Главная > Эндорфины > Гастростомия по кедеру, витцелю, топроверу. Этапы и техника гастростомии по витцелю Гастростомия техника операции


Гастростомия по кедеру, витцелю, топроверу. Этапы и техника гастростомии по витцелю Гастростомия техника операции




Многие люди имеют заболевания, при которых они не могут самостоятельно потреблять пищу. В результате им ставится гастростома, через которую еда, в кашеобразном или жидком состоянии, проникает в желудок. Стоит отметить, что специальная трубка, выполненная из пластмассы, может вставляться в отверстие брюшины как на определенный временной промежуток, так и до конца жизни больного.

Что такое гастростома

Гастростома это отверстие, в которое вставлена специальная трубка, имитирующая пищевод. Ее вставляют пациенту во время проведения хирургического вмешательства (подшивается к коже), к которому должны быть серьезные основания. После создания искусственного отверстия в передней стенке брюшины больному будет вводиться через трубку пища, которая минуя пищевод, проникает в желудок.

Показания к проведению гастростомии

Трубка в желудок может вставляться пациентам при наличии серьезных патологий:

  1. Травмирование, в частности ранения различного характера, пищевода.
  2. Заболевания, которые потребовали оперативного вмешательства.
  3. Произошло в пищеводе спазмирование мышечной трубки.
  4. Врожденные патологии, а также полная или частичная непроходимость органа.
  5. Патологические процессы, произошедшие в желудочно-пищеводном клапане.
  6. Отсутствие (полное или частичное) глотательного рефлекса.
  7. Злокачественные новообразования, возникновение метастаз.
  8. Образование свища трахеопищеводного.
  9. Патологии неврологического плана.

Как проводится операция

Хирургическое вмешательство проводится в области брюшины, в ее передней стенке, для получения наружного отверстия. Пациентам может делаться как общий наркоз, так и местная анестезия. В первом случае человек находится в бессознательном состоянии, а во втором, у него определенная часть тела не имеет никакой чувствительности, при этом он полностью осознает происходящее вокруг.

Хирургическая манипуляция проводится следующим образом:

  1. Специалист делает в брюшине отверстие, которое называется стомой, диаметр которого не превышает сантиметра.
  2. В желудке также создается отверстие, которое тщательным образом фиксируется к трубке, чтобы не произошел выход содержимого в забрюшинное пространство.
  3. В стому вставляется поливинилхлоридная или резиновая трубка, которая имеет г-образную форму. На месте она фиксируется посредством специального баллона или диска. Емкость, заполненная водой, имеет внутри клапан, функции которого заключаются в подаче пищи внутрь.

Гастростомия может проводиться двумя методами:

  1. Для получения отверстия задействуется эндоскопическое оборудование. Пациенту в рот вставляется гибкая трубка, которая проводится через пищевод. При этом желудок больного раздувается посредством воздуха. Эндоскоп подсвечивает нужное место, в котором хирург делает разрез.
  2. Хирургическая манипуляция проводится без задействования эндоскопического оборудования. Специалист делает пациенту разрез внешней стороны желудка, с левой стороны, через брюшину.

После вставления гастростомы пациент может через несколько часов отправиться домой. Но, если у него наблюдаются какие-либо осложнения, то его оставляют в стационаре на несколько суток. Процесс заживления желудка и стенки брюшины длится в течение десяти суток.

Недостатки и преимущества методики

Основным преимуществом гастростомы является возможность безопасного введения пищи в желудок пациента, особенно если он находится в тяжелом или бессознательном состоянии.

Но, несмотря на это, у методики есть несколько существенных недостатков:

  • из-за того, что пища не соприкасается с языковыми рецепторами, в головной мозг не поступают соответствующие импульсы;
  • человек может утрачивать со временем некоторые способности;
  • существует риск развития расстройств психического плана;
  • больной может превратиться в функционирующее тело.

Стоит отметить, что после гастростомии необходимо постоянно ухаживать за трубкой. Это обусловлено тем, что отверстие (стома) имеет слизистую оболочку, и если на нее будут проникать желудочные кислоты, то могут развиться неприятные осложнения.

Кормление больного через гастростому

После проведения оперативного вмешательства, приблизительно через полторы недели, пациенту сокращается количество кормлений. Суточный объем пищи в это время может достигать двух литров. Для введения еды в жидком или кашеобразном состоянии на конце трубки необходимо зафиксировать воронку. В нее наливается пища, которая далее самостоятельно продвигается в желудок. Манипуляции пациент способен проводить самостоятельно, но, если он этого делать не может, тона помощь ему могут прийти домочадцы.

Кормить такого пациента можно следующими продуктами:

  • яйца в сыром виде;
  • овощи и фрукты, предварительно пюрированные;
  • молоко, йогурты и прочие кисломолочные напитки, например, кефир;
  • супы и каши, предварительно перетертые или пюрированные;
  • бульоны, сваренные из рыбы либо мяса;
  • компоты, кисели, чаи.

Вводимая через трубку пища должна быть слегка теплой, но, ни в коем случае, ни горячей и не холодной.

В настоящее время в аптечных сетях и в некоторых торговых точках можно приобрести специальные смеси, предназначенные для кормления больных через гастростому. Их состав полностью сбалансирован, благодаря чему домочадцам больного не придется постоянно готовить новые блюда.

Как только пациент полностью адаптируется к новому способу питания, он должен быть переведен на шестиразовое кормление. При этом необходимо внимательно следить за объемом потребляемой пищи – разовая порция не должна превышать 350мл. Если человек плохо переносит такой способ питания, ему начинают постоянно, посредством специального дозатора или помпы, вводить в желудок питательные смеси. Перед каждым кормлением и после завершения трапезы трубку нужно промывать в чистой воде или в физрастворе.

Эта операция применяется для питания больного при непроходимости пищевода или для постоянного или временного прекращения прохождения пищи через пищевод.
Для временной гастростомии широко пользуются методами Штамма - Сенна - Кадера и Витцеля, для постоянной - методами К. П. Сапожкова и Г. С. Топровера, а иногда и Спивака,
Гастростомия по Штамму - Сенну - Каде- ру. Разрез чаще трансректальный, реже косой. В рану извлекают желудок. На наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне и дну накладывают кисетный серозно-мышечный шов и на расстоянии 0,8-1 см еще два кисетных шва (рис. 314). В центре кисетного шва делают разрез желудочной стенки длиной 1 см (рис. 315) и в просвет желудка на глубину 3 см вставляют резиновую трубку, вокруг которой затягивают и завязывают кисетные швы (рис. 316) один за другим, которые погружают резиновую трубку в канал желудка (рис. 317). Желудочную стенку вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине (рис. 318). Операционную рану послойно зашивают до резиновой трубки (рис. 319).
Далее на резиновую трубку надевают и продвигают до соприкосновения с кожей растянутое с помощью двух зажимов резиновое кольцо. К резиновому кольцу фиксируют нить от кисетного шва, второй конец которой проводят через край кожи. Резиновое кольцо, плотно охватывая трубку, предупреждает возможность ее западения или выпадения при ослаблении швов вокруг последней. В конечном итоге резиновая трубка оказывается погруженной в желудок вместе с образованным вокруг нее желудочным хоботком (см. рис. 317), что в некоторой степени препятствует затеканию желудочного содержимого между трубкой и желудочной стенкой в период ослабления кисетных швов.
В тех случаях, когда, кроме гастростомии, необходима и ревизия брюшной полости, операцию выполняют из срединного разреза. В таких случаях после затягивания швов на желудке параректально слева в месте ближайшего прилежания кисетного шва к брюшной стенке в последней скальпелем делают прокол через все слои (рис. 320). Через эту рану в брюшную полость вводят зажим, которым захватывают и выводят наружу конец реА зиновой трубки с нитями от кисетного шва (рис. 321). Резиновую трубку и нити от кисетного шва подтягивают до соприкосновения желудочной стенки вокруг трубки с брюшиной. Желудок фиксируют к париетальной брюшине вокруг стомы двумя - тремя швами. Одну нить от кисетного шва проводят через край кожного разреза, другую - вокруг резинового кольца. При завязывании нитей дополнительно фиксируют желудок к брюшине и резиновую трубку в стоме (рис. 322).
Гастростомия по Витцелю. Доступ, как и при гастростомии, по Штамму - Сенну - Кадеру, чаще трансректальный.
Обнажают наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к кардии. Кладут га- стростомическую трубку несколько наискось от большой кривизны к малой, концом в направлении привратника. Трубку погружают в канал стенки желудка серозно-мышечными швами (рис. 323) на протяжении 4-5 см. Отступя на 2-3 см от последнего шва, к малой кривизне накладывают полукисетный шов. В борозде между трубкой и полукисетным швом скальпелем рассекают желудочную стен-


314. Гастростомия по Штамму - Сенну - Кадеру. Наложение трех кисетных швов.




315. Гастростомия по Штамму - Сенну 316. Гастростомия по Штамму - Сенну Кадеру. Вскрытие просвета желудка. Кадеру. Завязывание кисетных швов.



318. Гастростомия по Штамму - Сенну - 319. Гастростомия по Штамму -
Кадеру. Фиксация желудка к брю- Сенну - Кадеру. Фиксация
шине. трубки к коже.


321. Гастростомия по Штамму - Сенну - Кадеру. Выведение трубки через отдельный разрез слева.


324. Гастростомия по Витцелю. Вскрытие 325. Гастростомия по Витцелю. Погружение просвета желудка. трубки в просвет желудка.

ку на протяжении 1 см (рис. 324) и через это отверстие в просвет желудка погружают конец резиновой трубки на глубину 3-4 см (рис. 325). Серозно-мышечными швами погружают остальную непогруженную часть резиновой трубки. Накладывают второй ряд погружных серо-серозных швов для улучшения герметизма желудочного канала. В начальной части желудочного тоннеля у большой кривизны желудка вокруг резиновой трубки накладывают два кисетных шва, так что при затягивании нити стоят друг против друга (рис. 326). Одни из нитей фиксируют к апоневрозу, а другие - к коже. Фиксируют желудок к брюшной стенке. На дренажную желудочную трубку надевают резиновое кольцо. Брюшную полость зашивают послойно до резиновой трубки. Одну из нитей кисета вокруг дренажа проводят через окно кольца, фиксируя этим дренаж. В тех случаях, когда гастростомия по Витцелю выполняется из срединного разреза, резиновую трубку выводят в парарек- тальный прокол слева, как при описанном выше варианте способа Штамма - Сенна - Ка- дера. При гастростомии по Витцелю конец га- стростомической трубки обращен к привратнику (рис. 327). Гернер предложил производить гастростомию по Витцелю с расположением трубки концом к кардии (рис. 328), что, по мнению автора, препятствует истечению желудочного содержимого.
Гастростомия по Сапожкову. Доступ чаще срединный или трансректальный.
Мобилизуют большую кривизну на протяжении 10 см и выводят в рану в виде конуса (рис. 329). На верхушку конуса накладывают шов-держалку. Отступя 2 см от держалки, вокруг нее кладут первый шелковый или лавсановый кисетный серозно-мышечный шов; на 4 см ниже первого кисетного шва - второй лавсановый кисетный шов (рис. 330). Первый кисетный шов затягивают до соприкосновения слизистой оболочки и завязывают. Первый и второй кисетные швы захватывают четырьмя продольными швами (рис. 331), а мы добавляем для лучшего формирования воронки третий кисетный шов между ранее наложенными двумя (рис. 332) и затягиваем так же, как и первый, до соприкосновения слизистой оболочки. Тогда при протягивании четырех швов ин- вагинируют при помощи зонда Кохера участок желудка между кисетными швами (рис. 333). Соприкасающиеся серозные поверхности желудка между продольными швами сшивают серо-серозными швами. Верхушку конуса фиксируют к париетальной брюшине узловатыми швами (рис. 334). Рану зашивают вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают и края стенки желудка подшивают к коже (рис. 335). Это можно сделать сразу или, если позволяет состояние больного, через день. В результате получается гастростома, подобная «чернильнице-непроливайке» (рис. 336).
Гастростомия по Топроверу. Доступ чаще трансректальный. Извлекают переднюю наиболее подвижную стенку желудка в области тела. На верхушку конуса кладут шелковые швы-держалки. На желудочном конусе последовательно один над другим на расстоянии

  1. 5 см накладывают три кисетных серозно-мышечных шва (рис. 337). Верхушку желудочного конуса вскрывают, через разрез вводят резиновую трубку так, чтобы конец ее был ниже последнего кисетного шва (рис. 338). Кисетные швы затягивают и завязывают. Гофрированный желудочный конус погружают в брюшную полость. Париетальную брюшину операционной раны подшивают к боковой поверхности верхнего отдела конуса (рис. 339). Операционную рану послойно ушивают до желудочного конуса (рис. 340). Резиновую трубку удаляют. Края желудочного свища на верхушке конуса подшивают к коже в верхнем углу операционной раны.
Гастростомия по Юхтину. Доступ трансректальный. Обнажают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и выкраивают из апоневроза и мышцы два продольных лоскута длиной 6-7 см и шириной 1,5-2 см (рис. 341).
Брюшную полость вскрывают между этими лоскутами (рис. 342). Переднюю стенку желудка выводят с помощью держалки в виде конуса, чтобы высота его превзошла толщину брюшной стенки на 1,5-2 см. На уровне париетальной брюшины накладывают кисетный шов, на 2 см ближе к верхушке конуса - второй (рис. 343). Конус фиксируют к брюшине


327. Гастростомия по Витцелю (схема). 328. Гастростом

Гастростомическая трубка — медицинское изделие, установленное в канал гастростомы и позволяющее вводить питание и лекарства непосредственно в желудок.

Вопрос 2. Зачем нужна гастростома?

Гастростома нужна для кормления или введения лекарств непосредственно через отверстие (стому) в брюшной стенке прямо в желудок.

Многие дети, нуждающиеся в паллиативной помощи, при кормлении через рот имеют потенциальный риск удушья или заброса пищи в лёгкие (аспирации). Часто они и вовсе не могут принимать пищу обычным путём (через рот) и нуждаются в специальных трубках (назогастральный зонд, гастростомическая трубка, пр.).

Многие из детей-инвалидов имеют не только нарушение глотания, но и плохой аппетит, а потому страдают гипотрофией и нарушением роста, так как не получают нужного объёма питательных веществ и калорий. Это влияет и на иммунитет ребенка: он чаще болеет простудными заболеваниями.

Вопрос 3. Почему у паллиативных пациентов не рекомендуют использовать назогастральный зонд более 4-8 недель?

Если использование назогастрального зонда прогнозируется на длительный период (более 1-2 месяцев), необходимо рассмотреть возможность и целесообразность установки гастростомической трубки. Помимо медицинских показаний, у нее есть и эстетическая составляющая — гастростомическая трубка спрятана под одеждой, что позволяет пациенту и семье быть более социализированными.

Длительное использование назогастрального зонда может привести к следующим осложнениям: пролежни; инфекции околоносовых пазух, глаза, уха со стороны стояния зонда; заброс содержимого желудка в пищевод, ротовую полость и лёгкие из-за частично открытого пищеводно-желудочного отверстия, аспирационные пневмонии. Кроме того, жесткий зонд может постоянно травмировать слизистую и даже вызывать эрозивно-язвенные изменения или желудочное кровотечение.

Вопрос 4. Есть ли противопоказания для наложения гастростомы?

Да. В некоторых случаях наложение гастростомического отверстия невозможно, например, при выраженном асците, перитонеальном диализе, выраженной портальной гипертензии, выраженной гепато- или спленомегалии, ожирении высокой степени, анатомических дефектах в результате предыдущей операции или воспаления, др.

Вопрос 5. Какие бывают виды гастростомических трубок?

Есть два основных вида гастростомических трубок:
- чрескожная эндоскопическая,
- баллонная (длинная и низкопрофильная).

Разным детям подходят разные трубки. Это зависит от периода времени, в течение которого гастростома будет у ребенка, рекомендаций врача и от того, подходит ли данная трубка ребенку и его семье.

Преимущество баллонных гастростомических трубок в том, что наркоз дается, как правило, только один раз — при первичной установке трубки. При её замене общий наркоз и госпитализация не нужны.

Вопрос 6. Как устанавливают гастростомическую трубку?

В настоящее время для установки гастростомических трубок используют минимально инвазивные процедуры, которые длятся 15-20 минут.

Чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка (ЧЭГ)

Установка баллонной гастростомической трубки

1. Определяется место пункции и выполняется гастропексия.


2. Пунктируется желудок, вводится проводник и расширяется канал стомы (под эндоскопическим контролем).


3. Устанавливается гастростомическая трубка (снаружи внутрь желудка), заполняется баллон.

Вопрос 7. Как меняют гастростомическую трубку?

Для постановки и для замены ЧЭГ нужен общий наркоз и госпитализация в клинику. Баллонная гастростома может меняться без наркоза в домашних условиях, что крайне актуально для паллиативных пациентов.

Вопрос 8. Могут ли возникать проблемы с гастростомической трубкой?

Да, иногда могут наблюдаться проблемы со стороны гастростомического отверстия (подтекание содержимого желудка, инфекция, грануляции) или со стороны гастростомической трубки (закупорка, диспозиция/выход трубки).

В большинстве случаев проблемы возникают из-за несоблюдения правил ухода или рекомендаций производителя.

Вопрос 9. Как ухаживать за гастростомой?

1. Ежедневно промывайте кожу вокруг стомы (гастростомического отверстия) и под устройством внешней фиксации, либо крышку трубки (если это низкопрофильная гастростома) теплой водой с мылом.

  • Можно также принимать обычную ванну или душ, но новую трубку нельзя погружать в воду в течение трех недель после операции. После душа убедитесь, что область вокруг стомы тщательно высушена. Не присыпайте её тальковой пудрой.
  • По назначению врача помимо обработки водой с мылом можно использовать раствор бесспиртового антисептика (например, мирамистин, октенисепт, пр.).

2. Чтобы предотвратить закупорку, гастростомическую трубку следует промывать водой до и после каждого кормления и введения лекарств.

  • Промывайте трубку водой болюсно в количестве как минимум 20-40 мл (если нет ограничения приема жидкости, у новорожденных — 10 мл).

3. После полного формирования стомы каждый день поворачивайте гастростомическую трубку на 360 градусов, чтобы избежать нарастания грануляционной ткани вокруг стомы.

4. Проверяйте ежедневно, что трубка «не утонула» и устройство наружной фиксации правильно установлено (приблизительно 2-5 мм от поверхности кожи). Для этого ежедневно оценивайте глубину стояния трубки по внешним меткам. После обработки гастростомического отверстия и самой трубки ежедневно аккуратно проверяйте, упирается ли внутренний фиксатор или баллон в переднюю брюшную стенку (можно аккуратно потянуть на себя до упора), а потом опускайте наружный фиксатор до нужной метки.

  • Наружное фиксирующее устройство нельзя смещать в течение двух недель после операции, чтобы трубка правильно установилась. Если в течение этого времени наблюдается сжатие и дискомфорт, сообщите об этом специалистам.
  • При установлении некоторых гастростом накладываются дополнительные клипсы для гастропексии (фиксации желудка к передней брюшной стенке для профилактики рефлюкса). Длительность стояния клипс определяется хирургом, потом они или отпадают самостоятельно, или их снимает врач. Если в течение этого времени наблюдаются сжатие, дискомфорт, покраснения — сообщите специалисту.
  • Если Вы обнаружили, что гастростомическая трубка погружена глубоко в желудок, не подтягивайте её самостоятельно, сообщите об этом специалистам.

5. Не используйте окклюзионные повязки поверх гастростомы, так как они могут способствовать развитию пролежней и грануляций на коже, а также увеличению числа бактерий.

  • Проверяйте область вокруг стомы на раздражение, покраснение или припухлость. Если они появились — необходима консультация специалиста.

6. При наличии баллонной гастростомической трубки воду в баллоне проверяйте и/или меняйте еженедельно, используя стерильную воду (в больнице) или охлажденную кипячёную воду (дома). Объём жидкости нужно каждый раз сверять с указанным в инструкции к данной гастростомической трубке.

  • Гастростомическую трубку следует менять в среднем каждые 4-6 месяцев в соответствии с заводской инструкцией.
  • Если гастростома наложена недавно, не проводите никаких манипуляций с баллоном гастростомической трубки в течение 2-3 недель после операции, чтобы желудок плотно прилегал к брюшной стенке.
  • Нельзя заполнять баллон другими растворами (физраствором, фурацилином, пр.). Можно использовать только стерильную (кипячёную) воду.

Вопрос 10. Нужно ли ухаживать за полостью рта, если ребенка кормят через гастростому?

Да. Гигиена полости рта должна проводиться обязательно, даже если ребенок не ест через рот. Зубы нужно чистить два раза в день. При необходимости — использовать искусственную слюну или жидкость для полоскания рта.

  • Если питание через рот сокращено либо вообще не осуществляется, на зубах может быстро образоваться налет. Плохая гигиена полости рта вызывает болезненные ощущения и способствует развитию или поддержанию инфекции и воспалительных явлений в носоглотке и верхних дыхательных путях.

Вопрос 11. Чем обрабатывать кожу вокруг гастростомического отверстия?

Кожа протирается кипячёной водой, просушивается и затем орошается спреем местного антисептика типа мирамистина. В некоторых случаях при необходимости может быть наложена одним слоем салфетка из нетканого материала.

  • Салфетки из марли не должны использоваться.
  • Гастростома должна свободно «дышать», её нельзя заклеивать слоем салфеток и пластырем, так как это может привести к пролежням, инфекции и грануляциям.
  • Перекись водорода не используется для обработки кожи вокруг гастростомы, так как она может способствовать развитию грануляций.

Вопрос 12. Как кормить через гастростому?

1. Перед кормлением.
  • Осмотрите и послушайте ребёнка, проверьте, всё ли в порядке, осмотрите место гастростомы на предмет инфекции и/или подтекания желудочного сока через отверстие в коже; осмотрите саму гастростому, её целостность.
  • Подготовьте лоток (обработайте лоток спиртовым антисептиком или спиртовой салфеткой, кладите на него только одноразовые или стерильные принадлежности, промывку для гастростомы).
  • Проверьте питание: соответствует ли данному ребёнку, целостность упаковки, срок годности, правильность объёма, правильность времени приёма, температуру (питание должно быть комнатной температуры или температуры тела).
  • Придайте ребёнку правильное положение для кормления (верхняя половина туловища должна быть минимум под углом 30-45 градусов, что помогает пищеварению и снижает вероятность рефлюкса (заброса содержимого желудка в пищевод).
  • Подготовьте всё для кормления в зависимости от рекомендованного врачом способа (струйно, «самотёком», через помпу/шприцевой насос).
  • Проверьте функционирование гастростомы (прикрепите шприц к гастростоме и медленно тяните поршень назад, пока не покажется содержимое желудка; после постановки гастростомы в течение трёх месяцев необходимо ежедневно перед кормлением проверять pН желудка с помощью лакмусовой бумажки).
  • Обработайте гастростому и трубку антисептиком (обрабатывайте все части гастростомической трубки и соединения перед каждым кормлением — они чаще всего инфицируются). Дайте антисептику высохнуть перед тем, как присоединить шприц, коннектор и пр.
2. Во время кормления.
  • Кормление любым способом должно длиться не менее 15-20 минут, это физиологично и является профилактикой заброса содержимого желудка в пищевод и лёгкие.
  • Не оставляйте ребёнка одного во время кормления, слушайте его и разговаривайте с ним. Если во время кормления появляются кашель или абдоминальный дискомфорт — остановите кормление.
  • Помните, что кормление в кругу членов семьи, за общим столом — это хорошая социализация ребёнка.
  • Кормление шприцом болюсно или струйно не рекомендуется.
  • Кормление «самотёком» — минимум 20 минут. Скорость подачи можно регулировать как при сообщающихся сосудах — поднятием или опусканием шприца с едой (водой). Перед кормлением промойте струйно гастростомическую трубку и заполните охлаждённой кипячёной водой. После подключения шприца с питанием следите, чтобы вода не ушла быстрее, чем будет поступать питание. После кормления промойте струйно гастростомическую трубку охлаждённой водой.
  • Кормление с помощью помп (энтероматов, шприцевых насосов) проводится по перечисленным выше правилам. Помпы могут быть стационарные и портативные, экономят время персонала при использовании в клинике. Портативная помпа дает большую мобильность семье и пациенту.
3. После кормления.
  • МЕДЛЕННО промойте гастростомическую трубку охлаждённой кипячёной водой струйно.
  • Перекройте зажим (при длинной гастростоме), потом отсоедините шприц и закройте выходное отверстие трубки пробкой. При низкопрофильной гастростоме перекройте зажим трубки, отсоедините шприц, отсоедините трубку, закройте клапан гастростомы.
  • Проследите, чтобы ребёнок чувствовал себя комфортно, кожа вокруг гастростомы и одежда были сухими.

4. У некоторых детей гастростома может использоваться только для введения определённых лекарств или лечебных смесей. Если у ребёнка стоит гастростомическая трубка, это не значит, что ему полностью противопоказано есть через рот. У некоторых детей (по согласованию с врачом) может сохраняться смешанное питание, например, твёрдая пища — через рот, жидкости — через гастростому.

5. Если у ребёнка полностью отпала необходимость в гастростоме, трубку удаляют. При этом отверстие гастростомы может или полностью закрыться спонтанно (как правило, в течение недели), или его зашивают, если этого не произошло в течение месяца.

Вопрос 13. Как вводить лекарства через гастростому?

Не добавляйте лекарство прямо в еду. Проконсультируйтесь насчёт пациентов с ограничениями в приёме жидкости, так как может понадобиться уменьшить объёмы промывки до и после лекарства. Решите, можно ли вводить данное лекарство через гастростому (иногда размельченные препараты не оказывают ожидаемого действия или могут привести к закупорке трубки). Некоторые препараты (например, медленно высвобождающиеся) нельзя измельчать. Жидкости или растворимые таблетки являются предпочтительными лекарственными формами для введения через трубку. Многие инъекционные формы лекарств могут быть введены через гастростому.

Пошаговая инструкция:

  • Согласуйте с врачом, нужно ли делать перерыв после кормления перед введением лекарств.
  • Соберите необходимые лекарства и оборудование, например, шприцы, пестик и ступку.
  • Приготовьте каждое лекарство отдельно. Никогда не смешивайте лекарства без согласования с врачом.
  • Прекратите кормление и промойте трубку, по меньшей мере, 30 мл воды для детей старше двух лет и подростков, для детей младше двух лет — 10-20 мл (согласуйте с врачом).
  • Растворимые таблетки: растворите в 10-15 мл воды, введите в трубку.
  • Жидкости: встряхните, вязкую жидкость непосредственно перед введением разведите в равном количестве воды, введите в трубку.
  • Таблетки: измельчите таблетки, используя пестик и ступку. Смешайте с 10-15 мл воды и введите в трубку.
  • Капсулы: откройте капсулы, высыпьте лекарство в ёмкость для лекарств. Смешайте с 10-15 мл воды и введите в трубку.
  • После введения каждого лекарственного средства ополосните приспособление для измельчения, наберите воду (10-15 мл) в использованный шприц и влейте в трубку. Таким образом Вы обеспечите введение всей дозы.
  • Если нужно ввести более одного лекарства, обеспечьте промывку как минимум 10 мл воды между 2 лекарствами, чтобы очистить трубку. После введения последнего лекарства промойте трубку как минимум 30 мл воды.
  • Нужно ли делать перерыв перед возобновлением кормления? Согласуйте с врачом.
  • Возобновите кормление.

Вопрос 14. Что делать, если гастростома закупорилась?

При частичной закупорке — промойте теплой кипячёной водой.

Если не помогает — газированной водой, кока-колой или свежевыжатым ананасовым соком (экспозиция в трубке — 20 минут).

При полной или частичной закупорке (если неэффективны предыдущие способы) — панкреатин (разведите в воде и введите в трубку на 30-90 минут).

При невозможности разблокировать — замена гастростомы.

  • Для профилактики промывайте водой до и после кормления в объёме 20-40 мл (минимальный объём 10 мл подходит для всех возрастов).
  • Для профилактики используйте формы лекарственных средств, которые не «забивают» трубку.
  • Если закупорка случилась — не волнуйтесь, так как это не причинит вреда здоровью ребенка. Если нужно ввести препараты, которые обязательны для регулярного приёма (например, противосудорожные) — проконсультируйтесь с врачом. Временно их можно дать ребёнку через назогастральный зонд, ректально и др.

Вопрос 15. Что делать, если воспалилась кожа вокруг гастростомического отверстия?

Воспаление может возникнуть в результате бактериальной или грибковой инфекций.

При поверхностной инфекции — крем/мазь с антибиотиками бактерицидного действия (например, с неомицином, бацитрацином). При необходимости добавляется противогрибковый препарат.

При глубокой инфекции — системные антибиотики +/- противогрибковые лекарственные средства (внутрь).

Признаки инфекции: эритема, отёк, болезненность, гнойное отделяемое, плохой запах, лихорадка (может встречаться один из симптомов или их сочетание). Необходим мазок на флору и чувствительность к антибиотикам. Нужно дифференцировать с грануляцией.

Перед наложением кремов/мазей — обработка стомы водой с мылом. Держите стому открытой, «дышащей» (не накладывайте повязки).

Вопрос 16. Что делать с грануляциями?

Лечить. Используйте мазь со стероидным гормоном (например, бетаметазоном — акридерм, белодерм, целестодерм, бетлибен, др.) или комбинированную с гормоном, антибиотиком и противогрибковым препаратом (например, тридерм, канизон плюс, акридерм ГК, др.).

Способ применения: аккуратно обмойте грануляцию прохладной кипячёной водой, просушите. Потом обработайте бесспиртовым антисептиком (например, мирамистином), дождитесь высыхания. Затем обильно нанесите ватной палочкой мазь с бетаметазоном на края гастростомы и грануляцию. При необходимости положите тонкую нетканую салфетку между грануляцией и наружным фиксатором гастростомической трубки. Не заклеивайте пластырем. Процедуру повторяйте 2 раза в день, курс лечения — минимум 10-14 дней.

Если грануляция инфицировалась (появилось гнойное отделяемое) — первые 3 дня пролечите мазью с антибиотиком (накладывайте 2 раза в день), а потом используйте комбинированную мазь с гормоном, антибиотиком и противогрибковым препаратом.

  • Признаки грануляции — розово-красный пупырчатый кант, «плюс-ткань», слизистое отделяемое, иногда — подкравливание.

Вопрос 17. Что делать при подтекании из гастростомического отверстия?

Проверьте наружное крепление, глубину и правильность стояния, а также целостность гастростомической трубки. Проверьте состояние баллона и его наполнение (если он есть).

Проверьте объём желудка — при необходимости перед кормлением извлеките шприцом лишний воздух. Исключите давление на желудок извне, в том числе запор.

При подтекании, связанном с нарушением целостности гастростомы или несоответствием диаметра гастростомы диаметру трубки, — замена гастростомической трубки.

Подберите оптимальное положение ребёнка при кормлении, чтобы улучшить опорожнение желудка, уменьшить его объём и давление при введении пищи.

  • Подтекание часто встречается в течение 3-4 недель после постановки гастростомы, пока не сформируется кожный канал. Проводится обычный гигиенический уход. Для профилактики или лечения мацерации кожи используются барьерные кремы и мази с оксидом цинка.
  • При сниженной моторике желудка или гиперсекреции желудка назначаются такие лекарственные средства, как прокинетики и антациды.
  • Подтекание может встречаться при инфекции гастростомы (уход и лечение см. Вопрос 15).
  • Если все вышеуказанные методы не решили проблему, попробуйте перевести ребёнка с болюсного питания на непрерывное. Если при непрерывном питании проблема не уходит, нужно уменьшить скорость подачи смеси.

Вопрос 18. Что делать, если гастростомическая трубка полностью вышла из желудка наружу?

При баллонной гастростомической трубке нужно иметь запасную, чтобы сразу вставить новую. Если новой нет, вставьте и закрепите пластырем старую, или катетер Фолея (размер 12), или аспирационный катетер, чтобы не закрылось гастростомическое отверстие, срочно вызовите врача для замены на новую.

Помните, что отверстие может быстро закрыться. В зависимости от различных факторов и индивидуальных особенностей организма гастростома начинает закрываться через 1-2 часа и в большинстве случаев полностью закрывается через 4-6 часов.

Вопрос 19. Есть ли преимущества у низкопрофильных гастростом?

Да. Улучшается качество жизни, так как трубка маленькая и незаметна под одеждой, не нужно дополнительного крепления пластырем.

Высоконадёжная крышка порта предотвращает спонтанное открытие трубки и протекание. Антирефлюксный клапан предотвращает обратный ток содержимого из желудка.

Облегчена циркуляция воздуха вокруг стомы.

Ребёнок не может случайно выдернуть трубку у себя или у того, у кого она стоит, так как нет длинного «хвоста».

Предпочтение лучше отдавать «атравматичным» трубкам, у которых дистальный кончик трубки не выходит за пределы баллона («утоплен»), что предотвращает раздражение противоположной стенки желудка, а коническая форма дистального кончика трубки обеспечивает легкое введение.

Материал, из которого сделана трубка, должен быть гипоаллергенным. Предпочтение, как правило, отдается медицинскому силикону, не содержащему латекс, диэтилгексилфталат и другие вещества, вызывающие аллергию и другие нежелательные реакции.

Рентгенонепроницаемое покрытие по всей длине трубки дает возможность проведения рентгеноскопической визуализации.

Вопрос 20. Какие литературные и интернет‑источники существуют по гастростоме?

1. Уход за гастростомой в паллиативной педиатрии

J. Lee, R. Spratling. Care of Gastrostomy Feeding Tube. Association
of Rehabilitation Nurses. Rehabilitation Nursing, 2014, 39: 221-224.

2. Как вводить лекарства через гастростому
3. Чрескожная эндоскопическая гастростомия
4. Баллонная низкопрофильная гастростомическая трубка

Уход, кормление, замена, общие проблемы (подтекание, инфекции, грануляции):
http://www.youtube.com/watch?v=B4tKh51XJ6Y

Уход, кормление, замена, грануляции:
http://www.youtube.com/watch?v=A5TLBEzulcE

Обработка области гастростомы:
http://www.youtube.com/watch?v=S75imEdB3YU

5. Как выглядит инфекция гастростомического отверстия
6. Факторы, влияющие на спонтанное закрытие стомы после удале-
ния гастростомической трубки

F. Khan, J. Fisher, E. Sparks, J. Iglesias, et al. Factors Affecting Spontaneous Closure of Gastrocutaneous Fistulae After Removal of Gastrostomy Tubes in Children With Intestinal Failure. Downloaded from pen.sagepub.com at University of Stellenbosch on March 24, 2015.

Желудок - это один из главных органов пищеварительного тракта. Он выполняет эвакуаторную функцию. Также в нем осуществляется начальное переваривание пищи, все это благодаря соляной кислоте. В случаях тяжелого заболевания ЖКТ врачам приходится прибегать к гастростомии. Эта операция необходима, если еда не может попасть в желудок. Например, при обтурации пищевода опухолью или гастроэзофагеальном раке.

В подобных случаях формируется искусственное отверстие на передней брюшной - стома. Через него пища напрямую попадает в полость желудка. Одной из разновидностей данного хирургического вмешательства является гастростомия по Витцелю. Операция была предложена в 1891 году и применяется в настоящее время. Благодаря гастростомии, разработанной Витцелем, удалось добиться адекватной герметизации искусственного отверстия. Чаще всего подобная операция применяется в онкологии.

Показания к проведению гастростомии

Гастростомия - это один из видов паллиативных хирургических вмешательств. Она не устраняет основное заболевание, но дает возможность принимать пищу энтеральным способом. Данное вмешательство выполняется в тех случаях, когда радикальное оперативное лечение не показано. В онкологической практике чаще всего накладывается постоянная гастростома. Показания к такому паллиативному хирургическому лечению выделяют следующие:

  1. Злокачественные новообразования пищевода и глотки.
  2. Гастроэзофагеальный рак.
  3. Опухоль
  4. Выраженный ожог пищевода с формированием стриктуры.
  5. вследствие поражения нервной системы.
  6. Новообразования средостения, сдавливающие верхние отделы пищеварительной системы.

Постоянная гастростомия по Витцелю назначается в тяжелых случаях, когда другое лечение невозможно. Она отрицательно сказывается на качестве жизни больного, но является единственным выходом при данных патологиях. В некоторых случаях гастростома - это временное явление. Операцию делают для того, чтобы обеспечить энтеральное питание, пока пациент не может принимать еду естественным способом. Показаниями к временной гастростомии служат:

  1. Повреждения глотки и пищевода при ранениях.
  2. Травмы челюсти.
  3. Образование свищей между пищеводом и трахеей или бронхами.
  4. Ожог слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ, требующий реабилитационных мероприятий.
  5. Выраженное истощение при подготовке к серьезным хирургическим вмешательствам на органах пищеварительной системы.

Хирург самостоятельно принимает решение о технике и показаниях к операции гастростомии. Если есть возможность избежать наложения противоестественной пищеварительной трубки, данное хирургическое лечение проводиться не будет.

Гастростомия по Витцелю: подготовка

В большинстве случаев паллиативная операция выполняется при запущенных формах онкологических патологий. Поэтому перед проведением хирургического лечения, требуется подготовить ослабленного пациента. С этой целью необходима инфузионная терапия и коррекция водно-электролитного баланса. При выраженной анемии проводят переливание крови. Если есть возможность, то перед оперативным вмешательством проводят промывание желудка. При отсутствии выраженных нарушений гемодинамики подают общий наркоз.

Гастростомия по Витцелю: техника выполнения

За период развития паллиативной хирургии было разработано множество методик гастростомии. Показания к ним аналогичны, они отличаются между собой способом формирования свища. Гастростомия по Витцелю имеет преимущества, по сравнению с ранее разработанными методиками. Особенность операции в том, что пищеварительная трубка формируется из передней стенки желудка. Это помогает добиться того, что канал становится герметичным, то есть - содержимое не выливается наружу из полости органа.

Операцию начинают с вертикальной лапаротомии. Разрез выполняется по левой прямой мышце живота. Переднюю поверхность желудка выводят наружу и накладывают резиновую трубку в области кардии. Ее диаметр составляет 0,8 см. Вокруг трубки подшивается передняя стенка желудка. Затем делается отверстие в органе, в которое погружают стому. Полученный канал подшивается к стенке желудка так, чтобы минимизировать образовавшуюся складку. Затем производится прикрепление органа к брюшине. Рану вокруг стомы послойно ушивают.

Возможные осложнения операции

Одной из наиболее удачных модификаций паллиативного лечения является гастростомия по Витцелю. Техника операции позволяет свести осложнения к минимуму. В большинстве случаев врачам удается добиться полной герметичности стомы. Однако при попадании содержимого желудка в отверстие между резиновой трубкой и тканями, происходит нагноение сформированного канала. Это грозит развитием перитонита.

Период восстановления после гастростомии

В первые дни после наложения гастростомы разрешается вводить только жидкую пищу малыми порциями. Постепенно частота приемов еды сокращается, а объем увеличивается. После полного заживления к отверстию стомы присоединяют воронку. Разрешается вводить различные бульоны, чай, компот, протертые супы, пюре из овощей, йогурты. Пациентам требуется постоянный уход и психологическая поддержка со стороны родственников.

ГАСТРОСТОМИЯ (gastrostomia ; греч. gaster желудок + stoma рот, отверстие, проход) - операция создания искусственного наружного свища желудка. Применяется гл. обр. для введения пищи непосредственно в желудок при нарушении проходимости пищевода или для его функционального выключения. Идея этой операции принадлежит В. А. Басову, который в 1842 г. впервые осуществил ее в эксперименте на собаках. У человека Г. впервые была выполнена в 1849 г. франц. хирургом Седийо (С. E. Sedillot). Трудность создания герметизма желудочного свища послужила причиной разработки большого числа методов Г. Достаточной герметизации гастростомического свища впервые добился Витцель (О. Witzel), в 1891 г. предложивший формировать из передней стенки желудка косой канал путем сшивания серозно-мышечными швами стенки желудка над резиновой трубкой, конец к-рой погружается в его просвет. Этот метод надежно вошел в хирургическую практику и до сих пор является наиболее распространенным.

Показания

Показания: ранения грудного отдела пищевода, наличие пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища (функциональное выключение пищевода); нарушение проходимости пищевода при его атрезии, рубцовых стриктурах после хим. ожогов, при злокачественных опухолях. Реже Г. применяют с целью дренирования при остром расширении желудка и при тяжелом парезе жел.-киш. тракта (см. Интубация кишечника).

Методы операции и подготовка больного

Специальной подготовки больного к операции не требуется. Однако перед операцией желательно в течение короткого периода корригировать наиболее резкие нарушения водно-электролитного баланса. Г. может быть произведена как под наркозом, так и под местной анестезией. Методы Г. могут быть разделены на две группы: создание временных гастростом (формируется каналовидный свищ) и постоянных (создается губовидный свищ желудка). Гастростомы первого типа по извлечении гастростомической трубки закрываются самостоятельно, для закрытия гастростомы второго типа необходима специальная операция. К наиболее распространенным методам временной Г. относятся Г. по Витцелю, Кадеру, Скобелкину, постоянной - Г. по Топроверу, Доронину, Серебренникову, Тавелю, Сабанееву и др.

Техника операции

Гастростомия по Витцелю

Рис. 1. Схема гастростомии по Витцелю (а) и одна из ее модификаций (б): а- резиновая трубка вшита в переднюю стенку желудка по его продольной оси с последующим погружением конца трубки в просвет желудка (через специально сделанное отверстие) по направлению к пилорическому отделу; б - конец трубки направлен в сторону кардиального отдела желудка; 1- резиновая трубка; 2 - сшитая над трубкой стенка желудка, образовавшая канал, выстланный серозной оболочкой; 3 - конец резиновой трубки, введенный в полость желудка.

Брюшную полость вскрывают левосторонним верхним трансректальным разрезом (см. Лапаротомия). Переднюю стенку желудка выводят в рану и на нее по продольной оси желудка укладывают резиновую трубку. Сшивая над трубкой стенки желудка серозно-мышечными швами, создают канал из стенки желудка; у конца канала вскрывают стенку желудка и в его просвет погружают конец трубки, который вместе со стенкой образованного канала несколькими дополнительными швами инвагинируют в желудок. Другой конец трубки выводят наружу, подшивают стенку желудка вокруг выходящей из канала трубки к брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы. По первоначальной методике* предложенной Витцелем, в полость желудка погружают конец трубки, направленный в сторону привратника (рис. 1,а), Чаще в желудок погружают конец трубки, направленный в сторону кардиального отдела желудка, а наружу выводят конец, обращенный в сторону привратника (рис. 1,6); при этом конец резиновой трубки располагается в зоне газового пузыря желудка и уровень желудочного содержимого находится ниже конца трубки, благодаря чему создаются лучшие условия для герметизма гастростомы. При Г. по методу Витцеля не требуется операции для закрытия желудочного свища, когда в нем уже нет необходимости; после удаления трубки гастростома закрывается самостоятельно.

Гастростомия по Кадеру

Наложение желудочного свища, как и при способе Витцеля, сочетается с созданием для трубки канала из передней стенки желудка, но направление канала и трубки перпендикулярно передней стенке желудка. Канал создается путем последовательной инвагинации в просвет желудка передней его стенки двумя-тремя кисетными швами. На вытянутый и выведенный в операционную рану конус из передней стенки желудка накладывают (один над другим) два, а при возможности три серозно-мышечных кисетных шва, которые остаются незатянутыми; в верхушке конуса просвет желудка вскрывают и в образовавшееся небольшое отверстие вводят резиновую трубку, к-рую фиксируют кетгутовым швом к краям отверстия. После этого при последовательном затягивании и завязывании кисетных швов трубку вместе с участком прилегающей к ней стенки желудка инвагинируют в его просвет. В результате создается прямой канал из стенки желудка. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы (рис. 2). Эта методика на протяжении многих лет конкурирует с методикой Витцеля.

О. К. Скобелкин разработал следующую модификацию Г. по Кадеру. На переднюю стенку желудка накладывают кисетный шов, в центре к-рого через прокол желудочной стенки вводят катетер Пеццера с частично срезанной (по краям имеющихся отверстий) головкой и фиксированной вокруг ее шейки кетгутовой нитью. Концами этой нити обшивают края отверстия в стенке желудка и фиксируют к ней катетер. Затягиванием ранее наложенного кисетного шва катетер инвагинируют в просвет желудка, концы нити после затягивания шва не срезают, а выводят вместе с концом катетера наружу через прокол брюшной стенки и за них желудок плотно подтягивают и фиксируют к передней брюшной стенке (рис, 3). Заканчивают операцию фиксацией стенки желудка к париетальной брюшине в окружности выходящего из желудка катетера. Когда необходимость в гастростоме исчезает, удаляют катетер, и свищ закрывается самостоятельно.

Гастростомия по Топроверу

В рану выводят переднюю стенку желудка в виде конуса, На конус накладывают три параллельных серозно-мышечных кисетных шва, которые затягивают и завязывают только после вскрытия верхушки конуса и введения в желудок резиновой трубки, чтобы желудочная стенка плотно прилегала к трубке. Трубку вынимают, а края вскрытой верхушки конуса подшивают к коже (рис. 4). После удаления трубки складки слизистой оболочки гофрированного конуса заполняют просвет образованного из него канала и препятствуют вытеканию желудочного содержимого наружу, не затрудняя в то же время введения трубки при кормлении больного. В этом преимущество данной методики. Недостатком Г. по Топроверу является наличие губовидного желудочного свища, который должен быть закрыт оперативным путем, когда минует надобность в гастростоме. У больных с неоперабельным раком пищевода или кардиального отдела желудка при показаниях к наложению постоянной гастростомы методика, избавляющая их от постоянного ношения резиновой трубки, имеет преимущества. Однако при длительном существовании гастростомы, сформированной по Топроверу, герметизм ее часто нарушается вследствие прорезывания кисетных швов и отхождения их в просвет желудка. Г. по другим предложенным методикам применяются редко; большинство из них или не обеспечивают достаточного герметизма желудочного свища, или технически сложны и сопровождаются развитием ряда осложнений.

Гастростомия по Доронину предусматривает создание губовидного желудочного свища и замыкающего кольца за счет перемещения вокруг свища лоскутов апоневроза прямой мышцы живота.

Гастростомия по Франку. Конус, образованный из передней стенки желудка, протягивают через подкожный тоннель выше края реберной дуги.

Гастростомия по Тавелю. С передней стенкой желудка анастомозируют конец тонкокишечного трансплантата на сосудистой ножке, другой конец трансплантата выводят на кожу выше реберной дуги в виде губовидного кишечного свища. Этот метод иногда находит применение при резко уменьшенных размерах желудка при его рубцовом сморщивании или раковой инфильтрации.

Гастростомия по Серебренникову предусматривает создание замыкающего аппарата в конусе, образованном из передней стенки желудка путем наложения нескольких кисетных швов (как при Г. по Кадеру) и инвагинации отдельными швами стенки желудка между кисетными швами в его просвет.

Гастростомия по Марведелю. Косой канал для трубки образуют в подслизистом слое передней стенки желудка.

Гастростомия по Сабанееву. На переднюю брюшную стенку выводят конец трубки, сформированной из лоскута, выкроенного во всю толщу передней стенки желудка.

При Г., производимой с целью дренирования желудка, тонкой кишки или желчных путей, целесообразно применять «минимальную» Г.: применять катетеры небольшого диаметра с раздуваемой манжетой на вводимом в желудок конце. Катетер вводят в желудок через прокол брюшной стенки и стенки желудка. Манжету раздувают путем введения определенного количества жидкости. При подтягивании за катетер стенка желудка прижимается раздутой манжетой к внутренней брюшной стенке (рис. 5). Когда необходимость в дренировании исчезает, распускают манжету и удаляют катетер; свищевой ход закрывается самостоятельно.

Послеоперационное течение и уход

После Г., выполненной по любой методике, на протяжении первых суток для контроля за состоянием эвакуации из желудка трубку лучше держать открытой, опустив ее в сосуд-приемник. Кормление через трубку обычно начинают на вторые сутки; одновременно вводят в желудок не более 100-150 мл питательной смеси через каждые 2-3 часа. К 5-7-му дню переходят к питанию жидкой и кашицеобразной пищей по 400-500 мл 4-5 раз в сутки. Если Г. производят вынужденно, у очень ослабленных, истощенных и обезвоженных больных, введение по трубке в желудок питательных смесей и жидкости в виде различных растворов можно начинать непосредственно после операции капельным путем (75-100 капель в 1 мин.) на протяжении суток с несколькими перерывами для контрольного наблюдения за опорожняемостью желудка при открытом конце гастростомической трубки; на вторые сутки можно переходить к дробному кормлению по обычной методике.

Осложнения

Большинство осложнений в послеоперационном периоде связано с недостаточно полноценным герметизмом создаваемой гастростомы и с просачиванием вследствие этого между стенкой желудка и трубкой в зашитую операционную рану желудочного содержимого с последующим ее нагноением. Нагноение раны способствует развитию негерметичности гастростомы - вытеканию в рану вводимой в желудок пищи, что ведет к быстро прогрессирующему истощению и обезвоживанию больного. При нагноении раны с сопутствующей несостоятельностью гастростомы в ранние сроки после операции возникает угроза отхождения гастростомы от брюшной стенки с затеканием желудочного содержимого в брюшную полость и развитием перитонита.

Для предотвращения этих тяжелых осложнений в течение первых дней послеоперационного периода необходимо тщательное наблюдение за операционной раной. Выбор наиболее полноценной методики операции, обеспечивающей максимальный герметизм гастростомы, избавляет от большинства послеоперационных осложнений. Тем не менее нарушение герметизма гастростомы и последующие осложнения возможны при любой методике и безупречной технике выполнения операции; они обусловлены общим тяжелым состоянием больных и характером основного заболевания. Это убедительно подтверждается многочисленными наблюдениями за Г., производимой при рубцовых сужениях пищевода, к-рая, как правило, не сопровождается осложнениями и быстро нормализует состояние больных; летальные исходы при этом встречаются как редкое исключение. Та же операция, производимая при неоперабельном раке пищевода, часто сопровождается ранними нарушениями герметизма гастростомы со всеми последующими осложнениями, лежащими в основе высокой летальности у этой группы больных, достигающей 20-40%. С точки зрения профилактики осложнений, развивающихся в связи с несостоятельностью гастростомы, больным с неоперабельным раком пищевода и кардии эту операцию следует выполнять в более ранние сроки, не дожидаясь полной непроходимости пищевода.

Гастростомия у детей

Гастростомия у детей применяется по тем же основным показаниям, что и у взрослых: для кормления, выключения пищевода, декомпрессии жел.-киш. тракта.

Г. для кормления наиболее часто накладывается у детей с рубцовым сужением или полной непроходимостью пищевода в результате его ожога; в дальнейшем гастростома может быть использована для бужирования пищевода.

При атрезии пищевода с наличием пищеводно-трахеального свища, когда при операции не удается наложить прямой анастомоз между отрезками пищевода, перевязка трахеопищеводного свища обязательно сочетается с Г.

Показанием к Г. для выключения пищевода является его перфорация во время бужирования, удаления инородного тела и других манипуляций.

Декомпрессивная Г. применяется при некоторых операциях на органах брюшной полости (пороки развития кишечника, перитонит). У таких больных через гастростому можно проводить интубацию кишечника, что является высокоэффективным средством предупреждения послеоперационных осложнений (аспирации желудочного содержимого, пареза желудка и кишечника, повышения внутрибрюшного давления, эвентрации).

Методом выбора является модифицированная Г. по Кадеру. У детей с рубцовыми сужениями пищевода, когда необходимо длительное пользование гастростомой, возможно применение Г. по Витцелю.

Техника операции у новорожденных

Доступ - верхняя срединная лапаротомия (см.). После выведения в рану стенки желудка на передней поверхности его в бессосудистой зоне ближе к большой кривизне атравматической иглой накладывают кисетный шов, диаметр к-рого не должен превышать 0,5-0,7 см. Кнаружи от первого шва на расстоянии 0,5 см накладывают второй кисетный шов, после чего просвет желудка вскрывают и вводят катетер Пеццера или трубку, желательно из термопластического материала. Внутренний кисетный шов затягивают, а высвободившуюся нить завязывают вокруг трубки для ее фиксации. Затем трубку погружают в желудок и завязывают наружный кисетный шов. Образовавшееся между швами тканевое кольцо предупреждает истечение желудочного содержимого.

Следующий этап операции - фиксация гастростомы к внутренней поверхности передней брюшной стенки. Слева от разреза производят дополнительный кожный разрез длиной ок. 1 см. Кровоостанавливающим зажимом, введенным в разрез, выпячивают внутрь глубокие слои передней брюшной стенки и в этом месте выводят нить от завязанного наружного кисетного шва. Затем ткани рассекают, гастростомическую трубку выводят через разрез наружу и фиксируют к коже. Желудок дополнительно фиксируют к брюшной стенке четырьмя швами атравматической иглой. Лапаротомный разрез послойно зашивают наглухо.

Послеоперационное ведение больных различно и зависит от цели операции. После наложения гастростомы для кормления питание начинают в первые сутки. У новорожденных для этого конец трубки подсоединяют к системе для капельного вливания. После декомпрессивной Г. трубку оставляют открытой. Каждые 3 часа трубку промывают. Вытекаемое содержимое и промывные воды исследуют для учета потерь электролитов, которые восполняют парентеральным введением солевых р-ров.

С 8-12-го дня, когда нормализуется функция жел.-киш. тракта, начинают кормление через рот; трубку удаляют. Обычно гастростома закрывается самостоятельно.

Осложнения не отличаются от осложнений после Г. у взрослых.

Библиография: Басов В. А. Замечания об искусственном пути в желудок животных, Спб., 1843; Д о л ец к ий С. Я. и Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, ч. 1, с. 385, М., 1970; Русанов А. А. Рак пищевода, с. 107, Л., 1974; Ю хтин В. И. Гастростомия, М., 1967; Bradley R. L. Feeding gastrostomy, Amer. J. Surg., v. 108, p. 743, 1964; W i t z e 1 O. Zur Technik der Magenfistu-lanlegung, Zbl. Chir., S. 601, 1891.

Б. Розанов; Л. М. Кондратьева (дет.хир.).