностный слой собственной пластинки не просто отекает, он трансформируется в миксоматозную строму, которая неспособна к полноценной вибрации.
(а) Легкий. (б) Выраженный.
а) Естественное течение . У многих курильщиков имеется отек Рейнке той или иной степени выраженности. Очень часто единственными характерными симптомами заболевания является постепенное снижение высоты голоса и его огрубление (особенности голоса курильщиков). По мере продолжающегося воздействия дыма размер и выраженность отека нарастают.
В результате на голосовой складке формируется образование на ножке, которое функционирует как шаровой клапан голосовой щели. Поскольку отек Рейнке обычно бывает двусторонним (но не обязательно симметричным), наличие «шарового клапана» может стать причиной легкой или умеренной обструкции дыхательных путей.
Многие пациенты обращаются за лечением только в случае ухудшения голоса или дыхания до неприемлемого уровня, либо после эпизода голосовой травмы, который послужил толчком к быстрому увеличению полипа в размерах и ухудшению симптомов. Иногда на эпителии голосовой складки появляются участки кератоза. Их часто принимают за очаг малигнизации, берут биопсию. Тем не менее, ни кератоз, ни отек Рейнке не связаны с увеличением риска рака гортани. На самом деле, у пациентов с отеком Рейнке риск развития рака гортани даже меньше.
Отказ от курения не приводит к уменьшению выраженности отека или регрессу гистологических изменений, тем не менее, он предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания.
б) Возможные осложнения . Негативное влияние отека Рейнке на голос очевидно, он становится грубым и низким, приобретает черты типичного «голоса курильщика». Эффект хронической обструкции дыхательных путей вследствие значительного отека Рейнке на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем неизвестен. Возможно развитие острой обструкции дыхательных путей вследствие резкого увеличения отека Рейнке, причиной которого чаще всего является травма.
