Гемофилия с. Гемофилия — что это такое, симптомы и лечение гемофилии

Дата Всемирного дня гемофилии — 17 апреля — приурочена ко дню рождения основателя Всемирной федерации гемофилии Фрэнка Шнайбеля .

По приблизительным оценкам, количество больных гемофилией в мире составляет 400 тысяч человек, а на территории РФ проживает около 15 тысяч больных гемофилией. Но точного количества не знает никто, так как в России нет национального регистра больных гемофилией.

Историческая справка

Научное исследование гемофилии ведется с XIX века. Термин «гемофилия» был введен в 1828 году швейцарским врачом Хопфом. Первые упоминания о погибших от потери крови детях есть в священной книге иудеев - талмуде. В 12 веке Абу аль Касим, врач служивший при дворе одного из арабских правителей Испании, писал о нескольких семьях, в которых дети мужского пола умирали от небольших повреждений.

30 лет жизни

Гемофилия — это заболевание, связанное с плохой свёртываемостью крови. Причиной несвёртываемости становится либо дефицит, либо полное отсутствие определённых факторов свёртывания. В процесс свёртывания крови вовлечено более десятка специальных белков, обозначаемых римскими цифрами от I до XIII. Дефицит фактора VIII называется гемофилией А, фактора IX — В.

Дефицит или дефект (в зависимости от типа и подтипа) фактора Виллебранда называется болезнью Виллебранда. Существуют и более редкие виды гемофелии, в частности, дефицит фактора VII — гипопроконвертинемия (ранее называемая гемофилией С).

Ещё до недавнего времени мало кто из больных детей доживал до зрелого возраста, средняя продолжительность жизни не превышала 30 лет. Но сегодня медицина может похвастаться современными препаратами, которые позволяют улучшить качество жизни пациентов и увеличить ее продолжительность. При правильном лечении больные гемофилией могут вести полноценную жизнь: учиться, работать, создавать семьи.

Диагноз в наследство

Гемофилия — это наследственное заболевание. Гены гемофилии находятся в половой Х-хромосоме, которая передаются от деда к внуку через здоровую дочь — носительницу дефектного гена. То есть обычно болезнью страдают мужчины, женщины же выступают как носительницы гемофилии и могут родить больных сыновей или дочерей-носительниц. По статистике ВОЗ примерно один младенец мужского пола из 5000 рождается с гемофилией А, вне зависимости от национальной или расовой принадлежности.

Однако, гемофилия может появляться даже если у ребёнка в роду не было носителей генов заболевания.

Самой известной носительницей гемофилии в истории стала английская королева Виктория. Есть версия, что мутация произошла именно в генотипе, поскольку в семьях её родителей людей, страдающих гемофилией, не было. По другой версии, наличие гена гемофилии у королевы Виктории может быть объяснено тем, что её отцом был не Эдуард Август, герцог Кентский, а другой мужчина, больной гемофилией. Но исторических свидетельств в пользу этой версии не существует.

Прямой эфир. Зачем королеве Виктории медики давали хлороформ?

Английская королева передала это заболевание в «наследство» царствующими семьями Германии, Испании и России. Гемофилией страдал один из сыновей Виктории, ряд внуков и правнуков, включая российского царевича Алексея Николаевича . Именно поэтому заболевание получило свои неформальные названия — «викторианская болезнь» и «царская болезнь».

Проявления, диагностика и лечение

Первые симптомы проявляются в зависимости от тяжести заболевания. Чем тяжелее гемофилия, тем раньше проявляются признаки кровоточивости.

С первых дней жизни у ребёнка проявляются гематомы на голове, возможно длительное кровотечение из пуповинного остатка. Когда ребёнок делает первые шаги, то происходят неизбежные падения и ушибы, и явным симптомом становится невозможность остановить кровотечение обычными способами.

В возрасте 1-3 лет могут начаться поражения мышц и суставов, с болезненными припухлостями, ограничением движений рук и ног.

Характерным признаком гемофилии является гемартроз — кровоизлияние в суставы, которое возникает спонтанно и без видимых причин.

Кроме этого у больных наблюдаются подкожные и межмышечные гематомы, носовые, почечные, желудочно-кишечные кровотечения, сильные кровотечения после удаления зубов. При этом каждое такое кровотечение может стать смертельно опасным.

Точный диагноз ставится после измерения уровня соответствующего фактора свёртывания крови. Анализ крови (коагулограмму) делают в специализированных лабораториях гематологических центров.

Болезнь на сегодняшний день неизлечима, но гемофилию можно успешно контролировать с помощью инъекций недостающего фактора свёртываемости крови, выделенного из донорской крови или полученного искусственным путем.

Мифы и факты

Больной может умереть от маленькой царапины . Это не так, опасность представляют крупные ранения и хирургические операции, удаление зубов, спонтанные внутренние кровоизлияния в мышцы и суставы.

Гемофилией болеют только мужчины . Это не совсем так. Женщины тоже болеют гемофилией, но крайне редко. В мире описано около 60 случаев гемофилии у девочек. По одной из версий, редкость этого заболевания среди женщин обусловлена физиологией женского организма: ежемесячная кровопотеря при плохой свёртываемости крови приводит к ранней смерти.

Больным гемофилией нельзя делать операции . Так и есть, любые оперативные вмешательства разрешаются только по жизненным показаниям и при возможности организации заместительной терапии препаратами факторов свёртывания крови. Кроме этого, больным гемофилией нельзя заниматься физкультурой и спортом, также им опасно вводить лекарственные препараты внутримышечно.

Женщина с генов гемофилии обязательно родит больного ребёнка . На самом деле это не совсем так, потому что носительницы гена гемофилии не могут спланировать рождение больного или здорового ребенка. Исключением может стать только процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), но при соблюдении ряда условий. Диагностировать наличие гемофилии у плода с 8 недели беременности.

ГЕМОФИЛИЯ (haemophilia ; греч, haima кровь + philia склонность) - наследственное заболевание, связанное с нарушением первой фазы свертывания крови, обусловленное дефицитом либо фактора VIII, либр фактора IX и проявляющееся частыми и длительными кровотечениями. Заболевание, вызванное дефицитом фактора VIII свертывания крови (антигемофильного глобулина), называют гемофилией А, а заболевание, вызванное дефицитом фактора IX свертывания крови (плазменного компонента тромбопластина), - гемофилией В или болезнью Кристмаса.

Недостаточность фактора XI, к-рую некоторые авторы называют гемофилией С, фактора V (парагемофилия) и болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) не являются истинной Г.

Г. известна с древних времен. Сведения о Г. можно найти в Талмуде (2 в. н. э.), в к-ром описаны смертельные кровотечения у мальчиков после ритуального обрезания. Г. как самостоятельное заболевание описана Отто (J. С, Otto) в 1803 г.

Родословную семьи больного Г. впервые опубликовал Гей (J. Нау, 1813). Нассе (Ch. Nasse, 1820) сформулировал закон о наследственной передаче заболевания - от деда к внуку через внешне здоровую мать-кондуктора. На увеличение времени свертывания крови у больных с Г. указал Райт (I. Wright, 1893).

Термин «гемофилия» предложен Хопффом (F. Hopff, 1828) - учеником И. Шенлейна, Статистика. Заболевание редкое. На 50 000 жителей Дании, Швейцарии, Англии, Польши приходится один больной [Андреассен (М. Andreassen), 1943; Фонио (A. Fonio), 1954; Невяровский (S. Niewiarowski), 1961].

Частота рождаемости больных Г. детей в каждой стране постоянна. По данным ВОЗ (1972), заболеваемость гемофилией А составляет в среднем 0,5-1 на 10 000 новорожденных мальчиков, заболеваемость гемофилией В - 0,5 - на 100 000. Полагают, что Г. одинаково распространена среди различных рас и национальностей, однако имеются сведения, что среди африканцев и китайцев она обнаруживается редко.

Утрата мутантных генов, обусловливающих Г., вследствие смерти больных компенсируется новыми мутациями, что поддерживает баланс генов Г., а следовательно, и число больных на определенном уровне.

Этиология

Этиология не известна. Заболевание обусловлено, по-видимому, мутацией расположенного на Х-хромосоме гена, ответственного за биосинтез антигемофильного фактора.

Частоту мутации генов, ответственной за развитие Г., суммарно определяют в 2-3,2 мутантных гена на 100 000 гамет [Стерн (С. Stern), 1965], или 1,3-4,2×10 -5 для гемофилии А и 0,6-4,6×10 -6 для гемофилии B.

Генетика

Заболевание наследуется по сцепленному с полом рецессивному типу (см. Наследование). Гены, регулирующие синтез факторов VIII и IX, локализуются в Х-хромосомах репродуктивных клеток.

Предполагают, что формам гемофилии (А и В) соответствуют по крайней мере два различных локуса, расположенных на различных концах X-хромосом; Однако имеются данные о возможном участии в регуляции синтеза фактора VIII и аутосомных локусов. Согласно современным представлениям, Г. не только «дефицитное состояние». По аналогии с гемоглобинопатиями полагают, что причинами Г. могут быть количественные и качественные изменения факторов свертывания крови. О такой возможности свидетельствует выявление у больных мутантных фенотипов факторов VIII и IX. Генетику Г. изучали на собаках [Бринкхаус (К. Brinkhous) и др.], у которых это заболевание идентично болезни человека. В соответствии с гипотезой Лайон (М. F.Lyon, 1962) женщина с одной пораженной Х-хромосомой (гетерозигота) является только кондуктором (носителем) патол. гена, но сама не заболевает, т. к. вторая непораженная Х-хромосома обеспечивает достаточный синтез соответствующего фактора (VIII или IX) свертывания крови (чаще у кондукторов гемофилии В). У женщин-носителей патол, гена обнаруживают иногда незначительную кровоточивость и уменьшение содержания фактора VIII или IX. У женщин Г. возникает только при наличии двух пораженных X-хромосом: от больного Г. отца и от матери-носителя патол, гена. Описано 24 достоверных случая Г. у женщин [Уинтроб (М. Wintrobe), 1967]. Следовательно, гипотеза Бауэра (К. Н. Bauer, 1922) об отсутствии потомства от больного Г. мужчины и женщины-носителя патол, гена вследствие формирования так наз. летального гена не получила подтверждения.

С помощью клинико-генетических исследований различают наследственную, семейную и спонтанную (спорадическую) форму Г.; последняя является следствием вновь возникших мутаций и составляет ок. 28% для гемофилии А и 9% для гемофилии В. При гемофилии обнаруживают также сопряженное нарушение функции близлежащих в X-хромосоме генов: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, цветовой слепоты и др.

Патогенез

Патогенез связан с нарушениями в первой фазе свертывания крови вследствие недостатка продукции факторов VIII или IX, которые участвуют в образовании тромбопластина. При Г. нарушен внутренний механизм образования тромбопластина, что проявляется удлинением времени свертывания крови.

Фактор VIII является гликопротеидом, содержится в плазме, концентрация его,у здоровых людей составляет 10 мг/л. Структура фактора окончательно не установлена. Фактор VIII быстро разрушается при консервировании крови и нагревании. В процессе свертывания фактор VIII потребляется и поэтому в сыворотке не содержится. При фракционировании плазмы по методу Кона фактор VIII выделяется с I фракцией. Предполагаемое место синтеза - печень, селезенка, лейкоциты. Период полураспада 6-8 час.

Фактор IX - белок плазмы и сыворотки - относится к группе бета2-глобулинов, мол. вес ок. 80 000, стабилен при консервировании крови и нагревании. Из плазмы адсорбируется с помощью BaSO 4 , Al(OH) 3 и др. В процессе свертывания не потребляется и потому содержится в сыворотке. При фракционировании плазмы по методу Кона выделяется с фракциями III и IV. Период полураспада - 24 часа.

Патологическая анатомия

Изменения во внутренних органах, костно-суставной системе и т. д. являются следствием массивных кровотечений и кровоизлияний (ишемия органов, изменения в костях, суставах, мышцах в результате образования осумкованных, оссифицированных гематом, кист и др.).

В межмышечных гематомах быстро (включается внешний механизм свертывания) образуются сгустки. Такие гематомы плохо рассасываются и в дальнейшем подвергаются организации, а при повторных кровоизлияниях образуются псевдоопухоли, достигающие больших размеров. Повторные кровоизлияния в суставы являются причиной нарушения их функции.

Клиническая картина

Клиническая картина гемофилии А и гемофилии В характеризуется кровоточивостью. Кровотечения возникают периодически, как правило, через 1-2 часа после травмы, причем травма может быть ничтожной, а кровотечение обильным. У некоторых больных выявляют цикличность таких кровотечений, нередко зависимых и от времени года. Кровотечения могут иметь различную локализацию, чаще кровь изливается в мягкие ткани и суставы. Наружные кровотечения возникают после перерезки пуповины, при прорезывании или экстракции зубов, после травм и оперативных вмешательств. Внутренние кровотечения могут быть забрюшинные, в органы грудной и брюшной полости, ц. н. с.

Симптомы Г. могут проявляться в момент рождения (кефалогематомы, кровотечения из пупочной ранки). С возрастом локализация кровотечения меняется. Если на первом году жизни у детей более часты кровотечения из слизистых оболочек носа и ротовой полости (вследствие прикуса языка, ранения щек, прорезывания молочных зубов), кровоизлияния под кожу и подкожную клетчатку, то у 2-3-летних детей обнаруживаются кровоизлияния в суставы и мягкие ткани. У детей 7-9 лет наряду с гемартрозами (см.) нередко наблюдаются кровотечения из десен при смене зубов; гематурия (см.) и кровоизлияния во внутренние органы. Периоды ремиссии у больных Г. детей короче, чем у взрослых.

Тяжесть клин. течения не зависит от формы Г. (А или В), а определяется уровнем дефицитного фактора. Г. протекает с периодами относительного благополучия, неодинаковыми у нескольких членов одной семьи.

Различают три формы клин, течения Г.: тяжелую, среднюю и легкую. Многие авторы выделяют четвертую форму - скрытую.

Для тяжелой формы Г. характерно раннее проявление кровоточивости и осложнений (остеоартрозы, контрактуры и т. д.). Уровень дефицитного фактора у этих больных составляет до 3% от нормы. Для средней и легкой формы Г. характерно более позднее появление кровоточивости. Содержание дефицитного фактора до 4-6% от нормы. Скрытую форму Г. (уровень фактора VIII 6-10%) обычно выявляют случайно или при проведении семейных исследований у больных, у которых обнаруживают избыточную кровоточивость после травм, при экстракции зубов, тонзиллэктомии и других хирургических вмешательствах.

Для тяжелой формы Г. характерны кровоизлияния в суставы, причем обычно суставы поражаются в 2-3-летнем возрасте. Гемартроз сопровождается болевыми ощущениями, припуханием, защитной контрактурой мышц, местным и общим повышением температуры. Продолжающееся кровотечение вызывает перерастяжение тканей с последующим некрозом их и вскрытием гематомы. Нередки кровоизлияния в поясничные мышцы, в полость брюшины. Кишечные кровоизлияния протекают с развитием симптомов острого живота. Почечные кровотечения могут проявляться почечной коликой. При упорных кровотечениях из жел.-киш. тракта нередко развивается тяжелая анемия. У больных Г. возникают обильные кровотечения после удаления зубов (описаны случай смертельных кровотечений). Чрезвычайно опасны для жизни больного кровоизлияния в головной мозг, мозжечок, мозговые оболочки, спинной мозг.

Осложнения

При Г. лёгкой и средней тяжести осложнения возникают редко. Повторные кровоизлияния в сустав вызывают утолщение капсулы, узурирование хряща и остеопороз. При кровоизлияниях в коленный сустав, который поражается чаще, кровь скапливается в верхнем завороте, вызывая резкие боли и вторичную рефлекторную атрофию четырехглавой мышцы. При отсутствии лечения развивается стойкая контрактура. Характерно образование кровяных кист в метафизе, реже в диафизе трубчатых костей. Иногда кисты локализуются в тазовых, пяточных костях. Наличие деструктивных процессов в костях нередко приводит к патол, переломам (рис. 1). При обширных подкожных, внутримышечных, забрюшинных кровотечениях может наступить сдавление сосудов и нервов с последующим развитием некрозов, параличей и ишемической контрактуры.

Локализация значительные по размеру псевдоопухолей и геморрагических кист в брюшной полости может симулировать картину кишечной непроходимости. Забрюшинная локализация их может Вести к сдавлению мочеточников. При локализации гематом по ходу магистральных сосудов и нервных стволов возможно сдавление их, что ведет к развитию параличей, ишемии органов, гангрены конечностей и др. Гематурия при Г. нередко ведет к образованию сгустков в мочевыводящих путях (особенно на фоне антифибринолитической терапии) с окклюзией мочевыводящих путей и нарушением функций почек.

Диагноз

Диагноз основывается на данных анамнеза, клин. картины и лабораторных исследований. Важное значение имеет тщательный сбор анамнеза (кровоточивость у мужчин в семье по линии матери, кровотечения с преимущественным поражением суставов, связанные с предшествующей травмой, их длительность и рецидивы). При осмотре больных обращают внимание на наличие кровоизлияний, гематом, изменения в суставах. При коагулологическом исследовании крови (см. Коагулограмма) наличие у больного Г. можно заподозрить на основании удлинения времени свертывания крови (см.) и времени рекальцификации плазмы, снижения потребления протромбина, что указывает на нарушение тромбопластинообразования. Характерны изменения тромбоэластограммы (см. Тромбоэластография). Но окончательный диагноз Г. ставят по результатам исследования парциального тромбопластинозого времени и теста генерации тромбопластина по Биггс-Дугласу. При гемофилии А этот тест корригируется добавлением плазмы, адсорбированной BaSO 4 или Al(OH) 3 ; при гемофилии В - добавлением сыворотки. Однако и он является недостаточно чувствительным. Наиболее точная диагностика основывается на количественном определении факторов VIII и IX.

Дифференциальный диагноз

Некоторые симптомы, характерные для Г., наблюдаются и при других заболеваниях. При ангиогемофилии (см.) кровоточивость встречается у лиц обоего пола, чаще у женщин; выявляется чрезмерное удлинение времени кровотечения (см.); кроме дефицита фактора VIII, в крови уменьшено содержание сосудистого фактора. При болезни Стюарта - Прауэр (см. Геморрагические диатезы) кровоточивость (преимущественно у женщин молодого возраста) обусловлена дефицитом фактора X. Одновременно с нарушением первой фазы свертывания крови выявляют нарушение парциального тромбопластинового времени и уменьшение протромбинового индекса (см. Протромбиновое время).

При коллагенозах, туберкулезе, злокачественных новообразованиях, воздействии ионизирующей радиации, медикаментозных и других интоксикациях в крови появляются циркулирующие антикоагулянты, чаще к фактору VIII, имитирующие клинику Г. При дифференциации; их с Г. большое значение имеют данные анамнеза: отсутствие, указаний на кровоточивость у других членов семьи, появление первых признаков кровоточивости в зрелом возрасте на фоне возникшего заболевания.

Важными для дифференциального диагноза тестами являются так наз. перекрестные пробы: добавление к исследуемой крови или плазме 0,1 объема крови или плазмы здорового человека нормализует время свертывания крови у больных Г.; при наличии в крови любого антикоагулянта проба отрицательна. Наоборот, добавление 0,1 объема крови с антикоагулянтом к нормальной крови увеличивает время ее свертывания. Дополнительными исследованиями являются проба Биггс-Бидуэлл, антитела к фактору VIII, определение содержания свободного гепарина и титрование с протамин-сульфатом.

Рентгенодиагностика изменений костей и суставов характеризуется признаками поражения опорно двигательного аппарата вследствие кровоизлияний в полости суставов, в костномозговые пространства и в мягкие ткани.

Однократные кровоизлияния в суставы могут быстро и бесследно рассасываться. В острый период гемартроза рентгенол. картина не специфична. На рентгенограммах иногда обнаруживается небольшое расширение суставной щели, обусловленное скоплением крови.

Повторные кровоизлияния в суставы приводят к гемофилическому остеоартрозу. Рентгенологическим признаком повторных кровоизлияний, начавшихся в детском возрасте, является изменение размеров и формы сустава.

Рентгенологически различают четыре стадии гемофилического остеоартроза. На рентгенограммах в I стадии обнаруживают остеопороз суставных концов и утолщение суставной капсулы. II стадия характеризуется уменьшением объема движений в суставе за счет утолщения капсулы и образования внутри сустава организующихся гематом. В III стадии выявляют сужение суставной щели и изменение конфигурации суставных концов костей вследствие разрушения подхрящевых отделов эпифизов, костных разрастаний (рис. 2), кистовидной перестройки эпифизов. В IV стадии суставная щель на рентгенограммах не видна или резко сужена. Подхрящевые отделы эпифизов значительно склерозированы.

Имеются некоторые особенности в рентгенол, картине различных суставов с гемофилическим остеоартрозом: в коленном суставе часто разрушаются межмыщелковая ямка бедра, боковые поверхности мыщелков и надколенник; в локтевом - полулунная выемка локтевой кости; в плечевом - вдоль анатомической шейки образуются краевые узуры, иногда напоминающие сухую костоеду; в тазо-бедренном - развивается остеохондропатия.

При внутрикостных кровоизлияниях крупные кистозные полости обнаруживаются чаще в эпифизах, но встречаются и в диафизах. Организующаяся гематома рентгенологически может дать картину так наз. гемофилической псевдоопухоли кости (рис. 3). При формировании геморрагических кист в прилежащих отделах скелета обнаруживаются атрофические процессы с почти полным рассасыванием обширных участков кости. По краям кист выявляются экзостозные костные образования, свидетельствующие о репаративных процессах в костной ткани. В области дефекта кости можно видеть костные и известковые включения, которые при дефекте, расположенном в краевом отделе кости, могут дать картину «козырька» (рис. 4), как при остеогенной саркоме. При Г. могут наблюдаться также внутрикостные очаги склероза, субпериостальные оссифицированные гематомы, параоссальные оссификаты.

Почти у половины больных выявляют оссифицирующие гематомы в мягких тканях. Г. может быть причиной прогрессирующего оссифицирующего миозита.

Правильная интерпретация клинико-рентгенол. симптоматики поражений опорно-двигательного аппарата при Г. позволяет провести дифференциальную диагностику с артрозами и изменениями костей другой этиологии и определить показания к различным видам лечения (хирургическое, ортопедическое, лучевое).

Лечение

Основным методом лечения больных Г. является возмещение недостающего фактора свертывания крови. Лечение осложнений, вызванных кровотечениями и кровоизлияниями (гематомы, гемартрозы, контрактуры и т. д.), иногда связано с хирургическими вмешательствами. Хирургические вмешательства как по поводу осложнений Г., так и в связи с заболеваниями, требующими хирургического лечения (аппендицит, непроходимость кишечника, язва желудка, травмы и т. д.), имеют свои особенности.

Лечение Г. важно начать с первых проявлений кровоточивости. Позднее начало лечения, как правило, приводит к тяжелым осложнениям и, кроме того, удлиняет курс лечения.

Больным назначают цельную кровь, плазму (нативную замороженную, лиофилизированную) и антигемофильные препараты (концентраты факторов VIII и IX), а также ингибиторы фибринолиза. Свежую кровь или плазму необходимо вводить в больших объемах (до доведения концентрации антигемофильного фактора в крови до требуемого уровня); это ограничивает их применение, т. к. наибольший объем переливаемой крови и плазмы за 24 часа не должен быть более 25 мл на 1 кг веса тела, и повторные инфузии больших объемов могут привести к перегрузке в системе циркуляции, образованию антител к фактору VIII (или IX), анафилактической и температурной реакции, гематурии, нарушению функции почек и т. д.

В антигемофильных препаратах концентрацию фактора VIII (или IX) выражают единицами активности. За 1 ед. активности фактора VIII (или IX) принято его количество, содержащееся в 1 мл нормальной плазмы, полученной при смешивании плазмы от многих доноров.

Расчет дозы антигемофильного препарата производят в единицах активности фактора VIII (или IX). При введении больному 1 ед. антигемофильного препарата на 1 кг веса тела уровень фактора VIII повышается на 1-2%. Дозу препарата рассчитывают по исходному уровню дефицитного фактора в крови больного, а также по периоду его полураспада. Период полураспада фактора VIII после однократного введения больному антигемофильного глобулина составляет 6-8 час., после остановки кровотечения период полураспада удлиняется до 13-26 час. [Бринкхаус (К. Brinkhous), 1970; Ю. И. Андреев с соавт., 1972]. Период полураспада фактора IX колеблется от 12 до 24 час. [Биггс (R. Biggs), 1970; Султан (Y. Sultan), 1970]. Концентрированные препараты вводят внутривенно, струйно, с помощью шприца или системы для переливания крови.

Методы приготовления антигемофильных препаратов

При хранении консервированной крови и плазмы при плюсовой температуре фактор VIII инактивируется в течение нескольких часов. Поэтому свежую плазму, быстро отделенную от эритроцитов, замораживают при t° -25-40°., Эту плазму готовят следующим образом. Кровь от донора набирают в пластмассовый мешок (один из двух спаренные) с консервантом. Оба мешка (с пережатой соединительной трубкой между ними) центрифугируют 20 мин. Затем слой плазмы перемещают во второй мешок путем легкой внешней компрессии, герметизируют соединительную трубку, к-рую затем перерезают. Оставшиеся в первом мешке форменные элементы крови используют для переливания. Полученная плазма используется для переливания или является исходным сырьем для приготовления антигемофильных препаратов: криопреципитата и концентрата фактора VIII.

Антигемофильная плазма содержит в 1 мл 0,2-1,6 ед. фактора VIII. Хранят ее при t°-30°. Гемостатическая доза - 10 мл на 1 кг веса тела. Суточная доза 20 мл на 1 кг веса тела.

Криопреципитат впервые получен Пул (I. Pool, 1965), широко используется во всем мире. Представляет собой белковый препарат изогенной плазмы человека, в малом объеме содержит от 5 до 15 ед/мм фактора VIII. Хранится при 1° -30° или в высушенном виде, растворим при t° 35-37°. Применяется с учетом совместимости по AB0-группам крови.

Известны также высокоочищенные лиофилизированные концентраты фактора VIII с активностью до 30-50 ед/мл.

Фактор IX адсорбируют на трикальцийфосфате, гидроокиси алюминия, сернокислом барии и других адсорбентах, на чем основаны методы выделения его. Выбор адсорбента и другие методические особенности приготовлений указанных концентратов зависят от вида консерванта, стабилизирующего плазму. Одновременно с фактором IX адсорбируются факторы II, VII и X, вместе составляющие так наз. комплекс PPSB (по первым буквам названий факторов Р-протромбин (II), Р-проконвертин (VII), S- фактор Стюарта, В - антигемофильный фактор IX. Фактор IX устойчив при хранении плазмы при плюсовой температуре и выделение его не требует таких предосторожностей, как при работе с фактором VIII.

Протромбиновый комплекс PPSВ впервые получен Ж. Сулье, в СССР- Л. В. Минаковой. Пюи получении комплекса PPSB важно правильно выбрать стабилизатор, предотвращающий свертывание крови. Первоначальное предложение об использований с этой целью ионообменных смол не получило применения в промышленных масштабах выделения комплекса PPSB.

Использование в качестве стабилизатора лимонной к-ты и ее солей резко снижает возможность адсорбции комплекса PPSB из плазмы крови, поскольку цитраты растворяют. PPSB с поверхности адсорбентов (напр., гидроокиси алюминия). Кроме того, при большом содержании в подученных препаратах цитрата натрия у больных возникают боли.

Распространенным стабилизатором крови при получений комплекса PPSB является этилендиаминтетрауксуснокислый натрий (ЭДТА-Na), который имеет, однако, сравнительно высокую токсичность, ограничивающую непосредственное применение PPSB.

Метод выделения PPSB заключается в следующем: к плазме добавляют гель трикальцийфосфата (ок. 5 вес. %) и после перемешивания центрифугируют. Осадок трикальцийфосфата с адсорбированным на нем PPSB дважды обрабатывают 2-3% р-ром цитрата натрия; отделяя осадок центрифугированием. Центрифугат объединяют и высушивают в замороженном состоянии (лиофилизация). Т. о., достигают примерно 20-кратной концентрации фактора IX. Превращение протромбина в тромбин предотвращают добавлением гепарина и кофактора гепарина.

Возможно выделение PPSB из цитратной плазмы путем адсорбции его на диэтиламиноэтилцеллюлозе с последующим растворением цитратно-фосфатным буфером. Промышленного применения метод пока не имеет.

При промышленном получении препарат PPSB выделяют из фракции III Кона. Главная трудность состоит в сложности отделения PPSB от липопротеинов, составляющих основную массу фракции III.

Комплекс PPSB содержит в 1 мл 10-60 ед. фактора IX. Вводят его после проверки на наличие тромбина. Срок хранения до 1 года. Хранят в лиофилизированном виде при t° 4°.

Ингибиторы фибринолиза вводятся с целью угнетения фибринолитических процессов. 5% р-р эпсилон-аминокапроновой к-ты вводят внутривенно в дозе до 400 мл в сутки или 4-8 г сухого порошка внутрь. Противопоказанием для назначения ингибиторов фибринолиза являются почечные кровотечения.

При обширных кровоизлияниях в мягкие ткани, полости, органы, в ц. н. с. из гемостатических средств предпочтительнее введение концентратов фактора VIII (IX). Вводят гемостатические средства до полной остановки кровотечения.

Лечение осложнений гемофилии

Важна правильная тактика ведения больных Г. с гемартрозами. При острых гемартрозах необходимо прежде всего снять болевой синдром назначением аналгезирующих средств; однако длительное применение ацетилсалициловой к-ты, бутадиона может усилить кровоточивость, а широкое назначение наркотиков - привести к развитию у больных Г. наркомании.

Лечение гемартрозов необходимо начинать в первые часы или сутки от начала кровоизлияния, т. к. только при этом условии можно рассчитывать на восстановление функции сустава. На фоне трансфузии антигемофильных препаратов аспирируют из полости сустава кровь с последующим введением гидрокортизона и иммобилизацией сустава на 1-2 дня.

При хрон. гемофилических остеоартрозах в фазе организации гематом в ряде случаев показана местная рентгенотерапия (рис. З и 4). Кроме того, она способствует уплотнению сосудистой стенки.

При развитии стойких контрактур с целью их коррекции показаны: липкопластырное вытяжение, этапные гипсовые повязки. При сопутствующем синовите рекомендуется вводить гидрокортизон.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения (запущенные формы синовита) производится синовэктомия. Операция иссечения синовиальной оболочки сустава способствует восстановлению функции сустава, прекращению повторных кровоизлияний. Операция резекции суставов и корригирующая остеотомия производятся при дегенеративных формах поражения.

Пунктирование глубоких межмышечных гематом эффекта не даёт вследствие быстрого свертывания в них крови; длительно сохраняющаяся гематома является показанием для оперативного опорожнения ее на фоне введения антигемофильных препаратов.

Обширные гемофилические псевдоопухоли, располагающиеся внутрибрюшинно или вблизи жизненно важных органов, удаляют с полным иссечением их капсулы; подлежат удалению и малые гематомы при появлении признаков их нагноения.

Для полной остановки наружного кровотечения вводят 20 ед. антигемофильного препарата на 1 кг веса тела, чтобы повысить уровень фактора VIII до 40% от нормы.

При жел.-киш. кровотечениях леч. мероприятия должны быть направлены на остановку кровотечения и на ликвидацию анемии. Некупирующиеся при активной гемостатической терапии жел.-киш. кровотечения являются показанием для лапаротомии с последующей перевязкой кровоточащего сосуда или, если это невозможно, резекцией органа.

Особенности ведения больных гемофилией при хирургических вмешательствах

Всякое хирургическое вмешательство у больных Г. связано с опасностью тяжелого кровотечения, особенно в послеоперационном периоде.

При подготовке больных Г. к хирургическим вмешательствам уровень фактора VIII (или IX) должен быть доведен до 50% от нормы и более.

При необходимости, в зависимости от характера предстоящих хирургических вмешательств, содержание дефицитного фактора повышают до 100% и поддерживают этот уровень в течение 3-5 дней. Перед операцией вводят 30-60 ед. антигемофильного препарата на 1 кг веса тела.

В послеоперационном периоде после больших операций более рационально одномоментно вводить всю суточную дозу препарата либо по 20 ед. на 1 кг веса через 8 час.

В течение 10 дней после операции уровень дефицитного фактора необходимо повышать до 30-40% нормы, а затем, в зависимости от состояния, можно переводить больного на профилактические дозы препарата до полного выздоровления. Длительность гемостатической терапии при больших операциях, в т. ч. и костнопластических, составляет 7-14 дней. Одновременно применяют антифибринолитические средства (5% р-р эпсилон-аминокапроновой к-ты 300-500 мл или 40% р-р ацепрамина 60-80 мл в сутки); кортикостероидные гормоны (преднизолон внутривенно 20-30 мг, гидрокортизон 50-100 мг в сутки); сосудоукрепляющие средства (препараты кальция, аскорбиновая к-та, рутин и т. д.).

При экстракции зубов за 30 мин. до операции вводят 30-40 ед. на 1 кг веса тела антигемофильного препарата (чтобы повысить уровень дефицитного фактора до 30-40%); повторно препарат вводят через 12- 24 часа в дозе 10-15 ед. (для поддержания дефицитного фактора не ниже 15-25%). Длительность антигемофильной терапии зависит от характера заживления раны.

Прогноз

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, однако система диспансеризации и профилактическое введение антигемофильных препаратов значительно улучшают течение заболевания. Заместительная терапия в момент кровотечений позволяет во многих случаях предупредить развитие осложнений, в т. ч. тяжелых гемартрозов, и сохранить трудоспособность больных.

Профилактика

Существуют активная и пассивная формы профилактики. Активная - систематическое введение препаратов, содержащих факторы VIII и IX, 2 раза в месяц детям с 1 года до 14 лет. Пассивная - своевременное введение удвоенных доз препаратов, содержащих факторы VIII и IX, в момент начавшегося осложнения. Проводится всем больным. Как профилактику Г. можно рассматривать медико-генетическое консультирование мужчины, больного Г., или женщины-кондуктора (доказанного, возможного или даже потенциального) перед вступлением в брак. Супруги должны быть предупреждены о возможности иметь больного ребенка (см. Медико-генетические консультации).

Большое значение имеет выявлений женщин-кондукторов, что возможно путем количественного определения фактора VIII или IX. Содержание фактора VIII (IX), исследованного различными методами, в крови здоровых женщин оказывается нормальным, а у женщин-кондукторов сниженным; биохим, методом выявляется низкий его уровень, а при иммунол, исследовании - высокий.

Имеет значение внутриутробное определение пола плода в семьях, где можно предполагать наличие женщин-кондукторов. Для этого предложен метод трансабдоминального амниоцентеза на 14-16-й нед. беременности (см. Амниоцентез). В извлеченной амниотической жидкости изучают плодные клетки для определения X-хромосомы. Если плод мужского пола, ставят вопрос о прерывании беременности.

Больным Г. регулярно вводят концентрированные антигемофильные препараты амбулаторно при гематол. стационаре. Для предупреждения кровотечений и их осложнений профилактическое лечение следует начинать с раннего детского возраста. Даже в тяжелых случаях Г. кровоточивость непостоянна; это позволяет проводить прерывистый курс лечения с учетом возраста больного и тяжести течения заболевания, что дает ему возможность сохранить трудоспособность и вести нормальный образ жизни.

Профилактическое лечение приводит к повышению исходного уровня дефицитного фактора до значений, характерных для легкой формы Г., способствует более спокойному течению болезни, уменьшает частоту и интенсивность геморрагий. Профилактика осложнений Г. состоит в предупреждении кровотечений и кровоизлияний в суставы и мышцы, что часто является причиной инвалидизации больных. Наиболее эффективно заместительное переливание крови при обострении заболевания или при учащении появления геморрагий.

Необходим охранительный режим, особенно для больных Г. детей школьного возраста, т.к. в этот период особенно часто возникают кровоизлияния в суставы и мышцы.

Профилактические и леч. мероприятия осуществляются гематол. отделениями республиканских, областных и городских многопрофильных б-ц. В основу профилактики должно быть положено диспансерное обслуживание больных гемофилией.

В задачу диспансерного обслуживания больных Г. входит: учет и выявление больных Г., периодическое мед. и лабораторное обследование их, проведение профилактики и лечение кровотечений и их осложнений. На больного Г., взятого на диспансерное обслуживание, заполняется специальная карта пробанда (история болезни), содержащая паспортные, краткие анамнестические и генетические сведения, а также данные, отражающие состояние больного: форма Г., тяжесть течения, групповая и резус-принадлежность крови, наличие в крови антител к клеткам крови, гемограммы, коагулограммы, рентгенограммы суставов и костей.

Каждому больному Г. выдается «Книжка больного гемофилией», где указывается группа крови, ее резус-принадлежность, форма Г., ее тяжесть, проводимые леч.-проф, мероприятия и рекомендации на случай обострения.

Помимо гематол. отделений, леч.-проф. работу проводят центры гемофилии на базе ин-тов гематологии и переливания крови, а также на базе республиканских, областных и городских б-ц.

Центры гемофилии осуществляют леч.-проф., консультативную, организационно-методическую и научно-исследовательскую работу. Научные исследования направлены на разработку и внедрение в практику леч. учреждений новых эффективных методов и средств профилактики и лечения больных гемофилией.

В некоторых странах для больных Г. детей созданы специальные школы, в которых, кроме общего образования, они получают навыки к посильной профессии.

Леч. гимнастика и физиотерапия в комплексе со специфической терапией укрепляют мышечную и костно-суставную системы, предупреждают рецидивы геморрагий.

Библиография: Абeзгауз А. М. Геморрагические заболевания у детей. Л., 1970; Баркаган 3. С., Суховеева Е. Я. и Городецкая H. М. К клинической и гематологической характеристике гемофилии В (болезни Криймаса), Пробл, гематол. и перелив, крови, т. 4, №8, с. 13, 1959; Баркаган 3. С. и др. К проблеме хирургического лечения больных гемофилией со специфическими циркулирующими ингибиторами гемокоагуляции, там же, т. 16, № 4, с. 33, 1971; Г р о з д о в Д. М. й П а ц и о-р а М. Д. Хирургия заболеваний системы крови, с. 130, М., 1962; Кудряшов Б. А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания, М., 1975, библиогр.; М и-накова Л. В, Салтыкова 3. А. и Тарасов а Л. Н. Получение и лабораторное изучение концентрата факторов свертывания крови PPSB, Пробл, гематол. и перелив.крови, т. 18, .№ 2, с. 46, 1973; Наследственные нарушения свертывания крови, ttep."C англ., ВОЗ, Женева, 1975; H о в и к о в а Э. 3. Изменения в скелете при заболеваниях системы крови, с. 195, М., 1967; Плющ О. П. и д pi: Профилактика осложнений у детей * страдающих гемофилией А, Педиатрия, JSS 8, с. 46, 1972; P у т б e р г Р. А. и1 А н д р e e в Ю: H. Значение уровня фактора VIII в крови при оперативных вмешательствах у больных гемофилией А, Пробл, гематол. и перелив, крови, т. 17, № 5, с. *30, 1972; Biggs R. Haemophilia and its related conditions, L., -1974, bibliogr.; diagnosis of bleeding disorders, ed. by C. A,. Owen a. ,o,.t Boston, 1975; Green D. k. S m i t h N. J. Hemophilia current concepts in management, Med. Clin. N. Amer., v. 56, p. 105, 1972; Hae-mophiiia, research, clinical and psychosocial aspects, ed. by E. Deutsch a. H. W. Pilgerstorfer, Stuttgart - N. Y., 1*971; National hemophilia foundation, Hemophilia and hemophilioid diseases, International symposium, ed. by K. M. Brinkhous, N. Y., 1957; R a b i n e r S. F. a. Telfer: М. C. Home transfusion for patients with ;hemophilia A, New Engl. J. Med;, v. 2S3, p. 1011,1970; Recent advances in hemophilia, ed. by L. M. Aledort, N. Y., 1975; . S t о r t i E. e ed. La sinoviectomia neiremofilia, Gazz. sanit., v. 40> > p. £29, 1969; V o s s D. Therapie und -Prophyla*xe der Hamophilie, Padiat.. . Prax., Bd 10, S. 462, i971;- W i n t rjo b e M. M. a. o. Clinical hematology, Philadelphia, 1974i Антигемофильные препараты -Б л,"и-н о в а М. А. и П а п у ш Н. Д. Получение очищенного препарата антигемофйль-ного глобулина и изучение его свойств, в кн.: Совр, пробл.’’гематол. и перелив., крови, под ред. А; Е. Киселева, с. 324, М., 1968; Casillas G., S i m о n e 11 i G: a. Pavlovsky A. Fractionation of fibrinogen and factor VIII Ъу means of a sulphonamid derivative, Coagulation, v. 2, p. 141, 1969; Dike G; W. R., Bi dwell E. a. Rizza C. R. The preparation and clinical use of a new concentrate containing factor IX, protrombin and factor X and of a separate concentrate containing factor VII, Brit. J. Haemat., V...22, p. 469, 1972; Soulier J. P. a: o. The therapeutic use of fraction P. ,P. S: B., Bibl. haemat. (Basel), v. 29, p. 1127, 1968.

П. И. Покровский; Э. 3. Новикова (рент.), Ю. H. Токарев (ген.), А. А. Фром, Ю. Н. Андреев (препараты).

Отсутствие в организме защитного фактора остановки кровотечения – это гемофилия, болезнь почти всех европейских венценосных династий, получивших гемофильный ген посредством кровных брачных связей. Не обошло заболевание и Россию – по историческим данным, болезнью страдал царевич Алексей.

Гемофилия относится к неизлечимым наследственным заболеваниям, вызывающим нарушения в мужской системе гемо коагуляции (женскому полу заболевание почти не угрожает, но они являются носительницами гена заболевания).

При образовании геморрагических процессов (кровоточивости), у здорового человека срабатывает механизм защиты, обусловленный быстрым свертыванием крови и образованием кровавого эластичного сгустка, закрывающего прорыв поврежденного сосуда.

У людей с патологией кровоточивости, фактор свертываемости понижен, либо вовсе отсутствует. Это свидетельствует о том, что больные гемофилией могут умереть от любой, даже небольшой кровоточащей раны, в результате непрекращающихся мозговых кровоизлияний, при геморрагиях в мышечных и суставных тканях и в жизненно важных органах,

Быстрый переход по странице

Заболевание крови, гемофилия относится к генетическим патологиям и проявляется лишь у людей, имеющий гемофильный ген, приводящий к отсутствию фактора коагуляции. У здорового человека таких факторов более десятка.

Чаще всего гемофилию провоцирует отсутствие в хромосоме определенных факторов свертываемости, передающихся по наследству женщинами носительницами (кондукторами), а некая гемофильная инфекция.

Хотя заболеванию подвержено в основном мужское население, описаны так же случаи женской гемофилии. Заболевание у женщин развивается довольно редко – в случае присутствия измененного гена у обоих родителя.

У «женщин-кондукторов» болезнь будет проявляться только у сыновей, а дочери будут носительницами гена.

Сегодня существуют довольно жесткие правила планирования семьи у таких пар. Женщинам носителям, генетики вообще не рекомендуют рожать. Если в семье «филий» папа, желательно зачатие мальчика, а с девочкой – беременность должна прерываться. Конечно, меры жестоки, но они вынуждены — сегодня ученым не удается на генном уровне исправить ситуацию.

Признаки и формы гемофилии у человека

Существуют различные формы патологии кровоточивости. Кроме наследственной формы, существует спорадическая гемофилия, обусловленная генными мутациями у самого пациента или обусловлена аутоиммунными патологиями. Она проявляется без присутствия генного фактора у более 30% больных.

К наследственным формам относится гемофилия:

«А» — классическая патология, обусловленная отсутствием 8-го фактора, с дефицитом антигемофильного глобулина, либо плазменного тромбопластического фактора. Для коагуляции и образования тромба его достаточно всего 35%, так как он полностью поглощается тромбом. При этом, время коагуляции может быть в нормальных пределах.
Ингибиторной формы «В» — патология, проявляющаяся наследственным геморрагическим диатезом. Характеризуется недостаточной активностью 9-го фактора – плазменных компонентов тромбоцитов (тромбокиназы), обладающих каскадным механизмом коагуляции. Снижение компонентов данного фактора нарушает процесс коагуляции ровно на 50%.
Заболевание Розенталя – гемофилия «С» — коагулопатия, обусловленная дефицитом 11-го фактора коагуляции – недостатком глобулина плазмы, предшественника тромбокиназы. Признаки геморрагии проявляются лишь после хирургических вмешательств или травм.

Симптомы гемофилии у человека проявляются:

признаками повышенной кровоточивости;
образованием подкожных, субфасциальных, либо межмышечных гематом;
суставными гемартрозами;
сильными посттравматическими геморрагиями.

При суставных геморрагиях поражаются в основном крупные суставы, сопровождаясь припухлостью и болью в пораженном суставе, непроизвольные мышечные сокращения и повышение температуры.

При первичных поражениях, отмечается постепенное рассасывание крови, а повторное кровоизлияние характеризуется присутствием остаточных сгустков в суставных полостях.

Данный процесс способствует поддержанию хронических воспалительных процессов и формированию суставной неподвижности (анкилозов). Для пациентов с патологией кровоточивости, очень опасны глазные геморрагии, которые могут привести к слепоте, а так же кровоизлияния во внутренних органах, несущих смертельную опасность.

Геморрагический характер и его продолжительность сильно отличается от нормальных процессов. Даже обычный укол при инъекции, вызывает длительную (иногда до семи дней) кровоточивость с образованием подкожных гематом. Частый признак заболевания – носовые, трудно останавливаемые кровотечения.

Тяжесть клинических проявлений зависит от уровня дефицитных факторов. Нормальный уровень коагуляции равен 30% присутствующих факторов (белковых компонентов), а при патологии кровоточивости он не превышает 5% рубеж.

Поэтому степень тяжести патологических процессов принято разделять по процентному соотношению активности факторов свертываемости.

При крайне тяжелом течении болезни, активность коагуляционных факторов не превышает 1%.
Тяжелая степень течения процесса обусловлена активностью определенных факторов от 1% до 2%.
При средней тяжести заболевания активность, обеспечивающих свертывание компонентов варьируется от 3% до 5%.
Повышенная активность коагуляции отмечается при легкой форме патологии, она колеблется от 6% до 15%.
Наибольшая активность факторов свертывания в латентной фазе гемофилии, проявляющейся слабо выраженной, порой мало ощутимой симптоматикой. Активность факторов коагуляции в этой стадии может быть и 16%, и более – до 35%.

У женщин с гемофилией могут проявляться все стадии болезни, от крайне тяжелой до латентной. Обычно, с присоединением характерной симптоматики к генному носительству, проявляясь:

Меноррагиями – обильными и длительными менструальными кровотечениями;
Дисменорреей – болями в период менструальных геморрагий;
Внутренними кровотечениями в период цикла овуляции, иногда очень сильными у женщин с низким уровнем коагуляции, что может угрожать жизни и требует срочного медицинского вмешательства;
Сильными геморрагиями в период пременопаузы.

Любые, даже явные признаки болезни требуют диагностического подтверждения, так как многие симптомы характерны и другим патологиям. К примеру, первые характерные симптомы диабета и гемофилии проявляются кровоточивостью десен.

Какая опасность гемофилии грозит беременным?

При беременности, патологические процессы могут быть неожиданного характера, иногда необратимого, поскольку сама болезнь несет возможность развития значительных кровопотерь. Таким пациенткам необходим консультативный прием многих специалистов – генетика и гинеколога, терапевта, хирурга и ортопеда.

Роды должны проходить в специализированной клинике под контролем врачей.

Начиная с третьего триместра, врач определяет тактику родового течения, учитывая тип патологии и состояние роженицы, направленную на предотвращение сильной кровопотери пациентки, обеспечения благоприятного родоразрешения и исключение:

Мозговых геморрагий в момент естественных родов;
Суставных патологических процессов, вызванных тканевой деформацией;
Возможной обездвиженности суставов;
Факторов каких-либо инфекций и сосудистых патологий;
Летальности, при возможном кесаревом сечении.

О факторах возможных рисков для плода, сегодня мало что известно, кроме возможных кровотечений при гемофилии у женщины.

При нормальном родовом процессе, опасность родовых травм минимальна, однако возможны внутричерепные геморрагии, появление различных локализаций кефалогематом и скрытых геморрагических процессов.

Особенности гемофилии у детей

Симптомы болезни у новорожденных малышей проявляется обширными гематомами на головке, сразу же после рождения. Синяками и геморрагиями в промежности и в ягодичной зоне. В момент пересечения пуповины отмечается повышенная кровоточивость. У детишек постарше, могут отмечаться признаки кровоточивости десен в период прорезывания зубов, проявляться геморрагией из носа.

Даже при незначительном прикусывании внутренних стенок щек или языка, кровотечения могут продолжаться до получаса, прекратиться, и возобновиться вновь по истечении нескольких дней.

Рассасывание синяков может продлиться до двух месяцев, пройдя все стадии «расцвета», от голубого до золотистого цвета. С ростом ребенка, увеличивается количество геморрагических проявлений, обусловленных увеличением активности малыша.

Первые бытовые травмы и суставные кровоизлияния отмечаются в двухлетнем возрасте. Травмы сопровождаются длительными, затягивающимися на длительный период, кровотечениями. Даже объемные кровяные сгустки, образованные на поверхности ран, не останавливают кровоизлияния.

Характерным является то, что геморрагия может начаться не в момент травмирования, а спустя несколько часов.

Подтверждение диагноза, требует от родителей более внимательного отношения к ребенку, оградив его от разного рода травм. Лечение различных патологий у таких детишек должны ограничиваться только приемом препаратов в таблетированной форме, либо посредством внутривенных инъекций, так как внутримышечные уколы могут спровоцировать кровоизлияние.

В связи с этим, работники дошкольных и школьных учреждений должны быть предупреждены о невозможности проведения плановых прививок. При необходимости хирургических вмешательств, ребенок должен быть подготовлен в условиях стационара.

Лечение гемофилии — препараты и методики

Основное лечение больных гемофилией основано на заместительной терапии. До недавних пор она проводилась на основе препаратов, изготовляемых из донорской крови.

Сегодня от этой практики отказались все развитые страны, дабы исключить риск разноса опасных инфекций. Ни одни, даже очень современные методы проверки, не гарантируют 100% безопасность от опасных заболеваний.

Заместительное лечение – это пожизненная терапия для больных с патологией кровоточивости. Препараты такой терапии вводятся, как профилактически, так и по первому требованию.

Профилактическое лечение проводится при уровне фактора коагуляции, доходящего до 5% — го рубежа. Такая профилактика минимизирует риск суставных кровоизлияний, образование гематом и других патологических процессов.

Лечение по требованию, обусловлено уже возникшими какими-либо эпизодами кровотечений. Заместительные препараты при гемофилии представлены в виде очищенных или рекомбинантных концентратов, замещающих 8 и 9-й фактор патологии.

Для «А» гемофилии – «Когенэйт» «Октанат» или «Вайлет», «Рекомбинейт», «Иммунат», «Фанди», «Коэйт-ДВИ» и «Эмоклот».
Для «В» патологии – «Иммунин» «Октанайн» или «Аймафикс» и «Конайн-80». Протромбиновые комплексы – «Фейба» и «Аутоплекс».

Как дополнение, назначаются симптоматические препараты, купирующие расстройства, возникающие в различных органах и системах. Это могут быть препараты групп аминокапроновой и транексамовой кислот.

Первая группа – это «Афибрин» и «Ацикапрон»,»Амикар», «Эпсикапрон» или «Карпацид» и «Карпамол». Ко второй группе относятся – «Транексам» «Циклокапрон», «Троксаминат», а также «Десмопрессин» «Экзацил» или «Амбен».

На места кровоточивости могут накладываться гемостатические губки, фибриновые пленки, компрессы, пропитанные свежим женским молоком, желатином или тромбином.

При суставном кровоизлиянии, пациенту показан постельный режим с обездвиживанием конечности (до трех дней) и прикладывание холодных компрессов.

При обширном излиянии проводится аспирация (отсасывание крови). Для профилактики воспалительных процессов в освобожденный от крови сустав вводится раствор гидрокортизона.

По истечении периода обездвиженности, суставы постепенно приучают к различным движениям, проводя сеансы легкого массажа. При многочисленных повторах геморрагий и утере суставных функций, прибегают к хирургическому вмешательству.

Прогноз

Что касается прогноза, то он полностью зависит от тяжести процесса, своевременной и адекватной терапии. Препараты заместительной терапии способны, в большинстве случаях, предотвратить осложнения, сохранить пациенту здоровье и длительную трудоспособность.

При правильном лечении и внимательном к себе отношении, пациенты с патологией кровоточивости доживают до глубокой старости.

Хирургических вмешательств, ранений), спонтанных кровоизлияний в различные органы и гематом .

Особенностью гемофилии является то, что страдают заболеванием только мальчики, а девочки не болеют, а являются только переносчиками мутантного гена. В настоящее время при проведении правильной терапии больные гемофилией могут доживать до глубокой старости, тогда как без лечения такие люди, как правило, погибают в течение 10 – 15 лет.

Сущность и краткая характеристика заболевания

Название заболевания, "гемофилия", образовано от двух греческих слов - гема - "кровь" и филиа - "любовь", то есть дословно "любовь к крови". Именно в названии выражена основная суть заболевания – пониженная свертываемость крови, вследствие которой у человека возникают длительные кровотечения и частые кровоизлияния в различные органы и ткани. Причем эти кровотечения и кровоизлияния могут быть как спонтанными, так и спровоцированными различными травмами, ранениями или хирургическими вмешательствами. То есть при гемофилии кровь не сворачивается, а течет долго и обильно из любых поврежденных тканей.

Гемофилия обусловлена недостатком в крови особых белков, которые называются факторами свертывания. Данные белки участвуют в каскаде биохимических реакций, которые осуществляют свертывание крови, образование тромба и, соответственно, остановку кровотечения из поврежденного участка ткани. Естественно, дефицит факторов свертывания приводит к тому, что такой каскад биохимических реакций протекает медленно и неполноценно, вследствие чего кровь сворачивается медленно, а любое кровотечение оказывается довольно длительным.

В зависимости от того, какого именно фактора свертывания в крови недостаточно, гемофилия подразделяется на два вида – гемофилия А и гемофилия В. При гемофилии типа А в крови человека имеется дефицит VIII фактора свертывания, который также называют антигемофильным глобулином (АГГ). При гемофилии типа В имеется дефицит IX фактора свертывания, который также называется фактором Кристмаса.

Ранее выделяли также гемофилию типа С (болезнь Розенталя), которая обусловлена дефицитом XI фактора свертывания, однако из-за того, что она существенно отличается от А и В клиническими проявлениями и причинами, данное заболевание выделено в отдельную нозологию и в настоящее время не считается вариантом гемофилии.

В настоящее время до 85% всех случаев гемофилии – это вид заболевания типа А, который также называется "классической гемофилией". А на гемофилию типа В приходится не более 15% всех случаев заболевания. Общая частота встречаемости гемофилии А колеблется от 5 до 10 случаев на 100 000 новорожденных , а гемофилия В – 0,5 – 1 случай на 100 000 младенцев.

У детей старше полугода и взрослых гемофилия проявляется кровоподтеками, появляющимися даже при незначительных травмах (ушибы), а также кровотечениями из десен и носа или при прорезывании зубов, прикусывании языка и щек. Кровотечения обычно длятся не менее 15 – 20 минут даже при легком прикусывании языка, после чего прекращаются. Однако через несколько дней после травмы кровотечение возобновляется. Именно возобновление кровотечения через некоторое время после травмы и уже, казалось бы, произошедшей остановки крови, является характерной особенностью гемофилии.

Кровоподтеки и синяки, образующиеся у больных гемофилией, обширные, длительно не рассасывающиеся и постоянно появляющиеся вновь. Рассасывание синяка может занимать до 2 месяцев. Причем синяки у больных гемофилией цветут, то есть их окраска последовательно меняется – сначала они голубые, затем фиолетовые, после бурые и на последнем этапе рассасывания – золотистые.

Для больных гемофилией очень опасны кровоизлияния в глаз или внутренние органы, поскольку они могут привести в первом случае к слепоте , а во втором – к смерти.

Наиболее характерными кровоизлияниями при гемофилии являются суставные. То есть кровь вытекает в полость сустава, вследствие чего развивается гемартроз. Наиболее часто поражаются крупные суставы – коленные, локтевые, плечевые, тазобедренные, голеностопные и лучезапястные. При кровоизлиянии в сустав появляется припухлость и боль в пораженном органе, повышается температура тела и происходит защитное сокращение мышц. При первичных кровоизлияниях кровь постепенно рассасывается, а при повторных в полости сустава остаются сгустки, которые способствуют поддержанию хронического воспаления и формированию анкилоза (неподвижности сустава).

Больным гемофилией категорически противопоказано применение препаратов, ухудшающих свертываемость крови, таких, как Аспирин , Индометацин , Анальгин , Синкумар, Варфарин и т. д.

Гемофилия является наследственным заболеванием, то есть передается от родителей детям. Дело в том, что дефицит факторов свертывания крови, являющийся основой развития заболевания, возникает у человека не под влиянием факторов окружающей среды, а из-за мутации в генах. Данная мутация приводит к тому, что факторы свертывания не вырабатываются в нужном количестве, и у человека развивается гемофилия. Особенностью гемофилии является тот факт, что женщины являются только носителями дефектного гена, но не страдают кровоточивостью сами, а мальчики – напротив, болеют. Такая особенность обусловлена сцепленным с полом наследованием дефектного гена, являющегося причиной гемофилии.

Причины гемофилии

Причиной гемофилии является мутация в генах, кодирующих факторы свертывания крови. Из-за наличия данной мутации ген становится дефектным, вследствие чего в организме человека на вырабатывается необходимое количество факторов свертывания крови. А ведь именно факторы свертывания обеспечивают остановку кровотечения и формирование тромба при различных повреждениях сосудов. Соответственно, в условиях дефицита факторов свертываемости кровотечение долго не останавливается, поскольку необходимо много времени для формирования тромба, который закупорит повреждение в стенке сосуда.

Таким образом, первичной, истинной причиной гемофилии является мутация в генах факторов свертываемости. А непосредственным фактором, обуславливающим склонность к кровотечениям, является дефицит факторов свертывания в крови, возникающий из-за мутации в генах.

Ген гемофилии (рецессивный, сцепленный с полом)

Ген гемофилии находится в половой хромосоме Х и по своему типу является рецессивным. Рассмотрим, что это означает, и каким образом влияет на наследование и развитие заболевания исключительно у мальчиков.

Расположение гена гемофилии в половой Х хромосоме означает, что его наследование сцеплено с полом. То есть ген передается по определенным закономерностям, отличным от наследования другого генетического материала, находящегося не в половых хромосомах. Рассмотрим подробнее наследование гена гемофилии.

Любой нормальный человек обязательно имеет две половые хромосомы, одна из которых достается ему от отца, а другая – от матери. Дело в том, что яйцеклетка и сперматозоид имеют только по одной половой хромосоме, но когда происходит оплодотворение и их генетический материал объединяется, образуется плодное яйцо, уже снабженное двумя половыми хромосомами. Из этого плодного яйца и развивается ребенок.

Комбинация половых хромосом, образовавшихся в результате слияния генетических наборов отца и матери, определяет пол будущего ребенка уже на этапе оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. Это происходит следующим образом.

Как известно, у человека имеется только два вида половых хромосом – Х и Y. Любой мужчина несет набор X + Y, а женщина – Х + Х. Соответственно, в женском организме в яйцеклетку всегда попадает одна Х хромосома. А в мужском организме в генетический набор сперматозоида с одинаковой частотой попадает либо Х-хромосома, либо Y. Далее, если яйцеклетку оплодотворит сперматозоид с Х-хромосомой, то плодное яйцо будет нести набор Х + Х (одна Х от отца, а вторая – от матери) и, следовательно, родится девочка. Если же яйцеклетку оплодотворит сперматозоид с Y-хромосомой, то плодное яйцо будет нести набор X + Y (Х от матери, а Y от отца) и, следовательно, родится мальчик.

Ген гемофилии сцеплен с Х-хромосомой, соответственно, его наследование может происходить только в том случае, если он окажется в хромосоме, попавшей в яйцеклетку или сперматозоид.

Кроме того, ген гемофилии является рецессивным, а это означает, что он может работать только в том случае, если на парной хромосоме имеется второй такой же рецессивный аллель гена. Чтобы четко понимать значение рецессивности, нужно знать понятие доминантных и рецессивных генов.

Итак, все гены делят на доминантные и рецессивные. Причем каждый ген, отвечающий за ту или иную особенность (например, цвет глаз, толщину волос, структуру кожи и т. д.), может быть как доминантным, так и рецессивным. Доминантный ген всегда подавляет рецессивный и проявляется внешне. А вот рецессивные гены проявляются внешне только в том случае, если они имеются в обоих хромосомах – и полученной от отца, и от матери. А поскольку у человека имеется два варианта каждого гена, одна часть которого получена от отца, а вторая – от матери, то итоговое проявление внешнего признака зависит от того, какой является каждая половинка – доминантной или рецессивной.

Например, ген карих глаз является доминантным, а голубых – рецессивным. Это значит, если от одного родителя ребенок получит ген карих глаз, а от второго – голубых, то у него будут карие глаза. Это произойдет, поскольку доминантный кареглазый ген подавит рецессивный голубоглазый. Чтобы у ребенка были голубые глаза, он должен от обоих родителей получить два рецессивных гена голубоглазости. То есть если имеется сочетание рецессивный + доминантный ген, то внешне всегда проявляется доминантный, а рецессивный подавляется. Чтобы проявился рецессивный, нужно, чтобы он оказался в "двух экземплярах" - и от отца, и от матери.

Возвращаясь к гемофилии, необходимо вспомнить, что ее ген рецессивный и сцепленный с Х-хромосомой. Это означает, что для проявления гемофилии необходимо наличие двух Х-хромосом с рецессивными генами гемофилии. Однако две Х-хромосомы имеются только у женщин, а болеют гемофилией исключительно мужчины, несущие набор Х + Y. Этот парадокс объясняется просто. Дело в том, что у мужчины только одна Х-хромосома, на которой может быть рецессивный ген гемофилии, а на второй Y-хромосоме таковой вовсе отсутствует. Поэтому складывается ситуация, когда один рецессивный ген внешне проявляется гемофилией, поскольку его некому подавить из-за отсутствия второго доминантного парного гена.

У женщины же гемофилия может развиться только в том случае, если она получит две Х-хромосомы с рецессивными генами заболевания. Однако в реальности такое невозможно, поскольку если плод женского пола несет две Х-хромосомы с генами гемофилии, то на 4 неделе беременности, когда у него начинает образовываться кровь, происходит выкидыш из-за его нежизнеспособности. То есть нормально развиваться и выжить может только плод женского пола, у которого лишь одна Х-хромосома несет ген гемофилии. А в таком случае, если Х-хромосома с геном гемофилии только одна, женщина не будет болеть, поскольку второй, парный доминантный ген другой Х-хромосомы, подавит рецессивный.

Таким образом, очевидно, что женщины являются носителями гена гемофилии и могут передавать его потомству. Если потомство женщины будет мужского пола, то оно с высокой вероятностью будет страдать гемофилией.

Вероятность гемофилии

Вероятность гемофилии определяется наличием или отсутствием гена данного заболевания у одного из партнеров, вступающих в брак. Если никто из старших родственников (отец, дед, прадед и т. д.) мужского пола как со стороны мужчины, так и со стороны женщины, вступающих в брак, не страдал гемофилией, то ее вероятность у совместных детей практически нулевая. В этом случае гемофилия у детей может появиться только в том случае, если в результате мутации у кого-либо из родителей сформируется ген болезни.

Если в брак вступает мужчина, больной гемофилией, и здоровая женщина , то родившиеся у них мальчики будут здоровы, а девочки с вероятностью 50/50 станут носительницами гена гемофилии, который они впоследствии могут передать своим детям (рисунок 1).

Брак мужчины, страдающего гемофилией, и женщины-носительницы гена гемофилии неблагоприятен с точки зрения рождения здорового потомства. Дело в том, что в этой паре имеются следующие вероятности рождения детей с носительством гена или гемофилией:

Рождение здорового мальчика – 25%;
Рождение здоровой девочки, не носительницы гена гемофилии – 0%;
Рождение здоровой девочки-носительницы гена гемофилии – 25%;
Рождение мальчика, больного гемофилией – 25%;
Выкидыши (девочки с двумя генами гемофилии) – 25%.

Брак женщины-носительницы гена гемофилии и здорового мужчины приведет к рождению больных мальчиков с вероятностью 50%. Девочки, родившиеся от этого союза, также могут быть носительницами гена гемофилии с вероятностью 50%.

Рисунок 1 - дети, рожденные от брака мужчины, больного гемофилией, и здоровой женщины.

Гемофилия у детей

Гемофилия у детей проявляется так же, как и у взрослых. Более того, первые признаки заболевания можно увидеть вскоре после появления младенца на свет (например, большую родовую гематому, кровотечение из пупочной ранки, возобновляющееся в течение нескольких дней, а также образование синяков на ягодицах и внутренних поверхностях бедер). По мере того, как ребенок будет расти, частота и количество кровотечений и кровоизлияний будут также увеличиваться, что связано с растущей активностью малыша. Первые кровоизлияния в суставы обычно отмечаются в возрасте 2 лет.

При подозрении на гемофилию ребенка следует обследовать и подтвердить или опровергнуть диагноз. Если гемофилия подтвердится, то нужно наблюдаться у гематолога и регулярно проводить заместительное лечение. Также родители должны внимательно следить за ребенком и стараться ограничивать разные травмы.

Ребенку с гемофилией нельзя делать внутримышечные инъекции, поскольку они провоцируют кровотечения. Таким детям лекарства вводят только внутривенно или дают в форме таблеток. Учитывая невозможность внутримышечных инъекций, следует предупредить о болезни учителей, воспитателей и медсестер, чтобы они случайно вместе со всеми в плановом порядке не сделали ребенку прививку и т. д. Кроме того, ребенка с гемофилией нужно ограждать от хирургических операций, а если они по каким-либо причинам жизненно необходимы, то следует провести тщательную подготовку в условиях стационара.

Гемофилия у женщин

Гемофилия у женщин является практически казуистикой, поскольку для этого должно быть невероятное стечение обстоятельств. В настоящее время в мире за всю историю зарегистрировано всего 60 случаев гемофилии у женщин.

Итак, гемофилия у женщины может быть только в том случае, если в брак вступят отец, больной гемофилией, и мать – носитель гена заболевания. Вероятность рождения дочери с гемофилией от такого союза крайне низка, но все же существует. Поэтому если плод выживет, то родится девочка с гемофилией.

Второй вариант появления гемофилии у женщины – это мутация гена, произошедшая уже после ее рождения, в результате которой появился дефицит факторов свертывания в крови. Именно такая мутация произошла у королевы Виктории, у которой появилась гемофилия не по наследству от родителей, а де-ново.

Женщины, страдающие гемофилией, имеют те же симптомы, что и мужчины, поэтому в половом отношении течение заболевания совершенно одинаково.

Гемофилия у мужчин

Гемофилия у мужчин не имеет каких-либо отличительных особенностей по сравнению с течением заболевания у детей и женщин. Более того, поскольку болеют гемофилией в подавляющем большинстве случаев мужчины, то все особенности патологии изучены именно применительно к представителям сильного пола.

Типы (виды, формы) заболевания

В настоящее время выделяют только две формы гемофилии – А и В. При гемофилии А в крови имеется дефицит VIII фактора свертывания. При гемофилии В недостаточное количество IX фактора свертывания. То есть виды гемофилии отличаются друг от друга тем, какого именно фактора свертываемости не хватает в крови. Сегодня в мире среди всех случаев заболевания гемофилией около 85% приходится на гемофилию А, и только 15% - на гемофилию В.

Клинические проявления обоих типов гемофилии (А и В) одинаковы, поэтому отличить их друг от друга по симптоматике невозможно. Точно установить тип гемофилии, которым страдает тот или иной конкретный человек, можно только при помощи лабораторных анализов .

Несмотря на одинаковые клинические проявления, устанавливать тип гемофилии, которым страдает конкретный человек, необходимо, поскольку лечение гемофилии А и В различно. То есть знание типа гемофилии нужно для правильного и адекватного лечения, которое обеспечит человеку нормальное качество и продолжительность жизни.

Признаки (симптомы) гемофилии

О симптомах и признаках гемофилии имеется немало ошибочных представлений. Так, одним из ошибочных представлений о заболевании является то, что любой порез или ранка может привести к смерти больного гемофилией. На самом деле это совершенно не так. Человек, страдающий гемофилией, не истекает кровью от порезов, просто кровотечение у него останавливается гораздо дольше, чем у здорового человека. Кроме того, больной гемофилией страдает от кровоизлияний под кожу и в межмышечное пространство, возникающих часто и от небольших повреждений (ушиб, ссадина , толчок и т. д.), которые у здорового человека не вызывают образования синяков.

Гемофилия, как правило, проявляется с первых дней жизни новорожденного ребенка. Первыми признаками заболевания являются гематомы на голове, кровоизлияния под кожу, кровотечение из мест уколов, а также перевязанной пупочной ранки, возникающие эпизодически в течение нескольких дней после перевязки пуповины . В течение первого года жизни гемофилия у детей проявляется кровотечениями при прорезывании зубов, случайном укусе щек или языка. С возраста 1 года, когда ребенок начинает ходить, у него развиваются такие же симптомы гемофилии, как и у взрослых. Данные симптомы объединены в особую группу, называемую геморрагическим синдромом.

Итак, геморрагический синдром, являющийся основным проявлением гемофилии, включает в себя следующие признаки:

Гематомы;
Гемартроз;
Отсроченные кровотечения.

Геморрагический синдром при гемофилии неадекватен тяжести полученной травмы. То есть небольшой ушиб приводит к формированию крупного синяка. Остановившееся кровотечение может возобновляться через несколько часов и снова самостоятельно прекращаться, и т. д.

Рассмотрим подробно проявления геморрагического синдрома.

Гематомы (синяки) представляют собой обширные кровоизлияния в различные ткани – под кожу, в межмышечное пространство, под надкостницу, за брюшину, в структуры глаза и т. д. Гематомы образуются быстро, а с течением времени имеют тенденцию распространяться на еще большую площадь. Их формирование обусловлено истечением жидкой, не сворачивающейся крови из повредившихся сосудов. Вследствие того, что вытекшая кровь долго остается жидкой и несвернувшейся, гематомы очень долго рассасываются. Если гематома имеет большой размер, то она может сдавливать нервы и крупные кровеносные сосуды, провоцируя параличи , сильные боли или даже омертвение тканей.

Наиболее часто образуются кожные и межмышечные гематомы, которые также являются самыми безопасными. Кроме боли и ухудшения эстетического вида тела, такие гематомы не вызывают каких-либо тяжелых последствий. В области синяка на коже или в мышцах человек ощущает онемение , покалывание, жар и боль, а также ограниченность движений. Помимо этих проявлений, гематома может вызывать общую симптоматику – повышение температуры тела, слабость, недомогание и нарушение сна.

Опасными являются гематомы, образующиеся во внутренних органах. Забрюшинные гематомы вызывают симптоматику, похожую на острый аппендицит (острые боли в животе , повышенная температура тела и т. д.), и они очень опасны, поскольку могут привести к смертельному исходу. Гематомы, образующиеся в брыжейке кишки, могут вызывать кишечную непроходимость . Гематомы в глазу могут привести к слепоте.

Отсроченные кровотечения. При гемофилии развиваются внутренние и наружные кровотечения. Наиболее часто бывают кровотечения из десен, из носа и из слизистой ротовой полости. Внутренние кровотечения развиваются редко и только вследствие травм.

Все кровотечения при гемофилии принято делить на обычные и угрожающие жизни . К обычным относят кровотечения в мышцах, суставах, коже и подкожной жировой клетчатке. К угрожающим для жизни относят кровотечения во внутренние органы, которые критически важны для жизнедеятельности человека, например, головной и спинной мозг, сердце и т. д. Например, кровотечение в головном мозгу может спровоцировать инсульт с последующей смертью и т. д.

Кровотечение при гемофилии не соответствует тяжести травмы, поскольку кровь изливается долго. А характерной особенностью кровотечений является их отсроченность. То есть после остановки кровотечения оно может возобновляться несколько раз в течение последующих нескольких дней. Как правило, первое отсроченное кровотечение развивается через 4 – 6 часов после травмы. Это происходит из-за того, что сформировавшийся тромб оказывается несостоятельным, и ток крови его отрывает от стенки сосуда. Вследствие этого в сосуде вновь образуется отверстие, через которое и вытекает кровь в течение некоторого времени. Кровотечение окончательно останавливается, когда рана на стенке сосуда стянется, и тромб окажется состоятельным, чтобы закрывать ее надежно, не срываясь под действием тока крови.

Не нужно думать, что больной гемофилией теряет много крови при мелких порезах и ссадинах. В таких случаях кровотечение прекращается так же быстро, как у здоровых людей. Но вот при обширных хирургических операциях, ранениях, при удалении зубов кровотечение может быть длительным и опасным для жизни. Именно поэтому для страдающих гемофилией опасны травмы и хирургические операции, а не банальные царапины.

Гемартроз – это кровоизлияния в суставы, являющиеся наиболее типичным и частым проявлением гемофилии. При гемартрозе кровь вытекает в полость сустава из тканей суставной сумки. Причем при отсутствии мероприятий, направленных на остановку кровотечения и лечение гемофилии, кровь вытекает из сосудов, пока вся суставная полость не окажется заполненной.

Гемартрозы формируются только у детей старше 3 лет и взрослых людей. У детей младше 3 лет гемартрозы при гемофилии отсутствуют, поскольку они мало двигаются и, тем самым, не нагружают суставы.

Кровоизлияния наиболее часто происходят в крупные суставы, испытывающие большие нагрузки, такие, как коленные, локтевые и голеностопы. Несколько реже гемартроз поражает плечевые и тазобедренные суставы, а также суставы стоп и кистей рук. Остальные суставы при гемофилии практически никогда не страдают. Кровоизлияния могут происходить постоянно в один и тот же сустав, который в этом случае называют суставом-мишенью. Однако же кровоизлияния могут одновременно происходить и в несколько суставов. В зависимости от тяжести течения болезни и возраста человека, гемартрозом могут быть повреждены от 8 до 12 суставов.

Кровоизлияние в суставы при гемофилии происходит без видимых причин, то есть в отсутствие повреждений или травм, которые могли бы нарушить целостность кровеносных сосудов. При остром кровоизлиянии объем сустава быстро увеличивается, кожа над ним становится натянутой, напряженной и горячей, а при любой попытке движения ощущается резкая боль. В результате частых кровоизлияний в суставной полости формируется контрактура (тяж, не дающий суставу нормально двигаться). Из-за контрактуры движения в суставе сильно ограничиваются, а сам он принимает неправильную форму.

Из-за постоянных кровоизлияний в суставе начинается вялотекущий воспалительный процесс, на фоне которого медленно развивается артрит . Кость, формирующая сустав, под действием протеолитических ферментов, рассасывающих вылившуюся кровь, также подвергается распаду. В результате начинает развиваться остеопороз , в кости формируются кисты, заполненные жидкостью, а мышцы атрофируются. Такой процесс приводит к инвалидизации человека через некоторый промежуток времени.

Заместительная терапия гемофилии позволяет замедлить прогрессирование артрита и, тем самым, отложить момент наступления стойкой деформации и потери функциональной активности сустава. Если же заместительная терапия гемофилии не проводится, то сустав деформируется и перестает нормально функционировать уже после нескольких кровоизлияний.

Степени тяжести гемофилии определяются количеством фактора свертывания в крови. Так, в норме активность факторов свертывания составляет 30%, а при гемофилии таковая составляет не более 5%. Поэтому, в зависимости от активности факторов свертывания, гемофилию подразделяют на следующие степени тяжести:

Крайне тяжелая – активность фактора свертывания 0 – 1%;
Тяжелая – активность фактора свертывания 1 – 2%;
Средней тяжести – активность фактора свертывания 3 – 5%;
Легкая – активность фактора свертывания 6 – 15%.

Кроме того, выделяют латентную гемофилию, при которой симптоматика выражена очень слабо, и человек практически не страдает от заболевания. При латентной гемофилии активность фактора свертывания составляет 16 – 35%.

Диагностика гемофилии

Для диагностики гемофилии проводят следующие лабораторные анализы крови , взятой из вены:

Время рекальцификации плазмы (при гемофилии удлиняется дольше 200 секунд);
АЧТВ (при гемофилии составляет более 50 секунд);
Микст-АЧТВ (при гемофилии в пределах нормы);
ПТИ (при гемофилии составляет менее 80%);
МНО (при гемофилии больше нормы, то есть более 1,2);
Аутокоагуляционный тест (более 2 секунд);
Сниженная концентрация VIII или IX факторов свертывания в крови;
Определение антигена VIII и IX факторов свертывания (при гемофилии уровень этих антигенов нормальный, что позволяет отличить ее от болезни Виллебранда);
Тест генерации тромбопластина (позволяет отличить гемофилии А и В). Для выполнения данного теста к исследуемой крови добавляют два реагента – плазму крови здорового человека, постоявшую 1 – 2 дня, а также плазму, осажденную BaSO 4 , после чего в обоих пробах определяют АЧТВ. Если АЧТВ стало нормальным в пробирке, в которую добавили плазму, постоявшую 1 – 2 дня, значит, у человека гемофилия В. Если же АЧТВ стало нормальным в пробирке, в которую добавили плазму, осажденную BaSO4, то, значит, у человека гемофилия А;
Полиморфизм длин рестрикционных фрагментов ДНК (самый надежный и точный тест, позволяющий выявить мутацию в генах, вызывающую гемофилию и определить тип заболевания – А или В).

Перечисленные анализы можно проводить у любого человека, в том числе у новорожденного, поскольку они достаточно объективны, не зависят от возраста и позволяют выявить гемофилию с высокой точностью.

Кроме того, имеется спектр анализов, позволяющий диагностировать гемофилию еще в период внутриутробного развития плода. К таким анализам рекомендуется прибегать семейным парам, у которых имеется риск рождения ребенка с гемофилией (например, отец или братья женщины страдают гемофилией и т. д.). Так, для выявления гемофилии у плода проводят следующие анализы:

Полиморфизм длин рестрикционных фрагментов ДНК плода (материал для исследования получают в ходе амниоцентеза после 15-ой недели беременности);
Уровень активность факторов свертывания (для исследования забирают пуповинную кровь на 20-ой неделе беременности).

Гемофилия – лечение

Общие принципы терапии

Поскольку полностью излечить гемофилию невозможно из-за дефекта на уровне генов, то терапия данного заболевания направлена на компенсацию дефицита факторов свертывания. Такое лечение называется заместительным, поскольку в организм человека вводят препараты, содержащие вещества, которых у него недостаточно. Заместительная терапия позволяет поддерживать нормальную свертываемость крови и купировать геморрагический синдром при гемофилии. То есть на фоне заместительной терапии человек не страдает (или их выраженность минимальна) от гемартрозов, гематом и кровотечений.

Для заместительной терапии гемофилии А используют криопреципитат крови, очищенный или рекомбинантный фактор VIII, а также свежую цитратную донорскую кровь, хранившуюся не дольше суток. Данные средства заместительной терапии вводят внутривенно по 2 раза в сутки. Оптимальными средствами являются препараты фактора VIII, которые нужно использовать в первую очередь для лечения гемофилии А. И только при отсутствии препаратов фактора VIII в качестве средства заместительной терапии гемофилии можно применять криопреципитат крови или цитратную кровь.

Для заместительной терапии гемофилии В используют очищенные концентраты фактора IX (например, Конайн-80), препараты протромбинового комплекса, комплексный препарат PPSB и консервированную кровь или плазму любого срока хранения. Данные средства заместительной терапии вводят внутривенно по одному разу в сутки. Наилучшими средствами для лечения гемофилии В являются концентраты фактора IX. Препараты протромбинового комплекса, PPSB и консервированную кровь рекомендуется использовать только в том случае, если нет возможности применять концентраты фактора IX.

В развитых странах Европы и США для заместительной терапии гемофилии уже более 30 лет не применяют препараты, изготовленные из крови (криопреципитат, цитратная донорская кровь, консервированная или замороженная плазма), поскольку, несмотря на подбор и проверку доноров, не исключена вероятность переноса тяжелых инфекций , таких, как СПИД , гепатиты и т. д. Однако в странах бывшего СССР большинство больных гемофилией вынуждены применять именно препараты, полученные из крови доноров. Поэтому если у человека, страдающего гемофилией, есть возможность приобретать препараты факторов VIII или IX, то следует это делать и применять их, а не компоненты крови, поскольку это гораздо безопаснее и эффективнее.

Заместительную терапию больным гемофилией проводят постоянно в течение всей жизни. При этом препараты заместительной терапии можно вводить профилактически или по требованию. Профилактически препараты вводят, когда уровень активности фактора свертывания доходит до 5%. Благодаря профилактическому введению препаратов минимизируется риск кровотечений, гемартрозов и гематом. По требованию препараты вводят, когда уже возник какой-либо эпизод кровотечения – гемартроз, гематома и т. д.

Дополнительно к заместительной терапии применяют симптоматические средства , которые необходимы для купирования тех или иных возникающих расстройств функционирования различных органов и систем. Например, для остановки возникшего кровотечения больным гемофилией нужно принимать внутрь препараты аминокапроновой кислоты (Ацикапрон, Афибрин, Амикар, Карпацид, Карпамол, Эпсикапрон), транексамовой кислоты (Циклокапрон, Транексам, Троксаминат, Экзацил), а также Амбен или Десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина) или же местно на область излития крови накладывать гемостатическую губку, фибриновую пленку, желатин, тромбин или свежее женское молоко .

При кровоизлиянии в суставы нужно уложить больного в постель и обездвижить конечность в физиологическом положении на 2 – 3 дня. К пораженному суставу прикладывать холод. Если в суставную полость вылилось много крови, то ее следует быстро удалить путем аспирации (отсасывания). После аспирации в сустав вводят раствор Гидрокортизона , чтобы купировать воспалительный процесс. По прошествии 2 – 3 дней после кровоизлияния в сустав необходимо устранить обездвиженность, делать легкий массаж пораженной конечности и совершать ей различные осторожные движения.

Если в результате многочисленных кровоизлияний в сустав его функция потеряна, то необходим проводить хирургическое лечение.

Препараты для лечения гемофилии

В настоящее время для заместительной терапии гемофилии используются следующие лекарственные препараты:

Очищенный или рекомбинантный фактор VIII (для гемофилии А) – Вайлет, Иммунат, Когенэйт, Коэйт-ДВИ, Октанат, Рекомбинейт, Фанди, Эмоклот;
Очищенные концентраты фактора IX (для гемофилии В) – Аймафикс, Иммунин, Конайн-80, Октанайн;
Препараты протромбинового комплекса (для гемофилии В) – Аутоплекс, Фейба.

Гемофилия: история наблюдения заболевания, передача гена гемофилии, виды, методы диагностики, лечение факторами свертывания крови, профилактика (мнение врача-гематолога) - видео

Гемофилия: описание, симптомы, диагностика, лечение (заместительная терапия) - видео

Гемофилия: статистика, природа заболевания, симптомы, лечение, меры реабилитации при гемартрозе (кровоизлиянии в сустав) - видео

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Специалист по проведению исследований медико-биологических проблем. Кровоточивость десен - причины, лечение и профилактика

Заболевания крови – классификация, признаки и симптомы, синдромы болезней крови, диагностика (анализы крови), методы лечения и профилактики

Кровопускание – китайское, тибетское, европейское, исламское кровопускание хиджама, польза и вред, показания и противопоказания, лечение заболеваний, точки для кровопускания

Гемофилия В - заболевание крови, вызываемое дефицитом в ней одиннадцатого фактора свертывания или фактора Кристмаса. Так же как и гемофилия А, данное заболевание является наследственным и имеет те же факторы наследования. В отличии от гемофилии А, В-гемофилия или болезнь Кристмаса встречается гораздо реже.

Болезнь Кристмасато есть гемофилию В в медицине относят к группе геморрагических диатезов.

Первые описания данной болезни были выполнены еще 1952 году. Так же как и гемофилия А, болезнь Кристмаса связана с Х хромосомой, но располагается этот структурный ген фактора IХ на противоположном конце хромосомы, в отличие от А-гемофилии.

Патология при гемофилии В локализуется в плазменной стадии гемостаза. Это значит, что любое кровотечение при травмировании любого органа начинается спустя продолжительный период времени, и крайне тяжело поддается останавливанию, поскольку функция свертывания крови при данной болезни сильно нарушена.

Симптомы гемофилии B

Характерным симптомом гемофилии В является гемартроз, то есть, суставные кровоизлияния. Обычно сопровождают эти кровоизлияния боли в области пораженных суставов и лихорадочное состояние. Наиболее часто тотмечаются кровоизлияния в коленные, локтевые, голеностопные суставы. Плечевые, тазобедренные, кистевые и стопные суставы подвержена менее частому кровоизлиянию.

Гемофилия В так же может характеризоваться костно тканевыми кровоизлияниями. И в таких случаях симптоматика будет таковой, какова сопровождает декальцинацию костей и некрозы. Обширные гематомы подкожные, которые возникают беспричинно, отражают гемофилию В. Проявления при этом: болевые ощущения интенсивного характера, так как происходит сдавливание больших артерий и периферических стволов нервов образующимися сгустками крови. Такое состояние нередко становится причиной гангрены или паралича.

К симптоматике гемофилии В можно отнести и длительные кровотечения из носа, десен.

Диагностика

Диагностирование гемофилии В - мероприятие поэтапное.

Первый этап - это сбор семейного анамнеза (в нем должна быть информация о данном заболевании у родственников, особенно по материнской линии), составление клинической картины.
Второй этап - лабораторные анализы и исследования.

При этом проводят изучение процесса длительности кровяной свертываемости пациента (изучают и венозную, и капиллярную кровь), устанавливается время рекальцификации, рассматривается вопрос о наличии нарушений в процессе образовании тромбопластин. Так же лабораторные исследования крови пациента показывают уровень потребления протромбина и количественную концентрацию в крови антигемофильных факторов IX.

Профилактика

Первичных методов профилактики гемофилии любой группы не существует, поскольку заболевание исключительно наследственное. Но, существуют методы вторичной профилактики, которые нацелены на предупреждение различных травм и кровотечений. Так же, чтобы не вызывать обширных гематом, пациентам с гемофилией В необходимо полностью отказаться от различных внутримышечных инъекций.

Любые лекарства нужно принимать либо внутривенно, либо перорально. Гемофилическим больным так же категорически запрещаются физические нагрузки, в связи с чем, детям больным гемофилией настоятельно рекомендуется заниматься интеллектуальным развитием, чтобы избежать физического труда в будущем.

И в качестве вторичного метода профилактики гемофилии В больным назначается каждые пятнадцать дней введение концентрированного фактора IX.

Лечение гемофилии В

Обычно гемофилию В лечат замороженной или сухой донорской плазмой, поскольку именно в плазме хорошо и в больших количествах сохраняется фактор Кристмаса. При переливаниях плазмы происходит купирование острых кровоизлияний в суставы, и малых посттравматических кровотечений.

Уровень фактора Кристмаса повышается на пятнадцать проыентов. К сожалению, этого не достаточно для остановки обширных кровотечений и кровоизлияний. Поэтому современная медицина стала использовать концентрат нужных факторов (фактора Кристмаса в том числе) в тех дозировках, которые необходимы для того или иного организма пациента.

Для поддержания организма часто при гемофилии В применяются антигемофильные препараты, которые необходимо вводить внутривенно, раз в сутки и сразу же после вскрытия (расконсервирования) упаковки.

Категории

Выбор редакции

Гемофилия с. Гемофилия — что это такое, симптомы и лечение гемофилии

30 лет жизни

Диагноз в наследство

Проявления, диагностика и лечение

Мифы и факты

Этиология

Генетика

Патогенез

Патологическая анатомия

Клиническая картина

Осложнения

Диагноз

Дифференциальный диагноз

Лечение

Методы приготовления антигемофильных препаратов

Лечение осложнений гемофилии

Особенности ведения больных гемофилией при хирургических вмешательствах

Прогноз

Профилактика

Признаки и формы гемофилии у человека

Какая опасность гемофилии грозит беременным?

Особенности гемофилии у детей

Лечение гемофилии — препараты и методики

Прогноз

Сущность и краткая характеристика заболевания

Причины гемофилии

Ген гемофилии (рецессивный, сцепленный с полом)

Вероятность гемофилии

Гемофилия у детей

Гемофилия у женщин

Гемофилия у мужчин

Типы (виды, формы) заболевания

Признаки (симптомы) гемофилии

Диагностика гемофилии

Гемофилия – лечение

Общие принципы терапии

Препараты для лечения гемофилии

Гемофилия: описание, симптомы, диагностика, лечение (заместительная терапия) - видео

Гемофилия: статистика, природа заболевания, симптомы, лечение, меры реабилитации при гемартрозе (кровоизлиянии в сустав) - видео

Симптомы гемофилии B

Диагностика

Профилактика

Лечение гемофилии В

Поиск

Подписка

Популярные записи

Последние записи