Главная > Препараты > Врожденный нефротический синдром у детей. Заболевания почек у новорожденных. Как распознать патологию у малыша


Врожденный нефротический синдром у детей. Заболевания почек у новорожденных. Как распознать патологию у малыша




Нефротический синдром у детей - это серьезная патология, которая может быть обнаружена у детей даже в младенчестве. Этот недуг характеризуется наличием генерализованной формы отечности (распространяется по всему телу, а не только на его отдельных участках), протеинурией, гиперлипидемией. Основой этого заболевания считается патология почек. Чтобы вовремя заметить первые симптомы нефротического синдрома у малыша, необходимо знать об этом недуге как можно больше.

Провоцирующие факторы

В зависимости от причин, провоцирующих нефротический синдром, выделяют несколько его разновидностей, причем для каждой формы применяется разная методика лечения. Выделяют такие основные виды:

  1. Вторичный синдром. Является побочным эффектом различных болезней системного характера у ребенка. К примеру, это красная волчанка, почечные патологии, сахарный диабет, проблемы в работе кровеносной системы, вирусное поражение печени, онкологические болезни. Прогноз, течение недуга и выбор метода лечения такого нефротического синдрома зависит уже от степени тяжести заболевания и выраженности клинической картины.
  2. Врожденный и наследственный синдром. Врожденный нефротический синдром быстро проявляется у малышей после их рождения. Еще эту патологию называют наследственной формой нефрита. В некоторых случаях диагноз определяется еще при внутриутробном развитии малыша. Но бывают случаи, когда наследственный нефротический синдром проявляется у ребенка уже в более позднее время (например, в школьном возрасте). В обоих случаях патология плохо поддается лечению. У большинства детей с врожденной или наследственной формой заболевания развивается недостаточность функционирования почек.
  3. Идиопатический синдром (первичный). Диагностируется исключительно в том случае, если не удалось точно выявить причину заболевания. Родители должны быть готовы, что у детей часто обнаруживается именно такая форма нефрита. Из-за того, что врач не может определить основные провоцирующие факторы, подобрать оптимальное лечение затруднительно. К тому же в будущем велика вероятность появления различных осложнений, особенно с почками.
  4. Тубулоинтерстициальный синдром. При этом нефротическом синдроме поражены почки таким образом, что их функционирование снижается. Выделяют острую и хроническую формы недуга. Первая чаще всего спровоцирована приемом определенных медикаментов и аллергией на них. Также часто причиной является инфекционный агент. Хроническая форма развивается обычно на фоне других заболеваний, как и вторичный синдром.

ARVE Ошибка:

Почему у малыша начал развиваться нефрит, не всегда можно определить. Но если удается выявить такие факторы, то это помогает в подборе оптимальной терапии, чтобы ускорить процесс выздоровления малыша.

Основные симптомы синдрома

При нефротическом синдроме лабораторные анализы показывают такие результаты:

  1. Концентрация белка в моче составляет от 2,5 г/м² в сутки либо 50 мг/кг в сутки.
  2. Снижается концентрация протеина и альбумина в крови - показатель менее 40 г/л.
  3. Усвояемость протеина в крови нарушается.
  4. Повышается концентрация жиров, прочих фракций в составе крови.
  5. В моче обнаружены липопротеины.

Признаки интерстициальной формы нефротического синдрома у детей, как и при остальных разновидностях недуга, будут заметны сразу. Необходимо обратить внимание на следующее:

  1. Отечность быстро увеличивается. Обычно она появляется сначала на веках, а потом переходит на живот, пах, ноги. Затем развивается асцит (водянка в области живота).
  2. Распределение воды в организме зависит от того, как располагается тело ребенка. Это влияет и на отечность. К примеру, если ребенок просто некоторое время постоял, то отечность появляется на ногах. Если он лежит на боку, то тело отекает с этой стороны.
  3. Постепенно уменьшается количество выделяемой в сутки мочи. Это влияет на анализы, так как концентрация белка в моче увеличивается.
  4. В начале развития патологии кровяное давление может повышаться. Ребенок становится раздражительным, вялым, появляется головная боль и прочие соответствующие его состоянию симптомы. Если малышу оказана медицинская помощь, показатель постепенно снижается до нормы. Если такое болезненное состояние игнорируется долгое время, то развивается почечная недостаточность.
  5. Опасностью при нефротическом синдроме для ребенка являются любые инфекции. Может активизироваться стрептококк или пневмококк, поэтому в качестве осложнений могут возникнуть простудные и прочие инфекционные заболевания. Это может быть и рожа, и бронхит, и перитонит.
  6. У маленького пациента ухудшается аппетит, возможна потеря веса.

Если игнорируется патологическое состояние, но нефротический синдром в дальнейшем может перейти в хроническую почечную недостаточность. Чтобы предотвратить это, необходимо как можно раньше обратиться к врачу.

Лечение заболевания

При нефротическом синдроме у ребенка назначается иммуносупрессивная терапия. Обычно применяют препараты неселективного традиционного типа. Подойдут лекарства из групп антиметаболитов, глюкокортикоидов, цитостатиков. Из глюкокортикоидов обычно назначаются Метипред, Медопред, Преднизолон и его аналоги, а также Солу-Медрол. Из цитостатиков используются Хлорамбуцил, Циклофосфамид. Реже применяются Метотрексат и Азатиоприн, которые относятся к группе антиметаболитов. Цитостатики иногда вызывают такие побочные эффекты, как тошноту, рвоту, лейкопению, дерматит, цистит геморрагического типа, гепатопатию, фиброз легких. Кроме того, применяются иммунодепрессанты селективного типа, например Циклоспорин-А, Такролимус и Микофенолат мофетила.

В зависимости от реакции организма на использование гормональных средств нефротический синдром бывает 2 типов - стероидорезистентным и стероидочувствительным. Если у ребенка первичная форма нефротического синдрома, то лечение с применением Преднизолона является эффективным. Болезнь переходит в фазу ремиссии. Если нет никакой положительной реакции на подобное медикаментозное лечение, то требуется использовать другие методы.

ARVE Ошибка: id and provider shortcodes attributes are mandatory for old shortcodes. It is recommended to switch to new shortcodes that need only url

Для терапии применяют 3 основных режима:

  1. Постоянный прием Преднизолона перорально. Дозировку для ребенка рассчитывает специалист в зависимости от веса маленького пациента. Такой режим назначается сразу же после проведения диагностических процедур.
  2. Альтернативный режим предполагает только терапию поддерживающего типа. Суточную дозировку Преднизолона необходимо употреблять только через сутки, чтобы поддерживался на достаточном уровне лечебный эффект. При этом не должны проявляться побочные эффекты. Среди них выделяют бессонницу, состояние эйфории, психоз, лишний вес, отечность, миопатию, стрии, улучшение аппетита, атрофические явления на кожных покровах, гирсутиз, повышение кровяного давления и развитие диабета стероидного типа.
  3. Пульс-терапия с применением Метилпреднизолона. Вводится вещество 1 раз в 2 дня капельно через вену.

Заключение

Нефротический синдром у детей - нередкое явление, поэтому родители обязательно должны знать об этом заболевании, чтобы вовремя его выявить и обратиться в больницу за медицинской помощью. Этот недуг связан с проблемами функционирования почек. У ребенка появляется массивная отечность по всему телу, а также гиперлипидемия и протеинурия. Чтобы предотвратить развитие осложнений, необходимо вовремя заметить развитие патологии и обратиться к специалисту. Только врач сможет подобрать оптимальное лечение.

Врожденный нефротический синдром финского типа (Finnish Type N.S., finnisher Type NS, неонатальный нефроз) был опи­сан R.Norio в 1966 г. Заболевание часто встречается в Финлян­дии - 1:8200 рождений . Врожденный нефроз регистрируется в Северо-Западном регионе России, причем не всегда устанавливается этническая зависимость. Это аутосомно-рецессивное заболевание. Предполагается, что ген локали­зован на 19-й хромосоме.

Патогенез врожденного НС финского типа остается доконца не известен. При морфологическом исследовании об­наруживают микрокистоз проксимальных канальцев в корти-ко-медуллярной зоне, признаки незрелости клубочков. Обычная светооптическая и электронная микроскопия не выявляют изменений базальной мембраны.

Заболевание проявляется полным клинико-лабораторным симптомокомплексом НС, нередко с гематурией, в первые дни и недели (до 3 мес) после рождения. Выраженные отеки отме­чаются у детей уже при рождении. Большинство авторов ука­зывают на токсикоз беременных, преждевременные роды, большую отечную плаценту, окрашенные меконием около­плодные воды, малую массу тела новорожденных. Масса пла­центы достигает 25-50% от массы тела новорожденного. Врож­денный НС финского типа является гормонорезистентным, с неблагоприятным прогнозом.

C.Holmberg и соавт. (1995) рекомендуют детям с финским типом НС внутривенные инфузии альбумина 3-4 г/кг с после­дующим струйным введением лазикса 0,5 мг/кг. Авторы счита­ют необходимым назначение витамина D 2 (2000 МЕ/сут), а также магнезии 40-60 мг/сут, кальция, проведение профи­лактики инфекционных и тромботических осложнений.

При активной консервативной терапии дети с финским ти­пом врожденного НС достигают возраста, в котором возможны постоянный перитонеальный диализ и трансплантация почки.

Прогноз ВНС финского типа остается серьезным. Летальный исход возможен уже на первом году жизни в результате вторич­ной вирусно-бактериальной инфекции, гиповолемических, тромботических осложнений, отека мозга, кахексии.

Врожденный нефротический синдром французского типа (French Type, franzosicher N.S.) Врожденный НС французско­го типа передается аутосомно-рецессивно. Симптомокомплекс НС диагностируют на 1 -12-й неделе жизни ребенка. При ми­кроскопии устанавливают диффузный мезангиальный, а затем и глобальный склероз без существенной клеточной пролифе­рации. При электронной микроскопии выявляют исчезнове­ние ножек подоцитов. Врожденный НС с мезангиальным склерозом характеризуется гормонорезистентностью и неблагоприятным прогнозом с исхо­дом в почечную недостаточность к 1 - 1,5 годам. Транспланта­ция почки продлевает жизнь обреченных детей.

Врожденный нефротический синдром с минимальными измене­ниями. В большинстве случаев врожденного НС с минимальными изменениями наблюдают гормоночувствительные варианты. Многие авторы отмечают полную ремиссию при НСМИ после глюкокортикоидной терапии или спонтанную ремиссию.

Прогноз врожденного НС с минимальными клубочковыми изменениями может быть благоприятным и неблагоприятным вследствие развития серьезных осложнений.

Врожденный нефротический синдром с морфологической кар­тиной мезангиопролиферативного гломерулонефрита. Наблюдалась спонтанная ремиссия врожденного НС с мезангиопролиферативными изменениями. Однако J.Wiggelinkhuizen и соавт. (1972) наблюдали у ребенка 3 мес врожденный НС с морфоло­гической картиной мезангиопролиферативного ГН и, несмотря на лечение кортикостероидами и циклофосфамидом, с не столь благоприятным прогнозом.

Врожденный нефротический синдром с фокально-сегментар­ным гломерулосклерозом. Описан случай врожденного гормонорезистентного НС с ФСГС. Лече­ние преднизолоном и циклофосфамидом, гаммаглобулином оказалось малоэффективным, сохранялась персистирующая протеинурия.

Инфантильный нефротический синдром с минимальными изме­нениями (возникший у грудных детей). На первом году жизни у детей, чаще после 6-9 мес, может наблюдаться дебют полного симптомокомплекса НС, без артериальной гипертензии, гемат­урии, нарушения функции почек, с минимальными изменени­ями гломерул, так называемого НСМИ - липоидного нефро­за.

При НСМИ важное патогенетическое значение отводится изменениям анионных участков (потеря отрицательного заряда на lamina гага externa гломерулярной базальной мембра­ны, подоцитах). Это приводит к утрате зарядно-селективной функции клубочкового фильтрационного барьера и возник­новению протеинурии. По ответу на глюкокортикоидную терапию встречаются гор-моночувствительные, зависимые или резистентные варианты инфантильного НСМИ. Течение НСМИ, возникшего на пер­вом году жизни ребенка, - рецидивирующее и часто рециди­вирующее. Возможно наступление стойкой ремиссии после глюкокортикоидной терапии дебюта заболевания. Прогноз ин­фантильного НСМИ - благоприятный. Длительная ремиссия и отсутствие нарушения функции почек свидетельствуют о клиническом выздоровлении.

Инфантильный НС с мезангиопролиферативным ГН. У детей с 4 до 12 мес может возникнуть инфантильный НС с атопией (экзема, аллергический ринит, астма), морфологически клас­сифицируемый как мезангиально-пролиферативный ГН.

В терапии инфантильного НС с мезангиально-пролифера-тивным ГН применяют преднизолон 7-10 мес, при гормоно-резистентности - преднизолон и циклоспорин А 12 мес с по­ложительным эффектом.

При адекватной терапии прогноз инфантильного НС с ато­пией благоприятный.

Инфантильный нефротический синдром с ФСГС. Инфантиль­ный НС с ФСГС проявляется у младенцев с 4 до 12 мес. Как правило, наблю­даются резистентность к глюкокортикоидной терапии и небла­гоприятный прогноз.

Инфантильный нефротический синдром с мембранозным ГН. Идиопатическая мембранозная нефропатия у детей первого го­да жизни описана J.D.Mahan и соавт. (1988), T.Jo.Mauch и соавт. (1993) и приведена в ряде классификаций J.Rapola и соавт. (1991), T.Jo.Mauch и соавт. (1993).

Врожденный нефротический синдром финского типа - заболевание наследуется по и является основной причиной высокой протеинурии у детей первого месяца жизни. Хотя наибольшая распространенность этого заболевания отмечается в Финляндии (1,2 случая на 10 000 беременностей), описано много случаев заболевания у детей других национальностей.

При этом заболевании протеинурия возникает еще внутриутробно, что проявляется повышенным уровнем а-фетопротеина в околоплодных водах. Уже на первой неделе жизни часто возникают отеки. Истощение, тяжелые инфекции и тромбозы обусловливают тяжесть заболевания и высокую смертность, ранее больные погибали на первом году жизни. Сегодня при интенсивном лечении больные могут дожить до того момента, когда им можно провести трансплантацию почки. Выживаемость как трансплантата, так и больных очень высокая.

Локус , мутация в котором обусловливает данное заболевание, был найден с помощью позиционного клонирования на длинном плече 19-й хромосомы (19q13.1) и в финских, и в других семьях. При определении нуклеотидной последовательности этого локуса был найден ранее неизвестный ген NPHS1, который избирательно экспрессируется в подоцитах. Продукт этого гена получил название нефрин.

Он относится к молекулам адгезии из суперсемейства иммуноглобулинов. Нефрин локализован в области щелевых диафрагм - видоизмененных плотных контактов между отростками ножек подоцитов. У больных с мутацией гена NPHS1 нет отростков ножек подоцитов и щелевых диафрагм. Это позволяет думать, что именно нефрин является важнейшим компонентом щелевых диафрагм, предотвращающих выход белка из сосудов клубочка.

Среди всех мутаций гена NPHS1 у финнов преобладают две: Fin-major и Fin-minor. Они присутствуют более чем у 90% больных. Мутация Fin-major вызвана делецией двух пар нуклеотидов во 2-м экзоне, который кодирует терминирующий кодон, она встречается примерно у 80% больных финнов.

Мутация Fin-minor - нонсенс-мутация в 26-м экзоне, она встречается примерно у 17% больных финнов. У больных других национальностей встречаются различные мутации по типу делеций, вставок, нонсенс- и миссенс-мутаций, а также мутации, нарушающие сплайсинг. Врожденный нефротический синдром финского типа - основная, но не единственная причина нефротического синдрома на первом месяце жизни.

Нефротический синдром (НС) — клинико-лабораторный cимптомокомплекс, клинически характеризующийся периферическими или генерализованными отеками вплоть до асцита и анасарки, а лабораторно — протеинурией более 2,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут, гипопротеинемией, гипоальбуминемией (ниже 40 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией.

Одним из наиболее частых наследственных типов НС является врожденный (семейный) нефротический синдром финского типа. Наибольшее распространение НС отмечается в Финляндии (заболеваемость среди новорожденных составляет 1:8200 родившихся), где доказан эффект основателя. В других странах, в том числе и РФ, это заболевание встречается гораздо реже.

Нефротический синдром финского типа (НСФТ) - аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся полным клинико-лабораторным симптомокомплексом нефротического синдрома и выявляется с рождения до 3 месяцев Гистологически при этом типе НС выявляют четкообразные цепочечные расширения проксимальных отделов нефрона (псевдокистоз), гломерулярные, тубулярные и интерстициальные изменения, степень выраженности которых нарастает по мере прогрессирования заболевания, а также большое количество фетальных гломерул и гломерул с увеличенным диаметром. Причиной заболевания являются мутации гена NPHS1 .

Ген NPHS1 расположен на длинном плече хромосомы 19 (19q13), содержит 29 экзонов. Генный продукт - белок нефрин имеет массу 185 КД. Ему отводится роль структурно-функциональной основы в щелевой мембране. Предполагается, что молекулы нефрина от смежных подоцитов соедининяются через их Ig-like внеклеточные области и формируют структуру, подобную «застежке - молнии», благодаря которой происходит селективная фильтрация в щелевой диафрагме.

В Финляндии 95% с нефротического синдрома Финского типа обусловлены только двумя мутациями: мажорной (делеция 2 п.н. в экзоне 2 (с.121delCТ, fin major), приводящей к сдвигу рамки считывания и минорной (стоп кодон в 1109-ой позиции аминокислотной последовательности в экзоне 26, с.3325 C>T или R1109X, fin minor). Остальные мутации представляют собой редкие миссенс-мутации и делеции. На сегодня нет данных о частоте и спектре мутаций в гене NPHS1у российских больных.

Лечение НС финского типа разрабатывается. Применение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов не эффективно и нередко утяжеляет течение заболевания. В Финляндии предложена программа лечения НС финского типа, включающая активную борьбу с инфекцией, усиленное насыщение ребенка белком, а при достижении массы тела ребенка 10 кг — трансплантацию почки. Используется также рекомбинантный гормон роста.

Прогноз для жизни, если не произведена трансплантация почки, неблагоприятный. Срок наблюдения за детьми после успешной трансплантации почки составляет более 5 лет.

NPHS2 вторая по частоте форма врожденного кортикостероидо-резистентного (с отсутствием ответа на стероидную терапию) нефротического синдрома, обуславливающая от 45% до 55% семейных форм и от 8% до 20% спорадических случаев заболевания.

Развитие данного заболевания обусловлено мутациями в гене NPHS2 расположеном на длинном плече 1 хромосомы (1q25-q31) и кодирующем белок подоцин . На данный момент описано более 120 патологических мутаций, приводящих к изменениям структуры белка. Замечено, что среди населения Франции и Германии наиболее часто встречается мутация R138Q, а в итальянской и турецкой популяциях - мутация P20L.

Кроме отсутствия ответа на терапию кортикостероидами у NPHS2 формы нет специфических клинических признаков. При биопсии почек так же обнаруживают только неспецифичные гистологические изменения, такие как фокально-сегментарный гломерулосклероз, минимальные изменения и диффузную мезангиальную пролиферацию. Описаны больные как с поздней манифестацией заболевания, так и с врожденным и инфантильным НС.

В ООО «Центр Молекулярной Генетики» методом прямого автоматического секвенирования проводится анализ кодирующей последовательности генов NPHS1 и NPHS2.

При проведении пренатальной (дородовой) ДНК-диагностики в отношении конкретного заболевания, имеет смысл на уже имеющемся плодном материале провести диагностику частых анеуплоидий (синдромы Дауна, Эдвардса, Шерешевского-Тернера и др), пункт 4.54.1 . Актуальность данного исследования обусловлена высокой суммарной частотой анеуплоидий - около 1 на 300 новорожденных, и отсутствием необходимости повторного забора плодного материала.


(син.: врожденный нефротический синдром финского типа, неонатальный нефроз, врожденный нефротический синдром французского типа; описан финским педиатром N. Hallman)
Болезнь передается по аутосомно-рецессивному типу.

Проявляется полным клинико-лабораторным симптомокомплексом нефротического синдрома. При морфологическом исследовании определяются микрокистоз проксимальныхх канальцев в кортико-медулярной зоне, признаки незрелости клубочков, обнаруживаются дефекты базальных мембран (финский тип). В других случаях выявляют морфологическую картину диффузного мезангиального склероза (французский тип).
Клиника. Наиболее характерные симптомы:
выраженные отеки, появляющиеся с рождения или в первые недели жизни; нередко ошибочно эго расценивается как хорошая прибавка в массе тела; отеки носят генерализованный характер - на лице, конечностях, лобке, передней брюшной стенке;
олигурия;
протеинурия - нередко первый симптом болезни, выявляемый в первом анализе мочи; протеинурия может достигать очень больших величин - до 30 г/сут.;
В биохимическом анализе крови определяются:
гипопротеинемия-до 40 г/л и ниже;
гипоальбуминемия (до 30%) и диспротсинемия - повышение альфа-фракции глобулинов, особенно альфа-2 фракции, снижение бета-глобулинов;
липидемия - холестерин всегда повышен.
В анализах мочи, кроме протеинурии, может быть и микрогематурия, а в клиническом анализе крови - нормохромная анемия и повышенная СОЭ.
Диагноз. Диагностика не затруднена в типичных случаях. Фактор возраста начала болезни не должен смущать врача. Возможность гломерулярной патологии в первые месяцы жизни вполне вероятна. Не должен также смущать и этнический фактор: врожденный нефротический синдром финского типа отмечается отнюдь не только у детейї й ні кой и эстонской национальностей, равно как и французский і мн не только у французов. Описаны семейные случаи врожден- НІІІИ нефротического синдрома. Возможна антенатальная диагности- t определение содержания альфа-фетопротеина в амниотической пакости и в сыворотке крови беременных.
Печение. Лечение болезни малоэффективно. Обе формы - с мик- рокистозом и мезангиальным склерозом - гормонорезистентны. ||г сальный исход возможен на первом году жизни от нарастающей почечной недостаточности, либо от интеркурректных заболеваний, к которым больные весьма предрасположены. В ряде случаев их удается ■ нотянуть» до возраста, в котором возможен постоянный гемодиализ и ірансплантация почки.