Критерии продуктивности родовой деятельности. Методы оценки сократительной деятельности матки в родах. Эффективность родовой деятельности

Оглавление темы "Роды. Начало родов. Оценка сократительной деятельности матки в родах.":
1. Роды. Начало родов. Оценка сократительной деятельности матки в родах. Схватки. Начало (появление) схваток.
2. Оценка схваток. Тонус матки. Интенсивность схваток. Продолжительность схваток. Интервал между схватками.
3. Оценка маточной активности. Пейсмекер (водитель ритма). Тройной нисходящий градиент.
4. Прогресс родовой деятельности. Шейка матки. Скорость сглаживания шейки матки. Открытие маточного зева. Партограмма. Латентная фаза. Активная фаза.
5. Темп раскрытия шейки матки. Латентная фаза. Активная фаза. Фаза замедления. Скорость опускания головки плода.
6. Наблюдение при родах. Наблюдение за роженицей. Схема интенсивного наблюдения роженицы.
7. Нормальные роды. Продолжительность нормальных родов. Управление родами. Программированные роды.
8. Затяжные роды. Стремительные роды. Быстрые роды.
9. Современные принципы ведения родов. Принципы ведения родов.
10. Факторы риска родов. Оценка факторов риска. Нормальные роды по ВОЗ.

Роды. Начало родов. Оценка сократительной деятельности матки в родах. Схватки. Начало (появление) схваток.

Рис. 17. Соотношение клинических данных и результатов записи внутриматочного давления (схема)

Для оценки сократительной деятельности матки в родах недостаточно определения схваток на основании болевых ощущений и данных пальпации. Напряжение матки при сокращении во время схватки диагностируется с помощью пальпаторных ощущений врача только через некоторое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже (рис. 17). Время появления у роженицы ощущения схватки зависит от порога ее болевой чувствительности. Таким образом, при пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними увеличенной. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. В действительности длительность схваток обычно равна 80-100 с, если судить по болевым ощущениям, то примерно 40-50 с, а интервал между схватками - 50-60 с, а не 2-3 мин. Все это необходимо учитывать при оценке сократительной деятельности матки. Идеально было бы все роды вести под постоянным контролем характера родовой деятельности и сердцебиения плода.

При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки, раскрытие шейки матки, опускание предлежащей части плода и его состояние.

Для регистрации сокращений матки обычно используют методы наружной гистерографии или внутренней токографип в различной модификации. Сократительная деятельность матки в родах характеризуется тонусом матки, интенсивностью (силой) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой, а во втором периоде родов наличием потуг.

Таким образом, о врачи должны быть полностью информированы об индивидуальных особенностях двух объектов внимания - матери и ребенка, чтобы предупредить и, на-сколько возможно, избежать серьезных и осложнений беременности и родов. Понятие оценки риска становится все в более важным. Навешивание на пациентке ку ярлыков «высокий риск» или «низкий риск» может казаться упрощением, и, по мнению некоторых, нежелательно, но, и вне всяких сомнений, необходимо выделять пациенток, у которых уже существуют отклонения от физиологического течения беременности и родов. Доказано, что даже при самых благоприятных обстоятельствах опасные для жизни осложнения могут возникать крайне быстро. Старая пословица «Предупрежден - значит вооружен» особенно актуальна в практическом акушерстве.

Существует тонкая грань между погружением в клинические и медицинские детали и пониманием того, что рождение ребенка - в основном нормальный физиологический процесс. Однако неспособность выявить те особенности конкретной беременности, которые могут привести к проблемам, является нарушением врачебных обязанностей. В последние годы было признано, что современный подход к ведению беременности и родов приводит к их излишней «медикализации» и во многих случаях оказывает неблагоприятное действие. Ассоциации, защищающие интересы пациентов, резки в своей критике. Они представляют врачей как людей, поглощенных техническими аспектами беременности и родов и пренебрегающих чисто человеческими проблемами. Мудрые акушеры признают эти проблемы и работают, не избегая данных аспектов.

Отказ от рассмотрения этих проблем неизбежно приводит к ненужным конфликтам. Нельзя отрицать, что обвинения в ненадлежащем медицинском уходе
и акушерской самонадеянности в некоторых случаях обоснованы и должны быть приняты с должным пониманием. Вместе с тем, если у пациентки уже выявлены осложнения или очевидно, что вероятность их возникновения высока, то позиция отрицания, которая обычно основывается на принципе «рождение ребенка - не болезнь», может быть очень опасной. Сказанное подчеркивает необходимость тщательного изучения состояния каждой беременной женщины. Основные принципы антенатального наблюдения за пациентками можно сформулировать следующим образом:

составление индивидуальной характеристики каждой пациентки, включая возраст, паритет, медицинский, социальный, культурный и акушерский анамнез;
соблюдение простой и стандартизированной схемы регулярного обследования - определение состояния матери, основанное на симптомах, показателях артериального давления,анализах мочи, состояния и развития плода, а также оценка его положения в полости матки;
обнаружение отклонений от нормы и приятие соответствующих мер в течение беременности.

Роды являются апофеозом беременности. Большинство пациенток при доношенной беременности испытывают сложный комплекс таких чувств, как радостное волнение, опасение и иногда страх. Это кульминация месяцев предвкушения и ожидания, а исход может быть разным - от прекрасного завершения до катастрофической потери. Основная обязанность акушеров и акушерок состоит в том, чтобы обеспечить в максимально возможной степени положительный результат. В современном обществе существует парадокс: жизнь человека становится все более и более сложной, и возможности человека достигли невиданных высот, при этом наша способность к деторождению остается несовершенной и не так легка, как у других биологических видов. Однако это не новое явление. Во Второй книге Ездры, написанной более 2000 лет назад, в главе VII, стих 12, сказано:

«Тогда были сделаны входы в этот мир узкими, полными горя и мук: они очень немногочисленны и зловещи, полны, опасности и очень болезненны».

Прогресс эволюции привел к появлению Homo sapiens - самому развитому и способному виду в природе во всех аспектах, кроме, возможно, одного - способности к воспроизводству. Эту особенность можно приписать двум основным факторам: во-первых, переходу к прямохождению и двуногой ходьбе; во-вторых, увеличению размера головного мозга. Более того, вероятно, современное западное общество с его техническим прогрессом будет все реже сталкиваться с нормальными родами. Причинами могут быть:

нежелание многих современных матерей терпеть длительные и болезненные роды, которые были привычной для женщин участью в предыдущих поколениях;
тенденция к более «агрессивному» родовспоможению в акушерстве;
более высокие ожидания рождения идеального ребенка у родителей.

К счастью, средневековые представления, поддерживаемые религией, о том, что женщина должна вынести все муки, которые приносят роды, в течение последних двух столетий сменились более гуманным и просвещенным отношением. Нельзя недооценивать пользу таких изменений. Мы надеемся, уже прошло то время, когда опыт первых родов был настолько мучительным, что матери отказывались от повторной беременности.

Выражение «вмешиваться в природу» имеет негативный смысл в контексте деторождения, однако природа далеко не так непогрешима. Доктора и, в меньшей степени, акушерки учатся вмешиваться в природу для того, чтобы избежать или исправить несовершенство. Едва ли уместно напоминать всем лицам, имеющим отношение к деторождению (родителям, акушерам, акушеркам, анестезиологам и неонатологам), что цель ухода за роженицей - рождение у здоровой и счастливой матери здорового потомства с максимальным потенциалом к росту и полноценному развитию.

Прогресс в уходе за роженицей был направлен на поиск методов эффективного обезболивания, стимуляции и ускорения процесса родов, интранатального определения состояния плода, родоразрешения путем влагалищных операций и кесарева сечения. Однако можно надеяться, что дальнейшее улучшение ведения родов даст возможность сделать этот процесс менее сложным. Мы не должны оставлять попыток так усовершенствовать родовспоможение, чтобы в будущем большая часть женщин была в состоянии насладиться нормальным процессом деторождения, к которому многие стремятся.

Оценка процесса родов

При оценке процесса родов можно выделить три задачи.

Подтверждение начала родовой деятельности.
Своевременная диагностика нарушений у матери и плода, которые могут повлиять на тактику ведения, например материнский дистресс, кетоацидоз, гипертензия (гестоз), неправильное положение плода, гипоксия плода, патология плаценты или пуповины, целостность плодных оболочек.
Определение и фиксирование момента начала родового процесса.

Диагностика начала родовой деятельности

Традиционно считается, что роды начинаются при появлении регулярных болезненных схваток. Однако так же, как и фрукт не становится вдруг из незрелого зрелым, переход от беременности к родам - не внезапный процесс. Изменения, приводящие к родовой деятельности, происходят в течение некоторого периода времени, иногда называемого прелиминарным, который может длиться около месяца. Он характеризуется повышением частоты и амплитуды маточных схваток. Миометрий в это время не бывает полностью невозбудимым, происходят сокращения Брекстона Хикса, которые становятся все чаще при приближении родов. Эти сокращения могут быть реакцией на различные физиологические изменения, такие как появление рецепторов к окситоцину и простагландинам, а также формирование щелевых межклеточных контактов в миометрии. В прелиминарном периоде также созревает шейка матки.

Постановка точного диагноза начала родов крайне важна для выбора правильной тактики их ведения. Если при своевременных родах мы не знаем, когда процесс начался, то мы не можем определить, как долго он уже длится. Кроме того, точная диагностика в случае преждевременных родов жизненно важна для выполнения соответствующих действий. Не так давно было продемонстрировано, что введение так называемых токолитических препаратов у многих пациенток было необоснованным в связи с отсутствием у них угрозы преждевременных родов. Данный постулат доказывается высоким эффектом терапии плацебо. Общеизвестно, что даже регистрация маточных сокращений, в том числе электронным токометром, не является четким критерием наличия родовой деятельности. Разрыв плодных оболочек или от-хождение слизисто-кровяной шеечной «пробки» может в некоторой степени быть предвестником родовой деятельности, но не гарантировать ее начало. «Золотым стандартом» в диагностике начала родов является регистрация прогрессивного изменения степени сглаживания и раскрытия шейки матки, но для этого необходимо, чтобы прошло время между наблюдениями. Диагноз родов не может быть поставлен, пока шейка не сгладилась. Только после сглаживания шейки может начаться ее раскрытие.

В большинстве случаев факт начала родов очевиден при первичном осмотре пациентки в приемном отделении. Если существует неопределенность, то обычно ситуация проясняется в течение нескольких часов. Если диагноз не ясен (это бывает приблизительно в 20% случаев), можно сказать пациентке, что, возможно, потребуется несколько часов, прежде чем станет понятно, «рожает ли она». В течение этого времени за ней необходимо наблюдать, по возможности вне родильного блока. От правильной постановки диагноза начала родов зависят все другие решения. Как выразился Киеран О"Дрисколл:

«Самая важная проблема при ведении родов - это правильно их диагностировать. Когда начальный диагноз неверен, вся последующая помощь, вероятно, также будет неправильной».

Диагностика отклонений от нормального течения родов у роженицы и плода

Во время наблюдения за признаками и симптомами начала родов акушер должен тщательно оценить возможность появления потенциальных проблем и отклонений от нормы. Следует установить гестационный срок, основанный на доступной информации. Обычный осмотр пациентки должен включать измерение основных физиологических параметров: пульса, артериального давления и температуры тела. Далее акушерское обследование следует сфокусировать на животе беременной. Необходимо оценить размер матки, предлежащую часть плода и место ее нахождения, количество околоплодных вод, а также зарегистрировать частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода и ощущения движения плода матерью. Далее следует определить частоту, продолжительность и силу схваток.

Влагалищное исследование

Влагалищное исследование - это самое важное наблюдение при оценке родового процесса. Однако, поскольку эта процедура может быть неприятной и неудобной для роженицы и повлечь за собой риск негативных эффектов (особенно инфицирования), ее следует проводить обоснованно и бережно. Другие, более простые источники информации, особенно пальпацию живота, нужно использовать с максимальным получением информации. Ректальное исследование больше широко не применяют, т.к. его недостатки, как сейчас считают, превосходят пользу информации, полученной при его проведении.

Влагалищное исследование следует проводить каждые 3-4 ч, кроме особых случаев: слабость родовой деятельности и клинически узкий таз, а также признаки внутриутробного дистресса плода. В подобных обстоятельствах интервал сокращается. Очень важно, чтобы влагалищное исследование не было проведено напрасно, а была получена максимальная детальная информация. Недостаточно просто определить степень раскрытия шейки, хотя это чаще интересует больше всего. Следует также зафиксировать, насколько сгладилась шейка, не стала ли она отечной и насколько хорошо она натянута на предлежащую часть. Необходимо отметить позицию, положение плода, степень сгибания головки, а также наличие или отсутствие конфигурации головки при головном предлежании. Кроме того, следует оценить состояние плодных оболочек, цвет и количество околоплодных вод, если они подтекают, наличие кровотечения и/или примеси мекония; определить, нет ли выпадения во влагалище мелких частей плода и особенно пуповины.

Оценка прогрессирования процесса родов

Трудности в оценке прогрессирования процесса родов начинаются с определения их отправной точки. Однако, каким бы неточным ни было наше суждение о начале родов, это решение следует принять и зафиксировать. Поскольку при непосредственном начале родов акушер присутствует редко, момент их начала может быть определен через несколько часов. Отрезок времени, в течение которого пациентка считает себя рожающей, - важный элемент при ведении родов. Это первая контрольная точка. Второй и более клинически ценной контрольной точкой являются данные, полученные при первом влагалищном исследовании.

Партограммы

Использование графического отображения прогрессирования процесса родов, на котором строится зависимость степени раскрытия шейки матки от времени, - сравнительно новый метод. Он берет начало в классических исследованиях Эммануэля Фридмана из США и в клинической практике Хью Филпотта из Южной Африки. Э. Фридман определил нормы темпа раскрытия шейки матки при различных типах родов, признавая большое влияние на этот процесс паритета пациентки. Он представил процесс родов в виде сигмовидной кривой. Она начинается небольшим наклоном в латентной фазе (относительно медленное раскрытие шейки матки - до 3-4 см), далее следует крутой подъем кривой в активной фазе (раскрытие приблизительно до 9 см). Он также предположил, что скорость раскрытия последнего сантиметра может быть более медленной, т.к. предлежащая часть должна продвинуться вниз по родовым путям, пока ее самая широкая часть полностью не раскроет шейку матки. Однако это редко может иметь клиническое значение. X. Филпотт разработал специальную партограмму для акушерок, работающих в африканских деревнях. Партограмма должна была помочь своевременно распознать отклонения от нормального течения родов, чтобы можно было вызвать более квалифицированную помощь или транспортировать пациентку в клинику.

Вид партограммы может широко варьировать в различных ситуациях, однако основа ее не изменяется. Вертикальная ось графика обозначает степень раскрытия шейки матки от 0 до 10 см - традиционное представление о полном раскрытии. Горизонтальная ось показывает течение времени в часах. Партограмма Филпотта содержит две параллельные линии, их наклоны лежат приблизительно между постепенным подъемом в латентной фазе и крутым подъемом в активной фазе по Фридману. Первая из них- «линия тревоги», которая сопровождается через 4 ч «линией действия», указывает акушеркам на необходимость вызова помощи, если график перешел на правую сторону от этих ориентиров. При использовании партограммы Филпотта в Зимбабве снизились количество продолжительных родов, кесарева сечения и уровень перинатальной смертности. Сегодня партограмма Филпотта - краеугольный камень в любом качественном акушерском обслуживании. Элементы этой партограммы использованы при создании партограммы Всемирной организации здравоохранения.

Самая простая для использования партограмма была разработана в Национальном родильном доме Дублина как часть политики активного управления родами. Она представляет собой простой квадрат, на котором 10 см по вертикальной линии совпадает с 10 ч по горизонтальной для первого периода родов. Линяя партограммы является простой диагональю, проведенной от точки 0 ч/0 см к точке 10 ч/10 см.

Тактика ведения родов

Сущность управления процессом родов определяется ответами на три вопроса.

Хорошо ли себя чувствует пациентка?
Хорошо ли себя чувствует плод?
Прогрессирует ли родовая деятельность?

Состояние матери

Роды - это болезненный процесс, но степень испытываемой боли у каждой матери различна. Высокое качество интранатальной помощи требует особого отношения к проблеме обезболивания, которая представляет собой отдельную область в акушерстве, большую часть которой развили анестезиологи-акушеры. Очень важно, чтобы пациентка имела представление о полном перечне доступных возможностей обезболивания. Многие хотят избежать искусственных методов обезболивания, насколько это возможно, и очень важно поддержать таких пациенток, если они хотят применить более простые методы. Однако, если обезболивание будет неадекватным, скорее всего, пациентка воспримет процесс родов как неприятный опыт. Приветствуется, если в самом начале родов женщина будет двигаться и ходить, если она хочет. В целом лучше поддерживать ее в том, что она хочет делать, если это не причинит вред, чем пытаться надавить на нее. Для нее и ее партнера важны объяснения, искренний оптимизм и ободрение.

В более широком аспекте для обеспечения благополучия матери необходимо диагностировать отклонения от нормы, представляющие серьезный риск для ее здоровья: повышение артериального давления, включая преэклампсию и эклампсию; наличие сахарного диабета, а также заболеваний сердца, легких и почек; интранатальное кровотечение или сепсис. Для раннего выявления этих проблем необходимо тщательно следить за витальными показателями пациентки и проводить общий анализ мочи.

Состояние плода

Здесь достаточно подчеркнуть, что состояние плода необходимо постоянно контролировать во время оценки и ведения процесса родов наряду с другими аспектами - состоянием матери и прогрессированием родов.

Прогрессирование родов

При оценке прогрессирования процесса родов необходимо осознавать, что он различается у первородящих и повторнородящих. Когда факт начала родов установлен, в норме следует ожидать дальнейшего раскрытия шейки со скоростью > 1 см/ч у первородящей и часто более быстрого раскрытия у повторнородящих. Это прогрессирование родов необходимо оценивать с интервалом в 2-4 ч, и значимость оценки именно прогресса родовой деятельности выше, чем длительности родов. Рассматриваемая в этом контексте партограмма играет важную роль.

Неадекватное прогрессирование родов

Если анализ партограммы в первом периоде родов выявил неадекватное их прогрессирование, необходимо рассмотреть возможные причины. Традиционно считают, что это может быть следствием трех причин (три «П»):

путь: клинически узкий таз;
плод;
потуги: слабость родовой деятельности.

Путь: клинически узкий таз

Преграду для продвижения плода могут составлять мягкие ткани и кости таза пациентки. Было введено понятие «дистоция шейки матки», подчеркивающее, что шейка чрезмерно плотная и, следовательно, процесс ее сглаживания и раскрытия не происходит в достаточной мере даже при наличии хорошей родовой деятельности1. Такое осложнение бывает чрезвычайно редко, но может встречаться при наличии заболеваний шейки матки в анамнезе и их лечении. В редких случаях продвижению предлежащей части плода может препятствовать большая фиброзная опухоль шейки.

Важной проблемой также является несоответствие таза женщины размерам плода - малый размер таза или его аномальная форма. Последнее может быть результатом перенесенного заболевания, травмы или просто особенностей телосложения матери. Осложнения, связанные с различными отклонениями формы таза и его размеров, были более актуальны в акушерстве прошлых лет, чем в настоящее время. Классификация форм таза по описательным группам (плоский, андроидный или андропоидный) была неотъемлемой частью при изучении акушерства. Однако сейчас рентгеновская пельвиометрия стала устаревшим и не имеющим клинического значения методом исследования. Снижение интереса к такому сложному анатомическому анализу частично обусловлено существованием намного большего числа других причин осложнений родовой деятельности. Если во время родов возникают проблемы, связанные с отклонениями в размерах или форме таза, то в настоящее время с большей готовностью, чем в предыдущие годы, принимают решение о родоразрешении путем кесарева сечения.

Плод

Плод может быть причиной дистоции шейки матки в случаях, когда его размеры, особенно размер головки, которым он проходит по родовому каналу, чрезмерно большие. Это может быть при макросомии плода или в случае, когда плод расположился в матке таким образом, что соответствующему размеру таза представлен больший размер головки. Особенно это касается ситуации, когда головка плода разогнута. Наихудшим вариантом разгибания головки является лобное предлежание. Более часто встречаются отклонения от нормального расположения головки плода, среди которых стоит особо упомянуть задний вид затылочного предлежания (средний косой размер = 11 см). При этом роды происходят дольше и сложнее. Третьей причиной, относящейся к плоду, являются аномалии его развития типа гидроцефалии.

Потуги: слабость родовой деятельности

Из трех причин отсутствия прогрессирования родов самым распространенным является слабость родовой деятельности, т.е. неадекватная сила маточных сокращений. К счастью, эта патология обычно хорошо поддается терапии. На практике нередко встречаются все три проблемы: плод может быть крупным, размеры таза сравнительно маленькими, а схватки - неэффективными. Единственный фактор, на который можно повлиять, - это маточные сокращения. Если схватки слабые, то головка плода не может должным образом согнуться для прохождения через кости таза. В результате головка может повернуться в задний вид затылочного предлежания, а это приведет к тому, что она будет проходить своим большим размером. Если маточные сокращения удается усилить, то головка плода может опуститься, согнуться и повернуться, войти в таз наименьшим своим размером.

При целом плодном пузыре первым шагом в лечении слабости родовой деятельности должна быть амниотомия. Если это не привело через 2 ч к появлению адекватных схваток, необходимо ввести окситоцин. Следует начинать с инфузии 1-2 мМЕ/мин с последующим удвоением дозы каждые 30 мин. Важно также подчеркнуть, что клиническая оценка перво- и повторнородящих должна быть разной. Чаще всего у первородящих амниотомия неэффективна, поэтому, если показатели ЧСС плода удовлетворительные, можно смело стимулировать родовую деятельность. Однако у повторнородящей пациентки стойкая слабость родовой деятельности после амниотомии бывает редко, и окситоцин может быть назначен только после тщательной оценки пропорциональности головки плода размерам таза пациентки.

Тщательная диагностика начала родов, непосредственный медсестринский уход, анализ партограммы, а также проведение амниотомии и введение окситоцина для коррекции слабости родовой деятельности составляют главные принципы активного родовспоможения, которые пропагандируются в Национальном родильном доме в Дублине. Родоактивацию следует начинать не позднее чем через 2 или 4 ч после постановки диагноза слабости родовой деятельности: конкретный временной интервал зависит от пожеланий пациентки и сложившихся традиций клиники. Тем не менее принцип раннего воздействия на неэффективную маточную активность, даже если понятие «раннее» может варьировать, является верным. Динамический процесс родов важнее механического, и оба они зависят от непредсказуемых размеров, степени сгибания и конфигурации головки плода, эффективности маточных сокращений. Единственный параметр этого уравнения, на который может повлиять акушер, - это маточная активность, которую можно усилить с помощью окситоцина. Как сказал Ян Доналд, «хорошие схватки стоят половину дюйма истинной конъюгаты».

Разнообразие вариантов прогрессирования раскрытия шейки матки может быть показано на партограмме. Варианты следующие:

длительная латентная фаза, сопровождаемая нормальным темпом раскрытия шейки матки в активную фазу родов;
первичная слабость родовой деятельности или задержка продвижения, при которой наблюдается замедление активной фазы родов между 3 и 6 см. Это частый вариант относительного несоответствия размеров таза пациентки размерам головки плода вследствие разгибания головки и неэффективных схваток. В подобных ситуациях родоактивация, как правило, эффективна;
вторичная слабость родовой деятельности, часто представляющая собой нормальное прогрессирование раскрытия шейки приблизительно до 7 см, после чего этот процесс прекращается или сильно замедляется. Это происходит часто вследствие несоответствия размеров таза пациентки размерам головки плода, особенно у повторнородящих. Однако у первородящих это может быть результатом комбинации относительного несоответствия размеров и неэффективных схваток и разгибания головки плода. В этих случаях оправдана осторожная стимуляция окситоцином, т.к. хорошие маточные сокращения будут способствовать сгибанию и повороту головки. Если, несмотря на хорошую родовую деятельность, раскрытие шейки матки остается медленным, развивается отек шейки, не происходит продвижения головки или оно замедляется, а конфигурация головки становится крайне выраженной, то подтверждается диагноз клинически узкого таза.

Второй период родов

Во втором периоде родов при нормальном его течении вмешательство акушера должно быть минимальным, а главная его роль состоит в поддержке и ободрении пациентки.

Второй период родов состоит из двух фаз: пассивной, в которой только маточные сокращения продвигают головку плода к тазовому дну, и активной, когда добавляются материнские усилия (потуги) для завершения опускания и рождения головки плода.

Необходимо предостеречь пациентку от потуживаний до тех пор, пока головка плода не опустится на тазовое дно (+3-+4 см от остей). В этом положении головки пациентка должна тужиться, чтобы головка окончательно опустилась и родилась. Роженицам, особенно первородящим, крайне сложно не тужиться, когда головка плода находится высоко. Пациентка, вероятно, будет тратить свои силы на непродуктивные потуги, пытаясь опустить головку на тазовое дно. Однако в подобной ситуации продвижение головки осуществляется только за счет маточных сокращений.

Процесс потуг должен быть в основном доверен женскому инстинкту. Не следует излишне подбадривать пациентку и руководить ее потугами, а также выполнять прием Вальсальвы. Это повышает внутригрудное давление, уменьшает венозный возврат и сердечный выброс и может снизить маточно-плацентарный кровоток. Вместе с постоянным повышением внутриматочного давления все перечисленное может снизить межворсинчатый кровоток в плаценте вплоть до появления отклонений в сердечной деятельности плода и необходимости оперативного вмешательства. Продуктивные потуги обычно достигаются при повторяющихся в течение 3-6 с потуживаниях во время схватки.

Положение роженицы во время потуг должно быть выбрано самой пациенткой. В настоящее время разрабатывают современные версии древних кресел для родов, однако каких-либо преимуществ относительно классически используемых продемонстрировано не было. В основном роженице следует советовать принять более вертикальное положение.

Любой ценой необходимо избежать лежачего и запрокинутого положений - они менее выгодны чисто механически, к тому же при этом возрастает вероятность возникновения аортокавальной компрессии, приводящей к снижению маточно-плацентарного кровотока.

Стремительные роды

Роды, продолжительность которых от начала до рождения ребенка составляет менее 1 ч, называют стремительными. Быстрые легкие роды могут казаться счастьем для матери, но привести к тяжелым последствиям, например:

если скорость обусловлена чрезмерной или бурной родовой деятельностью, это может вызвать риск гипоксии плода;
слишком быстрое прохождение плода по родовому каналу может привести к возникновению у него внутримозговых кровоизлияний.

При стремительных родах существует риск рождения ребенка в неподходящей обстановке, например дома или по пути в родильный дом. К счастью, природа таких родов такова, что они проходят гладко. При этих обстоятельствах мужья, водители машин «скорой помощи», милиционеры и другие граждане зарабатывают аплодисменты за свой героический вклад в родоразрешение.

Методы оценки сократительной деятельности матки.

^ Первый период родов: течение и ведение. Партограмма.

Роды - сложный физиологический процесс, при котором происходит изгнание из полости матки через естественные родовые пути плода со всеми его эмбриональными образованиями.

^ Физиологические или срочные роды наступают в сроке 266-294 дня или 38-42недели беременности (в среднем в сроке 280 дней).

Преждевременными родами считаются роды в сроке 154- 265 дней или с 22 недель, до 38 недель беременности.

Роды после 294 дней или 42 недель беременности и при рождении ребенка с признаками перезрелости называются запоздалыми.

Средняя продолжителъность нормальных родов у первородящих составляет до 18 часов (11-12 часов по данным Е.А.Чернухи), у повторнородящих - до 10-12 часов (7-8 часов по данным Е.А.Чернухи). Патологические - роды, длящиеся 18 часов и более; быстрые роды - от 4 до 6 часов у первородящих и от 2 до 4 часов у повторнородящих; стремительные роды - менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих.

О приближении родов судят по наличию предвестников родов (см вопр. «Предвестники родов»).

Между предвестниками и началом родов может быть прелиминарный период (см. вопр. «Прелиминарный период»).

С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей.

Развитию и течению родов способствуют родовые изгоняющие силы: схватки и потуги.

Схватки – периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, являющиеся главной родовой силой, благодаря которой происходит раскрытие шейки матки, они необходимы для выталкивания из полости матки плода и последа. Схватки возникают непроизвольно, регулярно, с паузами. Роженица ими управлять не может. Нормальный процесс сокращения матки происходит по нисходящему тройному градиенту:

1 - сокращение начинается в области дна и трубных углов матки, оно наиболее сильное;

2 - менее сильно сокращается тело матки;

3 -нижний сегмент матки сокращается очень слабо.

Сокращение матки постепенно нарастает, достигает пика, затем уменьшается и переходит в паузу.

Сократительная активность матки в родах характеризуется тонусом, силой, продолжительностью, интервалом, ритмичностью и частотой схваток. В начале родов каждая схватка продолжается 35-40 секунд, к концу - в среднем 1 минуту. Паузы в начале родов длятся 10-15 минут, постепенно укорачиваясь до 1-2 минут. Тонус матки в среднем равен 8-12 мм рт ст, интенсивность схваток – 30-50 мм рт ст. В норме регистрируется 4-4,5 схваток за 10 мин.

Схватки легко определяются при исследовании матки рукой. Однако схватки возникают не только во время родов, они имеются и во время беременности, и в послеродовом периоде. Для регистрации сократительной активности матки обычно используют методы наружной гистерографии или внутренней токографии в различных модификациях.

Потуги - одновременное с маткой сокращение поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса и диафрагмы. Они возникают рефлекторно, но роженица может их регулировать, т. е. потугу можно прекратить. Во время потуги происходит повышение внутрибрюшного давления одновременно с повышением внутриматочного (схватки), поэтому содержимое матки устремляется сторону наименьшего сопротивления, т. е. малого таза. Потуги имеются только во II и III периодах родов.

^ Периоды родов.

Различают три периода родов :

I - период раскрытия;

II - период изгнания;

III - последовый период.

1. Период раскрытия - от момента начала родов, до полного открытия шейки матки. Это самый продолжительный период родов: 12-14 часов у первородящих и 8-10 часов у повторнородящих. За это время происходит постепенное сглаживание шейки матки, и раскрытие наружного зева шеечного канала до 10-12 см. Этот процесс происходит под влиянием родовых сил. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят:

А) сокращение мышечных волокон - контракция ;

б) смещение сократившихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция ;

В) оттягивание круговой (циркулярной) мускулатуры шейки матки в стороны и вверх сокращающимися мышечными волокнами тела матки - дистракция шейки матки.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод под давлением схваток в сторону канала шейки матки. Нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев шейки матки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала изнутри, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева матки.

У первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего зева шейки матки; затем постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу; по мере расширения канала шейка матки укорачивается, а затем полностью сглаживается. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться. У повторнородящих процессы раскрытия и сглаживания шейки матки происходят одновременно, наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева шейки матки. Период раскрытия у повторнородящих в связи с этим короче.

Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Нормальная скорость опускания головки при раскрытии шейки на 8-9 см – 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч у повторнородящих. продвижение оценивается по костным ориентирам малого таза, при этом за точку 0 принимается линия, проходящая через седалищные ости. Знаком «-« обозначается положение головки выше линии седалищных остей, знаком «+» - ниже этой линии:

(-4) – головка высоко над входом малого таза

(-3) – головка над входом малого таза

(-2) – головка прижата ко входу малого таза

(-1) – головка малым сегментом во входе в малый таз

(0) – головка большим сегментом во входе в малый таз

(+1) – головка в широкой части малого таза

(+2) – головка в узкой части малого таза

(+3) – головка на тазовом дне

(+4) – головка врезывается или прорезывается.

Через раскрытый зев определяется плодный пузырь, который напрягается во время схватки. Его напряжение увеличивается с момента образования пояса соприкосновения - наибольшая окружность вставившейся в полость малого таза головки, которая плотно охватывается мягкими тканями родового канала. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Разрыв плодных оболочек, сопровождающийся внезапным излитием или медленным подтеканием амниотической жидкости, может произойти в любое время без всяких предвестников. Обычно разрыв оболочек происходит в конце периода раскрытия. Различают несколько вариантов отхождения околоплодных вод:

А) преждевременное - до начала родовой деятельности (20-30%);

Б) раннее - когда родовая деятельность есть, но нет полного раскрытия зева матки;

В) своевременное - имеется полное раскрытие зева матки, плодный пузырь разрывается во время схватки (60%);

Г) запоздалое - до конца периода изгнания, т. е. когда имеется полное раскрытие, а плодный пузырь цел; если плодный пузырь не вскрыть, то плод рождается "в сорочке". Этого допускать нельзя ввиду угрозы аспирации плодом околоплодных вод. Плодный пузырь следует вскрыть в таких случаях с началом второго периода родов.

В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы:

а) латентная фаза – промежуток времени от начала родов до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 3-4 см. Продолжительность фазы в среднем 5 часов, темп раскрытия – 0,35 см/ч.

б) активная фаза – характеризуется раскрытием зева до 8 см, темп раскрытия составляет 1,5–2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Продолжительность фазы – 3-4 часа.

в) фаза замедления – характеризуется более низкими темпами раскрытия – 1-1,5 см/ч, раскрытие составляет до 12 см. Продолжительность – 40 мин – 1,5 часа.

^ Ведение родов в период раскрытия.

В нашей стране роды, как правило, проводятся в стационаре. Роды ведет врач.

1. В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование (наружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и морфологической картины крови. Данные заносят в историю родов.

2. Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и прижатой головке плода, если головка подвижна - роженице рекомендуется лежать.

3. В период раскрытия следует следить:

За состоянием роженицы, её пульсом, АД (на обеих руках);

За состоянием плода: при целом плодном пузыре сердцебиение выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах - каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 160) ударов в 1 мин., после схватки сердцебиение замедляется до100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавливается. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение.

За отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения);

За характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжительность, сила схваток. Характер родовой деятельности можно определить, высчитав Единицу Монтевидео (ЕМ):

ЕМ = количество схваток за 10 мин. х продолжительность схватки,

В норме Единица Монтевидео составляет 150-300 ЕД; 300 ЕД - чрезмерно сильная родовая деятельность.

^ Для регистрации родовой деятельности можно использовать:

А) клиническую регистрацию сократительной деятельности матки - подсчет количества схваток путем пальпации живота,

Б) наружную гистерографию (используя капсулу Морея, которую поочередно ставят на дно, тело и нижний сегмент матки, для регистрации тройного нисходящего градиента);

В) внутреннюю гистерографию или радиотелеметрический метод (используя аппарат "Капсула", в полость матки можно ввести капсулу для регистрации общего давления в полости матки: максимальное давление в полости матки в норме составляет 50-60 мм рт. ст., минимальное - 10 мм рт. ст.). Последние два метода используются в основном с научной целью;

Г) партограмму – графическое изображение течения родов, которое оновывается на скорости раскрытия шейки матки. Также уитывается продвижение предлежащей части плода по родовым путям. Ведение партограммы позволяет определить, правильно текут роды или нет. При этом учитывается первые это роды или нет. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, ием более эффективны роды.

За состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод;

За функцией мочевого пузыря роженицы: каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря;

За опорожнением кишечника: очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила;

За соблюдением правил гигиены: обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефекации.

4. Влагалищное исследование обязательно проводится дважды - при поступлении женщины и при отхождении околоплодных вод; дополнительные влагалищные исследования могут проводиться при необходимости выяснения динамики раскрытия шейки матки, при ухудшении состояния плода, в родильном зале и другим показаниям.

5. Питание женщины: пища должна легко усваиваться - кисель, бульон, манная каша, молочные продукты, сладкий чай.

6. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов - раскрытие шейки матки должно быть 3-4 см и более.

^ Современные методы обезболивания родов.

Боль - своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме. По данным А.П. Николаева, непосредственными причинами раздражения интерорецепторов матки, родовых путей и возникновения родовой боли являются следующие факторы:

1) раскрытие шейки матки;

2) сокращение матки и натяжение маточных связок париетальной брюшины;

3) раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие натяжения крестцово-маточных связок и механического сдавления этой области при прохождении плода;

4) чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии относительных препятствий ее опорожнению, сопротивление мышц тазового дна, особенно при анатомическом сужении размеров таза;

5) сжатие и растяжение во время сокращений матки кровеносных сосудов, представляющих весьма обширную артериальную и венозную сеть и имеющих высокочувствительные баро- и механорецепторы;

6) изменение химизма тканей, в частности, накопление недоокисленных продуктов тканевого метаболизма, образующихся во время длительного сокращения матки и временно возникающей ишемии матки.

^ При обезболивании родов необходимо учитывать следующие положения:

1) применяемые средства должны обладать строго избирательным анальгезирующим эффектом, без выраженного наркотического действия;

2) допустима комбинация анальгетика со спазмометическими средствами с целью укорочения продолжительности родов, особенно первого их периода;

3) увеличение длительности анальгетического эффекта должно быть достигнуто путем комбинированного применения фармакологических средств, способных к потенцированному и взаимному удлинению действия на основе сочетания малых доз;

4) применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательного воздействия на плод и новорожденного;

5) метод должен быть управляемым и доступным в любых условиях.

^ Основная задача - это достижение аналгезии при сохранении сознания для активного осознанного участия роженицы в родах.

Обезболивание физиологических и патологических родов.

Для обезболивания родов используются:

А) немедикаментозные методы:

Методы, уменьшающие болевые стимулы: физиопсихопрофилактика, свобода движения роженицы, поддержка в родах медперсоналом и партнером, абдоминальная декомпрессия;

Методы, активизирующие периферические рецепторы: наружные тепло и холод, гидротерапия, массаж, акупунктура, акупрессура, чрезкожная электронейростимуляция, водяной блок;

Методы, блокирующие болевые импульсы: фиксирование и отвлечение внимания, электроанальгезия, гипноз, музыка и аудиоанальгезия, гомеопатия, герболизм.

Б) медикаментозные методы обезболивания родов: неингаляционная анестезия, ингаляционная анестезия, региональная и местная анестезия.

^ Немедекаментозные методы лечения.

Психопрофилактика. Цель ее - снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбежности, гнетущее чувство страха; способствовать созданию нового представления о родах как о благоприятно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна. Воздействие на кору больших полушарий в процессе психопрофилактической подготовки способствует уменьшению болевого ощущения.

Важный психологический момент - присутствие мужа или другого близкого роженице человека при родах, если на это имеется обоюдное согласие. Полезно, чтобы беременная заранее познакомилась с врачом и акушеркой, которые будут вести роды.

^ Методы, активизирующие периферические рецепторы: гидротерапия (теплые ванны), акупунктура и акупрессура, чрескожная электронейростимуляция и др. Под действием теплых ванн активируются температурные и тактильные рецепторы кожи, что ингибирует передачу импульсов в кору. Гидротерапия уменьшает боль, обеспечивает релаксацию, уменьшает физиологическое напряжение и давление на абдоминальные мышцы, позволяет матке сокращаться более эффективно, улучшает оксигенацию. К недостаткам метода родов под водой относятся трудности обеспечения асептики, слежения за характером сократительной деятельности матки и плодом, за моментом излитая околоплодных вод и др. Касание и массаж - стимулируют рецепторы кожи, увеличивают невральную активность гиалиновых волокон. Эти стимулы передаются более быстро, чем болевые. Действие "бомбардировки" центральной нервной системы снижает боль. Акупунктура блокирует сенсорные и эмоциональные компоненты боли, но механизм недостаточно ясен. Акупунктура и акупрессура способствуют снятию болей во время схватки, нормализуют родовую деятельность и не оказывают отрицательного влияния на плод. Данный метод ограничивает двигательную активность роженицы и требует внимательного контроля, в связи с чем сеанс ограничен во времени. Чрескожная электронейростимуляция с использованием аппарата "Дельта-101" - это использование одноканального электростимулятора, генерирующего несимметричные биполярные импульсы. Частота следования импульсов 3-0-120 Гц, сила тока 10-60 МА, длительность импульса 0,5-0,8 мс. Процедура не оказывает отрицательного влияния на сократительную функцию матки, сердечную деятельность плода, состояние новорожденного. Имеется положительный опыт использования водного блока - для этого внутрикожно вводят по 0,1 мл стерильной воды в четыре точки в области края крестца, или около него, после чего отмечается снижение боли в течение 2 часов. Также эффективными считаются отвлечение внимания рожениц (музыка, телевидение), аудиоаналгезия - т.е. использование шумов ("шум моря", "шум падающей волны") и др.

^ Медикаментозные методы обезболивания родов.

При назначении медикаментозных средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного, снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту. Поэтому для обезболивания родов должен проводиться тщательный выбор лекарственных средств и их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учитывать и время (период родов) введения лекарственных средств. Назначение обезболивающих средств проводят при раскрытии шейки матки на 3-4 см, а прекращают за 2-3 ч до предполагаемого момента родов. Максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период не все препараты можно применять вследствие их действия на плод после его рождения. Следует учитывать степень зрелости плода, так как известно, что при незрелости печени плода и новорожденного значительно удлиняется срок действия наркотических веществ.

^ К обезболиванию родов предъявляются следующие требования:

Снятие отрицательных эмоций, страха;

Обеспечение хорошего болеутоляющего эффекта;

Отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность;

Полная безопасность метода обезболивания для матери и плода;

Сохранение сознания роженицы, способствовать ее активному участию в родовом акте;

Отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода;

Простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

^ Последовательность действий при проведении обезболивания во время родов:

1. в начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки матки 3-4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия напряжения, страха показано применение транквилизаторов (триоксазин 0,3-0,6 г или элениум 0,01-0,015 г, седуксен 0,01 г и др);

2. при развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных или неингаляционных анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц возможно применение немедикаментозных методов обезболивания;

3. при неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестозе, дискоординированной родовой деятельности целесообразно применение длительно перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Для обезболивания родов используют неингаляционные, ингаляционные анестетики, региональную анестезию.

^ Неингаляционные анастетики. В основном используется: промедол, морфин, морадол, анальгин, трамал, натрия оксибутират (ГОМК) и др.

Промедол назначают 2% - 1,0 внутримышечно. Действие начинается через 10-20 мин после введения и продолжается 2 ч. Его можно применять с другими препаратами (седуксен и др.). После введения промедола наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается. В конце периода раскрытия и в периоде изгнания введение промедола противопоказано из-за возможной наркотической депрессии плода.

Морадол , анальгетическая активность которого в 5 раз выше морфина в дозе 0,025-0,03 мг/кг массы тела роженицы, является высокоактивным средством обезболивания самопроизвольных родов. Анальгетический и седактивный эффекты при внутримышечном способе введения проявляются через 15 мин, при внутривенном - через 5 мин, с максимальным проявлением через 30-45 мин. Длительность действия в среднем 2 ч. Морадол не оказывает отрицательного действия на функцию кровообращения роженицы, частоту сердечных сокращений, минутный и ударный объем сердца. После введения морадола наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается.

Трамал для обезболивания родов применяется в дозе от 50 до 100 мг внутримышечно, его введение можно повторять через 4 часа. Родовая деятельность не угнетается, иногда наблюдается депрессия у новорожденных и рвота у беременной.

В практической деятельности часто используется комбинация обезболивающих седативных и спазмолитических средств.

1) промедол 2%-1,0 + димедрол 1%-2,0 + но-шпа 2%-2,0

2) промедол 2%-1,0 + седуксен 1,0 + папаверина гидрохлорид 2%-2,0

3) морадол 2 мг + седуксен 10 мг + но-шпа 40 мг.

4) трамал 100 мг + димедрола 20 мг + но-шпа 40 мг.

После введения указанных комбинаций препаратов наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается.

В акушерской практике прибегают к лечебному акушерскому наркозу . Показания: утомление в родах, затяжные роды, дискоординация родовой деятельности, патологический прелиминарный период, гестоз. Применяют 20% натрия аксибутирата. Вводят внутривенно медленно в виде 20% раствора из расчета 50-65 мг/кг, через 5-20 мин после премедикации (2% раствор промедола (1 мл) с 2,5% 1 мл пипольфена внутримышечно). ГОМК противопоказан при тяжелой форме гестоза, брадикардии, артериальной гипертензии.

^ Ингаляционные анестетики: закись азота, трихлорэтилен, галотан, трилен, фторотан, пенторан и др. Ингаляционные анестетики проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от вдыхаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика.

^ Закись азота назначают в I периоде родов, при установившейся родовой деятельности и при раскрытии шейки матки на 4-5 см. Вдыхание смеси газов производится роженицей перед и в течении всей схватки. Смесь содержит 40-60% закиси азота и 60-40% кислорода. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляции закиси азота прекращается, дыхание осуществляется чистым кислородом.

Трилен обладает более выраженным анальгетическим эффектом. Оптимальный вариант его применения для обезболивания родов - периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5 об.%.

^ Региональная анестезия. Длительная перидуральная (эпидуральная) анестезия имеет ряд достоинств, к которым относится высокая эффективность обезболивания, простота применяемого инструментария, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние матери и плода.

Анатомо-физиологической основой ДПА является блокада проводников от нервных сплетений, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной мозг на уровне XI, XII грудных и I поясничного, а также II-IV крестцовых позвонков.

Показания: сильные боли в родах (отсутствие эффекта от других методов обезболивания); дискоординация родовой деятельности; дистоция шейки матки; гипертензия в родах и гестозе, у беременных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы, миопия высокой степени.

Противопоказания: инфекционное поражение в месте пункции, кровотечения, неврологические заболевания, количество тромбоцитов ниже 100 тыс., применение антикоагуляторов, шок, наличие рубца на матке.

Проводит ДПА только анестезиолог.

Осложнения: головная боль, боль в спине, артериальная гипотезия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, вестибулярные нарушения.

Второй период родов: течение и ведение. Принципы защиты промежности.

^ 2. Период изгнания - начинается с момента полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Длительность его у первородящих составляет в среднем 2 часа, у повторнородящих - 1 час. Определить начало II периода можно:

А) при влагалищном исследовании - полное открытие шейки матки;

Б) по контракционному кольцу - оно располагается на 8-10 см над лоном;

В) по высоте стояния дна матки во время схватки - дно матки доходит до мечевидного отростка;

Г) по началу потужной деятельности - женщина начинает стонать, тужиться.

После излития околоплодных вод схватки стихают; через 10-15 минут мускулатура матки приспосабливается к уменьшенному объему и схватки возобновляются, усиливаются и к ним присоединяются потуги, возникающие каждые 2-3 мин. и продолжающиеся 1 мин.; затем потуги учащаются (через 1-2 мин.) и усиливаются. Под влиянием потуг происходит "формирование" плода: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода принимает цилиндрическую форму, что также способствует изгнанию плода из полости матки. Головка плода опускается в малый таз, проходит через его полость к выходу. При приближении головки плода к плоскости выхода полости малого таза начинает выпячиваться промежность, раскрываться половая щель, расширяется и зияет задний проход. На высоте одной из потуг из половой щели начинает показываться нижняя часть головки, в центре которой находится проводная точка головки. В паузе между потугами головка скрывается за половой щелью, а при возникновении следующей потуги - вновь показывается. Это явление называется врезыванием головки и обычно совпадает с окончанием второго момента биомеханизма родов. Когда головка продвинулась к выходу из малого таза так, что после окончания потуги она не скрывается за половой щелью, говорят о прорезывании головки , что совпадает с третьим моментом биомеханизма родов. Родовые пути расширяются настолько, что из половой щели вначале рождается головка, затем плечики и туловище плода. Изливаются задние воды.

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей называется биомеханизмом родов.

Положение головки плода по отношению к плоскостям таза

^ Место положения головки	Данные наружного исследования	Данные влагалищного исследования
Головка над входом в таз	Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны. Между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лобковых костей можно свободно подвести пальцы обеих рук	Полость малого таза вся свободна (можно ощупать верхний край симфиза, безымянные линии, крестцовую впадину, достичь мыс, если он достижим). Нижний полюс головки достигается с трудом. Стреловидный шов обычно в поперечном направлен
Головка прижата ко входу в таз (или ограниченно подвижна)	Головка лишена свободных движений, сместить ее вверх можно лишь с трудом. Пальцы рук можно подвести под головку, сметив последнюю	Полость малого таза остается свободной. Незначительная часть головки прошла плоскость входа в малый таз. Пальпируется нижний полюс головки; при надавливании она отходит вверх
Головка фиксирована малым сегментом во входе в таз	Наибольшая часть головки находится над плоскостью входа в таз. Пальцы исследующих рук расходятся на головке	Легко достигается головка и область малого родничка. Крестцовая впадина свободна, но мыс закрыт головкой. Мыс при сужении таза можно достичь согнутыми пальцами. Безымянные линии частично заняты головкой. Закрыт головкой верхний край лобкового сочленения
Головка фиксирована большим сегментом во входе в таз (головка в широкой части полости малого таза)	Над входом в таз пальпируется меньшая часть головки. Пальцы исследующих рук легко сближаются. Головку можно с трудом достичь по Пискачеку	Верхняя часть крестцовой впадины (2/3) выполнена головкой. Сзади для исследующих пальцев доступны последние крестцовые позвонки, крестцово-копчиковое сочленение и копчик. С боков - седалищные ости. Спереди - нижний край лобка и его внутренняя поверхность примерно до середины. Нижний полюс головки находится на интерспинальной плоскости.
Головка в широкой части полости малого таза	Головка в полости малого таза, сверху определяется ее незначительная часть	Головкой заняты 2/3 лонного сочленения и верхняя половина внутренней поверхности крестца. Доступны исследованию седалищные ости, IV и V крестцовые позвонки и копчик. Голова согнута, стреловидный шов в одном из косых размеров
Головка в узкой части полости малого таза	Головка над плоскостью входа в малый таз не определяется. Пальпируется шеечно-плечевая область плода. Головка легко достижима по Пискачеку	Вся крестцовая впадина выполнена головкой. Нижний полюс ее находится на уровне верхушки крестца или ниже. Нельзя пропальпировать симфиз (за исключением нижнего края) и седалищные ости
Головка на тазовом дне (в плоскости выхода из малого таза)	Головка над входом в малый таз не определяется, она легко достижима по Пискачеку	С трудом прощупываются копчиковые позвонки, нижний край симфиза. Во время потуг в половой щели видна волосистая часть головки

^ Ведение родов в период изгнания.

Во втором периоде родов наблюдение за состоянием роженицы и плода должно быть усилено, так как нервная, сердечно-сосудистая, мышечная системы, органы дыхания, другие органы и системы функционируют с повышенной нагрузкой. При продолжительном периоде изгнания, сильных и частых потугах может нарушиться маточно-плацентарное кровообращение и развиться асфиксия плода.

^ В периоде изгнания необходимо:

1. Тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых, спрашивать о её самочувствии (наличие головной боли, головокружения, расстройства зрения и другие симптомы свидетельствуют об ухудшении состояния роженицы, что может повлечь за собой угрозу для жизни женщины и плода), считать пульс, измерять АД на обеих руках.

2. Наблюдать за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпаторно определять степень сокращения матки и расслабления её вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния и характер контракционного кольца, состояние нижнего сегмента матки.

3. Следить за продвижением предлежащей части по родовым путям, используя III и IV приемы наружного акушерского исследования, а также влагалищное исследование (для уточнения положения головки). Длительное стояние головки в одной плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности и может привести к сдавлению мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с последующим нарушением кровообращения и задержкой мочеиспускания.

4. Выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги и схватки, Сосчитывать сердцебиение каждые 10-15 минут.

5. Следить за состоянием наружных половых органов, для предупреждения разрыва промежности. Разрыв промежности составляет 7-10%. Признаками угрозы разрыва промежности являются:

Цианотичность промежности в результате сдавления венозной системы;

Отек наружных половых органов;

Блестящая промежность;

Бледность и истончение промежности в результате присоединения сдавления артерий.

При возникновении угрозы разрыва промежности необходимо произвести рассечение промежности (перинео- или эпизиотомию).

6. Следить за характером выделений из влагалища: кровянистые выделения могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении мягких тканей родовых путей; примесь мекония при головном предлежании является признаком асфиксии плода; гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.

7. Роды вести на специальной кровати (кровать Рахманова), в положении роженицы на спине. К концу периода изгнания ноги у женщины согнуты в тазобедренных и коленных суставах, головной конец кровати - приподнят, что облегчает потуги и способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал.

8. При акушерском пособии следует проводить защиту промежности , при котором надо соблюдать следующие условия:

1 - медленное прорезывание головки - во время схватки женщину просят не тужится, а просто глубоко дышать, тужиться надо вне схватки;

2 - прорезывание головки наименьшим для данного вида предлежания размером (при переднем виде затылочного предлежания - малым косым размером) - давление на головку производят вниз левой рукой, расположенной на лобке, до момента, когда под лон подойдет точка фиксации;

3 - растяжение всего вульварного кольца - стягивание вульварного кольца производят сверху вниз;

4 - правильное выведение плечиков - прорезавшееся переднее плечико фиксируется к лобковой дуге в области плечевой кости плода, затем осторожно сводят промежность с заднего плечика и выводят заднее плечико и ручку, потом -переднюю.

С рождением плода заканчивается второй период родов.

При поступлении женщины в родильное отделение необходимо уточнить жалобы, анамнестические данные о наличии соматической патологии, акушерско-гинекологический анамнез, течение данной беременности, оценить ее общее состояние. Обязательным является проведение наружного акушерского исследования с определением предполагаемой массы плода и уточнением срока беременности. Беременная с доношенной беременностью может предъявлять жалобы на нерегулярные (прелиминарный период) или регулярные схватки, излитие околоплодных вод (до начала схваток - преждевременное излитие, с началом схваток - раннее излитие).

Началом родов считается появление регулярных схваток. Врач должен установить характер схваток и провести внутреннее исследование, при котором необходимо оценить:

Развитие наружных половых органов;

Емкость влагалища;

Структурные изменения шейки матки (шейка укорочена, сглажена, степень ее раскрытия, толщина краев маточного зева и их растяжимость);

Соответствие структурных изменений шейки матки длительности и характеру схваток;

Целость или отсутствие плодного пузыря, количество передних вод, цвет их при излитии;

Характер предлежащей части, ее отношение к плоскостям таза, расположение стреловидного шва и родничков при головном предлежании;

Емкость малого таза и величину диагональной конъюгаты, если достигается мыс.

На основании полученных данных формулируется диагноз и составляется план ведения родов (первого, второго и третьего периодов). В плане необходимо указать, какие осложнения наиболее вероятны у роженицы и какую профилактику этих осложнений следует провести.

Период раскрытия

Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием шейки матки. В этом периоде родов:

Постоянно оценивают жалобы и общее состояние роженицы, измеряют АД, частоту пульса и температуру тела;

Каждые 15-20 мин выслушивают сердцебиение плода, определяют его частоту, ритм и звучность тонов;

Постоянно наблюдают за характером родовой деятельности, оценивают частоту схваток, их длительность, силу и болезненность.

При физиологическом течении родов все эти данные регистрируются в истории родов каждые 2 ч.

При наблюдении за схватками обращают внимание на поведение роженицы, контуры матки, высоту стояния дна матки и контракционного кольца, состояние нижнего сегмента и степень расслабления матки между схватками.

В начале периода раскрытия наблюдаются средней силы и малоболезненные схватки через 10-5 мин длительностью по 25-30 с. В активной фазе родов схватки учащаются (через 4-2 мин), усиливаются, длятся по 40-45 с, становятся умеренно болезненными; при болезненных схватках необходимо провести их обезболивание Продолжительность периода раскрытия шейки матки у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих - меньше.

Основная задача акушерки в период раскрытия - оценить эффективность родовой деятельности. Активность родовой деятельности определяется: 1) характером схваток, который оценивают пальпаторно или с помощью кардиомониторного наблюдения; 2) динамикой раскрытия маточного зева; 3) продвижением предлежащей части плода по родовому каналу. Средняя скорость раскрытия маточного зева у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих - 1,5-2 см/ч.

Степень раскрытия маточного зева можно определить с помощью наружных приемов (способы Шатц - Унтербергера и Роговина - Занченко) и влагалищного исследования. При использовании способа Шатц - Унтербергера расстояние (в сантиметрах) между верхним краем лона и бороздкой контракционного кольца на высоте схватки соответствует степени раскрытия маточного зева. Применяя способ Роговина - Занченко, на высоте схватки измеряют расстояние (в сантиметрах) между мечевидным отростком и дном матки. Величина, полученная при вычитании из 10 см данного показателя, будет соответствовать степени раскрытия маточного зева. Наружные способы определения степени раскрытия маточного зева не являются точными.

Динамика раскрытия маточного зева определяется при повторном влагалищном исследовании, которое проводят через 4-6 ч после поступления роженицы. При этом исследовании уточняют:

Изменение степени раскрытия маточного зева, толщину и податливость его краев (тонкие, средней толщины, толстые, податливые, малоподатливые, ригидные);

Целость плодного пузыря и его напряжение во время схватки или его отсутствие и цвет излившихся вод;

Характер вставления головки (расположение стреловидного шва, родничков) или тазового конца, их отношение к плоскостям таза.

Продвижение предлежащей части по родовому каналу в периоде раскрытия контролируется с помощью четвертого приема Леопольда - Левицкого. Предлежащая головка плода в начале родов прижата ко входу в малый таз, затем фиксируется малым, далее - большим сегментом, что имеет место при почти полном раскрытии маточного зева, то есть в конце периода раскрытия. В периоде раскрытия головка плода совершает сгибание и начинает внутренний поворот (при переходе из широкой части полости малого таза в узкую часть).

В периоде раскрытия постоянно наблюдают за характером выделений из половых путей. Может иметь место:

Излитие светлых околоплодных вод (раннее - при раскрытии маточного зева до 5-6 см и своевременное - при большей степени раскрытия);

Отхождение околоплодных вод, окрашенных меконием (симптом начавшейся или прогрессирующей гипоксии плода);

Появление кровянистых выделений из влагалища (причиной может быть разрыв шейки матки, неполное предлежание плаценты, разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Внутреннее исследование при физиологическом течении родов обычно проводят не более 2-3 раз для определения динамики раскрытия маточного зева, характера ветвления предлежащей части и се продвижения по родовому каналу

Дополнительными показаниями к влагалищному исследованию в родах являются:

Необходимость амниотомии при раскрытии маточного зева более чем на 6 см;

Исключение выпадения петель пуповины и мелких частей плода после отхождения околоплодных вод;

Появление нарушения сердечного ритма у плода (с целью определения дальнейшей тактики ведения родов);

Отхождение околоплодных вод, окрашенных кровью, появление кровянистых выделений из влагалища (для уточнения причины и выработки дальнейшей тактики ведения родов);

Необходимость уточнения характера вставления головки (при разгибательных предлежаниях, заднем виде и его тенденции к переходу в передний вид, асинклитические вставления и др.).

Дополнительными показаниями к амниотомии в родах служат:

Наличие плоского плодного пузыря и многоводие;

Слабость родовой деятельности;

Патологический прелиминарный период и «зрелая» шейка матки;

Раскрытие маточного зева на 1-3 см у рожениц с гестозом;

Неполное предлежание плаценты и кровотечение при головном предлежании плода.

Период изгнания

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением ребенка. При физиологическом течении родов в периоде изгнания головка находится на тазовом дне со стреловидным швом в прямом размере, малым родничком спереди (при переднем виде) или сзади (при заднем виде).

Период изгнания характеризуется присоединением потуг к продолжающимся схваткам, его продолжительность колеблется от 30 мин до 2 ч. В этом периоде:

Постоянно фиксируют жалобы роженицы, оценивают ее общее состояние, измеряют АД, частоту пульса;

После каждой потуги выслушивают сердцебиение плода, его частоту, ритм и звучность тонов;

Оценивают активность схваток и потуг, регулируют потуги.

Продвижение головки по родовому каналу определяют с помощью приема Пискачека - Гентера, а с момента врезывания предлежащей части - визуально.

Прием Пискачека - Гентера выполняют следующим образом: врач двумя пальцами правой руки пытается через половую губу достигнуть предлежащей части. Головка, расположенная большим сегментом, достигается с трудом, а расположенная на тазовом дне - легко и при этом анальное отверстие зияет.

Роженице разрешают тужиться, при положении головки плода на тазовом дне, до этого момента ей предлагают сдерживать потугу и глубоко дышать.

Прием родов

Задача акушерки, принимающей роды, состоит в сдерживании быстро рождающейся головки. Постепенное продвижение головки предупреждает ее разгибание, что позволяет головке прорезаться наименьшим размером и предотвратить разрыв промежности.

Акушерка должна иметь стерильный халат и перчатки, индивидуальный пакет с бельем (бумажные подкладные), стерильный набор инструментов, содержащий два зажима Кохера, ножницы, два катетера (один - для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей новорожденного, другой - для выведения мочи у роженицы), палочку с ватой для обработки пуповины перед ее пересечением

Прием родов при головном предлежании состоит из следующих моментов.

1. До прорезывания головки акушерка производит заем тканей вульварного кольца

2. К приему родов приступают при прорезывании головки плода. Регулирование продвижения рождающейся головки осуществляют тремя пальцами правой руки, которые сдерживают продвижение головки, при этом левой рукой производят сгибание головки в сторону промежности.

3. Выведение головки проводят вне потуги на глубоком дыхании роженицы. После освобождения теменных бугров из вульварного кольца головку захватывают левой рукой и осторожно разгибают, освобождая ее от тканей промежности.

4. Освобождение плечевого пояса, родившуюся головку оттягивают кзади, при этом переднее плечико подходит под лоно, после чего головку поднимают кпереди и из-за промежности выкатывается заднее плечико, затем переднее и рождается плечевой пояс

5 Рождение туловища: после рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище плода кверху. Рождение нижней части туловища происходит без затруднений.

При приеме родов врач и акушерка следят за состоянием промежности роженицы и при наличии показаний выполняют перинеотомию, показаниями к которой являются:

Угрожающий разрыв промежности (истончение тканей промежности, их побледнение, отек);

- «высокая» промежность (расстояние между анусом и задней спайкой влагалища более 7 см);

Укорочение периода изгнания у рожениц с экстрагенитальной патологией и осложненным течением беременности (компенсированный порок сердца, высокой степени миопия, гестоз и др.);

Гипоксия плода (хроническая внутриутробная гипоксия, начавшаяся в периоде изгнания гипоксия плода);

Преждевременные роды (с целью уменьшения родового травматизма).

Последовый период

Послеродовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа. Тактика ведения последового периода должна быть активно-выжидательной и предусматривает определенную последовательность действий:

Оценить общее состояние роженицы;

Определить высоту стояния дна матки после рождения последа;

Выпустить мочу с помощью катетера;

Следить за появлением признаков отделения плаценты (через 5-30 мин после рождения плода);

Выделить послед сразу после появления признаков отделения плаценты.

Следует установить неконтактные с маткой признаки отделения плаценты (отклонение матки вправо и выше пупка - признак Шредера, удлинение наружного отрезка пуповины - признак Альфельда, отсутствие втягивания пуповины во влагалище на глубоком вдохе - признак Довженко), а при их появлении проверить контактный - признак Чукалова - Кюстнера (отсутствие втягивания пуповины во влагалище при надавливании ребром ладони над лоном). Отделение плаценты от стенки устанавливается на основании 2-3 признаков.

После появления признаков отделения плаценты выделяют послед, предложив роженице потужиться, а при отсутствии рождения последа при потуге проводят выделение последа наружными приемами (приемы Альфельда Гентера, Креде - Лазаревича). Затем необходимо:

Осмотреть послед, оценить целость оболочек, плацентарной ткани и их особенности;

Измерить объем кровопотери (физиологическая кровопотеря в родах составляет 0,5 % от массы тела роженицы);

Оценить общее состояние родильницы, высоту стояния дна матки и положить лед и тяжесть на низ живота;

Приступить к осмотру мягких родовых путей в раннем послеродовом периоде.

Назначения при физиологическом течении родов

При физиологическом течении родов следует проводить профилактику аномалий родовой деятельности, разрывов мягких родовых путей, гипоксии плода, кровотечений и обезболивание

1. Профилактика слабости родовой деятельности обеспечивается созданием гормонально-энергетического фона, который включает комплексное введение эстрогенов, глюкозы, витаминов и препаратов кальция.

Внутримышечно вводят:

. Folliculini oleosae 0,1 % 2-3 ml (20 000-30 000 ЕД) или

Sol. Synoestroli oleosae 2 % 0,5-1 ml (10 000-20 000

ЕД )

Sol. Thiamini chloridi 5 % 1 ml

Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5 % 1 ml

Внутривенно
вводят :

Sol. Glucosi 40% 20ml

Sol. Acidi ascorbinici 5 % 5 ml

Cocarboxylasae 0,1

Sol. Calcii gluconatis 10 % 10 ml

или . Calcii chloridi 10 % 10 ml

2. Профилактика разрывов шейки матки проводится введением спазмолитиков:

Sol. Nospani 2 % 2 ml

Sol. Gangleroni 1,5 % 2 ml

Sol. Papaverini hydrochloridi 2 % 2 ml

Sol. Apropheni 1 % 1 ml

3. Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, регуляцию родовой деятельности, введение вышеуказанных спазмолитиков, внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой.

4. Обезболивание родов обеспечивается применением спазмолитиков, ингаляции закиси азота или трилена, перидуральной анестезии, введением 2 мл 2 % раствора промедола с 0,5 мл 0,1 % раствора атропина или других препаратов по назначению анестезиолога. Промедол вводят не позднее чем за 2 ч до рождения ребенка.

5. Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах предусматривает обязательное применение утеротоников по одной из нижеприведенных схем

Схема 1. Внутривенное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, 10-15 капель в минуту) начинают в конце периода раскрытия.

Схема 2. Метилэргометрин или окситоцин (1 мл препарата в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида) вводят внутривенно одномоментно во время последней потуги при прорезывании головки плода.

Схема 3. У женщин из группы повышенного риска развития кровотечения необходимо сочетанное применение схем 1 и 2 и продолжение введения утеротоников в раннем послеродовом периоде в 1ечение не менее 1 ч.

Тема 1.2. Диагностика беременности, периодов родов, послеродового периода.

Форма обучения: лекция № 2 (2 часа)

исследовании

2.оценка характера родовой деятельности

3.признаки отделения последа

4. оценка кровопотери в родах

5. оценка состояния молочных желез

6.лабораторные и инструментальные методы обследования

беременных на разных сроках беременности, рожениц

и родильниц с интерпретацией результатов лабораторных

и инструментальных исследований

Оценка внутриутробного состояния плода при акушерском исследовании.

Аускультация сердечных тонов плода производят акушерским стетоскопом, имеющим широкий раструб, стетофонедоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим на принципе эффекта Допплера.

Сердцебиение плода имеет три основные, аускультативные характеристики: частоту, ритм, ясность. Сердцебиение плода в норме 120-140 ударов в минуту, ясное, ритмичное.

Выслушивание сердцебиения плода.

Исследование производится без перчаток. Перед исследованием кушетку застилают индивидуальной клеенкой и стерильной пеленкой.

1)Беременная лежит на спине, ноги выпрямлены.

2) Садимся справа от беременной (роженицы).

3) Выслушивание сердцебиения плода проводят акушерским стетоскопом, плотно прижимая его к брюшной стенке, систематически в определенном порядке передвигая его, одновременно считают пульс беременной (роженицы).

Примечание:

При головном предлежании сердцебиение прослушивается ниже пупка слева при I позиции, справа при II позиции.

При тазовом предлежании сердцебиение прослушивается выше пупка слева при I позиции, справа при II позиции.

При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке.

При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота, при заднем – дальше от средней линии, сбоку живота.

При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки.

В настоящее время КТГ (кардиотография) является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, который из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно – и электрокардиографию плода.

КТК дает возможность регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшифровка которой может быть произведена при помощи специальных компьютерных программ.

Всем беременным женщинам при постановке на учет осматривают шейку матки в зеркалах, проводят влагалищное исследование, бактериоскопическое, бактериологическое исследование выделений из урогенитального тракта , берут мазки на онкоцитологию.

Оценка характера родовой деятельности

К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги.

Схватки – периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки.

Потуги – присоединяющиеся к схваткам ритмические сокращения брюшного пресса и пристеночных мышц таза и тазового дна.

Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки, необходимое для прохождения из полости матки плода и последа, схватки способствуют изгнанию плода, выталкиванию его из матки.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности, по правилу тройного нисходящего градиента . Сначала начинается сокращение группы клеток в одном из верхних отделов тела матки, сокращения распространяются на дно матки, потом на все тело матки и, наконец, на область нижнего сегмента и шейки.

Сокращения матки постепенно нарастают, достигают наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.

Характеристика схватки: продолжительность, периодичность, сила, скорость нарастания и ослабевания, болезненность. Определяя частоту, продолжительность и силу схватки, нельзя учитывать только информацию, полученную от роженицы. Женщина подсчитывает продолжительность схватки, ориентируясь на болевые ощущения. Эта субъективная информация может быть неточной. Женщина может весьма болезненно реагировать на подпороговые предвестниковые схватки, иногда она не чувствует начала схватки или может ощущать болезненность после прекращения схватки и ее расслабления. Акушерка, исследуя сократительную деятельность, располагает ладони рук с расставленными пальцами на передней стенке матки, т.е. контролируя сокращения во всех отделах матки. Такие сокращения и расслабления матки необходимо проконтролировать хотя бы в течение трех схваток, отметить силу, регулярность, направление распространения сокращений миометрия. Более объективные данные дает токометрия . Сила схватки при ультразвуковой токометрии оценивается в мм рт. ст.

При пальпаторном определении силу схватки определяют по качественному признаку, это умение передается от учителя к ученику во время практических занятий в клинике. Болезненность схваток характеризует сама женщина. Болезненность весьма субъективно разделяют на слабую, умеренную и сильную.

После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую форму, дно ее располагается на уровне пупка; через несколько минут начинаются ритмичные сокращения матки – последовые схватки. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки.

Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно – плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления.

Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с ее центра, либо с ее края.

Выделению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги. Рефлекторное сокращение брюшных мышц происходит в результате смещения отделившейся плаценты в нижний сегмент матки и во влагалище и раздражения рецепторов указанных отделов родовых путей. В процессе выделения плаценты вспомогательное значение имеют тяжесть самой плаценты и образовавшаяся ретроплацентарная гематома.

При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки наблюдается только в третьем периоде родов. В первом и втором периодах родов отслойки плаценты не происходит, несмотря на сильные схватки и присоединение потуг в период изгнания. Объясняется это тем, что место прикрепления плаценты в период раскрытия и изгнания сокращается меньше, чем другие отделы матки; отделению плаценты препятствует также внутриматочное давление.

Ведение III периода родов.

Последовый период ведется выжидательно при внимательном и постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо все время следить за общим состоянием женщины, окраской кожных покровов, видимых слизистых оболочек, считать пульс, измерять артериальное давление, справляться о самочувствии.

Необходимо учитывать количество крови, теряемой роженицей; для этого под ее таз подкладывают специальный почкообразный лоток или прокипяченное судно; наблюдают за формой матки, высотой стояния ее дна; следят за состоянием мочевого пузыря и не допускают его переполнения.

При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки и рождения последа в течение 30 минут. Активные меры для удаления его требуются при патологической кровопотере и ухудшение состояния женщины, а также при длительной задержке плаценты в матке свыше 30 минут.

Действия медицинского персонала в таких случаях определяются наличием или отсутствием признаков отделения плаценты: при положительных признаках отделения плаценты предлагают женщине потужиться. Если роженица тужится, а послед не рождается, приступают к способам выделения отделившегося последа

При отсутствии признаков отделения плаценты, наличии признаков наружного или внутреннего кровотечения проводится операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Если отделившийся послед задерживается во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок. Для ведения последового периода важно знать признаки отделения плаценты.

Признаки отделения плаценты

1. Признак Шредера. Матка уплощается, становиться более узкой, дно ее поднимается выше пупка, нередко отклоняется вправо.

2. Признак Альфельда. Отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опускается на 8-10см и более.

3. Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки; если пуповина втягивается во влагалище, то плацента не отделилась.

4. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то пуповина втягивается во влагалище.

5. Признак Кюстнера – Чукалова. Если при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути – значит, плацента отделилась; если втягивается – значит, не отделилась.

6. Признак Микулича – Радуцкого. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу.

7. Признак Штрассмана. При неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места зажима. Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.

8. Признак Гогенбихлера. При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Примечание: об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по сочетанию 2-3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфреда, Кюстнера – Чукалова.

Последовый период характеризуется выделением крови из маточно – плацентарных сосудов, целость которых нарушается при отслойке плаценты. При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет 0,5% от массы тела. Это кровопотеря физиологическая, она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения .

Сократившиеся маточные волокна сдавливают просвет зияющих сосудов в связи, с чем кровотечение прекращается.

Оценка состояния молочных желез

Молочные железы подготовлены к лактации уже во время беременности.

Активная секреторная деятельность начинается только после родов. В первые дни вырабатывается молозиво в очень небольшом количестве. Нагрубание молочных желез и выработка молока наблюдается с 3-4 –го дня послеродового периода.

Выработка молока обусловлена повышенной выработкой пролактина , или лютеотропного гормона , который вырабатывается в передней доле гипофиза. Количество молока не зависит от величины молочных желез и даже от количества железистой ткани. Секреторные клетки молочных желез выделяют молоко в молочные ходы, которые сливаются в более крупные молочные проходы. Каждая крупная долька имеет проток с выходным отверстием в области соска. Мышечно-соединительнотканный сфинктер препятствует постоянному подтеканию молока. У некоторых родильниц молоко подтекает между кормлениями.

Молозиво – близкий по составу к молоку экскрет молочной железы, но более калорийное вещество, с высоким содержанием белка , густое, желтоватого цвета, щелочной реакции, при кипячении свертывается. Содержит большое количество аминокислот, иммуноглобулинов, гормонов, ферментов, простогландинов, фосфолипидов и других полезных для новорожденного веществ, которые способствуют лучшей адаптации ребенка.

С 4-5 - х суток в течение 2 недель вырабатывается переходное молоко , а после этого уже зрелое , или истинное , молоко.

Помимо выделения молока молочные железы выделяют секрет (или гормон) – мамин, стимулирующий сократительную деятельность матки. Лучшему сокращению матки способствует и раздражение сосков при кормлении ребенка. Отмечено, что во время или после каждого кормления родильница ощущает сокращения матки и более активные выделения.

Современные методы исследования в акушерстве

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности, с первых дней от оплодотворения яйцеклетки до момента рождения.

В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной женщины, после определения целесообразности, планируется использование различных методов исследования состояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методикам.

Неинвазивные методы.

1. Определение уровня альфа – фетопротеина. Проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводят в период с 15 –й по 18-ю неделю беременности. Средние цифры уровня альфа – фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 недель -26нг/мл; 16 недель – 31 нг/мл; 17 недель – 40 нг/мл; 18 недель – 44 нг/мл. Уровень альфа – фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода и патологическом течении беременности. Уровень альфа – фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.

2. Ультразвуковая диагностика. В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в тоже время безопасным методом исследования состояния плода. Ультразвуковые приборы, позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью, могут быть оснащены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода. Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображения потоков крови на фоне двухмерного изображения.

При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование.

Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.

При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования:

1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, анатомического строения матки;

2) при сроке беременности 16-18 недель, с целью определения темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, а также выявления возможных аномалий развития плода, для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности;

7. Биопсия тканей опухолевидных образований – проводится

аспирационным методом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований, для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

8. Аспирация мочи при обструкционных состояниях мочевыводящей системы – пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

Категории

Выбор редакции