Главная > Эстрогены > Неотложная терапия при пароксизме фибрилляции трепетании предсердий. Основы неотложной помощи при фибрилляции предсердий. Методы неотложной помощи


Неотложная терапия при пароксизме фибрилляции трепетании предсердий. Основы неотложной помощи при фибрилляции предсердий. Методы неотложной помощи




Самой неблагоприятной формой аритмии является наджелудочковое хаотичное сокращение. Ввиду высокого риска развития тромбоэмболии должно проводится безотлагательное лечение фибрилляции предсердий. Дополнительно уделяется внимание противорецидивной терапии.


Фибрилляция предсердий (ФП) наиболее часто развивается на фоне острой и хронической сердечной недостаточности. Своим возникновением заметно усложняет гемодинамику и снижает прогноз до неблагоприятного. Отмечена зависимость частоты развития фибрилляции и возрастания функционального класса сердечной недостаточности. Чем выше последний, тем больше риск развития ФП (при II ФК риск составляет 10%, при IV ФК – почти 40%).

Наличие сердечно-сосудистой патологии повышает вероятность появления фибрилляции предсердий. Если у клинически здоровых частота случаев составляет 1,6%, то при наличии заболеваний сердца и сосудов он повышается до 9,1%.

Купирование приступов имеет важное значение в оказании первой помощи больного. Также на протяжении многих лет собирался опыт по лечению фибрилляции предсердий сердца. Сегодня используются на практике различные стратегии и методики терапии ФП, которая сочетается как с хронической сердечной недостаточностью, так и другими болезнями сердечно-сосудистой системы.

Видео Фибрилляция предсердий: причины, лечение

Неотложная помощь при фибрилляции предсердий

Приступ проявляется такими симптомами, как головокружение, сильная слабость, выраженные перебои в сердечной деятельности, обморочное состояние. На доврачебном этапе, пока не подъехала бригада скорой помощи, нужно выполнить следующие действия по оказанию помощи больному:

  • Нужно уложить на ровную поверхность и освободить шею (расстегнуть воротник или снять шарф).
  • При наличии таких препаратов, как валокордин, валериана, корвалол следует дать один из них больному.
  • При учащенном сердцебиении нужно приложить ко лбу смоченное в холодной воде полотенце, дать выпить прохладную воду.
  • При обмороке человека нужно постараться привести в чувство, для чего следует похлопать по щекам или возле носа провести резко пахнущую жидкость (нашатырный спирт).

Важно в первые минуты от начала приступа обратиться в скорую помощь, поскольку очень важно как можно быстрее начать вводить внутривенно сердечные лекарства и препараты для лечения фибрилляции предсердий. Большое значение имеет тромболитическая терапия, которая предотвращает развитие инсульта.

По приезду медицинской бригады медработники подробно уведомляются о проведенных действиях. Далее начинается неотложная медицинская помощь при использовании медикаментозных и инструментальных средств.

  • Приступ длился не более 24 часов - хороший эффект дает новокаинамид, который помогает в 90%. Вводится струйно внутривенно.
  • Пароксизм длился не более двух дней - вводится амиодарон на глюкозе капельно, на протяжении 20-120 минут. Если за указанное время нет улучшений, тогда применяется пропафенон, в некоторых случаях заменяемый новокаинамидом.
  • Течение приступа больше двух дней не купируется на этапе скорой помощи, поскольку в этом случае повышен риск развития тромбоэмболии. Поэтому больного доставляют в больницу на проведения комплексной терапии.

Медикаментозное лечение фибрилляции предсердий

Все больные фибрилляцией предсердий, особенно с впервые возникшей, госпитализируются в медицинское учреждение. После проведения общих анализов и диагностики организма назначается лечение с учетом показаний.

  • Чаще всего лечение фибрилляции предсердий в условиях стационара начинают с введения дигоксина (сердечного гликозида). Этот препарат хорошо купирует приступ в ⅔ случаев.
  • Использование новокаинамида через полчаса после введения дигоксина заметно усиливает действие последнего. Единственно, новокаинамид дает ряд побочных эффектов (тошнота, рвота, головная боль, снижение аппетита, бессонница, галлюцинации).

Препараты могут вводиться только в больничных условиях, поскольку необходим контроль ЭКГ. Неправильное их использование может привести к резкому снижению артериального давления и ЧСС, что способно привести к остановке сердца.

  • В некоторых случаях наблюдается спонтанное прекращение непродолжительных пароксизмов. Чаще всего подобное происходит по причине чрезмерной возбудимости больного, поэтому в таких случаях рекомендуется прием седативных средств или таблетку анаприлина под язык.
  • Приступ аритмии на фоне алкогольно-токсического происхождения лечится с помощью хлорида калия, которому свойственно высокое противоаритмическое действие. Частая тахикардия снимается дигоксином, при необходимости терапия дополняется таблетированным обзиданом или анаприлином.
  • Пароксизм у пожилых людей, которые имеют органические заболевания сердца и сосудов, сначала лечится медленным введением строфантина. Если нет противопоказания (дигиталисная интоксикация) используется дигоксин. Отсутствие результата от введения через полчаса является показанием к применению новокаинамида. Если средство также не дало эффекта, тогда применяется электроимпульсная терапия.

Больные с постоянной формой фибрилляции предсердий госпитализируются только в тех случаях, когда уменьшается рефрактерный период атриовентрикулярного узла или увеличилось ЧСС. В таких случаях используется урежающая терапия, включающая сердечные гликозиды, хлорид калия, изоптин.

Лечение фибрилляции предсердий у беременных

ФП связана с различными заболеваниями сердца - пороками (врожденными и приобретенными), миокардитами, нарушениями коронарного кровообращения. Если на фоне этих заболеваний развивается беременность, высока вероятность развития фибрилляции предсердий. При возникновении этой патологии больной проводится лечение соответственно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2010 года, а также более позднего пересмотра, например 2014 и 2016 годов.

Во время лечения ФП важное значение имеет антикоагулянтная терапия. Беременным женщинам с данной патологией она проводится в обязательном порядке. Единственное, препараты, разжижающие кровь, стоит с осторожностью принимать в первом триместре и за месяц до предполагаемой даты родов. В эти сроки лучше использовать гепарин.

В лечении беременных не должны использоваться новые оральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран, апиксабан). Также эти препараты не должны назначаться на этапе планирования беременности.

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий

Медикаментозное лечение ФП в некоторых случаях не оказывается достаточно эффективным, что направляет лечение в более радикальное русло.

К нефармакологическим способам контроля частоты сердечных сокращений относятся следующие виды хирургического вмешательства:

  • Радиочастотная абляция. Основывается на введение через бедренную вену катетера, которым модифицируется атриовентрикулярное соединение.

  • Операция “лабиринт”. Помогает восстановить синусовый ритм в 85% случаев. Заключается в выполнении хирургического вмешательства на ткани предсердий с целью уменьшения массы сердечной мышцы, участвующей в образовании эктопического очага по механизму re-entry.
  • Имплантация предсердного кардиовертера-дефибриллятора. Обладают высокой специфичностью (практически 100%) и распознаванием (до 92%) пароксизмальных приступов ФП. Приборы эффективно купируют развитие приступов, но подходят только тем больным, у которых наблюдаются редкие пароксизмы.

В некоторых случаях показана электрокардиостимуляция. Зачастую ее используют при устойчивой и пароксизмальной фибрилляции предсердий. Также ЭКС применяется после открытых операций на сердце с целью снижения риска повторного возникновения аритмии.

Лечение фибрилляции предсердий народными средствами

Во время медикаментозной терапии ФП, особенно при нечастых проявлениях, рекомендуется дополнительно применять фитотерапию. В копилке народных рецептов собрано много растений, способных справиться с аритмиями и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Чаще всего используют следующие народные средства:

  • Ягоды калины - богаты полезными для сердца веществами, поэтому ее применение позволяет улучшить самочувствие больных мерцательной аритмией. Из сушеных плодов делают отвар, для их берут в количестве одного стакана и заливают таким же объемом горячей воды. Далее на средне огне немного проваривают и после остывания принимают трижды в день равными порциями.

  • Ягоды боярышника - ценный плоды для сердца и сосудов, поэтому из них делают настойки, которые принимают перед едой с небольшим количеством воды по 20-30 капель.
  • Семена укропа - богаты теми составляющими, которые необходимы сердцу. Для приготовления отвара берут ⅓ семян и заливают стаканом кипятка, после чего укутывают для настаивания. Принимают равными частями трижды в день до еды.

Видео Факты о сердце. Фибрилляция предсердий

Несмотря на всю опасность фибрилляции предсердий при правильно проведенном лечении прогноз по заболеванию благоприятный. Главное не отчаиваться и после врачебной консультации выполнять предписанные рекомендации с верой в их успешность.

Линейная бригада скорой помощи.

Приоритетные задачи

1. Диагностика

Объем обследования

1. Опрос и осмотр.

3. Измерение АД

5. Регистрация ЭКГ (при технической возможности) и выявление основных нарушений.

Цель и объем лечебных мероприятий

возможны три подхода:

1. “Осторожная тактика - коррекция частоты сердечных сокращений без купирования мерцательной аритмии.

Проводится, если есть хотя бы один из перечисленных признаков:

а)"аритмический" шок (АД ниже 85 или пульсовое ниже 25 мм.рт. ст.);

б) сердечная астма или отек легких;

в) длительность данного пароксизма более 2-х суток;

г) впервые в жизни возникший пароксизм;

д) повышенная температура тела сегодня или несколько дней назад;

е)ЧСС менее 100 в 1 минуту.

ВСЕГДА ПЕРВОНАЧАЛЬНО ВВОДИТЬ ГЕПАРИН 5000ЕД В/ В ПРИ ЕГО ДОСТУПНОСТИ И ОТСУТСВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

Дальнейшая тактика в зависимости от ЧСС

При ЧСС от 110 до 180

введение сердечных гликозидов (дигоксин, строфантин), если необходимо оказание помощи по схемам терапии отека легких или кардиогенного шока + вызов кардиологической бригады "на себя".

При ЧСС более 180

отсутствии гипотонии - введение кордарона 150-300мг медленно, если он доступен, и госпитализация;

гипотония - немедленная госпитализация.

При ЧСС 60 - 110 в 1 мин.

симптоматическая терапия, и в зависимости от основного заболевания и тяжести состояния - госпитализация или активный вызов терапевта на дом.

При ЧСС менее 60 в 1 мин.

симптоматическая терапия, и в зависимости от основного заболевания и тяжести состояния - госпитализация или активный вызов терапевта на дом, прирезкой брадикардии и\или признаках нарушения кровообращения в том числе и мозгового - введение эуфиллина 0.24% - 5.0-10.0 в/в, атропина 1мл в/в.

2. Помощь по “обычной схеме”.

При установленном ранее диагнозе, "привычном" пароксизме и стабильном состоянии пациента: купирование согласно рекомендованным ранее данному больному кардиологом, но введение не больше одного антиаритмического препарата (изоптин, кордарон,новокаина-

3.Активная тактика - попытка купирование пароксизма

(в случаях, не упомянутых выше).

ЧСС>180 -

препараты выбора - кордарон 300 мг в\в медленно или дароб (соталол) если он доступен; если введение не возможно, то вызов кардиологической бригады.

ЧСС от 110 до 180:

а)При элементах сердечной недостаточности - дигоксин 1 мл (или строфантин) в 10 мл р-ра в/в, далее новокаинамид 5.0- 10.0 мл в/в очень медленно или в/м;

б)При гипертоническом кризе - верапамил (Изоптин), 5-10мг в/в далее если необходимо для купирования и не развилась гипотония - новокаинамид;

в)при не слишком высокой ЧСС отсутствии сердечной недостаточности и гипертонии возможно введение одного новокаинамида;

г)вместо всего указанного Ритмонорм 600 мг внутрь однократно, или Ритмонорм 2мг/кг в/в струйно медленно, или кордарон 300 мг в/в медленно.

д)при инфаркте миокарда препарат выбора - кордарон.

При возможности седативные (транксен, седуксен, тазепам, корвалол и т.д.) средства.

Число больных с пароксизмальными нарушениями ритма госпитализированных по вышеописанным показаниям (90-100%). Число больных, у которых пароксизм был купирован (30-40 %). Число нежелательных реакций на неотложную терапию (15%).

Кардиологическая бригада скорой помощи.

Приоритетные задачи

1. Диагностика

2. Коррекция ЧСС или купирование пароксизма

3. Реализация схемы купирования пароксизма, подобранной кардиологом ранее.

4. Госпитализация либо обеспечение активного вызова участкового врача.

5. Краткое объяснение пациенту его состояния и проводимых мероприятий.

Объем обследования

1. Опрос и осмотр.

2. Определение частоты пульса, ЧСС, ЧДД

3. Измерение АД

4. Аускультация легких и сердца

5. Регистрация ЭКГ с ее полным анализом.

Лечебные мероприятия

Лечение индивидуальное, но с обязательным учетом общих рекомендаций и принципов работы линейных бригад. Более частое использование современных препаратов (Ритмонорм, Дароб) и их комбинаций с другими аниаритмиками. Кроме того в ряде случаев электроимпульсная терапия (ЭИТ) по неотложным показаниям.

Критерии качества медицинской помощи

Число больных с пароксизмальными нарушениями ритма госпитализированных по вышеописанным показаниям (90-100%). Число больных, у которых пароксизм был купирован (40-50 %). Число нежелательных реакций на неотложную терапию (10%).

Центральная районная больница, городская не клиническая больница (III уровень оказания медицинской помощи).

Объем обследования

1. Опрос и общий осмотр.

2. Определение пульса, ЧСС, ЧДД.

3. Измерение АД.

3. Аускультация легких и сердца, оценка степени нарушения кровообращения.

4. ЭКГ, при технической возможности - Холтеровское мониторирование.

5. Флюорография органов грудной клетки.

6. ОАК, ОАМ, глюкоза крови, коагулологическое исследование, электролиты крови.

7. Обследование по поводу основного заболевания.

1.Лечение основного заболевания и его осложнений при возможности.

2.При выявлении хотя бы одного из следующих признаков:ЧСС > 190, гипотонии, отеке легких, шоке, лихорадке, митральном или аортальном стенозе других крайне тяжелых состояниях на фоне пароксизма, или при неэффективности медикаментозной терапии - ЭИТ + лечение отека легких, шока, консультация с IV этапом.

3.При установленном ранее диагнозе, "привычном" пароксизме и стабильном состоянии пациента: купирование согласно рекомендованным ранее данному больному кардиологом, но введение не больше одного антиаритмического препарата (изоптин, кордарон,новокаина-

мид), не считая сердечных гликозидов.

4.Мерцательная аритмия с выраженными жалобами, без тяжелых гемодинамических расстройств длительностью не более 48 часов:

Седативные (транксен, седуксен и т.п.) - по показаниям.

При ЧСС 60 - 120 - лечение основного заболевания

При пароксизме длительностью до 24 часов сердечный гликозид + р-р калия хлорида 7 % - 20.0 + р-р магния сульфата 25% - 5-10 мл в/в на 200 мл раствора в.в капельно. При отсутсвии гипотонии и сердечной недостаточности - новокаинамид 1 г в/в медленно капельно под контролем АД и ЭКГ, либо ритмонорм 600 мг внутрь и т. п. (см. также приложения.)

5. При пароксизме длительностью от 24 часов до 48 часов - то же, что в п.4, но вместо новокаинамида - кордарон 300 мг в/.в и далее по схеме, возможно назначение антиаритмиков только внутрь (препараты 1 группы (новокаинамид, ритмонорм, и/или кордарон, дароб (см. также приложения). Указанные лечебные средства могут не используются, если они уже были использованы на предыдущий этапах медицинской помощи, и оказали соответствующий эффект, либо при наличии противопоказаний (сердечные гликозизы и верапамил нельзя при сочетании аритмии с WPW, ритмонорм при хронических обструктивных болезнях легких и т.п.).

6. Если пароксизм не сопрвождается значительными субъективными и объективными нарушениями, либо длится более 2 суток - парентеральое введение антиаритмиков не целесообразно.

7. Если пароксизм длится более 2-х суток - коррекция ЧСС, антикоагулянтная терапия не менее 2-х недель или чреспищеводное УЗИ, затем после определения целесообразности восстановления синусового ритма проводится кардиоверсия (фармакологическая или электрическая), после которой антикоагулянты не менее 2-3 недель.

8. Во всех случаях - гепарин в/в первую дозу, далее лечение гепарином подкожно или низкомолекулярными гепаринами (кливарин, фраксипарин, фрагмин и т.п.), или непрямыми антикоагулянтами (синкумар, фенилин, варфарин).

9.Коррекция витальных функций и внутренней среды.

Технология помощи

1. Купирование приступа (подбор схемы купирования) только в стационаре.

2.Определение целесообразности восстановления синусового рима, решение о сохранении мерцания предсердий необходимо серьезно обосновывать.

3. Если в течение 5 дней пароксизм не купирован а это сделать целесообразно, следует направить больного на IV этап (ОКБ, другие клинические больницы).

4. В случаях, затруднительных для диагностики основной патологии, направить в IV этап на консультацию даже после купирования приступа.

5. При приступах тяжелых, частых, рефрактерных к медикаментозной терапии при с-ме ВПВ, СССУ, А/В блокаде направить с выпиской в ОКБ или другую клинику.

6. После купирования приступа - подбор лечения антиаритмичесикими и другими препаратами.

7. Купирование приступа и подбор терапии под контролем ЭКГ.

8. Антикоагулянтная терапия может производиться в ряде случаев в условиях дневного стационара или поликлиники.

Информационное обеспечение

Ф-1 передается 1 раз главному терапевту МЗО.

Критерии качества медицинской помощи

Число больных с пароксизмальными нарушениями ритма направленных больных по вышеописанным показаниям на IV этап (90-100%). Число больных, у которых пароксизм был купирован (60-70 %). Число выполненных процедур ЭИТ.

Клинические больницы, НИИ (IV уровень помощи)

Приоритетные задачи

1. Подбор схем купирования и поддерживащей терапии.

3. Остальные - соответствуют III этапу

Объем обследования в поликлинике

5. Ритмокардиография и другие индивидуально

Объем лечебной помощи в поликлинике

1. Подбор противорецидивной терапии в необходимом объеме, а также с учетом рекомендаций ВОЗ, международных, республиканских и областных ассоциаций и обществ кардиологов, указаний МЗО.

Объем обследования в стационаре

2. Рентгенологическое обследование.

3. ЭхоКГ в том числе и чреспищеводная.

5. Ритмокардиография.

6. Холтеровское мониторирование,

Индивидуально, в зависимости от нозологии, также с учетом рекомендаций ВОЗ, международных, республиканских и областных ассоциаций и обществ кардиологов, указаний МЗ области.

Объем лечебных мероприятий в стационаре

1. Решение вопроса о купирование пароксизма, срок - индивидуально.

2. Подбор противорецидивной терапии в необходимом объеме с учетом рекомендаций ВОЗ, международных, республиканских и областных ассоциаций и обществ кардиологов, указаний МЗРФ и МЗО. Срок - индивидуально.

3. При частых тяжелых пароксизмах или опасных для жизни нарушениях ритма и проводимости - решение вопроса об оперативном лечении.

4. Диагностика и терапия основного заболевания - причины нарушения ритма, коррекция витальных функций и внутренней среды.

Технология помощи

1. Купирование пароксизма.

2. Подбор схемы купирования и поддерживающей терапии.

3. При тяжелых, частых, опасных для жизни пароксизмах, при сочетаниях с нарушениями проводимости, WPW, СССУ - хирургическое лечение или направление на него.

4. Несоблюдение основных современных принципов лечения ПМА должно быть исключением и серьезно обосновано.

Критерии качества медицинской помощи

1. Общая летальность Ф-1.

2. Количество больных получивших оперативное лечение.

3. Количество имплантированных ЭКС.

4. Количество осложнений от антиаритмического лечения.

5. Количество плановых процедур ЭИТ.

6. Количество обоснованных жалоб населения.

Информационное обеспечение

Ф-1 передается главному врачу, главному терапевту МЗО ежегодно.

ПРИМЕРНЫЕ НАИБОЛЕЕ ДОСТУПНЫЕ, ЭФФЕКТИВНЫЕ И БЕЗОПАСНЫЕ СХЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ В ПЕРВЫЕ 48 ЧАСОВ ОТ МОМЕНТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ.

НОВОКАИНАМИД 10 мл внутривенно медленно струйно, но не быстрее, чем за 10 минут, либо 10-20 мл внутривенно капельно медленно, либо до 6 таблеток по 0.25 однократно внутрь, ИЛИ

РИТМОНОРМ однократно 600 мг, внутрь;

либо 2 мг/кг в виде болюса, а затем - 0.0078 мг/кг/мин. капельно.

При выраженной тахисистолии желательно перед этими препаратами предварительное введение Изоптина 5 - 10 мг в/в струйно медленно, либо 80-160мг внутрь (если нет сердечной недостаточности). или дигоксин 1.0 мл, или Строфантин 0.5-1.0 мл 0.25% р-ра внутривенно струйно медленно в 20мл физиологического раствора.

ДАРОБ (Соталол). 160мг однократно, при необходимости можно повторить прием той же дозы еще 1 раз в течение дня;

либо 20мг внутривенно медленно в течение 10-15 минут.

КОРДАРОН (амиодарон) 300 мг внутривенно струйно медленно, затем 1800 мг (9 таблеток) в течение 24 часов внутрь,

либо 450-600 мг капельно,

либо 10 таблеток (по 2 табл на прием) в течение суток.

Дозы приведены для тех случаев, когда не было предварительного длительного приема этих средств в терапевтических дозах.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ. Кордарон и дароб нежелательно сочетать с изоптином. Наблюдение за ЧСС, АД, ЭКГ при уширении QRS более чем на 50% от исходной (первые два препарата), либо удллинения QT (кордарон и дароб) введение антиаритмиков прекратить.

Для отсроченной кардиоверсии с целью поддержания нормосистолии целесообразно использовать либо сердечные гликозидами (дигоксин), либо с анатагонистами кальция (изоптин, изоптин SR) либо бетаадреноблокаторы.

Дозы подбирают индивидуально. Например: дигоксин 1 таблетка 2 раза в день или изоптин SR 1 таблетка в день, или атенолол 100 мг в день.

Цлесообразно использовать препараты содержащие значительное количество калия (калинор 1- 3 таблетки в день).

Установлено, что “фоновое” использование изоптина повышает эффективность последующей фармакологической кардиоверсии новокаинамидом или хинидином.

ТЕХНИКА ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ КАРДИВЕРСИИ

Плановую кардиоверсию проводят в условиях ПИТ.

Неотложную кардиоверсию, при невозможности быстрой доставки больного в ПИТ, можно проводить на всех этапах медицинской помощи (скорая помощь, приемное отделение, кабинет неотложной помощи в поликлинике, терапевтический стационар т.п.)

Больному (или родственникам, если сознание больного нарушено) следует разъяснить суть процедуры и получить согласие.

Перед планоовй кардиоверсией больной не должен пить и есть в течение 6-8 часов.

Необходимо установить надежный доступ в вену.

Обеспечить возможность наблюдения за ЭКГ (монитор).

Предусмотреть возможность ингаляции кислорода и интубации (в большей мере это относится к плановой кардиоверсии).

Внутривенно вводят средства для атаралгезии (сочетание аналгетика и седативного препарата) и погружают больного в сон. Например: фентанил или промедол 2%-1.0 в сочетании с реланиумом 2.0 мл. При отсутствии достаточного снотворного эффекта целесообразно наращивать дозу именно седативного средства (реланиум, седуксен и т.п.) до засыпания больного. При проведении неотложной кардиоверсии и общем тяжелом состоянии больного (гипотония, шок), лучше начинать с очень аналгина и медленного введения седативного средства, небольшой дозы которого часто бывает достаточно.

Электроды дефибриллятора должны быть хорошо намочены или смазаны специальным гелем и плотно прижаты к груди в соответствующих местах (см. инструкцию к дефибриллятору).

Желательно использовать дефибрилляторы с синхронизацией импульса. Отсутствие синхронизатора незначительно повышает риск желудочковой аритмии после разряда и не является прпятствием для кардиоверсии.

Нельзя касаться больного или кровати.

Разряд производят на выдохе (больного, не врача).

При ПМА и плановой кардиверсии первый разряд 100Дж, при небходимости повышают разряд до 200, 300, 360Дж. При неотложной кардиоверсии начинают сразу с 200 Дж.

Если синусовый ритм восстановиться лишь на несколько секунд или минут, дальнейшее увеличение разряда не имеет смысла.

Если ЭИТ осложниться желудочковой тахикардией или фибрилляцией, нанести повторный разряд максимальной мощности.

СХЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОСНОВНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ.

СИНКУМАР. Этот непрямой антикоагулянт в первый день лечения назначают по 4-6мг в один прием, в течение 2-3 дней дозу снижают таким образом, чтобы определяемы каждый день протромбиновый индекс составлял 50-70%, либо “Международное нормализованное отношение” (INR) колебалось от 2.0 до 3.0. Обычно поддерживающая доза синкумара составляет 1-6мг. Если препарат назначают пациенту получающему гепарин, то одновременно с приемом синкумара гепарин продолжают вводить еще 2-3 дня. Далее контроль за ПТИ или IRN 1 раз в несколько дней.

ВАРФАРИН является эталонным непрямым антикоагулянтом для лечения больных с ПМА. Принципы его назначения и подбора дозы те же, что и у синкумара, однако он отсутствует в России в настоящее время.

КЛИВАРИН (Ревипарин натрия). Этот фракционированный гепарин назначают по 0.25 мл подкожно (один стандартный шприц1 из упаковки) 1 раз вдень. Специального лабораторного контроля не требуется. Минимум побочных реакций из всех указанных антикокагулянтов. Возможно амбулаторное лечение.

ГЕПАРИН. Первая доза 5000ЕД в/в, после этого 5 000ЕД п/к по 4 раза в день под контролем АЧТВ или времени свертывания. Леченив условиях стационара.

АСПИРИН и другие антиагреганты назначаются по специальным показаниям. Возможности этих препаратов в предотвращении тромбоэмболий у больных с ПМА не подтверждены.

Длительностью менее 48 часов:
амиодарон 300 мг на 5% растворе глюкозы в/в капельно в течение 20-120 мин. Если эффект наступил в течение этого времени, то за сутки ввести еще 900 мг;
если эффекта нет, то пропафенон 1,5-2мг/кг в/в капельно за 10-20 мин. или новокаинамид 10% - 10 мл в 20 мл физраствора в/в струйно за 10 мин.

В первые сутки пароксизма мерцательной аритмии хороший эффект дает применение новокаинамида в дозе 5-10 мл 10% раствора в/в струйно за 4-5 мин. Эффективность достигает 90% (на вторые сутки всего 33%).

При пароксизме фибрилляции предсердий длительностью более 48 часов экстренно восстанавливать ритм нецелесообразно вследствие высокого риска нормализационных тромбоэмболии. Отложить проблему доя плановой терапии.

Лечение пароксизма мерцательной аритмии можно начинать с назначения сердечных гликозидов (если нет дигиталисной интоксикации) - дигоксин 0,05 мг, или строфантин 0,25 мг в/в в струйно за 4-5 мин., на фоне инфузии калий - глюкозо-инсулиновой смеси, в которую желательно включить 10-30 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Гликозиды можно вводить непосредственно в состав инфузионной смеси, всего за 12 ч. можно ввести до 1,5 мг дигокси-на. Дигоксин обладает двойным эффектом: - уменьшает скорость AV проведения, урежая этим частоту сердечных сокращений (что само по себе уменьшает угрозу декомпенсации), и может непосредственно купировать фибрилляцию предсердий. Ионы калия и магния, оказывая стабилизирующее действие на миокард, способствуют прекращению фибрилляции предсердий, а также предотвращают развитие дигиталисных аритмий. Эффект достигается в 2/3 случаев пароксизмов мерцательной аритмии.

Успех достигается еще чаще при введении новокаинамида через 20-30 мин. после введения гликозидов и препаратов калия. Терапия ведется с учетом побочных действий (устранить острое токсическое действие новокаинамида может струйное введение 100 мл 5% раствора бикарбоната натрия).

Изоптин применяется в основном только для урежения частоты сердечных сокращений, так как его купирующий эффект не превышает 10%).
У здоровых людей, возбудимых, с неустойчивой нервно-вегетативной регуляцией , короткие приступы фибрилляции предсердий проходят спонтанно. Можно рекомендовать прием 40 мг анаприлина (обзидана) под язык и повторение той же дозы через 1,5-2 часа; седативных препаратов.

Алкогольно-токсического генеза высокой противоаритмической активностью обладают внутривенные вливания хлорида калия: 20 мл 4 % раствора хлорида калия в 150 мл 5 % раствора глюкозы вводят со скоростью 20-30 капель в мин.; у 2/3 больных оказываются достаточными 1-3 таких вливаний (Узилевская Р.А., Гришкин Ю.Н., 1982). При выраженной тахикардии добавляют 0,25 мг дигоксина. Внутрь можно применить 40 мг анаприлина (обзидана).

При пароксизме мерцательной аритмии у пожилых больных с органическими поражениями сердца (митральный стеноз, постинфарктный кардиосклероз) лечение начинают с медленного внутривенного введения 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,025% раствора дигоксина, если, конечно, больные не находятся в состоянии дигиталисной интоксикации. При отсутствии эффекта через 30 мин. внутривенно вводят от 5 до 10 мл 10% раствора новокаинамида до получения эффекта (или до достижения суммарной дозы 1 г). При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, ухудшении состояния больного - электроимпульсная терапия.

При постоянной форме мерцания предсердий неотложная помощь требуется лишь при уменьшении, по каким либо причинам, рефракторного периода AV узла и увеличении частоты сердечных сокращений. Показана урежающая терапия с применением сердечных гликозидов, изоптина и препаратов калия. Вопрос о восстановлении ритма решается в плановом порядке (необходимо помнить, что при фибрилляции предсердий, со временем часто образуются тромбы в полостях предсердий, и восстановление ритма может привести к фатальной эмболии).

- Вернуться в оглавление раздела " "

» Неотложные состояния » Неотложная помощь при мерцательной аритмии, купирование приступа

Неотложная помощь при мерцательной аритмии, купирование приступа

Лечение пароксизмальных тахиаритмий направлено на купирование приступа и сохранение восстановленного синусового ритма.

Тактика врача при купировании приступа пароксизмальной мерцательной аритмии и предупреждении его рецидивов принципиально не отличается от тактики при пароксизмальной тахикардии. Следует лишь помнить, что мерцательная аритмия - более сложное и более тяжелое нарушение сердечного ритма. Поэтому хотя и следует в начале лечения прибегнуть к механическим пробам (пробы Чермака-Геринга, Ашнера-Даньини, натуживание при глубоком вдохе, вызывание искусственной рвоты и т. д.), однако ликвидировать приступ пароксизмальной мерцательной аритмии удается значительно реже, чем приступ пароксизмальной тахикардии. Иногда снять приступ можно с помощью этих проб на фоне медикаментозной антиаритмической терапии.

Для купирования пароксизма мерцательной аритмии чаще всего внутривенно вводят 2-3 мл 10% раствора новокаинамида. При отсутствии эффекта введение повторяют в той же дозе через каждые 4- 5 мин, пока общее количество введенного раствора не достигнет 10 мл. Новокаинамид обрывает пароксизм у подавляющего большинства больных. Для сохранения восстановленного ритма и профилактики новых приступов новокаинамид дают внутрь по 0,5 г 4-8 раз в сутки в, течение 10-20 дней.

Если синусовый ритм не восстановился, особенно в тех случаях, когда мерцательная аритмия сочетается с острой левожелудочковой недостаточностью, внутривенно медленно вводят 0,5-1 мл 0,05 % раствора строфантина или 1-1,5 мл 0,06 % раствора коргликона, разведенных в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Нередко после этого мерцание предсердий прекращается.

Назначать сердечные гликозиды, а в некоторых случаях также верацамил при мерцательной аритмии больным с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта нужно очень осторожно, так как под их влиянием укорачивается рефрактерный период дополнительного пути, нарастает частота желудочковых сокращений и мерцание предсердий переходит на желудочки.

Подобно новокаинамиду действует аймалин. Внутривенное его введение прерывает пароксизм у 80-90 % больных.

Бета-адреноблокаторы (анаприлин, окспренолол, бензодиксин, кордан), орнид, амиодарон, ксикаин (лидокаин), антиаритмичесцие препараты (хинидин, этмозин, макситил, дизопирамид) могут не только снять пароксизм, но и уменьшить число приступов тахиаритмий.

Дозы и пути введения вышеприведенных препаратов с лечебной и профилактической целью такие же, как при пароксизмальной тахикардии.

Иногда для купирования приступа достаточно однократно принять 6-8 г солей калия, а затем для профилактики пароксизмов длительно (до 2 лет) по 15-20 мл 10 % раствора 3-4 раза в день.

При неэффективности медикаментозной терапии рекомендуется электроимпульсная терапия, особенно в случае необходимости прерывания приступа тахиаритмии у больных острым инфарктом миокарда.

По данным Е.И. Чазова и В.М. Боголюбова, конденсаторный разряд снимает приступы тахиаритмии примерно у 90 % больных.

С помощью электростимуляции правого предсердия импульсами высокой частоты можно прекратить не поддающиеся медикаментозному лечению приступы мерцательной аритмии с тяжелыми гемодинамическими нарушениями, при которых электроимпульсное лечение противопоказано, например, при интоксикации препаратами наперстянки.

Пароксизм мерцательной аритмии (МКБ 10: I49) относится к особой форме фибрилляций предсердий, при которой приступ патологического ритма сердца продолжается на протяжении не более 7 дней. Характеризуется она хаотичным подергиванием мышечных волокон предсердий и нарушением проводимости электрических импульсов в миокарде. Из-за нарушения ритма сердечных сокращений при этой патологии они могут колебаться в пределах 200-300 ударов на протяжении нескольких часов или даже дней.

Пароксизм мерцательной аритмии зачастую возникает в пожилом и зрелом возрасте и намного реже выявляется у детей и подростков, имеющих врожденные пороки развития сердечной мышцы.

Особенность болезни

Пароксизм мерцательной аритмии (код по МКБ 10 - I49) представляет собой патологическое состояние, которое сопровождается острым нарушением сердечного ритма. Зачастую причиной его возникновения является ишемия, которая своевременно не была вылечена.

Пароксизм мерцательной аритмии характеризуется тем, что начинается внезапно и доставляет дискомфорт. Продолжительность одного такого приступа составляет примерно 5-7 минут. Подобная патология представляет собой острый приступ тахикардии, во время которого у человека может наблюдаться более 140 сокращений сердца в минуту, что является очень опасным для состояния его здоровья.

Основная классификация

В зависимости от количества сердечных сокращений в минуту выделяют такие типы патологии, как трепетание с частотой до 200 ударов и мерцание от 200 ударов. Так как на фоне аритмии желудочки начинают сокращаться в усиленном режиме, то, согласно классификации, выделяют такие формы болезни:

  • тахисистолическая;
  • брадисистолическая;
  • нормосистолическая.

Еще одна классификация аритмии подразделяет болезнь на такие формы, как:

  • желудочковая, с тяжелыми нарушениями ритмов сердца;
  • предсердная, с изменением проводимости пучка Гиса;
  • смешанная, с сочетанием двух этих форм.

Первый приступ нужно отличать от пароксизма мерцательной аритмии, при которой вспышки недуга периодически повторяются и продолжаются до 7 дней. При частых обострениях аритмии можно говорить о рецидивирующем типе болезни.

По имеющимся признакам патология подразделяется на несколько классов. При первом клиническая картина практически полностью отсутствует. При втором качество жизни не страдает, но наблюдаются незначительные признаки протекания болезни. Третья степень характеризуется тем, что имеются многочисленные жалобы и человеку приходится себя значительно ограничивать. При четвертой - клиническая картина ярко выражена, а также могут наблюдаться осложнения, вплоть до инвалидности.

Причины возникновения

Пароксизм мерцательной аритмии (МКБ 10: I49) относится к довольно сложным патологиям, основными причинами возникновения которой являются такие:

  • хроническая сердечная недостаточность;
  • кардиомиопатия;
  • гипертония с увеличением массы сердца;
  • ишемия;
  • воспалительные процессы в миокарде;
  • врожденные пороки сердца.

Кроме того, существуют определенные предрасполагающие факторы, к которым нужно отнести такие, как:

  • табакокурение и потребление спиртных напитков;
  • острый недостаток магния и калия;
  • инфекционные процессы в тяжелой форме;
  • эндокринные нарушения;
  • нервное перенапряжение и стрессы;
  • послеоперационное состояние;
  • прием медикаментозных препаратов.

Если конкретная причина возникновения болезни не была установлена, то такая форма называется идиопатической. Подобное состояние наблюдается в основном у пациентов молодого возраста.

Перед тем как приступить к лечению, очень важно точно установить провоцирующий фактор. Это поможет доктору правильно подобрать методику терапии и снизить риск возникновения опасных осложнений, в том числе и предотвратить повторные приступы.

Основная симптоматика

Пароксизм мерцательной аритмии (код по МКБ 10: I49) отличается сложностью протекания. Характер протекания патологии во многом зависит от частоты желудочковых сокращений. Стоит отметить, что незначительные отклонения от нормы могут совершенно никак не проявлять себя. При этом сокращение в 120 ударов и более в основном сопровождается такими признаками как:

  • недостаток воздуха;
  • повышенная потливость;
  • панические атаки;
  • боль в сердце;
  • одышка;
  • неравномерный пульс;
  • слабость;
  • дрожь в конечностях
  • головокружение.

При критическом нарушении сердечных сокращений у человека наблюдается ухудшение мозгового кровообращения. Больной может периодически падать в обморок. Кроме того, иногда наблюдается полная остановка дыхания. Это состояние требует срочной медицинской помощи.

Очень важное значение имеет при пароксизме мерцательной аритмии неотложная помощь. Алгоритм действий при этом должен быть четким и слаженным. При возникновении приступа аритмии основной задачей является обращение за медицинской помощью в течение 48 часов. Через 2 дня есть высокая вероятность образования тромбов внутри сердца и развития инфаркта и инсульта. Неотложные мероприятия при пароксизме мерцательной аритмии должны идти в такой последовательности:

  • уложить больного на кровать, диван или пол;
  • открыть окно и обеспечить приток свежего воздуха;
  • пострадавший должен сделать глубокий вдох.

После этого рекомендуется дать человеку «Варфарин» или другие антикоагулянты, которые были ранее назначены доктором. Это поможет значительно уменьшить риск образования тромбов. При проведении неотложных мероприятий при пароксизме мерцательной аритмии параллельно с этим нужно вызвать бригаду неотложной скорой помощи. Последующее лечение должен проводить только доктор, который подбирает медикаментозные препараты в зависимости от сложности приступа.

Для купирования пароксизма мерцательной аритмии врач вводит сердечный гликозид, в частности «Строфантин», «Коргликон» или раствор «Новокаиномида». В особо тяжелых случаях проводится дефибрилляция сердца.

После оказания при пароксизме мерцательной аритмии неотложной помощи обязательно проводится диагностика. Чтобы подтвердить наличие проблемы, прослушивается ритм сердца. Точная постановка диагноза возможна при трепетании во время второго или четвертого сокращения.

Дополнительно доктор назначает электрокардиографию. Эта процедура помогает определить наличие патологических изменений сердца. Диагноз устанавливается с учетом степени размера предсердий и износа клапанов. Полученные результаты во многом влияют на тактику проведения терапии.

Особенности лечения

Лечение пароксизма мерцательной аритмии подбирается отдельно для каждого пациента. Кроме назначения медикаментозных препаратов, важно придерживаться диеты, исключить тяжелые физические нагрузки, а также вести здоровый образ жизни. Очень важно установить основную причину возникновения патологии и воздействовать на нее.

При протекании легкой формы болезни можно проводить лечение в амбулаторных условиях. Основными показаниями к госпитализации являются такие, как:

  • впервые возникший приступ;
  • частота ударов сердца более 200 в минуту;
  • резкое падение давления;
  • признаки сердечной недостаточности;
  • образование тромбов.

Основной целью консервативной терапии является восстановление сердечного ритма. Важно как можно быстрее устранить имеющуюся симптоматику, снизить риск тромбообразования и предотвратить возникновение осложнений.

Изначально доктор назначает антиагреганты и антикоагулянты. Если человек моложе 60 лет и нет органического поражения миокарда, медикаментозная терапия должна включать в себя постоянный прием ацетилсалициловой кислоты. При наличии ишемии и других болезней показан прием «Варфарина» с регулярной сдачей анализов. В особо острых случаях назначают но стоит помнить, что принимать их можно только коротким курсом.

Для восстановления нормального ритма сердца назначается кардиоверсия, которая может быть медикаментозной или инструментальной. Существует целый ряд противоаритмических средств, которые предупреждают возникновение приступов пароксизмальной фибрилляции. К ним относятся такие, как «Пропафенон», «Соталекс», «Кордарон», «Амиодарон».

Если же проводится контроль ЧСС без устранения аритмии, то назначаются бета-адреноблокаторы, а также блокаторы кальциевых каналов.

Дополнительно может быть назначена электрическая кардиоверсия, которая подразумевает под собой приведение ритма сердца в норму путем воздействия электрическим током. Из-за высокой степени болезненности процедуру проводят под наркозом. В правую ключицу устанавливается дефибриллятор с электродами, который посылает импульсы в сердце и "перезагружает" работу органа.

Кардиоверсия проводится в экстренном или плановом порядке. Если процедура плановая, то в течение месяца до и после нее человек обязательно должен принимать «Варфарин». Перед экстренной кардиоверсией больному срочно вводят «Гепарин».

При протекании рецидивирующей формы болезни и нерезультативности других методик показано выполнение операции, а именно радиочастотной катетерной абляции. Оно представляет собой малоинвазивное вмешательство. Электрод вводится через бедренную вену в сердце, а затем при помощи удара тока разрушаются патологические очаги возбуждения.

Если же нужно разрушать пучок Гиса, то в ходе проведения операции требуется установка кардиостимулятора. При особо тяжелой форме протекания показана установка дефибриллятора для устранения возникающего приступа.

Пароксизм мерцательной аритмии очень опасен для жизни пациента, поэтому лечение обязательно нужно проводить только под контролем доктора. Народные средства применяются только в качестве профилактических мер для укрепления сердечной мышцы. Для этого рекомендуется прием настоев шиповника, боярышника, потребление лимона с медом, а также добавления в пищу растительных масел.

Возможные осложнения

Пароксизм мерцательной аритмии (код по МКБ 10: I49) относится к тяжелым и опасным заболеваниям, которые при неправильном и несвоевременном лечении могут привести к опасным осложнениям. Если не была оказана помощь, то возможно изменение интенсивности кровотока. Это повышает вероятность возникновения эмболии в предсердиях. В качестве осложнений могут быть такие, как:

  • отек легких в результате протекания острой недостаточности;
  • гипоксический шок, сопровождающийся снижением давления;
  • обмороки;
  • остановка сердца;
  • патологическое изменение тока крови.

Самым тяжелым осложнением является тромбоэмболия. Вероятность ее возникновения значительно повышается, если с момента приступа прошло более двух дней без соответствующего лечения. Этого периода достаточно для образования в предсердиях больших сгустков крови.

Осложнения в основном провоцируются нарушением кровообращения или по причине образования тромбов. Одним из самых опасных последствий пароксизма является шок, при котором резко снижается давление и нарушается процесс обеспечения тканей и органов кислородом. Подобное нарушение может возникнуть вследствие высокой или низкой частоты сокращения желудочков.

При сердечной недостаточности зачастую возникает отек легких. Во время приступа может быть произойти потеря сознания, которая провоцируется нарушениями кровоснабжения мозга. Возможными негативными последствиями могут стать инфаркт, инсульт или гангрена.

Прогноз

Прогноз при пароксизме мерцательной аритмии индивидуален для каждого пациента. Он во многом зависит от истории болезни, причины ее возникновения, формы протекания и своевременно проведенного лечения. Кроме того, очень важную роль играет вес пациента, его возраст, а также наличие сопутствующих патологий.

В целом, прогноз при такой болезни вполне благоприятный. Своевременно проведенное лечение позволяет поддерживать нормальное самочувствие, не допуская частого возникновения приступов. Стоит отметить, что при полном соблюдении всех врачебных предписаний, человек может вести вполне нормальный образ жизни, за исключением только нескольких ограничений в питании и физической активности.

Самое главное - своевременно обратиться к доктору и не заниматься самолечением. Кроме того, важное значение имеет нормализация сердечного ритма, который нужно восстановить в течение первых суток, пока не возникли опасные осложнения.

Пароксизм мерцательной аритмии (МКБ 10: I49) относится к опасным состояниям, именно поэтому лучше всего предупредить возникновение приступа, чем потом на протяжении длительного времени заниматься лечением. Чтобы снизить риск возникновения мерцательной аритмии, важно придерживаться следующих рекомендаций:

  • отказ от вредных привычек;
  • предотвращение ожирения;
  • здоровое питание;
  • своевременное лечение всех болезней миокарда.

Кроме того, нужно обогатить свое меню продуктами с высоким содержанием кальция, проходить каждые 6 месяцев плановый осмотр у кардиолога. Важно избегать всяческих стрессов, депрессивных состояний и нервного перенапряжения. Обязательно нужно выделять время для полноценного сна и отдыха.

Постоянно нужно следить за пульсом и давлением при помощи домашнего тонометра. Минимум раз в год рекомендуется делать электрокардиограмму. При правильно проведенном лечении и соблюдении всех правил профилактики можно добиться очень хороших результатов.

С таким диагнозом довольно многие люди доживают до глубокой старости, но обязательно нужно соблюдать все врачебные предписания.