• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине

Политравма - это совокупность двух повреждений и более, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм. Это не просто сумма повреждений, а именно совокупность, т. е. общий, результирующий итог всех повреждений.

Характер и тяжесть этого "итога" будут определять характер, последовательность и интенсивность лечебно-профилактических мер как общего порядка, так и специально направленных на каждое локальное повреждение.

Выделяют следующие виды политравм.

1. Множественные повреждения.

1.1. Множественные переломы костей.

1.1.1. Множественные переломы костей туловища.

1.1.2. Множественные переломы костей конечностей:

Одного сегмента;

Одной конечности:

Внутри- и околосуставные;

Диафизарные;

Двух конечностей:

Односторонние;

Симметричные;

Перекрестные;

Трех и четырех конечностей.

2. Другие виды множественных повреждений.

3. Сочетанные повреждения. ЗЛ.Сочетанные переломы костей конечностей.

3.1.1. Сочетанная черепно-мозговая травма.

3.1.2. Сочетанные повреждения позвоночника.

3.1.3. Сочетанные повреждения груди.

3.1.4. Сочетанные повреждения таза.

3.1.5. Сочетанные повреждения органов живота.

3.1.6. Сочетанные повреждения магистральных сосудов, нервов, обширные разрушения мышц, клетчатки, кожи.

3.2. Другие виды сочетанных повреждений.

4. Комбинированные поражения.

4.1. Радиационно-механические.

4.2. Радиационно-термические.

4.3. Радиационно-термомеханические.

4.4. Термомеханические.

4.5. Другие виды комбинированных поражений.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Лечение пострадавших с политравмами является одной из актуальных проблем современной медицины. Для решения этой сложной проблемы необходимы усилия многих специалистов. Основные усилия травматологов и ортопедов должны быть направлены на улучшение результатов лечения множественных переломов в сочетании с повреждениями внутренних органов живота, груди, с черепно-мозговой травмой, спинномозговой травмой, а также с повреждениями магистральных сосудов, крупных нервных стволов, обширными разрушениями мягких тканей, существенно отягощающими прогноз как для жизни, так и для функции поврежденных конечностей.

Основные принципы лечения пострадавших с тяжелыми политравмами в настоящее время достаточно полно разработаны практически и обоснованы теоретически: в первую очередь необходимо осуществлять меры реанимации и интенсивной терапии, направленные на сохранение жизни пострадавшего и восстановление функций жизненно важных органов. Сроки и объем лечения всех других поврежденных органов и систем, в том числе и опорно-двигательной, определяются эффективностью противошоковых мероприятий и прогнозом для жизни пострадавшего и жизнеспособности поврежденного органа.

Хотя переломы костей непосредственно не угрожают жизни пострадавших, нельзя не учитывать, что область перелома, а тем более нескольких переломов, также является источником кровопотери, интоксикации, интенсивных болевых раздражителей. Кроме того, переломы костей всегда таят в себе угрозу возникновения жировой эмболии, а разрушения мягких тканей - угрозу развития гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы, специализированное лечение переломов нельзя откладывать надолго, так как расстройства местного кровообращения, воспалительные процессы, болевой синдром усугубляют общее состояние пострадавших, а потеря функции поврежденных сегментов конечностей ведет к стойкой инвалидности.

С практической точки зрения целесообразно разделить лечение переломов на предварительное и окончательное.

Предварительное лечение переломов необходимо рассматривать как важную составную часть комплекса реанимационных мер и интенсивной терапии и осуществлять в обязательном порядке всем пострадавшим в первые часы госпитализации.

Показаниями к предварительному лечению перелома являются:

Тяжелый шок и терминальные состояния;

Массовое поступление больных;

Отсутствие возможности выполнить окончательное специализированное лечение переломов (например, при отсутствии специалиста, при оказании помощи в неспециализированном лечебном учреждении и т. д.).

Предварительное лечение переломов включает предварительную репозицию и предварительную фиксацию переломов.

Основными задачами предварительной репозиции являются:

Устранение грубых угловых и ротационных деформаций, нарушающих местное кровообращение и травмирующих мягкие ткани, сосуды, нервы;

Ориентирование дистального фрагмента вдоль оси проксимального;

Восстановление, по возможности, длины поврежденного сегмента;

Придание конечности функционально выгодного положения;

Вправление вывихов.

Предварительную репозицию осуществляют, как правило, закрытым ручным способом, при открытых переломах возможен также и визуальный контроль. Несомненно, ценным средством предварительной репозиции является скелетное вытяжение. Однако следует помнить, что без дополнительных манипуляций (иногда довольно сложных) добиться точной репозиции стандартной системой скелетного вытяжения удается редко.

Задачами предварительной фиксации отломков являются:

Устранение возможности грубых смещений отломков при вынужденных манипуляциях у пострадавших (например, для выполнения спинномозговой пункции, для профилактики пролежней, для транспортировки, для смены белья и т. д.), а также при двигательном возбуждении;

Обеспечение дистракции суставов при внутрисуставных переломах;

Обеспечение возможности обработки ран и последующего ухода и контроля за ними;

Сохранение длины сегмента при оскольчатых переломах.

Известные средства предварительной фиксации отломков - гипсовые повязки и системы скелетного вытяжения - не могут полностью обеспечить решение этих задач. Применение различных устройств внеочаговой фиксации отломков значительно повысило эффективность как предварительного, так и окончательного лечения переломов любой локализации.

Задачами предварительного лечения открытых переломов являются:

Временная остановка кровотечения (с помощью зажимов, давящей повязки, жгута);

Местное введение раствора новокаина с антибиотиками;

Удаление поверхностно лежащих осколков (крупные осколки целесообразно отмыть, обработать антисептиками, "насытить" антибиотиками, хранить в холодильнике);

Активное дренирование (при сильном загрязнении - одновременное промывание раны раствором хлоргексидина, хлорофиллипта, диоксидина).

После выведения пострадавших из шока проводят окончательное лечение открытых переломов путем полноценной хирургической обработки. При наличии нескольких ран целесообразно вначале обработать более тяжелую, более загрязненную, т. е. вначале необходимо ликвидировать главный очаг инфекции, а затем уже обрабатывать менее опасные очаги потенциальной инфекции, обработку которых, возможно, придется отложить из-за ухудшения состояния пострадавшего после первого вмешательства.

При наличии открытых и закрытых переломов окончательное лечение необходимо выполнить вначале в области открытого повреждения, так как оно является реальным очагом гнойной инфекции, и пока этот очаг не будет ликвидирован, вряд ли целесообразно выполнять чистую операцию. Риск развития гнойной инфекции значительно возрастает при вынужденной отсрочке хирургической обработки открытого перелома, например в связи с развитием шока после внутреннего остеосинтеза закрытого перелома бедра. Тезис "закрытый перелом необходимо лечить закрыто" приобретает особое значение при политравме. Для его реализации применяются интрамедуллярный остеосинтез с блокированием без рассверливания костномозгового канала, минимально ин-вазивный остеосинтез пластинами, а также внеочаговая наружная фиксация.

Окончательное лечение переломов, в задачу которого входят точная репозиция и прочная фиксация отломков, осуществляют после ликвидации угрожающих жизни состояний и инфекционных осложнений. Если в остром периоде травмы состояние пострадавшего не осложняется развитием шока, то окончательное лечение переломов целесообразно осуществлять в первые 2 сут. Для лечения полифрактур более предпочтительны комбинированные методы, направленно использующие положительные качества нескольких методов в соответствии с конкретным сочетанием повреждений. При выборе метода окончательной фиксации отломков предпочтение следует отдавать тем, которые позволяют быстро активизировать пострадавшего, поднять его на ноги и восстановить функцию ходьбы.

Сочетанные повреждения описаны в соответствующих разделах.

Политравма - термин, появившийся в научной литературе и обихо­де врачей практического здравоохранения в последние 15-20 лет прош­лого столетия. Он стал общепризнанным понятием, обозначающим на­личие у пострадавшего множественных или сочетанных повреждений опорно-двигательной системы и внутренних органов.

Политравма - это не простая сумма переломов и повреждений внут­ренних органов. Это травматическая болезнь организма со сложным и многогранным патогенезом, в остром периоде которой на первый план выходят не признаки переломов, а нарушение витальных функций, уг­рожающих жизни больного.

Клиническое течение политравмы условно можно разделить на три периода: острый период, период местных проявлений, период послед­ствий политравмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ НА ФОТО

Полноценная помощь больному на всех этапах её оказания будет эффективной при соблюдении принципа: «Быстро, бережно одновре­менно». Мы хотим обратить внимание на постулат «одновременно поскольку его функцию читателю приходится представлять самостоя­тельно, домысливать. Авторы, излагая материал по тактике и лечению, политравмы, не в состоянии одновременно описывать борьбу с шоком кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью, диагностику по­вреждений и т.д. во избежание эклектики и неразберихи. Поэтому мате­риал расчленен и изложен по синдромам, сопровождающим политрав­му, а оказание помощи пострадавшему на практике должно проводиться комплексно и одновременно! 4

В приёмном покое пострадавшему измеряют АД и считают пульс определяя его качества, одновременно снимают с больного одежду часы украшения, которые затем сдают на хранение, зафиксировав в квитан­ции, подклеенной к истории болезни. Если одежду нельзя снять, не при­чинив вреда больному, её разрезают, но оставлять какие-то части одеж­ды не следует. Пострадавший должен быть раздет полностью Если требуется санитарная обработка, то быстро и щадяще производят влаж­ное обтирание. Все описанные манипуляции выполняют без многократ­ных перекладываний больного на носилках «скорой помощи» или на каталке приёмного покоя.

Если позволяет состояние пациента, он может быть бегло осмотрен врачом приемного покоя, если нет (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.) пострадавшего срочно доставляют на следующий этап.

Следующим этапом может быть палата реанимации или операцион­ная, т.е. подразделение, в котором можно оказать полноценную помощь продолжить диагностику всеми доступными методами, а в случае необ­ходимости перейти к хирургическому лечению. Мы для этих целей пред­почитаем ургентную операционную. В чем заключается беглый предва­рительный осмотр?

Больной лежит на спине. Внешний осмотр: определяют цвет кож­ных покровов и слизистых оболочек, а также фиксируют деформации различных участков тела, наличие ран, ссадин, гематом. Затем врач ох­ватывает голову пострадавшего руками так, чтобы ладони располагались на височных областях, а пальцы - на теменных. Перемещая пальцы кпереди и кзади, ощупывают свод черепа, определяя наличие ран под­кожных гематом, а иногда и дефектов черепа. Не отрывая рук, больши- ми пальцами приподнимают веки и осматривают зрачки и глазные яб­локи. Скользящим движением переводят кисти рук на шею, затем на надплечья, плечевые суставы. Ощупывают позвоночник, ключицу, ло­патки и плечевые суставы в поисках деформации (припухлость или за-падение, нарушение конфигурации кости), костного хруста, патологи­ческой подвижности. Таким же образом пальпируют обе верхние конечности, скользя руками сверху вниз. Дойдя до дистального конца конечности, захватывают кисти пострадавшего и приподнимают руки на 2-3 с, проверяя нет ли патологической подвижности диафизов плеча и предплечья с обеих сторон.

Дальше врач располагает свои ладони у грудины больного, а затем с каждой дыхательной экскурсией передвигает их от центра к периферии, доходя до позвоночника, который ощупывают вместе с лопатками. Скользя руками по грудной клетке больного во время дыхания, можно выявить крепитацию воздуха в подкожной клетчатке при наличии под­кожной эмфиземы, крепитацию отломков рёбер, парадоксальное дыха­ние, хрипы и многое другое. Руки хирурга смещаются вниз, пальпируя поверхностно переднюю брюшную стенку, определяя её напряжение, и поясничную область в поисках гематом и повреждений позвоночника. Руки переводят на таз и охватывают его с боков. Одновременно переме­щая поочередно руки кпереди и кзади, как бы поглаживая таз проверя­ют его конфигурацию. Слегка сжав во фронтальной и сагиттальной плос­костях, убеждаются в отсутствии подвижности костей и крепитации. Осматривают наружные половые органы и промежность. Руки переме­щают на тазобедренные суставы, ощупывают их форму, а затем спуска­ют вниз, поэтапно пальпируя кости и суставы в поисках деформаций, крепитации костей, патологической подвижности. Дойдя до дисталь­ного конца ног, так же, как и на руках, их захватывают за стопы и при­поднимают. Ищут патологическую подвижность диафизов бедра и го­лени и нарушение естественной подвижности в суставах.

Все выявленные места повреждения записывают, пациента переправ­ляют из приёмного покоя на следующий этап. Если обследование нача­то в операционной, то его проводят параллельно с оказанием помощи.

Оказание помощи пострадавшему в тяжёлом состоянии начинают с пункции вены в области локтевого сгиба или же подключичной вены. Потягивая поршень на себя, получают кровь, которую тут же отправляют в лабораторию для определения групповой принадлежности и резус-фак­тора. К канюле иглы подсоединяют систему для вливаний и начинают инфузионную терапию. Подключичную вену катетеризируют, а затем ис­пользуют для постоянного введения жидких лекарственных препаратов.

С учётом тяжёлого состояния пострадавшего возникает вопрос: что вводить в вену, в каком количестве и с какой скоростью?

Начинать инфузию следует с имеющегося под руками жидкого ве­щества, приемлемого для внутривенного введения. Это может быть фи зиологический раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы и т.д. Ле­чение начато и можно подобрать необходимые препараты, ориентировочно определить их количество и темп введения.

Цель терапии на начальном этапе: восполнить ОЦК, поднять АД до нормальных или близких к норме показателей, ликвидировать болевой синдром. Последующая терапия направлена на нормализацию микро­циркуляции, обменных процессов, восстановление деятельности жиз­ненно важных органов и лишь затем приступают к восстановлению ана­томических взаимоотношений более устойчивых к гипоксии и нарушениям обмена структур опорно-двйгательного аппарата.

Думаем, уместным будет напоминание, что больным в тяжёлом со­стоянии с систолическим АД 70 мм рт.ст. и ниже никаких подкожных и внутримышечных инъекций производить не следует.

Инфузионную терапию целесообрно начинать с крупномолекуляр­ных препаратов, которые способны длительное время находиться в крови и хорошо удерживать жидкость в сосудистом русле, создавая благопри­ятный реологический эффект и стабильность АД. Этими качествами обладает декстран [ср. мол. масса 50000-70000].

Преследуя вышеуказанные цели, вводят и другие плазмозаменяющие растворы (повидон 8000 + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат, декстран [ср. мол. масса 50000-70000], желатин), а также белковые и солевые растворы. Острую анемию и гипоксию тяжёлой степени устраняют переливанием препаратов крови, не забывая на каждые 500 мл препаратов крови вво­дить 10 мл 10% раствора хлорида натрия.

Соотношение крови, коллоидных и кристаллоидных растворов в объёме инфузионной терапии при травматическом шоке представлены в табл. 3.

Таким образом, при лечении больных в шоке тяжёлой степени и тер­минальном состоянии удельный вес препаратов крови в переливаемой жидкости составляет 50-80%.

Вливая большое количество кровезамещающих жидкостей, врач не должен забывать о гемодилюции. Разведение крови в пределах 30% явля­ется оптимальным. Большее разведение (35% и более) опасно, поскольку уменьшается приток кислорода к тканям, развивается гипоксемия, а при разведении крови меньше чем на 20% теряется реологический эффект.

Соотношение ингредиентов инфузионной терапии при травмати­ческой шоке

Следует также остановиться на темпе переливания жидких средств. Темп вливания жидкостей, как и степень гемодилюции, имеет двой­ственную ответную реакцию: быстрое введение большого количества растворов может привести к перегрузке сердца, медленное заполнение сосудистого русла не даёт желаемого результата.

При шоке тяжёлой степени, особенно при терминальных состояни­ях врач вынужден прибегать к высокому темпу переливания крови и кровезаменителей путём вливания в две вены, вену и артерию и даже путём нагнетания крови в артерии. Темп при этом может достигать 400-500 мл/мин. Естественно, его нельзя выдерживать долго. Как толь­ко появляется розовая окраска губ, ушных раковин, пульс достигает 90-100 в минуту при хорошем его качестве, систолическое АД устанавлива­ется на цифрах 100 мм рт.ст. и выше, форсированное введение растворов следует прекратить и перейти к обычному темпу вливаний.

С целью коррекции метаболических расстройств вместе с вливаемы­ми растворами внутривенно вводят 40% раствор декстрозы в количес­тве 60-100 мл с добавлением инсулина (1 ЕД инсулина на 4 г декстро­зы), витамины группы В, 1% раствор аскорбиновой кислоты 5-7 мл, глюкокортикоиды (100-200 мг гидрокортизона). Для борьбы с ацидо­зом применяют внутривенное капельное вливание 3-5% раствора гид­рокарбоната натрия.

Кроме того, внутривенно вводят все препараты, необходимые для стимуляции дыхания, сердечной деятельности, нормализации сосудис­того тонуса, антигистаминные вещества и другие лекарственные сред­ства, применяемые для патогенетической и симптоматической терапии.

При массивной инфузионной терапии обязательно применение диу­ретиков, контроль за выделительной функцией почек. Лучшим моче­гонным препаратом является фуросемид, который назначают в виде 1% раствора в количестве 4-6 мл и более.

Непосредственно с началом инфузионной терапии начинают и борь бу с болевым синдромом, направленную на снижение чувствительнос­ти к боли и прерывание потока шокогенных импульсов, идущих в цен­тральную нервную систему. Внутривенно вводят 1-2 мл 1-2% раствори тримепередина. Неплохой обезболивающий эффект даёт внутривенное введение 2-5 мл 50% раствора метамизола натрия. При стабильном АД можно ввести внутривенно декстрозо-прокаиновую смесь, состоящую из 150 мл 5% раствора декстрозы и 150 мл 0,25% раствора прокаина.

Важнейшее противошоковое мероприятие - прокаиновые или про-каиново-спиртовые блокады. Это могут быть проводниковые, футляр­ные блокады или блокады непосредственно мест переломов. При опа­сении получить гипотензивный эффект от применения прокаина показано введение 1 мл 10% раствора кофеина.

После анестезии необходимо обездвижить повреждённые сегмен­ты тела. Если состояние больного позволяет, накладывают скелетное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции и конечности фиксируют гипсовыми повязками. Если же манипуляции из-за тяже­сти состояния больного невозможны, повреждённые конечности им­мобилизуют временными гипсовыми лонгетами до определения так­тики лечения по выходу пострадавшего из критического состояния.

Борьбу с острой дыхательной недостаточностью начинают с осмотра верхних дыхательных путей, устранения западания языка и нижней че­люсти. Затем с помощью электроотсоса аспирируют из трахеобронхиаль-ного дерева слизь, кровь и другие жидкие ингредиенты, восстанавливая его проходимость. Если больной в сознании и восстановилось адекват­ное дыхание, дают увлажнённый кислород через маску и контролируют вентиляцию лёгких. Тяжёлых больных интубируют и переводят на искус­ственную вентиляцию лёгких. Периодически отсасывают слизь из дыха­тельных путей тонким катетером через интубационную трубку.

Наиболее сложный раздел борьбы с острой дыхательной недостаточ­ностью - восстановление каркасности грудной клетки при множествен­ных и особенно окончатых (флотирующих) переломах. В этих случаях возникает парадоксальное дыхание. В момент вдоха, когда грудная клет­ка расширяется, образовавшаяся рёберная панель западает, и наоборот, в момент спадения грудной клетки при выдохе - выбухает над её по­верхностью (рис. 143).

Сегментарные переломы рёбер по задней поверхности грудной клет­ки менее опасны, так как пострадавший своей массой тела прижимает рёберную панель, исключая её флотацию. Переломы передних и боко­вых поверхностей грудной клетки нуждаются в незамедлительном вос- становлении её каркасности. Наиболее простые способы - фиксация рёберной панели мешочками с песком или специальными пелотами. Из плотного картона или пластмассы вырезают заготовку по форме ребер­ной панели, но несколько больших размеров. Оборачивают ее ватой и марлей и укладывают на подвижную часть грудной стенки. Фиксацию пелота осуществляют ремнями или полосой липкого пластыря вокруг всей грудной клетки, но без её сжатия. Через 2-3 нед фиксацию можно постепенно ослабить и в последующем снять, ориентируясь на состоя­ние больного.

Чаще всего восстановление каркасности создают путем вытяжения за мягкие ткани, а ещё лучше - за рёбра или грудину. Рёбра захватыва­ют бельевыми цапками или подведёнными под них толстыми шелковы­ми нитями, а грудину - пулевыми щипцами. Вытяжение осуществляют с помощью грузов, подвешенных к балканским рамам. Сроки тракции составляют 2-4 нед (рис. 144).

Попытки остеосинтеза рёбер спицами и сшивания танталовыми скрепками широкого распространения не нашли из-за травматичное™ и продолжительности вмешательства.

Способы фиксации рёбер для восстановления каркасности грудной клетки представлены на рис. 145.

Все перечисленные тактические и лечебные мероприятия в борьбе с шоком кровопотерей и острой дыхательной недостаточностью выпол­няют не последовательно, а как гласит один из постулатов лечения травмы - одновременно. Благодаря этому удаётся вывести больного из критического состояния, добиться подъёма систолического АД до 90-100 мм рт.ст., что позволяет продолжить обследование больного. В первую очередь необходимо исключить сдавление головного мозга, повреждение сердца, гемопневмоторакс, повреждение паринхематозно-го органа с внутренним кровотечением или полого органа в брюшной полости, травму почки, мочевого пузыря и уретры. Это наиболее час­тые и грозные спутники политравмы.

При стабильности показателей гемодинамики и отсутствии подозрений на повреждение внутренних органов производят рентгенологическое ис­следование областей, в которых заподозрено наличие переломов или вы­вихов. Больным, находящимся в бессознательном состоянии с признака­ми шока тяжёлой степени, необходимо произвести рентгенографию черепа, грудной клетки и таза, так как при политравме наиболее частые ошибки в диагностике допускаются при повреждении этих частей тела.

Значительно серьёзнее обстоит дело, когда нет полной уверенности в целостности внутренних органов. Наиболее часто возникают трудно­сти в диагностике при повреждении содержимого грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

При травмах грудной клетки грозными явлениями становятся крово­течение и поступчение воздуха в плевральную полость. И то, и другое раздражает плевру, изменяет отрицательное давление в плевральной полости на избыточно положительное, коллабирует лёгкое, выключая его из газообмена, смещает средостение в здоровую сторону, раздражая нервные сплетения аорты, бронхов, а в сумме создаёт симптомокомп-лекс, именуемый плевропульмональным шоком.

Наличие воздуха в плевральной полости можно определить по под­кожной эмфиземе, видимой невооружённым глазом и издающей кре­питацию газа в подкожной клетчатке при пальпации. Границы подкож­ной эмфиземы следует очертить раствором какого-нибудь красителя, чтобы иметь возможность контролировать динамику ее размеров. При перкуссии находят коробочный звук и исчезновение или резкое умень­шение границ лёгкого. Голосовое дрожание не проводится. Аускульта-тивно не находят дыхательных шумов. На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявляют отсутствие лёгочного рисунка по всей поло­вине грудной клетки, лёгкое определяется в виде плотной треугольной тени расположенной у его корня. Возможно наличие смещения средо­стения. В подкожной жировой клетчатке имеются участки просветле­ния соответствующие местам скопления воздуха.

Выявленный пневмоторакс, если не нарастают острая дыхательная недостаточность и подкожная эмфизема, является закрытым. Необходи­мо произвести плевральную пункцию во П-Ш межреберье по средней ключичной линии и эвакуировать воздух, добившись максимального раз­режения Обязателен рентгенологический контроль за расправлением лёгкого. Если манипуляция удалась, ателектаз устранён (пусть даже не полностью) - дальнейшее лечение консервативное.

Если же создать максимальное разрежение не удаётся, легкое распра­вилось незначительно, надо думать об открытом внутреннем пневмото­раксе Необходимо в месте, где производилась пункция, поставить в плев­ральную полость дренаж по Бюлау или же, подключив дренажную трубку к водоструйному отсосу, создать активную аспирацию воздуха.

Определить наличие крови в плевральной полости бывает значитель­но труднее Суть в том, что пострадавший наиболее часто занимает го­ризонтальное положение. Кровь, разлившись по всему заднему отделу плевральной полости, практически не изменяет физикальных данных. Те минимальные изменения (ослабление дыхания по задней поверх­ности сомнительные укорочения перкуторного звука и т.д.), которые бывают при значительном кровоизлиянии в плевральную полость, не могут быть достоверным его подтверждением. На рентгенограмме вы­являют тотальное затенение всей половины грудной клетки, которое свидетельствует о наличии крови в плевральной полости, но не отвеча­ет на два главных вопроса: каков объём гематоракса и остановилось ли

кровотечение?

Ответ на эти вопросы даёт плевральная пункция, которую произво­дят в VIII межреберье по задней подмышечной линии. Каплю получен­ной крови наносят на фарфоровую тарелку и ждут в течение 1-2 мин. Если кровь не свёртывается, значит кровотечение остановилось, а про­ведённый тест именуется отрицательной пробой Рувилуа-Грегуара, и наоборот, свернувшаяся кровь указывает на продолжающееся кровоте­чение, а пробу считают положительной.

При остановившемся кровотечении содержимое плевральной поло­сти эвакуируют шприцем Жане. Место пункции заклеивают стериль­ным шариком, в дальнейшем лечат больного консервативно.

Больным с продолжающимся кровотечением показано оперативное лечение - торакотомия, поиск и устранение источника кровотечения.

Повреждение органов брюшной полости чревато массивными крово­течениями и разрывами полых органов, вызывающих перитонит. Кро­вотечения бывают наиболее часто из травмированных печени и селе­зёнки, но возможны и из сосудов желудка, брыжейки и других органов.

Общие признаки внутрибрюшного кровотечения такие же, как и при внутриплевральном. Тяжёлое состояние больного, связанное с полит­равмой, затушёвывает или не позволяет выяснить многие характерные признаки.

Живот обычной конфигурации, участие в акте дыхания несколько ослаблено. При пальпации выявляют умеренное напряжение мышц, слабо положительный или сомнительный симптом Щёткина-Блюмбер-га. Перистальтика кишечника ослаблена, определяются единичные вол­ны. Перкуторно можно выявить наличие жидкости в брюшной полос­ти, если объём её не менее 750-1500 мл. Характерно смещение границ притупления в отлогих местах при перемене положения тела больного. Для этого достаточно подложить с одной стороны под спину пострадав­шего мешочек с песком. При ректальном или вагинальном исследова­нии обнаруживают нависание прямокишечно-пузырного или пузырно-маточного углубления брюшины.

Если остаются сомнения в правильности диагноза, производят пун­кцию брюшной полости, а лучше - лапароцентез.

Пункцию выполняют на середине расстояния между пупком и лоб­ковым симфизом по белой линии живота. Кожу двукратно смазывают спиртовым раствором йода. В место пункции вводят 0,25% раствор про-каина, создавая «лимонную корочку», кожу захватывают бельевой цап­кой и приподнимают кпереди. Длинной толстой иглой прокалывают переднюю брюшную стенку строго перпендикулярно. На канюлю наде­вают шприц, наполовину заполненный 0,25% раствором прокаина, и, убедившись, что игла проходима и находится в брюшной полости (про-каин идёт свободно), потягивают поршень на себя. В шприц может по­ступать кровь, содержимое полых органов и т.д.

Более надёжное диагностическое средство - лапароцентез. Выпол­няют его в той же точке, под такой же анестезией. Вместо бельевой цап­ки можно использовать держалки из толстой шёлковой нити. Скальпе­лем надсекают кожу, затем троакаром перфорируют переднюю брюшную стенку. Стилет троакара извлекают, а в него вставляют резиновый кате­тер или тонкую силиконовую трубку. Троакар поочередно направляют в правое и левое подреберья и в подвздошные области, максимально глу­боко вводят в них трубку и аспирируют содержимое этих отделов брюш­ной полости, оценивая его по внешнему виду, запаху и лабораторно. С помощью такого поискового катетера можно у 80-90% пострадавших установить наличие внутреннего кровотечения или повреждения внут­реннего органа брюшной полости.

Оставшиеся сомнения в правильности диагноза может разрешить только лапаротомия, которая является крайним диагностическим сред­ством и первым лечебным при катастрофе брюшной полости.

При разрыве полого органа в животе (желудка, тонкой и толстой киш­ки) клиническая картина характеризуется явлениями перитонита с доволь­но интенсивным его прогрессированием. Язык сухой, жажда. Жалобы на боли в животе. Передняя брюшная стенка практически не участвует в акте дыхания, иногда втянута, напряжена. Если больной находится в бессозна­тельном состоянии, то напряжение передней брюшной стенки и болевая реакция на пальпацию живота сохраняются. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный.

В некоторых случаях при перкуссии определяют исчезновение пече­ночной тупости. Феномен заключается в выходе газа из полого органа и скоплении его в правом подреберье, что и изменяет перкуторный звук. На обзорной рентгенограмме живота газ виден в виде серповидного про­светления в правом подреберье над тенью печени.

Закрытые повреждения почек занимают шестое место среди травм живота и составляют 4,5% (Романенко А.Е., 1985). Изолированные раз­рывы почек характеризуются клинической картиной внутреннего кро­вотечения и типичной триадой: боль в поясничной области, её припух­лость, гематурия.

Понятно, что в остром периоде политравмы общая симптоматика тя­жёлого состояния не проясняет клинической картины, но наличие осад-нения, гематомы, припухлости в поясничной области должно насторо­жить врача уже при беглом осмотре. Выявление крови в моче обязывает принять лечебные меры (холод на область почки, гемостатические сред­ства) и продолжить диагностику с целью определения функциональнос­ти обеих (!) почек. Производят внутривенную урографию.

Лечение большинства повреждений почек консервативное. Но если разрыв почки является источником интенсивного кровотечения (гемор­рагия из других органов исключена), то восстановление, резекция или удаление разрушенного органа, становится операцией выбора.

Повреждения костей, особенно нижних конечностей, сопровождают­ся шоком и значительной кровопотерей. Множественные переломы все­гда представляют угрозу для жизни пострадавшего, и лишь своевремен­ная полноценная интенсивная терапия может ликвидировать эту угрозу. Ещё более опасно размозжение конечности. Сама травма, приведшая к тотальному разрушению и гибели тканей конечности, вызывает шок тя­жёлой степени, а всасывание продуктов распада ведёт к тяжёлой инток­сикации и развитию печёночной и почечной недостаточности. Поэтому размозжённая конечность должна быть удалена как можно раньше. Для этого производят футлярную прокаиновую блокаду, систолическое АД поднимают до 90-100 мм рт.ст., а если не удаётся, то и при более низких цифрах производят усечение размозжённой конечности.

В ряде случаев при политравме помощь можно оказать только хи­рургическим путём на фоне тяжёлого состояния пострадавшего. Пока­зания к оперативному лечению больных с политравмой, находящихся в состоянии шока, с доминирующей травмой следующих частей тела пе­речислены ниже.

1. Голова: а) наружное кровотечение; б) сдавление головного мозга.

2. Грудь: а) подозрение на ранение сердца; б) продолжающееся внут-риплевральное кровотечение; в) напряжённый пневмоторакс.

3. Живот: а) внутрибрюшинное кровотечение; б) подозрение на по­вреждение внутреннего органа.

4. Почки: а) интенсивное продолжающееся кровотечение.

5. Конечности: а) отрыв, размозжение конечности с повреждением крупных сосудов и нервных стволов.

Проводимая до операции противошоковая терапия не должна пре­кращаться ни во время, ни после неё. Критерием при этом должно быть только стойкое выведение больного из состояния шока.

Независимо от избранного метода обезболивания, хирургическое вмешательство на конечностях следует проводить только после прокаи-новой блокады (места перелома или футлярной).

Хирургическое вмешательство при анатомических повреждениях, не представляющих непосредственной угрозы для жизни пострадавшего, должно быть отсрочено. Сложность и многогранность патогенеза травма­тической болезни, тяжёлое состояние больного, не всегда эффективная терапия и довольно высокая летальность при политравме определили тактику хирургов в остром периоде, которая может быть сформулирова­на двумя словами: «НЕ ВРЕДИ!».

В остром периоде политравмы подавляющее большинство хирургов придерживаются щадящей тактики. После стабилизации максимального АД на цифрах 90-100 мм рт.ст. и выше устраняют вывихи, накладывают скелетное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции и фик­сацию конечности гипсовыми повязками. После выведения больного из шока выполняют закрытые ручные репозиции сложных переломов, при которых сопоставление отломков требует применения значитель­ных усилий и является травматичной манипуляцией. В это же время выполняют первичную хирургическую обработку ран, репозицию от­крытых переломов. Для фиксации отломков в ране можно использовать щадящие способы: спицами, проведёнными параллельно и перекрест­но, болтами, пластинами, перекрёстным проволочным швом и т.д.

В подтверждение сказанному приводим данные Г.Д. Никитина с со-авт. (1983) которые 96,4% больных с политравмой в остром периоде ле­чили консервативно (гипсовая повязка применена у 73% больных, ске­летное вытяжение - у 23,4%), отсроченный же остеосинтез выполнили v 23 8% этого же контингента пострадавших.

Если позволяет состояние больного, хороший эффект стабилизации костных отломков даёт применение аппаратов внешней фиксации: ГА. Илизарова, В.К. Калнберза, О.Н. Гудушаури и др.

Наряду с ростом травматизма значительно повысилось число пострадавших с политравмой, а за последнее десятилетие их доля в структуре травм мирного времени увеличилась вдвое. Осо-бенно часто такого рода повреждения наблюдаются при катастрофах (авариях, стихийных бед-ствиях). В травматологических отделениях стационаров больших городов политравма встреча-ется у 15-30 % больных, при катастрофах эта цифра достигает 40 % и более.

1. Терминология, классификация, клинические проявления

   В недалеком прошлом в термины «политравма», «сочетанная, множественная травма» вкла-дывались разные понятия, не было единой общепризнанной терминологии, пока на III Всесо-юзном съезде травматологов-ортопедов не была принята единая классификация.

   Прежде всего механические повреждения были разделены на две группы: монотравму и политравму.

   Монотравмой (изолированным повреждением) называют травму одного органа в любой об-ласти тела или (применительно к опорно-двигательной системе) травму в пределах одного ана-томо-функционального сегмента (кости, сустава).

   В каждой из рассматриваемых групп повреждения могут быть моно-или полифокальными, например ранение тонкой кишки в нескольких местах или перелом одной кости в нескольких местах (двойные переломы).

   Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как осложненную травму.

   Термин «политравма» является собирательным понятием, включающим в себя следующие виды повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.

   К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внут-ренних органов в одной полости (например, печени и кишки), двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (например, перелом бедра и пред-плечья).

   Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях (например, повреждение легкого и селезенки) или повреждение внут-ренних органов и сегмента опорно-двигательной системы (например, черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей).

   Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различ-ных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (например, пере-лом бедра и ожог любой области тела или черепно-мозговая травма и радиационное облуче-ние). Возможно и большее число вариантов одновременного воздействия поражающих факто-ров.

   Множественная, сочетанная и комбинированная травмы отличаются особой тяжестью кли-нических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инва-лидности, высокой летальностью. Такого рода повреждения значительно чаще сопровождаются травматическим шоком, кровопотерей, угрожающими расстройствами кровообращения и дыха-ния. О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности. При изолированных пе-реломах она составляет 2%, при множественных - 16 %, при сочетанных повреждениях - 50% и более.

   В группе пострадавших с сочетанными механическими повреждениями травма опорно-двигательного аппарата чаще всего сочетается с черепно-мозговой травмой. Такого рода соче-тания отмечаются почти у половины пострадавших. В 20 % случаев при сочетанной травме по-вреждения опорно-двигательной системы сопровождаются травмой груди, в 10 % - поврежде-ниями органов брюшной полости. Нередко встречается одновременная травма 3 или даже 4 об-ластей тела (черепа, груди, живота и опорно-двигательной системы).

   Существует определенная закономерность в динамике общих изменений, происходящих в организме человека, подвергшегося травме. Эти изменения получили название «травматиче-ская болезнь». Строго говоря, травматическая болезнь развивается при любом, даже незначи-тельном повреждении. Однако клинические ее проявления становятся заметными и значимыми лишь при тяжелых шокогенных (чаще - множественных, сочетанных или комбинированных) поражениях. Исходя из этих позиций, в настоящее время под травматической болезнью пони-мают патологический процесс, вызванный тяжелой травмой и проявляющийся в виде характер-ных синдромов и осложнений.

   В течении травматической болезни выделяют 4 периода, каждому из которых присуща своя клиническая симптоматика.

   Первый период (шоковый) имеет продолжительность от нескольких часов до (изредка) 1-2 сут. По времени он совпадает с развитием у пострадавшего травматического шока и харак-теризуется нарушением деятельности жизненно важных органов как в результате прямого по-вреждения, так и вследствие присущих шоку гиповолемических, респираторных и церебраль-ных расстройств.

   Второй период определяется постреанимационными, постшоковыми, постоперационными изменениями. Протяженность этого периода составляет 4 -6 дней. Клиническая картина доста-точно пестрая, во многом зависит от характера доминирующего поражения и чаще всего пред-ставлена такими синдромами, как острая сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты-вания, эндотоксикоз. Именно эти синдромы и связанные с ними осложнения в данный период непосредственно угрожают жизни пострадавшего. Во втором периоде травматической болезни, при полиорганной патологии, особенно важно учитывать, что имеющиеся у пациента множест-венные нарушения являются проявлениями единого патологического процесса, поэтому лече-ние должно осуществляться комплексно.

   Третий период определяется в основном развитием местной и общей хирургической инфек-ции. Наступает он обычно с 4-5-го дня и может длиться несколько недель, а в некоторых слу-чаях - и месяцев.

   Четвертый период (выздоровления) наступает при благоприятном течении травматической болезни. Он характеризуется угнетением иммунного фона, замедленной репаративной регене-рацией, астенизацией, дистрофией, порой - стойкими нарушениями функции внутренних ор-ганов, опорно-двигательной системы. В этом периоде пострадавшим требуется восстановитель-ное лечение, медицинская, профессиональная и социальная реабилитация.

   Для правильного решения лечебно-тактических задач при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой чрезвычайно важно выявить ведущее (доминирующее) пораже-ние, определяющее на данный момент тяжесть состояния и представляющее непосредственную угрозу жизни. Доминирующие повреждения в процессе течения травматической болезни могут меняться в зависимости от эффективности предпринятых лечебных мероприятий. Вместе с тем тяжесть общего состояния пострадавших, нарушения их сознания (вплоть до отсутствия кон-такта), сложность выявления доминирующего повреждения, острый дефицит времени при мас-совых поступлениях нередко приводят к несвоевременной диагностике повреждений. Около У3 пострадавших с сочетанной травмой диагноз ставится несвоевременно, а 20 % - ошибочно. Нередко приходится сталкиваться со стертостью или даже извращением клинических симпто-мов (например, при повреждениях черепа и живота, позвоночника и живота, а также других со-четаниях).

   Важной особенностью политравмы является развитие синдрома взаимного отягощения. Сущность этого синдрома заключается в том, что повреждение одной локализации усугубляет тяжесть другого. При этом общая тяжесть течения травматической болезни в зависимости от количества повреждений возрастает не в арифметической, а скорее в геометрической прогрес-сии. Это связано прежде всего с качественными изменениями в развитии шока при суммирова-нии кровопотери и болевых импульсов, поступающих из нескольких очагов, а также истощени-ем компенсаторных ресурсов организма. Шок, как правило, в течение короткого отрезка време-

   ни переходит в декомпенсированную стадию, суммарная кровопотеря достигает 2-4 л. Значи-тельно учащаются также случаи развития ДВС-синдрома, жировой эмболии, тромбоэмболии, острой почечной недостаточности, токсемии.

   Жировая эмболия редко распознается своевременно. Один из характерных симптомов - по-явление петехиальной сыпи и мелких кровоизлияний на груди, животе, внутренних поверхнос-тях верхних конечностей, склере, слизистых оболочках глаз и рта- отмечается лишь на 2-3-й сутки, так же как и появление жира в моче. В то же время отсутствие жира в моче еще не может свидетельствовать об отсутствии жировой эмболии. Особенностью жировой эмболии является то, что она развивается и нарастает постепенно. Капельки жира попадают в легкие (легочная форма), однако могут проходить через легочную капиллярную сеть в большой круг кровообра-щения, вызывая поражение головного мозга (мозговая форма). В ряде случаев отмечают сме-шанную форму жировой эмболии, представляющую сочетание мозговой и легочных форм. При легочной форме жировой эмболии доминирует картина острой дыхательной недостаточности, однако не исключены и мозговые расстройства. Для мозговой формы характерно развитие по-сле обязательного светлого промежутка головной боли, судорожного синдрома, комы.

   Профилактика жировой эмболии заключается прежде всего в адекватной иммобилизации повреждений и бережной транспортировке пострадавших.

   Большую проблему при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой часто составляет несовместимость терапии. Так, если при травме опорно-двигательной системы пока-зано введение наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома, то при сочета-нии этих повреждений с тяжелой черепно-мозговой травмой применение наркотиков становит-ся противопоказанным. Травма грудной клетки не дает возможности наложить отводящую ши-ну при переломе плеча, а обширные ожоги делают невозможной адекватную иммобилизацию этого сегмента гипсовой повязкой при сопутствующем переломе. Несовместимость терапии приводит к тому, что порой лечение одного, двух или всех повреждений вынужденно прово-дится неполноценно. Решение этой проблемы требует четкого определения доминирующего поражения, выработки плана лечения с учетом периодов течения травматической болезни, воз-можных ранних и поздних осложнений. Приоритет, безусловно, должен быть отдан сохране-нию жизни пострадавшего.

2. Особенности клинического течения комбинированных поражений

   Особое место как по тяжести клинического течения, так и по характеру оказываемой меди-цинской помощи при катастрофах, занимают комбинированные поражения, когда травма соче-тается с воздействием радиоактивных (РВ) или отравляющих (ОВ) веществ. Здесь наиболее яр-ко проявляется синдром взаимного отягощения. Кроме того, пораженные становятся опасными для окружающих. При массовых поступлениях их отделяют от общего потока пострадавших для проведения санитарной обработки. В связи с этим оказание им медицинской помощи в ряде случаев задерживается.

   1. Комбинированные радиационные поражения

      Накопленный опыт по оценке воздействия ионизирующих излучений на человека позволяет считать, что внешнее гамма-излучение в однократной дозе 0,25 Гр (1 Гр -100 рад) не вызывает заметных отклонений в организме облученного, доза от 0,25 до 0,5 Гр может вызвать незначи-тельные временные отклонения в составе периферической крови, доза от 0,5 до 1 Гр вызывает симптомы вегетативных расстройств и нерезко выраженное снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов.

      Пороговой дозой внешнего равномерного облучения для проявления острой лучевой болезни является I Гр.

      Различают 4 периода в клиническом течении комбинированной лучевой травмы:

      Период первичной реакции (от нескольких часов до 1-2 сут) проявляется в виде тошноты, рвоты, гиперемии слизистых оболочек и кожи (лучевой ожог). В тяжелых случаях развиваются диспепсический синдром, нарушения координации, появляются менингеальные знаки. В то же

      время эти симптомы могут маскироваться проявлениями механических или термических пора-жений.

      Скрытый, или латентный, период характеризуется проявлениями нелучевых поражений (преобладают симптомы механической или термической травмы). В зависимости от тяжести лучевого поражения длительность этого периода от 1 до 4 нед, однако наличие тяжелой меха-нической или термической травмы сокращает его продолжительность.

      В период разгара острой лучевой болезни у пострадавших выпадают волосы, развивается геморрагический синдром. В периферической крови - агранулоцитоз, лейкопения, тромбоци-топения. Для этого периода характерно нарушение трофики и репаративной регенерации тка-ней. В ранах появляются некрозы, трансплантаты отторгаются, раны нагнаиваются. Велика опасность генерализации раневой инфекции, образования пролежней.

      Период восстановления начинается с нормализации кроветворения. Срок реабилитации ко-леблется обычно от месяца до года. Длительное время сохраняются астенизация, неврологиче-ские синдромы.

      Выделяют 4 степени тяжести комбинированных лучевых поражений (в сочетании с механи-ческими травмами или ожогами).

      Первая степень (легкая) развивается при сочетании легкой механической травмы или ожо-гов I-II степени до 10% поверхности тела с облучением в дозе 1-1,5 Гр. Первичная реакция развивается через 3 ч после облучения, скрытый период продолжается до 4 нед. Такие постра-давшие, как правило, не нуждаются в специализированной медицинской помощи. Прогноз бла-гоприятный.

      Вторая степень (средней тяжести) развивается при сочетании нетяжелых травм или по-верхностных (до 10%) и глубоких (3-5%) ожогов с облучением в дозе 2-3 Гр. Первичная ре-акция развивается через 3-5 ч, скрытый период продолжается 2-3 нед. Прогноз зависит от своевременности оказания специализированной помощи, полное выздоровление наступает лишь у 50% пострадавших.

      Третья степень (тяжелая) развивается при сочетании механических травм или глубоких ожогов до 10% поверхности тела с облучением в дозе 3,5-4 Гр. Первичная реакция развивает-ся через 30 мин, сопровождается частой рвотой и сильными головными болями. Скрытый пери-од длится 1-2 нед. Прогноз сомнительный, полное выздоровление, как правило, не наступает.

      Четвертая степень (крайне тяжелая) развивается при сочетании механической травмы или глубоких ожогов свыше 10%) поверхности тела с облучением в дозе свыше 4,5 Гр. Первич-ная реакция развивается через несколько минут, сопровождается неукротимой рвотой. Прогноз неблагоприятный.

      Таким образом, ввиду проявления синдрома взаимного отягощения доза облучения, необхо-димая для развития одной и той же степени тяжести поражения, при комбинированных повре-ждениях на 1-2 Гр ниже, чем при изолированной лучевой травме.

      Заражение ран радиоактивными веществами (попадание радиоактивной пыли или других частиц на раневую поверхность) способствует развитию некротических изменений в тканях на глубине до 8 мм. Нарушается репаративная регенерация, как правило, развивается раневая ин-фекция, вследствие чего весьма вероятно формирование трофических язв. Радиоактивные ве-щества почти не всасываются из раны и вместе с раневым отделяемым быстро переходят в мар-левую повязку, где кумулируются, продолжая воздействие на организм.

   2. Комбинированные химические поражения

      При авариях на химически опасных объектах возможны поражения сильнодействующими ядовитыми веществами, удушающего, общеядовитого, нейротропного действия, метаболиче-скими ядами. Возможны комбинации ядовитых воздействий.

      Вещества с удушающими свойствами (хлор, хлорид серы, фосген и др.) преимущественно воздействуют на органы дыхания. В клинической картине превалируют явления отека легких.

      Вещества общеядовитого действия различаются по характеру воздействия на организм. Они могут блокировать функцию гемоглобина (окись углерода), обладать гемолитическим действи-

      ем (мышьяковистый водород), оказывать токсическое воздействие на ткани (синильная кислота, динитрофенол).

      Вещества нейротропного действия действуют на проведение и передачу нервных импульсов

      (сероуглерод, фосфорорганические соединения: тиофос, дихлофос и др).

      К метаболическим ядам относятся вещества, вызывающие нарушения синтетических и дру-гих реакций обмена веществ (бромметан, диоксин).

      Кроме того, некоторые вещества оказывают одновременно удушающее и общеядовитое воз-действие (сероводород), удушающее и нейротропное воздействие (аммиак).

      При оказании помощи пострадавшим необходимо учитывать возможное попадание отрав-ляющих веществ в рану.

      При попадании в рану или на неповрежденную кожу стойких отравляющих веществ кожно-нарывного действия (иприт, люизит) развиваются глубокие некротические изменения, присое-диняется раневая инфекция, значительно угнетается регенерация. Резорбтивное действие этих веществ усугубляет течение шока, сепсиса.

      Фосфорорганические отравляющие вещества (зарин, зоман) непосредственно не влияют на местные процессы, протекающие в ране. Однако уже через 30-40 мин проявляется их резор-бтивное действие (сужаются зрачки, нарастает бронхоспазм, отмечаются фибрилляции отдель-ных мышечных групп вплоть до судорожного синдрома). Смерть при тяжелых поражениях мо-жет наступить от паралича дыхательного центра.

3. Особенности оказания помощи пострадавшим с политравмой

   Тяжесть повреждений, частота развития угрожающих жизни состояний при политравме, большое число летальных исходов делают особенно важными скорость и адекватность оказа-ния медицинской помощи. Основой ее являются профилактика и борьба с шоком, острой дыха-тельной недостаточностью, комой, так как чаще всего приходится оказывать помощь постра-давшим в первом и втором периодах травматической болезни. Вместе с тем многовариантность политравмы, специфические поражающие факторы, трудность диагностики, несовместимость терапии обусловили некоторые особенности.

   1. Первая медицинская и доврачебная помощь

      Проводится весь возможный комплекс противошоковых мероприятий. В очаге радиоактив-ного или химического поражения на пострадавшего надевают противогаз, респиратор или в крайнем случае марлевую маску для предотвращения попадания капелек ОВ или радиоактив-ных частиц в дыхательные пути. Открытые участки тела, на которые попали ОВ, обрабатывают с помощью индивидуального противохимического пакета. При множественной костной травме ввиду опасности жировой эмболии следует с особой тщательностью подойти к выполнению транспортной иммобилизации.

   2. Первая врачебная помощь

      Пораженные ОВ или РВ являются опасными для окружающих, поэтому их сразу же отделя-ют от общего потока, направляя на площадку частичной санитарной обработки . При радио-активном поражении считаются опасными для окружающих пострадавшие, имеющие радиоак-тивный фон свыше 50 мР/ч на расстоянии 1,0- 1,5 см от поверхности кожи. Далее, так как РВ и ОВ кумулируются в повязке, всем этим пострадавшим в перевязочной производится замена повязки с туалетом раны . Если известно поражающее ОВ, промывают раны и обрабатывают кожные покровы специальными растворами (например, при поражении ипритом обработка ко-жи производится 10% спиртовым, а раны - 10% водным растворами хлорамина; при пораже-нии люизитом рану обрабатывают раствором Люголя, а кожу - йодом), если неизвестно - изотоническим раствором натрия хлорида. Для купирования проявлений первичной реакции дают таблетку этаперазина (противорвотного средства). Дальнейшая сортировка и оказание по-мощи проводятся в зависимости от характера механических или термических повреждений. Пострадавшие с IV степенью комбинированных радиационных поражений остаются для прове-дения симптоматической терапии.

   3. Квалифицированная медицинская помощь

      Пораженные РВ и стойкими ОВ направляются для проведения им полной санитарной обра-ботки (обмывание всего тела водой с мылом). Основную массу составляют пострадавшие с шо-ком различной степени тяжести, что и будет служить основой для сортировки.

      Важной особенностью является отношение к проведению первичной хирургической обра-ботки ран. У пораженных РВ и ОВ эта операция относится к мероприятиям не третьей, а второй очереди, так как промедление приведет к усугублению отрицательного воздействия этих ве-ществ. Первичная хирургическая обработка преследует цель не только предупреждения разви-тия раневой инфекции, но и удаления РВ и ОВ с поверхности раны.

      При комбинированной радиационной травме средней и тяжелой степени на любую ра-ну после первичной хирургической обработки накладывают первичные швы.

      Это связано с тем, что необходимо добиться первичного заживления до начала периода раз-гара лучевой болезни. Снизить опасность инфекционных осложнений при такой тактике помо-гает расширенное иссечение мягких тканей при ее хирургической обработке.

   4. Специализированная медицинская помощь

Оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой прово-дится в зависимости от доминирующего поражения. Помощь оказывается во все периоды трав-матической болезни, на первый план выходит борьба с раневыми осложнениями, а в дальней-шем - вопросы реабилитации пациентов.

Вопросы для самоконтроля

Какие повреждения из перечисленных относятся к сочетанным?

а) закрытый перелом правого бедра, открытый перелом левого бедра и голени; б) ожог II степени предплечья, перелом лучевой кости в типичном месте;

в) перелом IV-VI ребер справа, сотрясение головного мозга; г) перелом костей таза с повреждением мочевого пузыря.




Укажите степень тяжести комбинированного лучевого поражения пострадавшего с закрытым переломом плечевой кости и облучением в дозе 2,5 Гр.

а) I степень (легкая);

б) II степень (средней тяжести); в) III степень (тяжелая);

г) IV степень (крайне тяжелая).




Укажите повреждения, при которых перелом костей таза является доминирующим. а) перелом лобковой кости, перелом бедра в средней трети;

б) перелом таза типа Мальгеня, разрыв селезенки;

в) центральный вывих бедра, перелом шейки плечевой кости; г) перелом таза типа Мальгеня, ожог кисти III-IV степени; д) разрыв симфиза, внутричерепная гематома.




Что из перечисленного входит в объем первой врачебной помощи при комбинированных радиационных по-ражениях?

а) профилактическое переливание крови; б) частичная санитарная обработка;

в) полная санитарная обработка;

г) первичная хирургическая обработка раны;

д) введение антидотов, антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.




В каком периоде лучевой болезни желательно проводить операции у пострадавших (при наличии показа-ний)?

а) в скрытом периоде; б) в периоде разгара;

в) в начальном периоде; г) операции недопустимы.

Допустимо ли наложение первичных швов на огнестрельную рану бедра при комбинированном радиацион-ном поражении средней степени тяжести?

а) допустимо только при отсутствии огнестрельного перелома; б) допустимо только при сквозном ранении;

в) допустимо во всех случаях;

г) недопустимо ни в каких случаях.




При оказании какого вида медицинской помощи впервые необходимо снять защитную повязку у пострадав-шего с раной мягких тканей плеча (без симптомов продолжающегося кровотечения) и поражением фосфороргани-ческими ОВ?

а) доврачебной помощи;

б) первой врачебной помощи; в) квалифицированной помощи; г) специализированной помощи.




Куда должен быть направлен пострадавший с осложненной травмой поясничного отдела позвоночника и ра-диационным поражением в дозе 4 Гр при оказании квалифицированной медицинской помощи?

а) в противошоковую; б) в операционную;

в) в отделение спецобработки; г) в госпитальную.

Ответы на вопросы для самоконтроля

Глава 2. 1 -б; 2 -в, д; 3 -б, в; 4 -б, в; 5 -а, в, г, д; 6 -в, г; 7 -г.

Глава 4. 1 -б; 2 -а, б, в, г, д; 3 -а, в, г; 4 -в; 5 -в; 6 -в; 7 -б, в, г, д; 8-б; 9-6; 10 -а, б, г. Глава 5. 1 -б, г, д; 2 -б, г; 3 -б, г, д; 4 -а, в.

Глава 6. 1 -б, в; 2 -в, г; 3 -г; 4 -в; 5 -а, в, д; 6-б; 7 -в; 8 -в; 9 – а, в; 10 -б. Глава 7. 1 -а, б; 2 -г, е; 3 -в, г; 4 -в, г; 5 -б, г; 6-6.

Глава 8. 1 -г, д; 2 -а; 3 -г; 4 -б, в, д; 5 -в; 6 -в; 7 -а; 8 -а, в.

Глава 9. 1 -а, в, г; 2-6; 3 -г; 4 -д; 5 -а, г; 6 -в.

Глава 10. 1 -а; 2 -г; 3 -а, б, в; 4 -в; 5 -а, г; 6 -б, в, д; 7 -а, б, в; 8-6, в. Глава 11. 1 -б, г, д; 2 -б, г; 3 -г; 4 -а; 5 -г.

Глава 12. 1 -6; 2 -а, г; 3 -в; 4 -а; 5-б.

Глава 13. 1 -в, г; 2 -а, б, в, г, д; 3 -в; 4 -б, в; 5 -в; 6 -а, в; 7 -а, б, г. Глава 14. 1 -д; 2 -б, в, г; 3 -б; 4 -а, в; 5 -в.

ПОЛИТРАВМА

Политравма – обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов).

– это сложный патологический процесс , обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения (СВО), который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной (ЦНС), сердечнососудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем.

Классификация.

Множественная травма -применительно к механическим травмам - повреждения двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например, перелом бедра и предплечья.

Сочетанная травма- одновременное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, например, перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.

Комбинированная травма - травма, полученная вследствие различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного. Например, перелом бедра и ожог любой области тела называют комбинированной травмой.

Ситуации, при которых всегда предполагается политравма (по 3. Мюллер, 2005):

При смерти пассажиров или водителя транспортного средства;

Если пострадавшего выбросило из автомобиля;

Если деформация транспортного средства превышает 50 см;

При сдавлении;

При аварии на высокой скорости;

При наезде на пешехода или велосипедиста;

При падении с высоты более 3 м;

При взрыве;

При завале сыпучими материалами.
Патогенетическая классификация течения травматической болезни:

1. Период острой реакции на травму: соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы СПОН.

2. Период ранних проявлений травматической болезни: начальная фаза СПОН – характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.

3. Период поздних проявлений травматической болезни: развернутая фаза СПОН – если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.

4. Период реабилитации: при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением.
Для политравмы характерны:
– атипичная симптоматика; – синдром взаимного отягощения;

Синдром взаимного отягощения – это усиление (утяжеление) патологического процесса при воздействии на организм двух и более поражающих факторов. Проявляется комплексом симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении каждого компонента политравмы, чем следовало бы ожидать при изолированном течении таких же поражений.

– трудности в диагностике;
Наличие синдрома взаимного отягощения осложняет диагностику , лечение и увеличивает летальность. Вместе с тем, компоненты политравмы могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой – либо степени ослаблять влияние друг друга. К примеру, если пострадавший с ожогами непосредственно после получения травмы падает в снег или в холодную воду. Охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой гипертермии и, следовательно, к уменьшению глубины ожогов. Одновременно с этим купируются проявления общего перегревания организма. Таким образом, происходит ослабление действия одного из факторов. Однако защитное действие холода в данном случае имеет свои временные пределы: если охлаждение продолжается достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее состояние пострадавшего утяжеляется. Известно также, что развитие гипоксических состояний существенно снижает поражающий эффект ионизирующих излучений. Рвота, обусловленная действием проникающей радиации (в период первичных реакций на облучение) или , может способствовать очищению желудка от попавших в него радиоактивных или иных токсических веществ. Гипотермия оказывает «консервирующий эффект» на обескровливание тканей при повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного сдавливания мягких тканей. При пониженной температуре тела относительно медленно происходит «летальный синтез» при отравлениях некоторыми химическими веществами. Небольшая по объему кровопотеря оказывает лечебное действие при поражениях отравляющими веществами удушающего действия за счет понижения давления в малом круге кровообращения. При быстром подъеме с глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой несколько снижается, если у пострадавшего имеются повреждение кожных покровов и кровотечение. Те же самые факторы, действуя в иной последовательности, могут оказывать противоположное влияние. Так, если пострадавший с отморожениями конечностей подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития более высоких степеней отморожения
– необходимость постоянной оценки тяжести состояния и немедленной высококвалифицированной помощи;
– нестойкая компенсация, а также большое количество осложнений и высокая летальность.

Самыми распространенными являются политравмы в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье – падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин. По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18-40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов при политравме достигает 40%. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери, в позднем периоде – вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий, пневмоний и инфекционных процессов. В 25-45% случаем исходом политравмы становится инвалидность.

В 1-5% от общего количества случаев политравмы страдают дети , основной причиной является участие в ДТП (дети младшего возраста – как пассажиры, в старших возрастных группах преобладают случаи наездов на детей-пешеходов и велосипедистов). У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и ЧМТ, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых.
Тяжесть политравмы определяется локализацией, количеством и характером повреждения, общим состоянием пострадавшего, степенью и длительностью шока, осложнениями, предполагаемой длительностью реабилитации. Выделяют 4 степени тяжести политравмы: 1-я степень – повреждения легкие, шока нет, функции органов и систем организма восстанавливаются полностью. 2-я степень – повреждения средней тяжести, шок 1 – 2-й степени. Для восстановления функции органов и систем организма требуется длительный срок реабилитации. 3-я степень – повреждения тяжелые, шок 2 – 3-й степени. Имеются предпосылки частичной или полной утраты функции органов и систем организма. 4-я степень – повреждения крайне тяжелые, опасные для жизни больного, как в остром периоде, так и при лечении возникших осложнений. Наблюдается шок 3 – 4-й степени. Значительные нарушения функций органов и систем организма.

Наличие синдрома взаимного отягощения осложняет диагностику, лечение и увеличивает летальность. Вместе с тем, компоненты политравмы могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой – либо степени ослаблять влияние друг друга. К примеру, если пострадавший с ожогами непосредственно после получения травмы падает в снег или в холодную воду. Охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой гипертермии и, следовательно, к уменьшению глубины ожогов. Одновременно с этим купируются проявления общего перегревания организма. Таким образом, происходит ослабление действия одного из факторов. Однако защитное действие холода в данном случае имеет свои временные пределы: если охлаждение продолжается достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее состояние пострадавшего утяжеляется. Известно также, что развитие гипоксических состояний существенно снижает поражающий эффект ионизирующих излучений. Рвота, обусловленная действием проникающей радиации (в период первичных реакций на облучение) или возникшая в результате черепно-мозговой травмы, может способствовать очищению желудка от попавших в него радиоактивных или иных токсических веществ. Гипотермия оказывает «консервирующий эффект» на обескровливание тканей при повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного сдавливания мягких тканей. При пониженной температуре тела относительно медленно происходит «летальный синтез» при отравлениях некоторыми химическими веществами. Небольшая по объему кровопотеря оказывает лечебное действие при поражениях отравляющими веществами удушающего действия за счет понижения давления в малом круге кровообращения. При быстром подъеме с глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой несколько снижается, если у пострадавшего имеются повреждение кожных покровов и кровотечение. Те же самые факторы, действуя в иной последовательности, могут оказывать противоположное влияние. Так, если пострадавший с отморожениями конечностей подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития более высоких степеней отморожения.

Шок - это гипоперфузия тканей, которая приводит к гипоксии клеток с переходом на анаэробный путь метаболизма, развитию лактат­ацидоза и нарушению функций жизнеобеспечения.Геморрагический шок развивается в результате острой кровопотери. Основными гемодинамическими проявлениями, возникающими при этом, являются уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), снижение сердечного выброса, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, а также прогрессивное ухудшение микроциркуляции.

Это в первую очередь отражается на

деятельности сердца и головного мозга.

Вследствие острой кровопотери у

Пострадавшего появляются головокружение, слабость, шум в ушах,

сонливость, жажда, потемнение в глазах, беспокойство и чувство страха,

черты лица заостряются, может развиться обморок и потеря сознания.

снижение АД, резкая бледность кожи и слизистых (спазм периферических сосудов); тахикардия (компенсаторная реакция сердца);

одышка (реакция дыхательной системы на недостаток кислорода).

Все эти симптомы свидетельствуют о кровопотере Сложнее диагностировать кровотечения в полости. При внутричерепных гематомах наблюдаются потеря сознания, урежение

пульса, появляются локальные симптомы.кровотечения в брюшную

полость характерны бледность кожных покровов, тахикардия, падение

артериального давления и притуплениеперкуторного звука в отлогих

местах живота, симптомы раздражения брюшины..Кровотечение в плевральную полостьнаряду с признаками гиповолемии и анемии сопровождается нарушением дыхания , смещением сердца в противоположную сторону

В зависимости от дефицита ОЦК, длительности и качества проведения интенсивной терапии (ИТ) выделяют следующие стадии геморрагического шока (по Schmitt, 1977):

Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15–25 % ОЦК. Сознание больного сохранено, наблюдается возбуждение, кожные покровы бледные, холодные на ощупь, артериальное давление (АД) в норме или умеренно повышено, центральное венозное давление (ЦВД) снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90–110 уд/мин, симптом «белого пятна» положительный, олигурия;

Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно­сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25–45 % ОЦК. При этом прогрессируют нарушения сознания до сопорозного, наблюдается акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120–140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, возникает и прогрессирует одышка, олигоанурия (
- стадия 3 (необратимый шок) - это понятие относительное и во многом зависит от применяемых методов реанимации. Объем кровопотери - 50 % и более. Состояние больного крайне тяжелое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, мраморность кожи, систолическое давление ниже 60 мм рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140–160 уд/мин.

Как экспресс­диагностика оценки степени тяжести шока используется шоковый индекс (ШИ) Альговера - отношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к величине систолического давления (АДс). Нормальное отношение равно примерно 0,5 (ЧСС/АДс = 60/120). При индексе, равном 1 (ЧСС/АДс = 100/100), объем кровопотери составляет 20 % ОЦК, что соответствует 1,0–1,2 л у взрослого человека. При индексе 1,5 (ЧСС/АДс = 120/80) объем кровопотери составляет 30–40 % ОЦК, что соответствует 1,5–2 л у взрослого человека. При индексе, равном 2 (ЧСС/АДс = 120/60), объем кровопотери составляет 50 % ОЦК, то есть более 2,5 л крови. Следует сказать, что ШИ не информативный у детей, пациентов пожилого возраста, а также при сопутствующей хронической сердечно­сосудистой патологии.

Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и полиорганной недостаточности являются тяжелыми осложнениями геморрагического шока. Ключевым фактором, определяющим последовательность патофизиологических процессов танатогенеза критических состояний , является биоэнергетическая недостаточность (БЭН) массы клеток тела (МКТ), и в первую очередь органов жизнеобеспечения. Чем более выражен энерго­кислородный дефицит МКТ, тем существеннее потеря функциональной возможности ее к репаративной регенерации, что отягощает течение геморрагического шока и повышает риск летального исхода пациента

I. Интенсивная терапия на догоспитальном этапе.

1. Остановка кровотечения.
Внутреннее кровотечение наблюдается при закрытых травмах

грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы

или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную и брюшную

полость, а также при закрытых травмах черепа. Пострадавший бледен,

покрыт холодным потом, губы, конъюнктива, ногтевые ложа бледные.

Пострадавший жалуется на головокружение, шум в голове, мелькание «мушек пе

ред глазами", просит пить. Головокружение усиливается втвертикальном положении, при физическом напряжении. Пульс частый, мягкий, систолическое АД снижено, дыхание учащено. При внутригрудном кровотечении пострадавшему необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2

мл сульфокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина.

Наркотические анальгетики вводить нельзя

2. Венозный доступ (линейная бригада производит катетеризацию 1–3 периферических вен, а специализированная - центральной вены) и как можно более быстрая волемическая ресусцитация малым объемом гипертонических растворов: 4–6 мл/кг гипертонических гиперонкотических растворов за 5–10 минут (7,5% раствор NaCl и препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) (один к одному) с последующим переходом на кристаллоиды со скоростью инфузии 200–500 мл/мин до стабилизации гемодинамики и устранения отрицательных значений ЦВД.

3. Восстановление ОЦК.

4. Обезболивание и седация.

Декскетопрофен 50 мг + трамадол 50–100 мг в/в;

Кетамин 1,5–2 мг/кг + сибазон 5–10 мг + атропин 0,5 мг в/в;

Натрия оксибутират 20–40 мг/кг сибазон 5–10 мг + атропин 0,5 мг в/в;

Фентанил 0,05–0,1 мг + сибазон 5–10 мг + атропин 0,5 мг в/в;

Промедол 20–40 мг + атропин 0,5 мг в/в;

Морфин 10–20 мг + атропин 0,5 мг в/в.

4. Транспортная иммобилизация.

5. При остановке дыхания и кровообащения- СЛР

6. Обеспечение адекватного газообмена (подача через лицевую маску кислорода со скоростью 4 л/мин).

7. Кардиотонические препараты (дофамин, добутамин 5–8 мкг/кг/мин) и/или вазопрессоры только в крайних ситуациях при восполненном ОЦК и сохраняющихся гемодинамических нарушениях из­за опасности блока микроциркуляции.

8. Гормональные средства (солу­кортеф 600–900 мг/сут, преднизолон 200–300 мг/сут, дексаметазон 30–40 мг/сут) при неэффективной вазопрессорной поддержке.

II. Интенсивная терапия в условиях отделения анестезиологии и ИТ.

1. Постановка венозного доступа (при необходимости нескольких , включая и центральный).

2. Постановка мочевого катетера.

3. Постановка назогастрального зонда.

4. Исследование общего анализа крови, мочи, группа крови, резус­фактор, биохимическое исследование крови, газовый состав крови, кислотно­щелочное состояние (КЩС).

5. Поддержание газообмена:

а) инсуфляция кислорода через лицевую маску или носовые катетеры не менее 4 л/мин;

б) показания для искусственной вентиляции легких:

Ослабление дыхания на фоне (или) нарушения сознания (менее 9 балов по шкале ком Глазго);

Закрытая черепно­мозговая травма;

Частота дыхания (ЧД) > 30/мин или прогрессирующая дыхательная недостаточность;

Коррекция гиперкапнии (РаCO 2 > 50–55 мм рт.ст.) и гипоксемии (SaO 2
6. Продолжение мероприятий, направленных на восстановление НОК, ликвидация дефицита ОЦК. В среднем САД поддерживается на уровне 80–90 мм рт.ст.

Для поддержания эффективного уровня общего белка и коллоидно­онкотического давления используется 5–10% раствор альбумина и 6% раствор ГЭК.

Критической считается концентрация общего белка в плазме крови менее 55 г/л. Необходимый объем 10% раствора альбумина и 6% ГЭК рассчитывается по формулам:

Для поддержания эффективного уровня гемоглобина (Hb) и транспорта кислорода используются отмытые эритроциты, обедненная лейкоцитами эритроцитарная масса и, как исключение, обычная эритроцитарная масса. Все препараты крови переливаются через фильтры, которые задерживают микроагрегаты крови и фибрин.

Критической считается концентрация Hb менее 70 г/л. Необходимый объем трансфузионных сред рассчитывается по формулам:

ЭМ (мл) = 5(70 – Hb)ОЦК,

где ЭМ - эритроцитарная масса; ОЦК - объем циркулирующей крови.

ОЦК (л) = 0,08МТ (кг).

Объем и состав инфузионно­трансфузионных сред уточняются и сопоставляются с классом кровопотери по П.Г. Брюсову (1998).

Для профилактики тромбоэмболических осложнений пациенты перед трансфузией должны получить в/в трентал 5 мг/кг и гепарин (2 Ед/1 мл трансфузионной среды). Одновременно вводится 10% раствор глюконата кальция (0,01 мл/1 мл ЭМ), что позволяет избежать интоксикации цитратом натрия и гипокальциемии.

Достижение эффективной концентрации Hb обеспечивает необходимый транспорт кислорода. Получение диуреза со скоростью 1,0 мл/мин и более при интенсивной терапии гиповолемии свидетельствует о возможности ликвидации БЭН благодаря устранению кислородного долга и восстановлению кислородного режима.

Клинико­функциональными признаками ликвидации БЭН являются эффективный кислородный пульс и активное извлечение ионов H + с мочой, о чем может свидетельствовать ее кислая реакция (pH
Если достижение НОК и устранение гиповолемии не обеспечивают рабочий уровень САД, то для его достижения необходимо использовать фармакологическую инотропную поддержку: добутамин (болюсная доза 5 мкг/кг, поддерживающая - 5–10 мкг/кг ´ мин). В случаях использования допамина (2–4 мкг/кг ´ мин) для вазопрессорной поддержки в течение короткого времени одновременно вводится норадреналин (0,12–0,24 мкг/кг ´ ´ мин).

В связи с тем, что использование норадреналина может привести к ДВС, вазоконстрикции и централизации кровообращения, особенно при отсутствии НОК, он используется в течение короткого времени по строгим требованиям под постоянным мониторингом САД, ЦВД, ЧСС, диуреза, показателей кислородного состояния.

После эффективной противошоковой терапии при отсутствии БЭН более чем 48 часов пациентам проводились: контроль и коррекция водно­электролитного, белкового, углеводного обмена, газового состава крови и КЩС, постоянная , послеоперационное обезболивание, раннее энтеральное питание, антибактериальная, дезагрегантная, антикоагулянтная терапия.

Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной хирургии
ПОЛИТРАВМА
заведующий учебной частью
к.м.н. Матюхин В.В.

Определение понятия

Травма – нарушение целостности и
функций тканей (органа) в результате
внешнего воздействия, общий результат
воздействия на человеческий организм
факторов окружающей среды,
превышающего предел выносливости
биологических структур.

Определение понятия

Повреждение – нарушение
анатомической целости или
функционального состояния ткани,
органа или части тела, вызванное
внешним воздействием.
Повреждение служит морфологическим
субстратом травмы.

Определение понятия

Изолированная (одиночная) травма – это
травма при которой возникло одно
повреждение тканей, внутренних органов
или сегментов опорно-двигательного
аппарата.

Определение понятия

Множественная травма – это травма с
одномоментным возникновением двух и
более повреждений в пределах одной
анатомической области тела или одного
анатомического сегмента.

Определение понятия

Выделяют 7 таких областей:
- голова
- шея
- грудь
- живот
- таз
- позвоночник
- верхние и нижние конечности.

Определение понятия

Сочетанная травма – одновременно
возникшая травма двух и более органов
принадлежащих к разным анатомофункциональным системам.

Определение понятия

Комбинированная травма – это травма с
возникновением двух и более
травматических очагов при воздействии
разных поражающих факторов.

Определение понятия

Политравма – это тяжёлая либо крайне
тяжёлая сочетанная или множественная
травма, сопровождающаяся развитием
острых нарушений жизненно важных
функций. При этом множественность и
сочетанность повреждений – это не
простая сумма травм, а качественно
новое состояние больного с
полиорганными и полисистемными
нарушениями.

10. Определение понятия

Травматическая болезнь – это
совокупность общих и местных
изменений, патологических и
приспособительных реакций,
возникающих в организме в период от
момента травмы до её окончательного
исхода.

11. Периоды травматической болезни

I – период острых нарушений жизненно
важных функций. Охватывает время от
момента травмы до окончания
реанимационных мероприятий.
Продолжительность – первые 12 часов;
включает догоспитальный и
реанимационный этапы лечения в
стационаре.

12. Периоды травматической болезни

II – период относительной стабилизации
жизненно важных функций.
Продолжительность – 12-48 часов после
травмы; соответствует этапу
интенсивной терапии.

13. Периоды травматической болезни

III – период возможного развития
осложнений. Временной интервал – 3-10
суток после травмы. Характеризуется
органной дисфункцией, угрозой развития
неинфекционных, а в поздние сроки
инфекционных осложнений.

14. Периоды травматической болезни

IV – период полной стабилизации
жизненно важных функций. Не имеет
временных границ; соответствует этапу
специализированного лечения.
V – период реабилитации пострадавших.

15. Эпидемиология

16. Эпидемиология

Согласно последним данным по
причинам смерти в 2008, которые были
выпущены в 2011 году, в 2008 году в
мире умерли 57 миллионов человек.
От травм, вызванных внешними
причинами, погибли 5 миллионов
человек.

17. Эпидемиология

Тяжелые сочетанные и множественные
травмы в экономически развитых
странах среди причин смертности
занимают 3 место и 1 место у людей
моложе 40 лет!
По данным ВОЗ, средний срок
«недожитой» жизни у пострадавших в
возрасте до 40 лет в 2,7 раза больше,
чем от заболеваний
сердечнососудистой системы и
новообразований, взятых вместе.

18. Эпидемиология

Летальность при тяжелой сочетанной
травме составляет от 44 до 50%, а при
тяжелой сочетанной травме с
отрицательным прогнозом для жизни
достигает 68-80%.
Более 1/3 реконвалесцентов,
перенесших политравму, становятся
инвалидами.

19. Оценка тяжести травмы

20. Оценка тяжести травмы

При оценке тяжести травмы оценивают
тяжесть повреждения (анатомические
шкалы и индексы) и тяжесть состояния
пострадавшего (функциональные шкалы
и индексы).

21. Оценка тяжести повреждения

повреждения.
Для расчета ISS тело делят на 6
областей:
1) голова и шея
2) лицо
3) грудь
4) живот, органы брюшной полости и
малого таза
5) кости таза и конечностей
6) кожа и мягкие ткани

22. Оценка тяжести повреждения

Степень тяжести повреждения отдельной
области ранжируют по 6-ти бальной системе
от 0 до 6:
0 – отсутствие повреждений
1 – лёгкое повреждение
2 – повреждение средней тяжести
3 – тяжелое повреждение, не опасное для
жизни
4 - тяжелое повреждение, опасное для жизни
5 – критическое повреждение, при котором
выживание сомнительно
6 – повреждение, несовместимое с жизнью

23. Оценка тяжести повреждения

Перелом ключицы, грудины, лопатки
2
Перелом ребер (до трех)
2
Множественный перелом ребер
3
Напряженный пневмоторакс
3
Ушиб или разрыв легкого
3
Ушиб сердца
4
Ранение сердца
5
Разрыв трахеи, главных бронхов
5
Разрыв аорты
6

24. Оценка тяжести повреждения

ISS – сумма квадратов трех наиболее
высоких оценок в каждой из областей
Сотрясение головного мозга
1
Ушиб лёгкого
Разрыв диафрагмы
3
3
Разрыв селезенки
4
Перелом костей предплечья
2
Перелом бедренной кости
3
ISS=3*3+4*4+3*3=34

25. Оценка тяжести повреждения

ISS (Injury Severity Scale) – шкала тяжести
повреждения:
< 17 - легкие повреждения
17-25 – стабильные
26-40 – пограничные
>40 - критические

26. Оценка тяжести состояния

RTS (Revised Trauma Score) –
пересмотренная шкала тяжести травмы:
Основные параметры
ЧДД, мин
Баллы
13-15
САД, мм
рт.ст.
>89
10-29
4
9-12
6-8
76-89
50-75
>29
6-9
3
2
4-5
1-49
1-5
1
3
0
0
0
ШКГ, баллы

27. Шкала комы Глазго

28. Оценка тяжести состояния

RTS (Revised Trauma Score) < 4 баллов –
показание для госпитализации в
специализированный травматологический
центр.

29. Оценка тяжести состояния

Health Evaluation)

30. Оценка тяжести состояния

APACHE (Acute Physiology and Chronic
Health Evalution)

31. Оценка тяжести состояния

APACHE (Acute Physiology and Chronic
Health Evalution)
< 10 баллов – стабильное состояние
10-20 баллов – состояние средней тяжести
>20 баллов – критическое состояние

32. Первичное обследование Первый этап

Цель первого этапа обследования –
выявить повреждения, представляющие
непосредственную угрозу жизни
больного, и принять меры к её
устранению.

33. Первичное обследование Первый этап

При первичном обследовании
осуществляют быструю (5 минут)
оценку состояния пострадавшего по
схеме A B C D E.

34. Первичное обследование Первый этап

A (airway) – освобождение дыхательных
путей, контроль шейного отдела
позвоночника
B (breathing) – обеспечение дыхания
C (circulation) – контроль кровообращения и
остановка кровотечения
D (disability) – оценка неврологического
статуса
E (exposure) – освобождение от одежды

35. Обеспечение проходимости дыхательных путей

- аспирировать содержимое дыхательных
путей
- поддерживать подбородок
- вывести вперед нижнюю челюсть
- при необходимости интубировать трахею
- при необходимости выполнить
хирургическое вмешательство для
обеспечения проходимости дыхательных
путей (крикотиреотомия)

36. Обеспечение проходимости дыхательных путей

37. Обеспечение проходимости дыхательных путей

38. Профилактика повреждений спинного мозга

- полужесткая воротниковая шина (до
проведения рентгенологического контроля)
- специальные длинные жёсткие носилки с
валиками
- фиксация больного к носилкам
При переломах нижних грудных и
поясничных позвонков применение жёстких
носилок без валиков может
дестабилизировать повреждение.

39. Профилактика повреждений спинного мозга

40. Дыхание и вентиляция легких

- напряженный пневмоторакс: отсутствие
дыхательных шумов, одышка,
тимпанический перкуторный звук; возможны
также набухание шейных вен и смещение
трахеи в сторону здорового легкого
- напряженный гемоторакс: отсутствие
дыхательных шумов; возможны также
смещение трахеи в сторону здорового
легкого, притупление перкуторного звука,
нестабильная гемодинамика

41. Дыхание и вентиляция легких

42. Дыхание и вентиляция легких

- окончатый перелом ребер: парадоксальное
дыхание
- открытый пневмоторакс: подсасывание
воздуха через рану грудной стенки
- тампонада сердца: нестабильная
гемодинамика, страх смерти, набухание
шейных вен (если нет значительного
снижения ОЦК)

43. Дыхание и вентиляция легких

44. Дыхание и вентиляция легких

Вышеперечисленные состояния
выявляют при физикальном
исследовании.
Лечение начинают без
рентгенологического подтверждения.

45. Дыхание и вентиляция легких

- кислород абсолютно необходим для жизни,
обладает мощным инотропным действием,
поэтому он должен поступать без ограничения
- при тампонаде сердца инфузионная терапия
и перикардиоцентез могут временно улучшить
состояние больного, однако обычно требуется
экстренное хирургическое вмешательство

46. Дыхание и вентиляция легких

47. Дыхание и вентиляция легких

- отсутствие дыхательных шумов у больного
с нарушениями гемодинамики требует
экстренной плевральной пункции с
последующим дренирование плевральной
полости
- при оказании экстренной медицинской
помощи плевральную полость обычно
дренируют в V межреберье по передней или
средней подмышечной линии

48. Дыхание и вентиляция легких

49. Дыхание и вентиляция легких

- при тотальном гемотораксе, как правило
необходимо переливание компонентов
крови
- по возможности кровь из плевральной
полости собирают и используют для
обратного переливания (реинфузии)

50. Дыхание и вентиляция легких

- после любых вмешательств следует заново
оценить эффективность вентиляции легких
- надежными методами оценки эффективности
вентиляции легких являются:
пульсоксиметрия, капнография, исследование
газов артериальной крови

51. Дыхание и вентиляция легких

- следует убедиться в правильном
положении эндотрахиальной и дренажных
трубок (при необходимости проводят
рентгенографию грудной клетки)

52. Дыхание и вентиляция легких

53. Кровообращение

При оказании экстренной медицинской
помощи больным с травмой шок во всех
случаях следует считать
геморрагическим.

54. Кровообращение

Признаки нарушения перфузии тканей:
- бледная холодная кожа, липкий пот
- замедленное заполнение капилляров
после надавливания
- угнетение сознания
- снижение диуреза (<0,5 мл/кг/ч)
- слабый или нитевидный пульс

55. Кровообращение

Тахикардия – самый частый симптом
геморрагического шока.
Нельзя судить о наличии шока только по
уровню АД
- у пожилых возможен тяжелый шок при
относительно нормальном АД
- у детей снижение АД является самым
поздним симптомом шока

56. Кровообращение

Систолическое АД при сохранении
пульсации:
- на сонной артерии ≥ 60 мм рт.ст.
- на бедренной артерии ≥ 70 мм рт.ст.
- на лучевой артерии ≥ 80 мм рт.ст.
- на артерии тыла стопы ≥ 100 мм рт.ст.

57. Кровообращение

При геморрагическом шоке необходимо
найти источник кровотечения
- больного осматривают со всех сторон с
головы до пят
- при физикальном исследовании
оценивают целостность костей
конечностей и таза
- информативны: УЗИ брюшной и
плевральных полостей, Ro-графия
грудной клетки и таза, диагностический
перитонеальный лаваж

58. Кровообращение

Жидкость в
пространстве
Моррисона
Жидкость в
Дугласовом
кармане

59. Кровообращение

60. Кровообращение

Наружное кровотечение останавливают
прижатием (давящая повязка, жгут).
Если кровоточащий сосуд виден в ране,
его можно перевязать.
При нестабильных переломах таза, для
уменьшения его объёма используют
простыню, которую туго обвязывают
вокруг таза больного (противошоковая
тазовая повязка).

61. Кровообращение

62. Кровообращение

Устанавливают два венозных катетера
большого диаметра.
Взрослым назначают 2 л солевых
растворов в виде быстрой в/в инфузии.
Детям поводят быструю инфузию из
расчета 20 мл/кг.
Все жидкости для в/в инфузии должны
быть подогретыми.
При необходимости (Hb<70 г/л) проводят
переливание эритроцитарной массы.

63. Неврологическое обследование

- проводят оценку по шкале комы Глазго.
- оценивают размер зрачков и их реакцию
на свет
- оценивают двигательные реакции и их
симметричность
- выполняют КТ головы (противопоказана
при нестабильной гемодинамике)

64. Освобождение от одежды

Чтобы полностью осмотреть больного и
обнаружить все повреждения, нужно снять с
него всю одежду.
У больного с травмой гипотермия может
привести к летальному исходу.
Самый надежный способ профилактики
гипотермии – остановка кровотечения.
Всё должно быть теплым: больного
укрывают предварительно нагретым
одеялом и размещают в тёплом помещении,
растворы перед в/в введением подогревают.

65. Исследования и вмешательства, выполняемые на первом этапе

- декомпрессия желудка
- катетеризация мочевого пузыря
- катетеризация центральных вен
- ЭКГ
- пульсоксиметрия
- Ro (КТ) грудной клетки, таза
- УЗИ
- лабораторные исследования (группа крови,
Hb, Ht, коагулограмма, биохимия, ГАК, тесты
на алкоголь и наркотики)
- капнография

66. Второй этап обследования

Второй этап обследования включает
сбор анамнеза и быстрое, но
тщательное исследование, которое не
должно откладывать начало
специализированной помощи.

67. Анамнез

З - заболевания
А - аллергия
Л - лекарства
П - последний приём пищи
О - обстоятельства травмы
М - механизм травмы

68. Второй этап обследования

Голова – осматривают и пальпируют
волосистую часть головы для исключения ран
и открытого перелома свода черепа.
Глаза – у больного в сознании спрашивают,
хорошо ли он видит. У больного без сознания
нужно защищать глаза.
Уши – осматривают ушную раковину,
наружный слуховой проход и барабанную
перепонку с обеих сторон, оценивают остроту
слуха.
Лицо – тщательно осматривают и пальпируют
лицо.

69. Второй этап обследования

Шея – во время осмотра помощник должен
удерживать голову и шею в нейтральном
положении. При исследовании передней
поверхности шеи обращают внимание на
болезненнность гортани, отёк и крепитацию
тканей. Пальпация задней поверхности
позволяет выявить деформацию и
болезненность.
Грудь и живот – проводят осмотр, пальпацию,
перкуссию и аускультацию.

70. Второй этап обследования

Половые органы, промежность и задний
проход – осматривают и пальпируют.
Опорно-двигательный аппарат – обследуют
все конечности, оценивают двигательные
реакции, чувствительность и кровоснабжение.
Спина и позвоночник – осматривают и
пальпируют спину, осторожно перекатив
больного набок.
Нервная система – оценивают мышечную
силу, симметричность двигательных реакций
и чувствительности.

71. Выявляют несвоевременно

- повреждения, выявление которых требует
контакта с больным
- повреждения полых органов
- туннельный синдром
- повреждения диафрагмы
- перелом позвонков
- повреждения связок
- переломы костей дистальных отделов
конечностей
- повреждения нервов
- раны волосистой части головы

72. Лечение

73. Периоды лечения

- период реанимации (первые 3 часа)
- первый операционный период (до 72
часов), в течении которого выполняют
операции по жизненным показаниям
- период стабилизации (до нескольких
дней)
- второй операционный период (период
отсроченных вмешательств)
- период реабилитации

74. Период реанимации

Приоритетные проблемы – асфиксия,
остановка сердца, профузное
кровотечение, напряженный или
открытый пневмоторакс.
Проводят активную инвазивную
хирургическую диагностику: пункция
плевральной полости, лапароцентез,
торакоскопия, лапароскопия,
спинномозговая пункция, трепанация
черепа, иммобилизация переломов.

75. Период реанимации

Интенсивная терапия шока:
- возмещение ОЦК
- коррекция метаболического ацидоза
- вазодилатация
- обезболивание и седация
- оксигенотерапия
- дыхание и вентиляция легких под
положительным давлением
- воздействие на систему гемостаза
- предупреждение органных повреждений

76. Первый операционный период

- торакотомия при продолжающемся
внутриплевральном кровотечении,
тампонаде сердца
- лапаротомия при внутрибрюшном
кровотечении, ранении аорты и
магистральных сосудов, разрыве печени
и селезенки
- операции на магистральных сосудах
при их повреждении (лигирование,
сосудистый шов, анастомоз, временное
шунтирование)
- ампутация конечности

77. Первый операционный период

- ламинэктомия, реклинация и фиксация
позвоночника при нестабильных
переломах с неврологическим дефицитом
- обработка ран таза, внешняя фиксация
при нестабильных переломах тазового
кольца
- стабильный синтез всех переломов
(прежде всего бедра)
- фасциотомия при синдроме сдавления
- хирургическая обработка кровоточащих
ран

78. Период стабилизации

- мониторинг и экспресс-контроль
витальных функций
- поддержание защитных сил организма,
возмещение жидкости, белков, носителей
энергии
- временное замещение жизненно важных
функций организма
- профилактика или коррекция
полиорганной дисфункции

79. Период отсроченных операций

- лечение ран
- хирургическое лечение осложнений
- восстановительные операции
- окончательная стабилизация переломов

80. Период реабилитации

Многомесячная реабилитация выживших
пострадавших в условиях
специализированных центров.

81. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

82. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Многоэтапная хирургическая тактика –
запрограммированное многоэтапное
лечение пострадавших, доставляемых
в стационар в критическом состоянии,
применение у которых традиционных
подходов ассоциируется с
неблагоприятными исходами.

83. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

ISS, баллы
ШКГ, баллы
Сист. АД мм рт.ст.
ЧСС
ЧДД
Hb, г/л
Ht, %
Число больных, %
>40
<7
<60
>120
Диспноэ
<60
<18
15

84. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

- невозможность остановки кровотечения
прямым способом, особенно при наличии
многоочаговых и многополостных
источников
- сочетанные и множественные повреждения
нескольких анатомических областей,
равноценные по тяжести и приоритетности
- повреждения, требующие сложных
реконструктивных вмешательств

85. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

- большой объём повреждений внутренних
органов, при которых радикальная
коррекция превышает физиологические
пределы пострадавшего
- нестабильность гемодинамики,
электрическая нестабильность миокарда
- наличие острой массивной кровопотери (45 л)

86. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

- тяжелые расстройства гомеостаза с
развитием гипотермии (температура тела
<35ºС), метаболического ацидоза (рН <7,3),
выраженной коагулопатии
- наличие дополнительных отягощающих
факторов у пациента в критическом
состоянии (время оперативного
вмешательства более 90 мин., объём
произведенной гемотрансфузии более 10 доз
эритроцитарной массы)

87. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Первая фаза – выполнение «сокращенной»
экстренной операции для диагностики
катастрофических повреждений, применение
простейших методов для остановки
кровотечения и быстрого устранения
выявленных повреждений с использованием
современных аппаратов.

88. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Остановка кровотечения:
- наложение на кровоточащий сосуд
лигатуры, зажимов или применение бокового
сосудистого шва, временного шунтирования,
лигирования
- резекция, тампонада, применение
гемостатических гелей, губок, тромбина при
кровотечении из паренхиматозных органов
- ангиография, эмболизация поврежденного
сосуда при продолжающемся, несмотря на
проведенное вмешательство, кровотечении

89. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Остановка кровотечения:

90. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Остановка кровотечения:

91. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Остановка кровотечения:

92. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Прекращение бактериального загрязнения:
- ранения полых органов устраняют
наложением лигатуры, аппаратной
резекцией, закрытие степлером
- при повреждении холедоха создают
концевую холедохостому или простое
дренирование
- при повреждении поджелудочной железы
используют широкий закрытый
аспирационный дренаж

93. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

94. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Временное закрытие брюшной полости:
- наиболее предпочтительно ушивание
только кожи непрерывным швом нитями из
нерассасывающегося материала
- при повышенном внутрибрюшном
давлении используют многослойные
клеящиеся повязки, тонкие адгезивные
пластиковые пленки, сетки

95. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

96. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

проведения ИВЛ, идентификации
имеющихся повреждений.

97. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Вторая фаза – продолжение мероприятий
интенсивной терапии с целью максимально
быстрой стабилизации гемодинамики,
температуры тела, коррекции коагулопатии,
проведения ИВЛ, контроль внутрибрюшного
давления, идентификации имеющихся
повреждений.

98. Многоэтапная хирургическая тактика «Damage Control»

Третья фаза – выполнение реоперации,
удаление временных устройств (тампоны,
временные сосудистые шунты), повторная
ревизия и проведение восстановительной
операции (реконструкция сосудов,
восстановление ЖКТ, анатомическая
резекция печени).

• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор
• Конспект НОД «Жизнь дана на добрые дела
• По гречески архон означает правитель
• Что такое постоянные морфологические и непостоянные признаки глагола
• Помидорчик, помидор, очень важный ты сеньор: толкование снов с красными помидорами
• Это новая политика церкви?
• Курица, запеченная целиком в духовке Как запечь курицу в духовке целиком
• Сергей есенин как умеет любить хулиган стих Сергей есенин первый раз я запел
• летие русского православия на венгерской земле
• Условия получения ипотеки для учителей Ипотека учителям в сбербанке возврат половины

• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине