• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине

Физиология
Нарушения минерального обмена - это изменения уровня кальция, фосфора или магния. Основное значение в работе клетки имеет кальций. В процессе регуляции гомеостаза этих основных минеральных макроэлементов принимают участие в основном три органа - почки, кости и кишечник, и два гормона - кальцитриол и паратгормон.

Роль кальция в организме
Около 1 кг кальция содержится в составе скелета. Всего лишь 1% общего содержания кальция в организме циркулирует между внутриклеточной и внеклеточной жидкостью. Ионизированный кальций составляет около 50% общего кальция, циркулирующего в крови, около 40% из которого связан с белками (альбумином, глобулином).

При оценке уровня кальция в крови необходимо измерять ионизированную фракцию или одновременно общий кальций и альбумин крови, на основании чего можно рассчитать уровень ионизированного кальция по формуле (Са, ммоль/л+0,02х (40 - альбумин, г/л).

Нормальный уровень общего кальция в сыворотке крови 2,1-2,6 ммоль/л (8,5-10,5 мг/дл).

Роль кальция в организме многообразна. Перечислим основные процессы, в которых принимает участие кальций:
обеспечивает плотность костной ткани, являясь наиважнейшей минеральной составляющей в виде гидроксиапатита и карбонатапатита;
участвует в нервно-мышечной передаче;
регулирует сигнальные системы клетки посредством работы кальциевых каналов,
регулирует активность кальмодулина, оказывающего действие на работу ферментных систем, ионных насосов и компонентов цитоскелета;
участвует в регуляции системы свертываемости.

Гомеостаз кальция и фосфора
Ниже приведены основные механизмы, участвующие в регуляции уровня кальция.
Активный метаболит витамина D - гормон кальцитриол (1,25 (ОН) 2кальциферол) образуется в процессе гидроксилирования холекальциферола под действием солнечных лучей и при участии двух основных ферментов гидроксилирования - 25-гидроксилазы в печени и 1-а-гидроксилазы в почках. Кальцитриол - основной гормон, стимулирующий всасывание кальция и фосфора в кишечнике. Кроме того, он способствует усилению реабсорбции кальция и экскреции фосфора в почках, а также резорбции кальции и фосфора из костей, как и паратгормон. Регулируется уровень кальцитриола непосредственно кальцием крови, а также уровнем паратгормона, который влияет на активность 1-а-гидроксилазы.
Кальцийчувствительный рецептор расположен на поверхности клеток паращитовидных желез и в почках. Его активность в норме зависит от уровня ионизированного кальция в крови. Повышение уровня кальция в крови приводит к снижению его активности и, как следствие, снижению уровня секреции паратгормона в паращитовидной железе и повышению экскреции кальция с мочой. Наоборот, при снижении уровня кальция крови происходит активация рецептора, повышение уровня секреции паратгормона и снижение экскреции кальция с мочой. Дефекты кальцийчувствительного рецептора приводят к нарушению гомеостаза кальция гиперкалъциурическая гипокалъциемия, семейная гипокальциурическая гиперкальциемия).
Паратгормон синтезируется клетками паращитовидных желез. Оказывает свое действие через G-белок-связанный рецептор на поверхности клеток органов мишеней - костей, почек, кишечника. В почках паратгормон стимулирует гидроксилирование 25 (OH) D с образованием гормона кальцитриола, играющего одну из основных ролей в регуляции гомеостаза кальция. Кроме того, паратгормон увеличивает реабсорбцию кальция в дистальных отделах нефрона, увеличивает всасывание кальция в кишечнике. Влияние паратгормон на костный метаболизм двояко: он усиливает и костную резорбцию, и костеобразование. В зависимости от уровня паратгормона длительности воздействия его высокой концентрации по-разному меняется состояние костной ткани в разных отделах (кортикальном и трабекулярном). В гомеостазе кальция доминирующим эффектом паратгормон является усиление костной резорбции.
Паратгормонподобный пептид по своей структуре идентичен паратгормону только по восьми первым аминокислотам. Однако он может связываться с рецептором к паратгормону и оказывать те же эффекты. Клиническое значение паратгормона имеет только при злокачественных опухолях, которые могут его синтезировать. В обычной практике уровень паратгормонподобного пептида не определяют.
Кальцитонин синтезируется в С-клетках щитовидной железы, стимулирует экскрецию кальция с мочой, подавляет функцию остеокластов. Известна существенная роль кальцитонина в гомеостазе кальция у рыб и крыс. У человека кальцитонин не оказывает выраженного влияния на уровень кальция крови. Это подтверждается отсутствием нарушений кальциевого гомеостаза после тиреоидэктомии, когда удалены С-клетки. Уровень кальцитонина имеет клиническое значение только для диагностики злокачественных опухолей - С-клеточного рака щитовидной железы и нейроэндокринных опухолей, которые также могут синтезировать кальцитонин (инсулинома, гастринома, ВИПома и др).
Глюкокортикоиды в норме существенно не влияют на уровень кальция в крови. В фармакологических дозах глюкокортикоиды значительно снижают абсорбцию кальция в кишечнике и реабсорбцию в почках, тем самым снижая уровень кальция в крови. Высокие дозы глюкокортикоидов также оказывают влияние на костный метаболизм, увеличивая резорбцию кости и снижая костеобразование. Эти эффекты имеют значение у пациентов, получающих терапию глюкокортикоидами.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

у детей раннего возраста

В.Ф. Демин

Кафедра детских болезней № 3, РГМУ

В раннем детском возрасте (особенно на первом году жизни) заболевания (или состояния), связанные с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, занимают ведущее место. Это обусловлено чрезвычайно высокими темпами развития ребенка: за первые 12 месяцев жизни масса тела увеличивается в среднем в 3 раза, длина – в 1,5. Такое интенсивное увеличение размеров тела очень часто сопровождается абсолютным или относительным дефицитом кальция и фосфора в организме. К развитию кальций- и фосфопенических состояний приводят разнообразные факторы: дефицит витаминов (главным образом витамина D ), нарушения метаболизма витамина D в связи с незрелостью ряда ферментных систем, снижение абсорбции фосфора и кальция в кишечнике, а также реабсорбции их в почках, нарушения эндокринной системы, регулирующей фосфорно-кальциевый обмен, отклонения в микроэлементном статусе и многое другое. Существенно реже встречаются гиперкальциемические состояния. Они носят, как правило, ятрогенный характер, но представляют не меньшую угрозу организму, чем гипокальциемии.

Три узловых момента определяют фосфорно-кальциевый метаболизм в организме:

1. всасывание фосфора и кальция в кишечнике;

2. взаимообмен их между кровью и костной тканью;

3. выделение Ca и P из организма – реабсорбция в почечных канальцах.

Основным показателем, характеризующим метаболизм Ca , является его уровень в крови, который в норме составляет 2,3–2,8 ммоль/л (содержание P в крови – 1,3–2,3 ммоль/л). Все факторы, ухудшающие всасывание кальция в кишечнике и снижающие реабсорбцию его в почках, вызывают гипокальциемию, которая может частично компенсироваться вымыванием Ca из костей в кровь, что приводит к развитию остеомаляции или остеопорозов. Избыточное всасывание Ca в кишечнике приводит к гиперкальциемии, которая компенсируется за счет усиленного отложения его в кости (зоны роста) и выведения с мочой. Неспособность организма удержать нормальный уровень Ca крови вызывает либо тяжелые гипокальциемические состояния с проявлениями тетании, либо приводит к гиперкальциемии с картиной токсикоза, отложением Ca в различных тканях и органах.

Суточная потребность в кальции детей грудного возраста равна 50 мг на 1 кг массы, т.е. ребенок во втором полугодии жизни должен получать около 500 мг. Важнейшим источником его являются молочные продукты: в 100 мл женского молока содержится 30 мг Ca , в таком же количестве коровьего – 120 мг. Всасывание кальция в кишечнике зависит не только от количества в пище, но и от его растворимости, соотношения с фосфором (оптимальное 2:1), присутствия желчных солей, уровня pH (чем более выражена щелочная реакция, тем хуже всасывание). Большое содержание в пище фитина (манная каша) и щавелевой кислоты снижает всасывание, за счет образования плохо растворимых соединений, цитраты улучшают всасывание. Важное значение имеет состояние слизистой оболочки тонкой кишки: синдромы мальабсорбции, энтериты сопровождаются ухудшением всасывания. Главным регулятором всасывания Ca является витамин D .

Основная масса (более 90%) кальция и 70% фосфора находится в костях в виде неорганических солей. В течение всей жизни костная ткань находится в постоянном процессе созидания и разрушения, обусловленном взаимодействием трех типов клеток: остеобластов, остеоцитов и остеокластов. Кости активно участвуют в регуляции метаболизма Ca и P , поддерживая их стабильный уровень в крови. При снижении уровня кальция и фосфора крови (произведение Ca x P является постоянной величиной и равно 4,5-5,0) развивается резорбция кости за счет активации действия остеокластов, что увеличивает поступление в кровь этих ионов; при повышении данного коэффициента происходит избыточное отложение солей в кости.

Половина содержащегося в крови Ca связана с белками плазмы (главным образом с альбумином), из оставшейся части более 80% это ионизированный кальций, способный проходить через стенку капилляра в интерстициальную жидкость. Именно он является регулятором разнообразных внутриклеточных процессов, в том числе проведение специфического трансмембранного сигнала в клетку, поддержание определенного уровня нервно-мышечной возбудимости. Связанный с белками плазмы Ca является резервом для сохранения необходимого уровня ионизированного кальция.

Выделение Ca и P почками идет параллельно содержанию их в крови. При нормальном содержании кальция его выделение с мочой незначительное и составляет около 2 мг/кг в сутки, при гипокальциемии это количество резко уменьшается, гиперкальциемия увеличивает содержание Ca в моче до 12 мг/кг в сутки. При различных наследственных (фосфат-диабет, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз, гипофосфатазия) и приобретенных нефропатиях, хронической почечной недостаточности нередко отмечаются нарушения фосфорно-кальциевого обмена, чаще всего с гипофосфатемией и гипокальциемией.

Основными регуляторами фосфорно-кальциевого обмена наряду с витамином D являются паратиреоидный гормон (ПГ) и кальцитонин (КТ) – гормон щитовидной железы.

Под названием “витамин D ” понимают группу веществ (около 10), содержащихся в продуктах растительного и животного происхождения, обладающих влиянием на фосфорно-кальциевый обмен. Наиболее активными из них являются эргокальциферол (витамин D 2) и холекальциферол (витамин D 3). Эргокальциферол в небольших количествах содержится в растительном масле, ростках пшеницы; холекальциферол – в рыбьем жире, молоке, сливочном масле, яйцах. Физиологическая суточная потребность в витамине D величина достаточно стабильная и составляет 400-500 МЕ. В период беременности и кормления грудным молоком она возрастает в 1,5, максимум в 2 раза.

Нормальное обеспечение организма витамином D связано не только с поступлением его с пищей, но и с образованием в коже под влиянием УФ-лучей с длиной волны 280-310 ммк. При этом из эргостерола (предшественник витамина D 2) образуется эргокальциферол, а из 7-дегидрохолестерола (предшественник витамина D 3) – холекальциферол. При достаточной инсоляции (по некоторым данным достаточно 10-минутного облучения кистей рук) в коже синтезируется необходимое организму количество витамина D . При недостаточной естественной инсоляции: климатогеографические особенности, условия проживания (сельская местность или промышленный город), бытовые факторы, время года и др. недостающее количество витамина D должно поступать с пищей или в виде лекарственных препаратов. У беременных женщин витамин D откладывается в виде депо в плаценте, что обеспечивает новорожденного некоторое время после рождения антирахитическими веществами.

Витамины D 2 и D 3 обладают очень малой биологической активностью. Физиологическое действие на органы-мишени (кишечник, кости, почки) осуществляется их метаболитами, образующимися в печени и почках в результате ферментативного гидроксилирования. В печени под влиянием гидроксилазы образуется 25- гидроксихолекальциферол 25(OH )D 3 -кальцидиерол. В почкахв результате еще одного гидроксилирования синтезируется дигидроксихолекальциферол – 1,25-(OH ) 2 D 3 -кальцитриерол, являющийся наиболее активным метаболитом витамина D . Содержание 25(OH )D 3 в крови в норме колеблется от 10 до 30 нг/мл (по данным некоторых авторов до 100 нг/мл). Избыток его накапливается в мышечной и жировой тканях. Содержание витамина D в женском молоке составляет 2,0-4,0 мг/100 мл. Данных по содержанию 25(OH )D 3 в молоке в доступной нам литературе не имеется. Кроме этих двух основных метаболитов в организме синтезируются другие соединения витамина D 3 – 24,25(OH ) 2 D 3 , 25,26(OH ) 2 D 3 , 21,25(OH ) 2 D 3 , действие которых изучено недостаточно.

Основная физиологическая функция витамина D (т.е. его активных метаболитов) в организме – регуляция и поддержание на необходимом уровне фосфорно-кальциевого гомеостаза организма. Это обеспечивается путем влияния на всасывание кальция в кишечнике, отложение его солей в костях (минерализация костей) и реабсорбцию кальция и фосфора в почечных канальцах.

Механизм всасывания кальция в кишечнике связан с синтезом энтероцитами кальций-связывающего белка (СаСБ), одна молекула которого транспортирует 4 атома кальция. Синтез СаСБ индуцируется кальцитриолом через генетический аппарат клеток, т.е. по механизму действия 1,25(OH ) 2 D 3 аналогичен гормонам.

В условиях гипокальциемии витамин D временно увеличивает резорбцию костной ткани, усиливает всасывание Ca в кишечнике и реабсорбцию его в почках, повышая тем самым уровень кальция в крови. При нормокальциемии он активирует деятельность остеобластов, снижает резорбцию кости и ее кортикальную порозность.

В последние годы показано, что клетки многих органов имеют рецепторы к кальцитриолу, который тем самым участвует в универсальной регуляции ферментных внутриклеточных систем. Активация соответствующих рецепторов через аденилатциклазу и цАМФ мобилизует Ca и его связь с белком-кальмодулином, что способствует передаче сигнала и усиливает функцию клетки, и соответственно, всего органа.

Витамин D стимулирует реакцию пируват-цитрат в цикле Кребса, обладает иммуномодулирующим действием, регулирует уровень секреции тиреотропного гормона гипофиза, прямо или опосредованно (через кальциемию) влияет на выработку инсулина поджелудочной железой.

Вторым важнейшим регулятором фосфорно-кальциевого обмена является паратгормон. Продукция данного гормона паращитовидными железами усиливается при наличии гипокальциемии, и, особенно, при снижении в плазме и внеклеточной жидкости концентрации ионизированного кальция. Основными органами-мишенями для паратгормона являются почки, кости и в меньшей степени желудочно-кишечный тракт.

Действие паратгормона на почки проявляется увеличением реабсорбции кальция и магния. Одновременно снижается реабсорбция фосфора, что приводит к гиперфосфатурии и гипофосфатемии. Считается также, что паратгормон повышает способность образования в почках кальцитриола, усиливая тем самым абсорбцию кальция в кишечнике.

В костной ткани под влиянием паратгормона кальций костных апатитов переходит в растворимую форму, благодаря чему происходит его мобилизация и выход в кровь, сопровождающаяся развитием остеомаляции и даже остеопороза. Таким образом, паратгормон является основным кальцийсберегающим гормоном. Он осуществляет быструю регуляцию гомеостаза кальция, постоянная регуляция – функция витамина D и его метаболитов. Образование ПГ стимулируется гипокальциемией, при высоком уровне Ca в крови его продукция уменьшается.

Третьим регулятором кальциевого обмена является кальцитонин – гормон, вырабатываемый С-клетками парафолликулярного аппарата щитовидной железы. По действию на гомеостаз кальция он является антагонистом паратгормона. Его секреция усиливается при повышении уровня кальция в крови и уменьшается при понижении. Диета с большим количеством кальция в пище также стимулирует секрецию кальцитонина. Этот эффект опосредуется глюкагоном, который таким образом является биохимическим активатором выработки КТ. Кальцитонин защищает организм от гиперкальциемических состояний, снижает количество и активность остеокластов, уменьшая рассасывание костей, усиливает отложение Ca в кости, предотвращая развитие остеомаляции и остеопороза, активирует выведение его с мочой. Предполагается возможность ингибирующего влияния КТ на образование в почках кальцитриола.

На фосфорно-кальциевый гомеостаз, кроме трех выше описанных (витамин D , паратгормон, кальцитонин), оказывает влияние множество других факторов. Микроэлементы Mg , Al являются конкурентами Ca в процессе всасывания; Ba , Pb , Sr и Si могут замещать его в солях, находящихся в костной ткани; гормоны щитовидной железы, соматотропный гормон, андрогены активируют отложение кальция в кости, снижают его содержание в крови, глюкокортикоиды способствуют развитию остеопороза и вымыванию Ca в кровь; витамин А является антагонистом витамина D в процессе всасывания в кишечнике. Однако патогенное влияние этих и многих других факторов на фосфорно-кальциевый гомеостаз проявляется, как правило, при значительных отклонениях содержания этих веществ в организме. Регуляции фосфорно-кальциевого обмена в организме представлена на рис 1.

Рис. 1. Схема регуляции фосфорно-кальциевого обмена в организме

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего возраста чаще всего проявляются гипокальциемиями различного происхождения с клиническими проявлениями со стороны костно-мышечной системы. Наиболее частыми заболеваниями являются рахит и спазмофилия (гипокальциемическая тетания). Гиперкальциемии встречаются реже и носят чаще всего ятрогенный (гипервитаминоз D ) характер. Причиной гипокальциемии может быть дефицит витамина D и нарушения его метаболизма, обусловленные временной незрелостью ферментных систем органов (почки, печень), регулирующих этот процесс. Реже встречаются первичные генетически детерминированные заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, паращитовидныхжелез, костной системы, сопровождающиеся нарушениями фосфорно-кальциевого гомеостаза со сходной клинической картиной.

Самым частым заболеванием, связанным с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза, у детей 1-го года жизни является рахит. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) это заболевание включено в раздел болезней эндокринной системы и обмена веществ (шифр Е55.0). При этом не отрицается значение гиповитаминоза D в его развитии.

Некоторые дискуссионные вопросы в проблеме рахита.

1. Распространенность рахита. Большинство литературных данных указывает на частоту от 20 до 65% у детей 1-го года в зависимости от климатогеографических условий. В развитых странах (США, Япония), в которых широко осуществляется витаминизация продуктов питания, считают, что проблема рахита решена. Однако эта точка зрения ошибочна. Улучшение условий жизни, выполнение врачебных рекомендаций по воспитанию ребенка, а также обогащение продуктов питания витамином D привели к значительному уменьшению частоты тяжелых и средне тяжелых форм рахита. Частота же легких его форм остается очень высокой. Опытный врач-педиатр практически у каждого 3-4х месячного младенца найдет 2-3 не резко выраженных симптома рахита. В связи с этим следует признать, что, либо рахит встречается практически у 100% детей, либо - рахит легкой (I -ой) степени следует рассматривать не как заболевание, а как парафизиологическое состояние (по типу конъюгационной желтухи новорожденных), самостоятельно ликвидирующееся по мере созревания организма. Признание такой точки зрения позволяет согласиться с цифрами 25-55% распространенности рахита. Частота рахита в последние годы в России колеблется от 54 до 66% (Н.А. Коровина с соавт., 1998). Положение о том, что первая степень рахита соответствует начальному периоду болезни, не противоречит выше приведенной точке зрения.

2. Врожденный рахит. Вряд ли можно согласиться с существованием врожденного рахита. Действительно у небольшой части новорожденных (недоношенных, незрелых), развивавшихся в условиях патологического течения беременности, нарушений питания беременной, приеме некоторых лекарств во время беременности (антиконвульсанты, гормоны), алкоголя, курения табака и др. могут быть симптомы поражения костной системы, главным образом в виде остеомаляции. Их, однако, следует рассматривать как проявление незрелости всех систем (в том числе костной) организма. У таких детей гипофосфатемия бывает редко, а гипокальциемия при правильном ведении после родов быстро ликвидируется, но симптомы остеомаляции сохраняются долго и исчезают соответственно темпам созревания организма.

Вряд ли целесообразно относить к врожденному рахиту такие заболевания как фосфат-диабет, почечный канальцевый ацидоз, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, которые проявляются в более старшем возрасте и имеют в своей основе генетический дефект, характеризующийся нарушением регуляции почками многих видов обмена (а не только фосфорно-кальциевого) веществ. Это тубулопатии – рахитоподобные заболевания. К ним же следует отнести и описывавшийся ранее поздний рахит.

3. Рецидивирующее течение.

В настоящее время встречается крайне редко. Трудно себе представить, чтобы ребенок с диагностированным рахитом средней тяжести, получающий адекватную неспецифическую и специфическую терапию вновь попадает в неблагоприятные условия жизни. Ребенок в возрасте после 8-9 месяцев жизни рационально вскармливаемый, активно двигающийся, много гуляющий на свежем воздухе никогда не даст рецидива рахита. При этом достаточно профилактической (400 МЕ в сутки) дозы витамина D , синтезирующегося кожей или поступающего с пищей.

4. Классификация рахита у детей (В.И. Струков, 1999).

Практически в 100% случаях рахит развивается вследствие сочетания эндогенных и экзогенных факторов. Вряд ли целесообразно выделение в качестве самостоятельного алиментарно-зависимого рахита, который по сути является дефицитным (в том числе дефицит витамина D ), и гипоксического рахита, так как внутриутробная гипоксия является причиной незрелости организма (в том числе костно-мышечной системы) с соответствующими проявлениями (см. врожденный рахит).

5. Клинические варианты рахита.

Вряд ли целесообразно выделение кальцийпенического, фосфопенического вариантов и рахита без изменения концентрации кальция и фосфора в крови (Е.М. Лукьянова, 1990). Следует говорить либо о стадийности биохимических изменений, либо о преобладании снижения того или иного элемента.

Довольно распространенной врачебной ошибкой при диагностике рахита является абсолютизация одного из симптомов. Несвоевременное и неправильное прорезывание зубов, закрытие большого родничка при отсутствии других симптомов часто трактуется как рахит. К остаточным явлениям рахита, как правило, относят «О»-образное искривление голеней у детей 2-3 летнего возраста. При этом упускаются из виду наследственные, генетические особенности развития костной системы. Роль наследственного фактора хорошо показана в диссертации З.А. Станкевич (1972), изучавшей фосфорно-кальциевый обмен у детей и выявившей существенную разницу его у моно- и дизиготных близнецов.

Остеопороз – снижение костной массы и нарушение структуры костной ткани – может быть связан не только с рахитом, но и с другими факторами. Причинами остеопороза являются: эндокринно-метаболические нарушения; нарушения питания и пищеварения; применение ряда лекарственных препаратов (гормоны, противосудорожные, антациды, гепарин); генетические факторы (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, гомоцистинурия); длительная иммобилизация; злокачественные опухоли; хроническая почечная недостаточность. В этих случаях диагноз рахита неправомерен, несмотря на клиническую схожесть.

Довольно частым заболеванием у детей раннего возраста, связанным с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза, является спазмофилия – гипокальциемическая тетания. Она проявляется приступами локальных или генерализованных тонических судорог (явная форма) либо повышенной нервно-мышечной возбудимостью (скрытая, латентная форма).

Причины гипокальциемий разнообразны. Наиболее частыми являются: дефицит витамина D , гипопаратиреоз, повреждения паращитовидных желез, избыточная секреция кальцитонина, синдром мальабсорбции, хроническая почечная недостаточность, эндокринопатии, избыточное поступление в организм фосфора, применение некоторых лекарственных препаратов (фенобарбитал, глюкагон, дифенин, слабительные, антациды). Важнейшим биохимическим фактором развития гипокальциемической тетании является снижение фракции ионизированного кальция (уровень общего Ca ниже 2,2 ммоль/л, ионизированного – 1,0 ммоль/л). При этом уровне ионизированного кальция снижается порог возбудимости в нейромышечных и межнейрональных синапсах.

Развитию гипокальциемической тетании способствует алкалоз; сходную клинику вызывает гипомагниемия (по некоторым данным может быть сочетание низких уровней кальция и магния крови).

Клинические проявления спазмофилии описаны в учебниках: судороги (карпопедальный спазм), ларингоспазм, эклампсия. Диагностика скрытой формы основывается на выявлении симптомов повышения нервно-мышечной возбудимости (симптомы Хвостека, Труссо, Люста, Маслова, Эрба).

Тяжелыми состояниями, нередко оставляющими необратимые последствия или заканчивающимися даже смертельным исходом, являются гиперкальциемии. Причиной их развития практически в 100% случаев является передозировка витамина D . В настоящее время благодаря пересмотру подходов к профилактике и лечению рахита подобные заболевания у детей встречаются редко. Однако до сих пор не только в медицинской литературе, но и в немедицинских средствах массовой информации появляются сообщения об отравлениях населения витамином D при использовании спиртового или масляного его растворов в качестве обычного алкоголя либо пищевого масла.

В 50-х- 70-х годах ХХ века гипервитаминоз D представлял важную педиатрическую проблему. Дебре и Бриссо в 1949 году сообщили о 85 случаях тяжелого течения данного заболевания. В.А. Власов и В.К. Столярова в 1957 году наблюдали 10 детей с данной патологией. Через грудное отделение больницы им. Н.Ф. Филатова в период с 1957 по 1970 гг. прошло 98 таких детей, а только за 8 месяцев (сентябрь 1971 – апрель 1972 г.) – 30 больных гипервитаминозом D . Несколько случаев закончились летальным исходом. В 1972 году сотрудником кафедры госпитальной педиатрии В.В. Шицковой изданы методические рекомендации по гипервитаминозу D , защищена кандидатская диссертация, посвященная состоянию почек при этом заболевании.

Передозировка витамина D оказывает на организм ребенка, как прямое токсическое действие, так и опосредованное - через нарушение фосфорно-кальциевого гомеостаза и развитие гиперкальциемии. Прямое токсическое действие витамина D проявляется в нарушении цикла Кребса с повышением в крови лимонной кислоты, в активации процессов перекисного окисления с нарушением клеточных мембран. Избыток витамина D депонируется в печени, оказывая токсическое действие на ее паренхиму и приводя к жировой дегенерации. Гиперкальциемия при его передозировке проявляется нарушением функции клеток различных органов с картиной токсикоза, а также метастатической кальцификацией тканей и органов. Кальций откладывается в стенках сосудов; особенно сильно страдают печень и почки (нефрокальциноз, нефролитиаз).

Выраженная клиническая картина гипервитаминоза D отмечается при приеме суммарной его дозы более 1 млн. МЕ, при сочетании приема витамина D с УФО или рыбьим жиром, а также с большими дозами кальция в летнее время, у детей на искусственном вскармливании. Большое значение имеет длительность приема выше названной дозы (существовавший ранее ударный метод лечения рахита). Повышенная чувствительность к витамину D отмечается у детей, матери которых получали его во время беременности. Описаны случаи повышенной индивидуальной чувствительности.

Клинически гипервитаминоз D проявляется картиной острого токсикоза или хронической интоксикации. Это зависит от возраста ребенка, длительности введения витамина D . Острый токсикоз чаще развивается у детей первого полугодия жизни, приеме больших доз витамина D за короткий промежуток времени. Во втором полугодии, при длительном приеме небольших доз витамина D развивается хроническая интоксикация. Основные симптомы: анорексия, гипотрофия, астения, тошнота, рвота, задержка развития, запоры, полиурия, полидипсия, обезвоживание; могут быть судороги. Поражение нервной системы – от легкой заторможенности до тяжелых коматозных состояний.

Выделяется три степени гиперкальциемии:

Первая степень – уровень Ca в крови стабильно на верхней границе, интенсивное выделение его с мочой (реакция Сулковича ++), в клинической картине умеренные проявления токсикоза, полиурия, полидипсия, снижение веса.

Вторая степень – уровень Ca в крови выше нормы, но не превышает 12 мг%, с мочой выделяется много (реакция Сулковича +++ или ++++),в клинической картине выраженные явления токсикоза, полиурия, дистрофия.

Третья степень – уровень Ca в крови более 12 мг%, тяжелый токсикоз и обязательное поражение почек.

Поражение сердечно-сосудистой системы: от небольших функциональных нарушений до тяжелого миокардита с развитием недостаточности кровообращения. На ЭКГ расширение комплекса QRS , удлинение интервала PQ , сглаженность зубцов P и T в V 1 и V 2; описаны случаи нарушения атриовентрикулярной проводимости; может быть ЭКГ картина инфаркта миокарда. Как правило, при гипервитаминозе D отмечается повышенное артериальное давление.

Поражение печени: может быть повышена активность сывороточных трансаминаз, диспротеинемия, повышение в крови холестерола, снижение альфа- и повышение бета- липопротеидов; могут быть патологические типы гликемических кривых.

Поражение почек: от небольших дизурических явлений до острой почечной недостаточности; лейкоцитурия, незначительная гематурия и протеинурия; часто вторичное присоединение инфекции и развитие пиелонефрита; нефрокальциноз; оксалатно-кальциевый уролитиаз. В далеко зашедших случаях - хроническая почечная недостаточность.

Поражение органов дыхания, желудочно-кишечного тракта встречаются редко.

Диагностика гипервитаминоза D : гиперкальциурия, гиперкальциемия; могут быть гипофосфатемия и гиперфосфатурия; ацидоз. На рентгенограммах костей расширение и уплотнение зон препараторного обызвестления.

Последствиями гипервитаминоза D часто являются нефропатии: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, тубулопатии.

В последние годы гипервитаминоз D встречается редко, так как кардинально изменены подходы к профилактике и лечению рахита. В настоящее время акценты перенесены на неспецифические методы борьбы с этим заболеванием. Неуверенно, с большой осторожностью врачебное общество соглашается с той истиной, что на протяжении тысячелетий (до 1922 года, когда был открыт и получен витамин D ) человечество не имело возможности использовать этот препарат в чистом виде. Большая частота и тяжесть рахита в далеком прошлом обуславливалась не отсутствием препарата – витамина D , а социально-бытовыми условиями, национальными обычаями, особенностями питания наших предков. Именно изменение этих факторов в лучшую сторону, а не только применение витамина D повлияло на частоту распространения и тяжесть этого заболевания.

В настоящее время неспецифическая антенатальная профилактика рахита заключается в создании беременной женщине оптимальных условий для роста и развития плода: рациональное питание с достаточным поступлением не только белков, жиров, углеводов, но и микро- и макроэлементов (в том числе кальция и фосфора), витаминов (в том числе витамина D ); запрещение беременной принимать токсические (особенно для плода) вещества – табак, алкоголь, наркотики; исключение возможностей контактов беременной с другими токсическими веществами – химические, лекарства, пестициды и пр. Беременная женщина должна вести физически активный образ жизни, максимально возможно (не менее 4-5 часов в сутки) быть на свежем воздухе, соблюдать режим дня с достаточным отдыхом днем и ночью. В этом случае нет необходимости дополнительного назначения беременной витамина D .

Антенатальная специфическая профилактика рахита путем назначения 1000 МЕ витамина D в сутки в течение последних 2-х месяцев беременности показана только беременным из неудовлетворительных социальных условий, из групп риска (больные нефропатиями, сахарным диабетом, ревматизмом, гипертонической болезнью), с проявлениями остеопений, остеопороза. В северных районах вместо препаратов витамина D рекомендуется проведение одного-двух курсов УФО.

Постнатальная неспецифическая профилактика рахита включает в себя: естественное вскармливание; своевременное введение прикорма (лучше начинать с овощного пюре), соков; ежедневное пребывание на свежем воздухе, свободное пеленание, массаж, гимнастика, световоздушные и гигиенические ванны.

Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится детям только в период поздняя осень – ранняя весна в дозе 400-500 МЕ в сутки, начиная с 4-х недельного возраста. Дополнительное введение витамина D на 2-м году жизни нецелесообразно. Смеси, используемые при искусственном вскармливании, содержат все необходимые витамины и микроэлементы в физиологических дозах, в связи с чем нет необходимости в дополнительном введении витамина D .

Увеличение профилактической дозы витамина D до 1000 МЕ в сутки возможно только детям из группы риска по развитию рахита (недоношенные, незрелые, маловесные, со сниженной двигательной активностью, из двоен, часто болеющие, с синдромами нарушения кишечного всасывания). В этих случаях целесообразно осуществлять контроль за уровнем кальция в организме по его выделению с мочой (реакция Сулковича). Нарастающая кальциурия является категорическим показанием к уменьшению дозы или даже отмене дополнительного введения витамина D .

В настоящее время практически все педиатры согласились, что специфическое лечение рахита целесообразно проводить малыми лечебными дозами витамина D . Суточная доза при I -II степени при этом составляет 1500-2000 МЕ, курс – 100000–150000 МЕ; при II -III степени – 3000-4000 МЕ, курс 200000-400000 МЕ. Это лечение проводится в период разгара, подтвержденного биохимическими данными (снижение в крови кальция и фосфора, повышение щелочной фосфатазы). По окончании курса при необходимости целесообразно перейти на профилактическую (физиологическую) дозу. Рекомендованные в прошлом ударный, полуударный методы, повторные лечебные курсы в настоящее время не используются.

При проведении специфической терапии мы рекомендуем осуществлять контроль за уровнем Ca в крови путем регулярной (1 раз в 10-14 дней) постановки реакции Сулковича (степень кальциурии). Вызывает сомнение целесообразность проведения профилактики или лечения рахита разовым введением ударной дозы (200000-400000 МЕ) холекальциферола (BON D 3) в виду возможности токсического действия препарата и возникновения гиперкальциемии. Наиболее удобным для лечения и профилактики рахита в настоящее время является водо-растворимый витамин D 3 (TERPOL , Польша), содержащий в одной капле 500 МЕ витамина D . Необходимость неспецифической терапии методами, описанными в учебниках и методических пособиях, не вызывает сомнения.

Лечение гипокальциемических состояний (спазмофилия) требует введения препаратов кальция (в том числе внутривенно); для увеличения уровня ионизированного кальция вводят изотонический раствор NaCl внутривенно; хлористый аммоний, цитратная смесь внутрь. На высоте судорожного синдрома показано назначение противосудорожных и седативных препаратов (седуксен, ГОМК, дроперидол).

Лечение гиперкальциемических состояний заключается в отмене витамина D и препаратов кальция, ограничение в питании высококальциевых продуктов, назначение фитина для уменьшения всасывания Ca в кишечнике. Показано обильное введение жидкости (внутрь, внутривенно). При выраженной гиперкальциемии назначают препараты кальцитонина, наиболее популярным из которых считается синтетический кальцитонин лосося – миакальцик. По показаниям могут быть назначены стероидные гормоны, гипотензивные средства.

Спектр лекарственных препаратов, влияющих на фосфорно-кальциевый обмен, в последние годы значительно расширился. В приводимых ниже таблицах представлены как препараты, содержащие Ca , так и другие вещества, влияющие на обмен данного элемента и костную ткань.

Таблица 1. Содержание Ca в некоторых лекарственных препаратах.

Препарат кальция (мг/на 1 г соли)
Карбонат кальция
Фосфат кальция 3-х основной
Фосфат кальция 2-х основной ангидрид
Хлорид кальция
Фосфат кальция 2-х основной дигидрид
Цитрат кальция
Глицерофосфат кальция
Лактат кальция
Глюконат кальция

Широко используется карбонат, содержащий 40% чистого Ca . Наилучшее всасывание (биодоступность) Ca в цитратных и фосфатных солях.

Таблица 2. Современные кальций-содержащие препараты.

Название		Страна производитель
Препараты, содержащие карбонат кальция
УПСАВИТ кальций	1250	Франция
Аддитива кальций	1250	Польша
	1250+Д3 200 ед	Норвегия
Витрум кальций	1250+Д3 200 ед.	США
Идеос	1250+Д3 400 ед.	Франция
Витакальцин		Словакия
Остеокеа	1000	Великобритания
Ca -Сандос форте	1250	Швейцария
Комплексные препараты
Остеогенон	Са 178, Р 82, факторы роста	Франция
Витрум остеомаг	Ca, Mg, Zn, Cu, Д 3	США
Берокка Ca и Mg	Ca , Mg и витамины	Швейцария
Кальций СЕДИКО	Ca , Д3, вит. С	Египет
Кальцинова	Ca , P , вит. Д, А, С, В6	Словения

В данной таблице представлены импортные препараты, содержащие карбонат Ca , и комплексные препараты Ca с другими веществами (витамины, микроэлементы)

Таблица 3. Препараты, влияющие на фосфорно-кальциевый обмен.

Препараты витамина Д.

· Вигантол (холекальциферол, масляный), Германия

· Аквадетрим (водный р-р Д3), Польша

· Д3 (BON ) (холекальциферол)

· Д2 (эргокальциферол, масляный), Россия

· Кальцитриол, Германия

· Рокальтрол, Швейцария

· Альфа-кальцидиол, CAS

· Альфа Д3, Израиль

Гормоны

· Паратиреоидный гормон – ПТГ

· Кальцитонин (миокальцик, кальцимар)

· Анаболические стероиды (ретаболил, нерабол и др.)

· Эстрогены (эстрадиол дипропионат, проглиова)

· Факторы роста (инсулиноподобный, трансформирующий)

Бисфосфанаты

· Этидронат (дидронал), алендронат, тилудронат, памидронат, ксидифин (этидронат калия и натрия)

Флавоноиды

· Остеохин

Фториды.

· Оссин, кореберон, монофосфат натрия (флюокакльцик)

Фосфаты

· Фосфат натрия и калия, нейтрофос, флитфосфосода.

Из представленных в таблице витаминов Д в настоящее время предпочтение отдается водным растворам, практически не используются спиртовые.

Альфа-кальцидиол, кальцитриол, рокальтрол, альфа Д3 – эти препараты, являющиеся активными метаболитами витамина Д3.

Кальцитонины: кальцитар (свиной), елкатонин (из угря), цитакальцик (синтетический, человеческий) – снижают резорбцию кости, стимулируют остеогенез.

Анаболические стероиды, факторы роста – активируют метаболизм, стимулируют остеогенез.

Бисфосфанаты – снижают резорбцию кости, ингибируют апоптоз.

Флавониоды – снижают резорбцию, активируют остеогенез. В настоящее время детям не рекомендуется в связи с возможным токсическим действием.

Фториды – стимулируют остеогенез.

Фосфаты – применяются при гипофосфатемии, выраженной фосфатурии.

Таблица 4. Влияние на ремодуляцию кости.

· На резобцию: кальцитонины, бисфосфонаты, остеохин.

· На остеогенез: паратгормон, витамин Д, фториды, анаболические гормоны.

· Смешанное действие: остегенон (осселан).

В настоящее время большой практический интерес представляют биологические добавки к пище (БАД), которые успешно используются для профилактики различных заболеваний и реабилитации. Однако необходимы специальные научные исследования, соответствующие клинические испытания, которые позволят более широко и обоснованно использовать БАД. В таблице 5представлены некоторые отечественные и зарубежные БАДы, предназначенные для коррекции нарушений кальциевого обмена.

Таблица 5. Биологические активные добавки, содержащие кальций.

· Морской кальций для детей и взрослых с минералами, витаминами (йод, цинк, таурин и др.) на основе карбоната кальция (Россия, Экомир).

· Детский кальций с витамином Д3 и цитратная смесь (Россия, Экомир).

· Морской кальций, карбонат (Россия, ПСЗ).

· Кальцид – кальций яичной скорлупы и цитрат (Россия, ПСЗ).

· Канальгат (Россия, Архангельск).

· Альгинат кальция, кальцилак (Россия, Архангельск).

· Супер Ca с Mg , Zn , витамином Д и Эстер-С (Кобра Интернэшнл, Россия).

· Коллоидные минералы - Ca , Mg , K , Zn , B и др. (Oxylife , США).

Наряду с БАД в последние годы все чаще используются гомеопатические препараты, которые имеют хорошую эффективность, не обладают токсическим действием и другими побочными эффектами.

Таблица 6. Гомеопатические препараты.

(основная цель – регуляция фосфорно-кальциевого обмена).

· Calcarea carbonica 6

· Калькохель (Хель, Германия).

· Аубаукальк (Веледа, Франция).

При выборе лекарственного или профилактического средства необходимо учитывать индивидуальные особенности, выраженность клинических признаков и лабораторно-функциональных показателей у конкретного ребенка. Наряду с этим, безусловно, должны быть продолженные научные исследования по изучению возможности медикаментозной коррекции метаболических нарушений у детей, в том числе фосфорно-кальциевого обмена.

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с нарушениями осанки в условиях Республики Саха (Якутия)

На правахрукописи

КРИВОШАПКИНАДора Михайловна

ОСОБЕННОСТИ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С НАРУШЕНИЯМИ ОСАНКИ В УСЛОВИЯХ РЕСПУБЛИКИ (САХА) ЯКУТИЯ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург2004

Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсами перинатологии и детской эндокринологии ФПК и ПП ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» и Консультативно-Диагностическом Центре Национального Центра Медицины - Республиканской больницы № 1 МЗ Республики Саха (Якутия)

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ Шабалов Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Ханды Мария Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Алферов Вячеслав Петрович Часнык Вячеслав Григорьевич

Ведущая организация - ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова МЗ РФ»

Защита диссертации состоится «14» декабря 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.03 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии МЗ РФ (194100, Санкт-Петербург, Кантемировская ул., д. 16).

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Чухловина М.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди факторов, оказывающих решающее влияние на рост и формирование скелета, важная роль принадлежит сбалансированному питанию, прежде всего достаточному поступлению кальция и обеспеченности детского организма витамином D [Спиричев В.Б., 2003; Шабалов Н.П., 2003; Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., 2003; Saggese G., Baroncelli G.L. et al, 2001 и др.].

Критическими периодами для формирования генетически запрограммированного пика костной массы являются первые три года жизни ребенка и препубертатный период [Котова СМ. с соавт., 2002; Sabatier JP.et al., 1996 и др.].

По современным представлениям, дефицит кальция и витамина D может приводить к развитию широкого спектра заболеваний, в том числе - опорно-двигательной системы [Насонов Е.Л., 1998; Щеплягина Л.А. с соавт., 2002; Дамбахер М.А., Шахт Е., 1996; Lips Р.,1996 и др.].

В структуре заболеваний у детей в Республике Саха (Якутия) одно из ведущих мест занимают болезни костно-мышечной системы, среди них нарушения осанки являются наиболее распространенными [Николаева А.А., 2003]. По данным Якутского республиканского медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) число детей и подростков составило со сколиозом - 12,9 (2001); 17,1

(2002); 16,9 (2003) и с нарушениями осанки - 45,1 (2001); 63,0 (2002); 52,4

(2003) на 1000 обследованных. Этим объясняется интерес клиницистов к проблеме метаболизма кальция и костной ткани.

Цель работы: Исследование показателей фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с нарушениями осанки в Республике Саха (Якутия).

Задачи исследования:

Научная новизна: Впервые в Республике Саха (Якутия) проведено исследование показателей фосфорно-кальциевого обмена у практически здоровых детей и у детей и подростков с нарушениями осанки.

Подтверждена взаимосвязь между содержанием 25(OH)D3 и уровнем ПТГ сыворотки крови; уровнем 25(OH)D3 и кальцием сыворотки крови; уровнем 25(ОН^з и активностью общей щелочной фосфатазы сыворотки крови и зависимость уровня 25(ОН)О3 сыворотки крови зимой от его содержания в летний период.

Практическая значимость исследования: Получены результаты исследования фосфорно-кальциевого обмена у здоровых детей и подростков и детей с нарушениями осанки города Якутска. Выявленные отклонения позволили обосновать необходимость проведения лечебно-диагностических мероприятий у детей и подростков с нарушениями осанки и профилактические - у здоровых детей и подростков в условиях Якутии.

Внедрение результатов работы: Полученные в итоге исследования результаты и рекомендации используются в практической деятельности детского клинико- консультативного отдела консультативно-диагностического центра НЦМ - РБ № 1 г. Якутска и в детских лечебно-профилактических учреждениях республики.

Материалы диссертации включены в программу подготовки студентов, а также используются в процессе последипломного обучения врачей в Медицинском институте Якутского государственного университета.

Публикации и апробация работы: Основные положения диссертационной работы доложены: на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004 г.), международном Русско-Японском симпозиуме (Якутск, 2003 г.; Ниагата, Япония, 2004г.), региональной научно-практической конференции "Экология и здоровье человека на Севере" (Якутск, 2004), научно-практических конференциях Медицинского института Якутского государственного университета, Национального Центра Медицины (Якутск, 2004 г.), заседании регионального отделения Союза педиатров России Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2004), заседании кафедры педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (2003 г., 2004 г.)

1. Колебания 25(OH)Dз сыворотки крови у практически здоровых детей и пациентов с нарушениями осанки в условиях Республики Саха (Якутия) имеют сезонный характер. Недостаточность витамина D выявляется значительно чаще зимой, чем летом и более выражена у детей и подростков с нарушениями осанки, чем у здоровых детей.

3. Применение комбинированного препарата Кальций Dз Никомед вызывает терапевтический эффект, проявляющийся исчезновением жалоб, улучшением самочувствия, нормализацией фосфорно-кальциевого обмена и кальцийрегулирующих гормонов.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, главы с изложением материала и методов, результатов исследования, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, приложения. Библиографический указатель включает 101 отечественных и 112 иностранных научных работ. Диссертация содержит 27 таблиц, 16 рисунков, иллюстрирована 1 клиническим примером.

Материалы и методы исследования

Исследования проводили на базе детского клинико-консультативного отдела консультативно-диагностического центра НИМ - РБ №1 г. Якутска с 2002 по 2004 годы. Группа обследования - 131 ребенок с нарушениями осанки и идиопатическим сколиозом I степени (111 и 20 соответственно), в возрасте от 9 до 15 лет. Соотношение девочек и мальчиков соответствовало 1:1, якутов и русских 1,8:1. Группа сравнения - 83 практически здоровых ребенка, сопоставимых по возрасту, полу и национальности с группой обследования.

У большинства пациентов группы обследования физическое и половое развитие соответствовало возрасту. Задержку роста отмечали у 5 пациентов (3,8 %), опережение - у 6 (4,6 %), дефицит массы тела - у 15 (11,5 %), избыток массы тела - у 4 пациентов (3 %) и задержку полового развития - у 22 пациентов (16,8 %). У пациентов группы обследования не наблюдалось хронических заболеваний, способных отрицательно влиять на формирование скелета.

При обследовании детей использовали разработанную формализованную карту исследования. Всем пациентам проводили гигиеническую оценку питания с помощью таблиц химического состава пищевых продуктов. Оценивали пищевой рацион за 5 дней, рассчитывали средние значения содержания кальция.

Физическое развитие (длина и масса тела) оценивали у детей русской национальности на основании стандартных таблиц (Dr. Michel Sempe" et al., 1997), у детей якутской национальности - согласно «Стандартам индивидуальной оценки физического развития школьников Республики Саха (Якутия)» (Саввина Н.В., Ханды М.В., 2001).

Стадию полового развития определяли в соответствии с классификацией Tanner J.M. (цит. в справочном издании Лисс В.Л. с соавт. "Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков" под редакцией профессора Н.П. Шабалова, 2003).

Показатели фосфорно-кальциевого обмена: уровни общего кальция, неорганического фосфата, магния, общего белка, альбумина, активность общей щелочной фосфатазы в сыворотке крови и суточную экскрецию кальция и неорганического фосфата - определяли по общепринятой методике. Базальный уровень интактной молекулы ПТГ в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа коммерческими наборами DSL - 10 - 800 ACTIVE I-PTH, фирмы Diagnostic Systems Laboratories, США. Содержание 25(OH)D3 в сыворотке крови исследовали методом иммуноферментного анализа коммерческими наборами фирм ВСМ Diagnostics и наборами IDS OCTEIA 25-Hydroxy Vitamin D фирмы Immunodiagnostic systems, США.

Исследования проводили в феврале - марте и в августе месяце.

Всем пациентам выполняли электрокардиографическое исследование для выявления возможных признаков гипокальциемии.

Пациентам группы обследования проводили рентгенографические исследования грудо-поясничного отдела позвоночника, тазобедренного сустава, костей голени по рекомендации ортопеда и кистей рук с захватом лучезапястных суставов - детям с задержкой роста и полового развития.

Статистическую обработку цифровых результатов выполняли методом вариационной статистики с вычислением средних величин, статистических отклонения и ошибки, на персональном компьютере с помощью стандартных программ в операционной среде «Windows 98» с использованием пакета программ Microsoft Office (Word, Excel, Access) и программы статистической обработки Biostat V.4.03 Stanton A. Glantz. Достоверность различий определяли согласно критерию Стьюдента. Результаты оценивали с уровнем значимости р < 0,05. Взаимосвязь сравниваемых показателей изучали с помощью линейного корреляционного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования показателей фосфорно - кальциевого обмена

в группе сравнения Показатели фосфорно - кальциевого обмена представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели фосфорно - кальциевого обмена в группе сравнения.

Показатели Зима Лето Р

М±т n М±т n

Кальций крови (ммоль/л) 2,33 ± 0,01 80 2,32 ±0,01 67 р > 0,05

Фосфат крови (ммоль/л) 1,48 ±0,02 80 1,58 ±0,03 67 р<0,01

Щелочная фосфатаза общая и/ь 498,17 ±33,85 66 633,39 ± 34,56 56 р<0,01

Белок (г/л) 69,93 ±0,51 58 75,19 ±0,72 52 р<0,001

Альбумин (г/л) 43,92 ± 0,37 58 44,24 ± 0,48 52 р> 0,05

Магний крови (ммоль/л) 0,84 ± 0,009 65

Суточная экскреция кальция с мочой (ммоль/сут) 2,33 ± 0,28 73 2,34 ± 0,22 53 р> 0,05

Суточная экскреция фосфата с мочой (ммоль/сут) 20,87 ±1,29 73 27,36 ± 2,03 53 р< 0,01

ПТГ (пг/мл) 45,81 ±2,56 80 35,36 ±2,41 67 р< 0,01

(нг/мл) 14,04 ±0,88 80 28,55 ± 2,75 67 р<0,001

Средний уровень общего кальция сыворотки крови у здоровых детей при нормопротеинемии соответствовал нормальным значениям и достоверно не изменялся в зависимости от сезона года (табл. 1).

Гипокальциемия (кальций ниже 2,2 ммоль/л) наблюдалась зимой у 3 (3,7 %) и летом у 3 (4,4 %) практически здоровых детей.

Средняя суточная экскреция кальция с мочой зимой и летом соответствовала нормальным значениям при данном потреблении кальция с пищей (менее 800 мг\сут) и не изменялась в зависимости от сезона года.

Средний уровень неорганического фосфата сыворотки крови в зимний период у детей соответствовал нормальным значениям и был достоверно выше в летнее время (р < 0,01) (табл. 1).

Средняя суточная экскреция фосфата с мочой у детей соответствовала нормальным значениям и была достоверно выше летом (р < 0,01).

Средний уровень магния в сыворотке крови в группе сравнения не отличался от нормальных показателей.

Активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови в зимний период исследования соответствовала верхней границе интервала нормальных значений и достоверно повышалась летом (р < 0,01) (табл. 1).

У практически здоровых детей выявлены отчетливые сезонные колебания уровня 25(OH)D3 сыворотки крови. Средняя концентрация 25(OH)D3 в зимний период исследования соответствовала нижней границе нормальных значений и была достоверно ниже, чем в летний период (р < 0,001) (табл. 1). В зимний период исследования у 60 % детей отмечалась недостаточность витамина D, из них в 42,5% - выраженная. Летом недостаточность витамина D наблюдалась только у 10,4 % детей и выраженная - в 4,4 %.

Средний уровень ПТГ сыворотки крови зимнее время соответствовал нормальным значениям и был достоверно выше при сравнении с показателем в летний период (р < 0,01) (табл. 1). Частота вторичного гиперпаратиреоза у здоровых детей была значительно выше в зимний период исследования, чем в летний. Повышенный уровень ПТГ сыворотки крови отмечался зимой в 32,5 % и летом - 7,4 % случаев.

В ходе корреляционного анализа в группе сравнения обнаружена обратная корреляция между уровнем 25(OH)Dз и ПТГ сыворотки крови в зимний период исследования (г = - 0,23; р = 0,03) и между низким уровнем 25(OH)D3 сыворотки крови и ПТГ сыворотки крови летом (г = - 0,91; р = 0,003).

Найдена прямая корреляция между уровнем 25(OH)D3 и кальцием сыворотки крови в летний период исследования (г = 0,31; р = 0,03).

Выявлена обратная зависимость между уровнем 25(OH)D3 и активностью общей щелочной фосфатазы сыворотки крови зимой (г = - 0,32; р = 0,008).

Кроме того, обнаружена прямая зависимость уровня 25(OH)Dз сыворотки крови зимой от его содержания в летний период (г = 0,29; р= 0,04).

Ввиду решающего влияния дефицита витамина D зимой связь между показателями фосфорно-кальциевого обмена оценивали по данным полученным в летний период исследования.

У здоровых детей обнаружено влияние характера питания на некоторые показатели фосфорно-кальциевого обмена. Так, суточная экскреция кальция с мочой у детей при всех типах питания была в пределах нормальных значений при данном потреблении кальция с пищей (менее 800 мг/сут) и достоверно ниже при углеводном типе питания по сравнению с белковым и смешанным (р <0,05). Суточная экскреция фосфата у детей при всех типах питания соответствовала нормальным значения и была достоверно ниже при углеводном типе питания по сравнению с смешанным (р < 0,05). Средний уровень ПТГ сыворотки крови у детей соответствовал нормальным значениям и был достоверно ниже при смешанном типе питания по сравнению с белковым (р < 0,05). Содержание 25(ОН^з сыворотки крови у детей при всех типах питания было нормальным, но можно отметить тенденцию к более высокому его среднему уровню при белковом типе питания.

Особенностей в показателях фосфорно-кальциевого обмена у детей якутской и русской национальностей не выявлено. Обнаружены статистически достоверные, но физиологически незначимые отличия в содержании кальция сыворотки крови и в зимний, и летний периоды исследования (р<0,001 и р<0,01 соответственно). Также выявлены статистически достоверные, но физиологически незначимые отличия в содержании неорганического фосфата сыворотки крови в зимний период исследования (р<0,01).

В показателях фосфорно-кальциевого обмена у детей группы сравнения в зависимости от пола статистически достоверных различий не выявлено, кроме более низкого уровня неорганического фосфата сыворотки крови у девочек в зимний период исследования (р < 0,01).

Выявлены достоверные различия некоторых показателей фосфорно-кальциевого обмена в летний период исследования в зависимости от стадии пубертата. Средний уровень неорганического фосфата сыворотки крови у детей с IV стадией полового развития был ниже средних значений и достоверно ниже по сравнению с этим показателем у детей I б и II стадии (р<0,001). Наблюдалась достоверно более низкая активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови у детей с III и IV стадиями полового развития по сравнению с I б и II стадиями (р < 0,01). Средний уровень ПТГ сыворотки крови у детей с разными стадиями пубертата соответствовал средним значениям и был достоверно выше у детей с IV стадией при сравнении с III стадией (р < 0,05).

Таким образом, у здоровых детей в Республике Саха (Якутия) выявлены сезонные колебания уровней 25(OH)Dз и ПТГ, а также активности общей щелочной фосфатазы и концентрации неорганического фосфата сыворотки крови.

Результаты исследования показателей фосфорно-кальциевого обмена в группе обследования

Сравнение показателей фосфорно-кальциевого обмена у пациентов группы обследования в зависимости от сезона года представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели фосфорно-кальциевого обмена в группе обследования в зависимости от сезона года.

Показатели зима лето

М±т п М±т п

Кальций крови (ммоль/л) 2,24 ±0,01 125 2,33 ±0,01* 92

Фосфат крови (ммоль/л) 1,55 ±0,02 125 1,67 ±0,02 * 92

Общая щелочная фосфатаза и/ъ 566,22 ± 27,89 107 686,4 ±31,5** 88

Белок (г/л) 70,56 ± 0,46 93 74,38 ±0,52 * 89

Альбумин (г/л) 43,68 ± 0,35 93 43,12 ±0,42 89

Магний крови (ммоль/л) 0,86 ±0,01 110

Суточная экскреция кальция с мочой (ммоль/сут) 1,8 ±0,13 118 2,49 ±0,18 ** 80

Суточная экскреция фосфата с мочой (ммоль/сут) 21,0 ±1,09 118 28,24 ±1,36 * 80

ПТГ (пг/мл) 72,2 ±3,81 125 47,49 ±2,47 * 92

25(ОИ)Б3 (нг/мл) 10,01 ±0,38 125 21,43 ±1,39 * 92

*-р< 0,001; **-р<0,01

Показатели фосфорно-кальциевого обмена в зимний период исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели фосфорно-кальциевого обмена у пациентов группы обследования в зимний период исследования.

М±т п М±т п

Кальций крови (ммоль/л) 2,24 ±0,01 125 2,33 ± 0,01 80 р<0,001

Фосфат крови (ммоль/л) 1,55 ±0,02 125 1,48 ±0,02 80 р < 0,05

Щелочная фосфатаза И/Ъ 566,22±27,89 107 498,17±33,85 66 р > 0,05

Белок (г/л) 70,56 ±0,46 93 69,93 ±0,51 58 р > 0,05

Альбумин (г/л) 43,68 ± 0,35 93 43,92 ±0,37 58 р > 0,05

Магний крови (ммоль/л) 0,86 ±0,01 110 0,84 ± 0,009 65 р > 0,05

Суточная экскреция кальция с мочой (ммоль/сут) 1,8 ±0,13 118 2,33 ± 0,28 73 р< 0,05

Суточная экскреция фосфата с мочой (ммоль/сут) 21,0 ±1,09 118 20,87 ±1,29 73 р > 0,05

ПТГ (пг/мл) 72,2 ±3,81 125 45,81 ±2,56 80 р<0,001

25(ОН)Б3 (нг/мл) 10,01 ±0,38 125 14,04 ± 0,88 80 р<0,001

Показатели фосфорно-кальциевого обмена у пациентов группы обследования в летний период исследования представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели фосфорно - кальциевого обмена у пациентов группы обследования в летний период исследования.

Показатели Группа обследования Группа сравнения Р

М±т п М±т п

Кальций крови (ммоль/л) 2,33 ±0,01 92 2,32 ±0,01 67 р > 0,05

Фосфат крови (ммоль/л) 1,67 ±0,02 92 1,58 ±0,03 67 р < 0,05

Общая щелочная фосфатаза и/ь 686,41 ±31,75 88 633,39+34,56 56 р > 0,05

Белок (г/л) 74,38 ±0,52 89 75,19 ±0,72 52 р > 0,05

Альбумин (г/л) 43,12 ±0,42 89 44,24 ± 0,48 52 р > 0,05

Суточная экскреция кальция с мочой (ммоль/сут) 2,49 ±0,18 80 2,34 ± 0,22 53 р > 0,05

Суточная экскреция фосфата с мочой (ммоль/сут) 28,24 ±1,36 80 27,36 ±2,03 53 р > 0,05

ПТГ (пг/мл) 47,49 ±2,47 92 35,36 ±2,41 67 р<0,001

25(ОН)Б3 (нг/мл) 21,43 ± 1,39 92 28,55 ± 2,75 67 р<0,001

Средний уровень общего кальция крови у пациентов группы обследования при нормопротеинемии в зимний период исследования соответствовал нижней границе нормы и был достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,001). В летние месяцы содержание кальция сыворотки крови было в пределах нормальных значений, достоверно выше, чем зимой (р < 0,001) и не отличалось от показателя группы сравнения (табл. 2 - 4).

Кроме того, гипокальциемия, клинически и электрокардиографически незначимая в зимний период исследования наблюдалась значительно чаще, чем в группе сравнения: в зимний период у 20 %, а в группе сравнения в 3,7 % случаев.

Средний уровень неорганического фосфата сыворотки крови у детей с нарушениями осанки соответствовал нормальным значениям и в летние месяцы был достоверно выше, чем зимой (р < 0,001) (табл. 2). У пациентов группы обследования выявлен достоверно более высокий уровень неорганического фосфата сыворотки крови, чем в группе сравнения, как в зимний, так и в летний периоды (р < 0,05) (табл. 3 и 4).

Средняя суточная экскреция кальция и неорганического фосфата с мочой в зимний период исследования была в пределах нормальным значений при данном потреблении кальция с пищей (менее 800 мг/сут) и достоверно выше в летний период (р < 0,01 и р < 0,001 соответственно) (табл. 2). Кроме того, отмечается более низкая суточная экскреция кальция с мочой в зимний период исследования по отношению к группе сравнения (р < 0,05) (табл. 3).

Активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови соответствовала верхней границе нормальных значений в зимний период исследования и была достоверно выше летом (р < 0,01) (табл. 2). Эти результаты аналогичны таковым у детей группы сравнения.

В группе обследования, как и в группе сравнения, выявлены сезонные колебания уровня 25(ОН^з сыворотки крови. Средняя концентрация 25(OH)Dз сыворотки крови в летний период исследования достоверно повышалась по сравнению с зимним периодом (р < 0,001) (табл. 2 и рис. 1). Средний уровень 25(ОН)Оз сыворотки крови зимой был ниже нормы и достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,001) (табл. 3 и рис. 1). Уровень 25(OH)Dз сыворотки крови в летний период исследования соответствовал нормальным значениям, но достоверно был ниже, чем в группе сравнения (р<0,001)(табл.4 и рис. 1).

Средний уровень ПТГ сыворотки крови у детей с нарушениями осанки в зимний период исследования был выше нормальных значений и достоверно выше, чем летом (р < 0,001) (табл. 2 и рис. 2). Средний уровень ПТГ сыворотки крови в зимний и в летний период исследования был достоверно выше этого показателя в группе сравнения (р < 0,001) (табл. 3,4 и рис 2).

Рис. 1. Сезонные колебания содержания 25(ОН)Б3 сыворотки крови у пациентов группы обследования.

Частота недостаточности витамина Б у пациентов группы обследования представлена в таблице 5.

Таблица 5

Частота недостаточности витамина Б у пациентов группы обследования

Группа обследования

Группа сравнения

Зима Лето Зима Лето

п % п % п % п %

Нормальные 24 19,2 61 66,4 32 40 60 89,6

(выше или равно 14,0 нг/мл)

Недостаточность 101 80,8 31 33,6 48 60 7 10,4

(ниже 14,0 нг/мл)

Выраженная недостаточность 65 52 7 7,6 34 42,5 3 4,4

(ниже 10,0 нг/мл)

Авитаминоз Б 9 7,2 2 2,1

(ниже 5 нг/мл)

Недостаточность витамина Б наблюдалась чаще, чем у здоровых детей: в зимний период в 80,8 % случаев (52 % - выраженная недостаточность и в 7,2 % - авитаминоз Б), а летом - у 33,6 % пациентов (7,6 % - выраженная недостаточность и у 2,1 % - авитаминоз Б) (табл. 5).

Частота вторичного гиперпаратиреоза у пациентов группы обследования представлена в таблице 6.

Таблица 6

Частота вторичного гиперпаратирероза у пациентов группы обследования

птг Группа обследования Группа сравнения

Зима Лето Зима Лето

п % п % п % п %

Нормальные 47 37,6 60 65,3 54 67,5 62 92,6

(9-52 пг/мл)

Повышенные 78 62,4 32 34,7 26 32,5 5 7,4

(выше 52,0 пг/мл)

Всего анализов 125 100 92 100 80 100 67 100

Вторичный гиперпаратиреоз в группе обследования встречался значительно чаще в зимний период исследования и чаще, чем у здоровых детей (табл. 6).

В ходе корреляционного анализа найдена обратная корреляция между уровнями 25(ОН)Б3 и 1111 сыворотки крови не только в зимний, но ив летний период исследования (г =- 0,28; р = 0,001 и г = - 0,27; р = 0,008 соответственно) и между низким уровнем 25(ОН)Бз и активностью общей щелочной фосфатазы сыворотки крови (г = - 0,32; р = 0,002). Кроме того, обнаружена прямая зависимость между уровнем 25(ОН)Б3 и сниженным содержанием кальция

сыворотки крови в зимний период исследования (г = 0,53; р = 0,005), уровня 25(ОН)Бз сыворотки крови зимой от его содержания в летний период (г = 0,43; р = 0,01). Обнаруженные взаимосвязи между показателями фосфорно-кальциевого обмена аналогичны таковым у здоровых детей.

В семьях детей с нарушениями осанки отмечался большой удельный вес углеводного питания, даже среди пациентов якутской национальности.

У пациентов с нарушениями осанки обнаружено влияние характера питания на некоторые показатели фосфорно-кальциевого обмена. Средний уровень кальция сыворотки крови при всех типах питания соответствовал нормальным значениям и был достоверно ниже при смешанном типе питания по сравнению с белковым (р < 0,05). Средний уровень неорганического фосфата сыворотки крови соответствовал нормальным значениям и был достоверно ниже при углеводном типе питания при сравнении с белковым (р<0,01). Активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови была выше нормы и достоверно выше при белковом типе питания при сравнении с смешанным (р < 0,05).

При анализе показателей фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от национальности отмечались физиологически незначимые, но статистически достоверные отличия средних уровней кальция, неорганического фосфата и активности общей щелочной фосфатазы сыворотки крови в зимний период исследования (р<0,001; р<0,001; р<0,01 соответственно).

В показателях фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от пола значимых различий не выявлено, кроме достоверно более высокого уровня неорганического фосфата и активности общей щелочной фосфатазы сыворотки крови у мальчиков в летний период, также как, и в группе сравнения (р < 0,01 и р < 0,05, соответственно).

В группе обследования выявлены достоверные различия некоторых показателей фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от стадии пубертата. Так IV стадия пубертата сопровождалась достоверным снижением уровня неорганического фосфата при сравнении с стадиями - Ia, I6, II, III (p<0,01; p <0,001; р <0,001; р <0,05 соответственно). Кроме того, наблюдалась более низкая (но в пределах нормальных значений) суточная экскреция фосфата с мочой у детей 16 стадией полового развития при сравнении с IV стадией (р<0,05). Также как и в группе сравнения, на начальных и завершающих стадиях пубертата найдены достоверные различия активности щелочной фосфатазы сыворотки крови: так, у детей на IV стадии полового развития этот показатель достоверно ниже при сравнении с Ia и I6 стадиями (р <0,05). Кроме того, у детей с IV стадией полового развития отмечается достоверно более низкая активность щелочной фосфатазы сыворотки крови при сравнении с показателем у детей II и III стадий (р <0,05). На III стадии пубертата средний уровень 25(OH)D3 сыворотки крови оказался достоверно ниже при сравнении с детьми!а стадии (р<0,05), а средний уровень ПТГ сыворотки крови достоверно выше, чем до начала пубертата (р<0,05). Снижение 25(OH)D3 в течение III стадии пубертата (аналогичная тенденция наблюдалась и у здоровых детей), связана, по-видимому, с периодом наиболее активного роста и созревания.

Таким образом, у пациентов с нарушениями осанки выявлены выраженные сезонные колебания уровня 25^^^, более высокая частота недостаточности витамина D, гипокальциемии и вторичного гиперпаратиреоза, по сравнению с здоровыми детьми. Выявленная недостаточность витамина D и связанный с ней вторичный гиперпаратиреоз (особенно в период активного роста и созревания) могут быть факторами, предрасполагающими к формированию нарушений осанки.

Оценка эффективности лечения препаратом Кальций D3 Никомед в группе обследования

С этой целью пациенты группы обследования были разделены на две подгруппы. I подгруппа - 50 пациентов - получали в течение февраля - марта комбинированный препарат Кальций D3 Никомед (фирма «Nycomed», Норвегия), в возрастных дозах. II подгруппа - 75 пациентов - не получали лечение препаратом Кальций Dз Никомед. Динамическое наблюдение за пациентами осуществляли в течение 8 месяцев.

При контрольном осмотре пациентов I подгруппы наблюдали улучшение общего самочувствия, исчезновение жалоб на боли в конечностях, в области спины. Объективно улучшилось состояние кожи, волос и ногтей у всех пациентов. Скорость роста составила 6,4 ± 0,2 см/год, прибавка массы тела -4,77 ±0,15 кг/год.

При контрольном осмотре детей II подгруппы выявлено, что у 12 % сохранялись жалобы на боли в конечностях, в области спины, у 8 % сохранялись сухость кожи, ломкость ногтей и волос. Скорость роста составила 5,6 ± 0,2 см/год, прибавка массы тела -3,84 ±0,17 кг/год.

Средняя концентрация 25(OH)D3 сыворотки крови у пациентов I подгруппы была достоверно выше, чем у детей, не принимавших препарат (р<0,01) и не отличалась от показателя группы сравнения. У пациентов II подгруппы средний уровень 25(ОН^з сыворотки крови был достоверно ниже, чем этот показатель группы сравнения (р<0,01) (рис. 3).

Средний уровень ПТГ сыворотки крови у пациентов I подгруппы был достоверно ниже, чем у пациентов II подгруппы (р<0,05) и не отличался от этого показателя группы сравнения. У пациентов II подгруппы средний уровень ПТГ сыворотки крови был достоверно выше, чем у здоровых детей (р<0,001) (рис. 3).

Частота недостаточности витамина Б у пациентов группы обследования в зависимости от применения препарата Кальций Р3 Никомед представлена в таблице 7.

Таблица 7

Частота недостаточности витамина Б у пациентов группы обследования в зависимости от применения препарата Кальций Рз Никомед

Группа обследования

I подгруппа

Значение 25(ОН)Р3 п % п % п %

Нормальные (выше или равно 14 нг/мл) 37 76 23 54,8 60 89,6

Недостаточность (ниже 14 нг/мл) 12 24 19 45,2 7 10,4

Выраженная недостаточность (ниже Юнг/мл) 7 16,7 3 4,4

Авитаминоз Р (ниже 5 нг/мл) 1 2 1 2,3

II подгруппа

Группа сравнения

В I подгруппе частота недостаточности витамина Р3 значительно ниже, чем у пациентов II подгруппы (24% и 45,2 % соответственно), но осталась более высокой, чем у здоровых детей (10,4 %) (табл. 7).

Частота вторичного гиперпаратиреоза у пациентов группы обследования в зависимости от применения препарата Кальций Р3 Никомед представлена в таблице 8.

Таблица 8

Частота вторичного гиперпаратиреоза у пациентов группы обследования в зависимости от применения препарата Кальций Рз Никомед _

Группа обследования Группа

I подгруппа II подгруппа сравнения

Значение ПТГ п % п % п %

Всего анализов 49 100 42 100 67 100

Нормальные значения (9 - 52,0 пг/мл) 37 76 22 52 62 92,6

Повышенные значения (больше 52,0 пг/мл) 12 24 20 48 5 7,4

Частота вторичного гиперпаратиреоза у пациентов I подгруппы встречалась реже, чем у пациентов II подгруппы (24 % и 48 % соответственно), но оставалась более высокой, чем у здоровых детей (7,4 %) (табл. 8).

Активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови у пациентов I подгруппы не отличалась от соответствующего показателя у детей группы

сравнения. У пациентов II подгруппы активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови была достоверно выше, чем у здоровых детей (р<0,05).

Таким образом, наши данные подтверждают, что использование препарата Кальций D3 Никомед у пациентов с нарушениями осанки позволяет добиться существенного улучшения показателей фосфорно-кальциевого обмена.

В группе здоровых детей и подростков Республики Саха (Якутия) выявлены выраженные сезонные колебания в частоте недостаточности витамина D и вторичного гиперпаратиреоза. Недостаточность витамина D наблюдается зимой в 60 %, летом в 10,4 % и вторичный гиперпаратиреоз - зимой в 32,5 %, летом в 7,4 %.

В группе детей и подростков с нарушениями осанки частота недостаточности витамина D и вторичного гиперпаратиреоза была выше, чем у здоровых детей. Гипокальциемия в зимний период наблюдалась у каждого пятого ребенка.

Статистически достоверных различий в содержании 25(OH)D3 и ПТГ сыворотки крови в зависимости от пола, национальности у детей в Республике Саха (Якутия) не выявлено.

У детей и подростков с нарушениями осанки на завершающих стадиях пубертата средний уровень 25(OH)D3 оказался достоверно ниже, а ПТГ сыворотки крови выше, чем у детей до начала пубертата. Препарат Кальций D3 Никомед можно использовать у детей и подростков в Республике Саха (Якутия) с целью профилактики и коррекции недостаточности витамина D.

1. Кривошапкина Д.М. Особенности кальций - фосфорного обмена при малой ортопедической патологии у детей г. Якутска / Кривошапкина Д.М., Ханды М.В. // Якутский медицинский журнал. - № 4. - 2003. - С. 10 - 13.

2. Кривошапкина Д.М. Показатели кальций-фосфорного обмена у детей г. Якутска / Кривошапкина Д.М., Ханды М.В. // Современные аспекты профилактики, оздоровления и реабилитации детей в условиях Крайнего Севера: Материалы Республиканской научно-практической конференции. -Якутск, 2003.-С. 46-51.

3. Кривошапкина Д.М. Peculiarities ofphosphoris - calcic metabolism in children ofYakutsk / D. Krivoshapkina, M. Khandy, E. Popova, R. Andreeva, N.Titova, R. Matveeva // X Russia - Japan International medical symposium. - Якутск, 2003.-P. 401-402.

4. Кривошапкина Д.М. Особенности метаболизма кальция у детей г. Якутска с малой ортопедической патологией / Кривошапкина Д.М., Ханды М.В., Шабалов Н.П., Скородок Ю.Л. // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы IX Конгресса педиатров России. Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т.З. - Прил. № 1. - С. 224.

5. Кривошапкина Д.М. Сезонный дефицит витамина D у детей с нарушениями осанки / Кривошапкина Д.М., Ханды М.В. // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: Материалы науч.- практ. конф., посвященной 5-летию ПЦ РБ №1- НЦМ. - Якутск. - 2004. - С. 52-54.

6. Кривошапкина Д.М. Особенности фосфорно-кальциевого обмена у детей г. Якутска / Кривошапкина Д.М., Лисе В.Л., Ханды М.В., Шабалов Н.П. // Проблемы формирования здоровья человека в перинатальном периоде и детском возрасте: Сборник научных трудов под редакцией д-ра мед. наук профессора Н.П. Шабалова. - СПб.: Издательство « Ольга», 2004.- С. 110112.

7. Кривошапкина Д.М. К вопросу о роли кальция у детей в формировании здорового скелета / Кривошапкина Д.М., Ханды М.В., Николаева А.А., Илистянова Н.В. // Экология и здоровье на Севере: Материалы региональной науч.- практ. конф. Якутск, 2004 г. - Дальневосточный медицинский журнал. - 2004. - Прил. № 1. - С. 107 -108.

8. Кривошапкина Д.М. Insufficiency of vitamin D and secondary hyperparathyroidism in winter in children and adolescents in Jakutia / M.V. Khandy, D.M. Krivoshapkina, N.V. Ilistyanova // XI International Symposium ofthe Japan-Russia Medical Exchange. -Niigata, 2004. - P. 143.

9. Кривошапкина Д.М. Недостаточность витамина D у детей старшего возраста (проблема и пути профилактики) / Кривошапкина Д.М., Охлопкова Л.Г., Петрова И.Р. // Информационное письмо. Утв. 21.05.2004 Якутск: Якутский научный центр РАМН и Правительства PC (Я), 2004.

Список сокращений:

25-гидроксихолекалыциферол (кальцидиол)

1,25^)^3 1,25-дигидроксихолекальциферол (кальцитриол)

Интактный паратиреоидный гормон

ПТГ Паратиреоидный гормон

Са Кальций

Р Неорганический фосфат

МПК Минеральная плотность кости

ИФР -1 Инсулиноподобный фактор роста -I

ИФР - II Инсулиноподобный фактор роста - II

ИФРСБ Инсулиноподобный фактор роста связывающий белок

НЦМ - РБ № 1 Национальный Центр Медицины - Республиканская

больница № 1

Подписано в печать 21.10 2004. Формат 60х 84/16 Бумага тип. №2. Гарнитура «Тайме» Печать офсетная. Печ. л. 1,5. Уч.-изд л. 1,87. Тираж 100 экз. Заказ Издательство ЯГУ, 677891, г. Якутск, ул. Белинского, 58

Отпечатано в типографии издательства ЯГУ

РНБ Русский фонд

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Кальций, витамин D - основные факторы, влияющие на рост и формирование скелета (обзор литературы).

1.1. Физиология кальций - фосфорного обмена.

1.2. Влияние кальция и других факторов на рост и формирование скелета.

1.3. Роль витамина D в обеспечении организма кальцием.

1.4. Метаболизм кальция у детей при нарушениях осанки, идиопатическом сколиозе.

1.5. Климато - географическая характеристика города Якутска.

ГЛАВА 2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных групп.

ГЛАВА 4. Результаты исследования.

4.1. Результаты обследования детей группы сравнения.

4.1.1. Анализ характера питания детей группы сравнения.

4.1.2. Показатели фосфорно-кальциевого обмена у детей группы сравнения.5О

4.1.3. Результаты линейного корреляционного анализа в группе сравнения.

4.1.4. Результаты анализа показателей фосфорно-кальциевого обмена у детей группы сравнения в зависимости от национальности, пола и стадии полового развития.

4.2. Результаты обследования пациентов группы обследования.

4.2.1. Анализ характера питания пациентов группы обследования.

4.2.2. Результаты исследования фосфорно-кальциевого обмена в группе обследования.

4.2.3.Результаты линейного корреляционного анализа в группе обследования.

4.2.4. Результаты исследования показателей фосфорно-кальциевого обмена в группе обследования в зависимости от национальности, пола и стадии полового развития.

4.2.5. Результаты рентгенографического исследования пациентов группы обследования.

4.3. Оценка эффективности лечения, пациентов группы обследования, препаратом Кальций D3 Никомед.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Кривошапкина, Дора Михайловна, автореферат

Актуальность проблемы. Среди факторов, оказывающих решающее влияние на рост и формирование скелета, важная роль принадлежит сбалансированному питанию, прежде всего достаточному поступлению кальция и обеспеченности детского организма витамином D [Спиричев В.Б., 2003; Шабалов Н.П., 2003; Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., 2003; Saggese G., Baroncelli G.L. et al, 2001 и др.].

Критическими периодами для формирования генетически запрограммированного пика костной массы являются первые три года жизни ребенка и препубертатный период [Котова С.М. с соавт., 2002; Щеплягина JT.A. с соавт., 2003; Sabatier JP.et al., 1996 и др.].

По современным представлениям, дефицит кальция и витамина D может приводить к развитию широкого спектра заболеваний, в том числе - опорно-двигательной системы [Насонов Е.Л., 1998; Щеплягина Л.А. с соавт., 2002; Дамбахер М.А., Шахт Е., 1996; Lips Р., 1996 и др.].

Нехирургическая патология опорно-двигательного аппарата, в частности, плоскостопие, аномалии осанки, сколиоз и другие, в последние годы относится к популяционно-значимой патологии у детей коренных жителей регионов Крайнего Севера России [Бобко Я.Н., 2003; Часнык В.Г., 2003].

Республика Саха (Якутия) относится к регионам Российской Федерации, имеющих неблагоприятные показатели здоровья детского населения. Это связано как с экстремальными природно-климатическими условиями, так и с особенностями питания и образа жизни населения [Петрова П.Г., 1996; Ханды М.В., 1995, 1997]. Резко континентальный климат Якутии, продолжительный зимний период года, недостаточная инсоляция отрицательно влияют на здоровье и развитие детей и подростков. В связи с этим можно предположить, что в условиях Якутии обеспеченность витамином D снижена у детей и подростков.

В структуре заболеваний у детей в Республике Саха (Якутия) одно из ведущих мест занимают болезни костно-мышечпой системы, среди них нарушения осанки являются наиболее распространенными [Николаева А.А., 2003]. По данным Якутского республиканского медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) число детей и подростков составило со сколиозом - 12,9 (2001); 17,1

2002); 16,9 (2003) и с нарушениями осанки - 45,1 (2001); 63,0 (2002); 52,4

2003) на 1000 обследованных. Этим объясняется интерес клиницистов к проблеме метаболизма кальция и костной ткани.

В Республике Саха (Якутия) не проводились исследования по изучению фосфорно-кальциевого обмена, в том числе у детей с ортопедической патологией.

Цель работы. Исследование показателей фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с нарушениями осанки в Республике Саха (Якутия) Задачи исследования:

1. Исследовать показатели фосфорно-кальциевого обмена, содержание кальцийрегулирующих гормонов в сыворотке крови у здоровых детей и подростков в условиях Республики Саха (Якутия).

2. Изучить состояние гомеостаза кальция и уровни ПТГ, 25(OH)D3 сыворотки крови у пациентов с нарушениями осанки.

3. Сформулировать гипотезу возможного влияния дефицита кальция и витамина D на формирование нарушений осанки у детей и подростков в условиях Республики Саха (Якутия).

4. Разработать предложения по профилактике недостаточности витамина D у детей и подростков, проживающих в Республике Саха (Якутия).

Научная новизна

Впервые в Республике Саха (Якутия) проведено исследование показателей фосфорно-кальциевого обмена у практически здоровых детей, а также у детей и подростков с нарушениями осанки.

Выявлены сезонная недостаточность витамина D у детей и подростков, проживающих в Республике Саха (Якутия); вторичный гиперпаратиреоз, связанный с недостаточностью витамина D; более высокая частота гипокальциемии, недостаточности витамина D и вторичного гиперпаратиреоза среди пациентов с нарушениями осанки.

Подтверждена взаимосвязь между содержанием 25(ОН)Оз и уровнем ПТГ сыворотки крови; уровнем 25(OH)D3 и кальцием сыворотки крови; уровнем 25(ОН)Оз и активностью общей щелочной фосфатазы сыворотки крови и зависимость уровня 25(OH)D3 сыворотки крови зимой от его содержания в летний период.

Установлено что, дефицит кальция и недостаток витамина D влияют на формирование нарушений осанки у детей и подростков в условиях Республики Саха (Якутия).

Практическая значимость исследования. Получены результаты исследования фосфорно-кальциевого обмена у здоровых детей и подростков и детей с нарушениями осанки города Якутска. Выявленные отклонения позволили обосновать необходимость проведения лечебно-диагностических мероприятий у детей и подростков с нарушениями осанки и профилактические - у здоровых детей и подростков в условиях Якутии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Колебания 25(OH)D3 сыворотки крови у практически здоровых детей и пациентов с нарушениями осанки в условиях Республики Саха (Якутия) имеют сезонный характер. Недостаточность витамина D выявляется значительно чаще зимой, чем летом и более выражена у детей и подростков с нарушениями осанки, чем у здоровых детей.

2. Вторичный гиперпаратиреоз как компенсаторная реакция околощитовидных желез на гипокальциемию, вызванную, в частности, дефицитом витамина D, чаще встречается зимой, чем летом и более выражен у детей и подростков с нарушениями осанки, чем у здоровых детей.

3. Применение комбинированного препарата Кальций D3 Никомед вызывает терапевтический эффект, проявляющийся исчезновением жалоб, улучшением самочувствия, нормализацией фосфорно-кальциевого обмена и кальцийрегулирующих гормонов. Внедрение результатов работы

Полученные в итоге исследования результаты и рекомендации используются в практической деятельности детского клинико-консультативного отдела консультативно-диагностического центра РБ № 1-НЦМ г. Якутска и в детских лечебно-профилактических учреждениях республики. Материалы диссертации включены в программу подготовки студентов, а также используются в процессе последипломного обучения врачей в Медицинском институте Якутского государственного университета. Публикации и апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены: на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004 г.), международном Русско-Японском симпозиуме (Якутск, 2003 г.; Ниагата, Япония, 2004г.), региональной научно-практической конференции "Экология и здоровье человека на Севере" (Якутск, 2004), научно-практических конференциях Медицинского института Якутского государственного университета, Национального Центра Медицины (Якутск, 2004 г.), заседании регионального отделения Союза педиатров России Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2004), заседании кафедры педиатрии ФПК и ПП с курсами перинатологии и эндокринологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (2003 г., 2004 г.) По материалам проведенных исследований опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати и 1 информационное письмо. Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с нарушениями осанки в условиях Республики Саха (Якутия)"

1. В группе здоровых детей и подростков Республики Саха (Якутия) выявлены выраженные сезонные колебания в частоте недостаточности витамина D и вторичного гиперпаратиреоза. Недостаточность витамина D наблюдается зимой в 60 %, летом в 10,4 % и вторичный гиперпаратиреоз - зимой в 32,5 %, летом в 7,4 %.

2. В группе детей и подростков с нарушениями осанки частота недостаточности витамина D и вторичного гиперпаратиреоза была выше, чем у здоровых детей. Гипокальциемия в зимний период наблюдалась у каждого пятого ребенка.

3. Статистически достоверных различий в содержании 25(OH)D3 и ПТГ сыворотки крови в зависимости от пола, национальности у детей в Республике Саха (Якутия) не выявлено.

4. У детей и подростков с нарушениями осанки на завершающих стадиях пубертата средний уровень 25(OH)D3 оказался достоверно ниже, а ПТГ сыворотки крови выше, чем у детей до начала пубертата.

5. Препарат Кальций D 3 Никомед можно использовать у детей и подростков в Республике Саха (Якутия) с целью профилактики и коррекции недостаточности витамина D.

1. В зимний период года детям и подросткам в Республике Саха (Якутия) рекомендуется с профилактической целью назначение комплексных препаратов кальция и витамина D.

2. Включить в план обследования детей и подростков с нарушениями осанки определение содержания уровней 25(OH)D3 и ПТГ сыворотки крови.

3. В случае выявления недостаточности витамина D и/ или повышенного содержания ПТГ детям и подросткам с нарушениями осанки показано лечение препаратами витамина D и кальция.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кривошапкина, Дора Михайловна

1. Андрианов В.П. с соавт. Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков. Л.: Медицина, 1985. - С. 5-41.

2. Балаболкин М.И. Эндокринология. 2-е изд. М.: Универсум паблишинг, 1998.-С. 331-377.

3. Баранов А.А., Щеплягина JT.A., Баканов М.И. и др. Возрастные особенности изменения биохимических маркеров костного ремоделирования у детей // Российский педиатрический журнал. 2002. -№ 3. - С. 7-12.

4. Бауман В.К. Биохимия и физиология витамина D. Рига: Зинатне, 1989.-480с.

5. Башкирова И.В. Туровская Г.П. Проблемы нарушения осанки у детей. Причины возникновения и возможности коррекции // Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития: Сборник материалов конференции СП-б. ПМА. 2000,- С. 21-23.

6. Бенеловская Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - № 1.- С. 4 - 7.

7. Бобко Я.Н. Нехирургическая патология опорно-двигательного аппарата у детей Крайнего Севера России // Детское здравоохранение в Республике Саха (Якутия): оптимизация работы и стратегия развития: Матер, научн.-практ. конф.- Якутск, 2003.- С. 8 9.

8. Богатырева А.О. Клиническое значение оценки минеральной костной плотности у детей. Автореф. дис. канд. М., 2003. 23с.

9. Блажеевич Н.В., Спиричев В.Б., Переверзева Л.В. и др. Особенности кальций-фосфорного обмена и обеспеченность витамином D в условиях Крайнего Севера // Вопросы питания. 1983. - № 1. - С. 17-21.

10. Ю.Брикман А. Нарушения обмена кальция и фосфора у взрослых // Эндокринология: Пер. с анг. / Под ред. Н. Лавина - М.: Практика, 1999. -С. 413-454.

11. П.Бурхардт П. Кальций и витамин D в лечении остеопороза // Сборник тезисов, лекций и докладов I Российского Симпозиума по остеопорозу. -Москва-1995,- С.15-18.

12. Бухман А.И. Основные принципы рентгенодиагностики и дифференциальной диагностики остеопороза // Международный медицинский журнал. 1999. - № 1-2. - С. 213 - 217.

13. Вишневецкая Т.Ю., Горелова Ж.Ю., Макарова А.Ю. Организация питания школьников в детском коллективе и его взаимосвязь с уровнем минерализации костной ткани // Вопросы детской диетологии. 2003. -том 1. -№ 6.-С. 10-13.

14. М.Воложин А.И., Петрович Ю.А. Роль метаболитов витамина D в патологии фосфорно-кальциевого обмена // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1987. - № 5. - С. 86-90.

15. Воронцов И.М. Педиатрические аспекты пищевого обеспечения женщин при подготовке к беременности и при ее врачебном мониторинге // Педиатрия. 1999. - № 5. - С. 87- 92.

16. Гаврилова М.К. Климат Центральной Якутии. Якутск, 1973. - 118с.

17. Гайбарян А.А., Михайлов М.К., Салихов И.Г. Инструментальные методы диагностики остеопороза // Казанский медицинский журнал. 2001. - Т. 82.-№ 5.-С. 366-369.

18. Генант Г.К., Купер С., Пур Г. с соавт. Рекомендации рабочей группы ВОЗ по обследованию и лечению больных с остеопорозом // Остеопороз и остеопатии.- 1999. № 4. - С. 2 - 6.

19. Гертнер Д. Болезни костей и нарушения минерального обмена у детей // Эндокринология: Пер. с анг. / Под ред. Н. Лавина -М.: Практика, 1999. -С. 480-516.

20. Громова О.А. Дефицит магния в организме ребенка с позиции практикующего врача // Российский педиатрический журнал. 2002. - № 5.-С. 48-51.

21. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D. Eular Publishers, Basle, Switzerland, 1996. - 140c.

22. Држевецкая И.А. Эндокринная система растущего организма. М.: Высшая школа, 1987. - 207с.

23. Дудин М.Г. Особенности гормональной регуляции обменных процессов в костной ткани как этиопатогенитический фактор идиопатического сколиоза: Дис.докт. мед. наук. СПб., 1993. - 195с.

24. Ермак Т.А. Остеопенический синдром у детей, больных идиопатическим сколиозом. Автореф. дис. канд. Харьков, 2001.

25. Ермакова И. П., Пронченко И.А. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998. - № 1. - С. 24 - 26.

26. Иванов А.В. Состояние позвоночника у детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori: Дисс. канд. мед. наук. СПб, 1999. - 102 с.

27. Ивонина И.И. Особенности метаболизма костной ткани у детей с гемабластозами в периоде ремиссии. Автореф. дис. канд. Ижевск, 2003. - 22с.

28. Инбал Аарон-Маор, Иегуда Шейнфельд. Все, что известно о магнии // Международный медицинский журнал. 1998. - №1.- С. 74-77.

29. Калинин А.П., Фуксон Э.Г. Лабораторная диагностика вторичного гиперпаратиреоза (обзор литературы) // Лабораторное дело. 1991. - № 10.-С. 4-8.

30. Каминский JI.C. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных. -М.: Медицина, 1964.-251с.

31. Кон И.И., Аметов А.С., Бахтина Е.Н. и др. Изучение гормональных нарушений у детей с диспластическим сколиозом // Актуальные вопросы профилактики и лечения сколиоза у детей: Материалы Всесоюзного симпозиума. М. 1984. - С. 24 - 31.

32. Котова С.М. Усовершенствование тактики терапии остеопении в зависимости от механизмов ее развития: Дисс.докт. мед. наук. - СПб., 1990.-297с.

33. Котова С.М., Горделадзе А.С., Карлова Н.А. Морфофункциональные особенности двенадцатиперстной кишки при остеопеническом синдроме у детей и подростков // Терапевтический архив. -1999. № 2. - С. 40-43.

34. Котова С.М., Карлова Н.А., Максимцева И.М., Жорина О.М. Формирование скелета у детей и подростков в норме и патологии: Пособие для врачей. СПб, 2002. - 49с.

35. Кэттайл В.М., Арки Р.А. Патфизиология эндокринной системы: Пер. с анг. СПб. - М.: Невский диалект - Бином, 2001. - С. 146- 155.

36. Лисс В.Л. с соавт. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков: Справочник / Под ред. проф. Н.П. Шабалова. М.: МЕД-пресс- информ, 2003г.- 544 с.

37. Лесняк О.М. Питание и образ жизни в профилактике и лечении остеопороза // Клиническая медицина. -1998. №3. - С. 4-7.

38. Лепарский Е.А., Смирнов А.В., Мылов Н.М. Современная лучевая диагностика остеопороза // Медицинская визуализация. - 1996. № 3. - С. 9-17.

39. Максимцева И.М. Остеопенический синдром у детей и подростков: Дисс. канд. мед. наук. СПб, 1998. - 145 с.

40. Марова Е.И. Классификация остеопороза // Остеопороз и остеопатии. -1998. № 1.-С. 8 - 13.

41. Марова Е.И., Ахкубекова Н.К., Рожинская Л.Я. и др. Кальций-фосфорный обмен и костный метаболизм у больных с первичным гипотиреозом // Остеопороз и остеопатии. 1999. - № 1. - С. 13-16.

42. Марченкова Л.А. Остеопороз: современное состояние проблемы // Российский медицинский журнал. 2000. - № 3. - С. 26 - 30.

43. Михайлов С.А. Остеопороз в структуре заболеваний позвоночника у подростков и юношей // Сборник тезисов, лекций и докладов I Российского Симпозиума по остеопорозу. Москва -1995. - С. 95-96.

44. Мкртумян A.M. Особенности минерального обмена и костной системы при некоторых эндокринных заболеваниях: Дисс. .докт. мед. наук. М., 2000. - 290с.

45. Мылов Н.М. Рентгенологическая диагностика остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998. - № 3. - С. 7-8.

46. Насонов E.JL Дефицит кальция и витамина D: новые факты и гипотезы (обзор литературы) // Остеопороз и остеопатии. - 1998. № 3. - С. 42-45.

47. Насонов E.JI. Проблемы остеопороза: изучение биохимических маркеров костного метаболизма // Клиническая медицина. 1998. - № 5. - С. 20-25.

48. Николаева А.А. Проблема лечения сколиотической болезни в Республике Саха (Якутия) //Детское здравоохранение в РС(Я): оптимизация работы и стратегия развития: Мат. науч.- практ. конф. - Якутск, 2003. С. 23-24.

49. Новгородов П.Г. Характеристика макро- и микроэлементного состава ледовой питьевой воды в сельской местности Республики Саха (Якутия) // Якутский медицинский журнал. 2003. - № 2. - С. 38 40.

50. Орехов К.В. Медико биологические проблемы народностей Севера // Бюллетень Сибирского отделения АМН СССР. - 1985. - №1. - С. 37-46.

51. Панин Л.Е., Киселева С.И. Оценка физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии детского населения Азиатского Севера // Вопросы питания. 1998. - №2. - С. 6-8.

52. Петрова П.Г. Экология, адаптация и здоровье: Особенности среды обитания и структуры населения Республики Саха (Якутия). Якутск, 1996. - 272с.

53. Рапопорт Ж.Ж. Адаптация ребенка на Севере, Л.: Медицина, 1979. -192с.

54. Рапопорт Ж.Ж., Титкова- Т.А. Особенности питания и физического развития дошкольников Заполярья // Гигиена и санитария. 1982. - №4. -С. 32-34.

55. Ревелл П.А. Патология кости: Пер. с анг.- М.: Медицина, 1993. С. 144185.

56. Ремизов О.В., Мач Э.С., Пушкова О.В. и др. Состояние костно-суставной системы при сахарном диабете у детей // Остеопороз и остеопатии. - 1999.-№3,-С. 18-22.

57. Риггз Б.Л., Мелтон III Л. Дж. Остеопороз: Пер. с анг. СПб.: Бином, Невский диалект. - 2000. - 560с.

58. Рожинская Л.Я. Остеопороз: диагностика нарушений метаболизма костной ткани и кальций фосфорного обмена (лекция) // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - №5. - С. 25-32.

59. Рожинская Л. Я. Соли кальция в профилактике и лечении остеопороза // Остеопороз и остеопатии. - 1998. № 1. - С. 43 - 45.

60. Рожинская Л. Я. Остеопенический синдром при гипоталамо-гипофизарных заболеваниях // Нейроэндокринология / Под ред. Е.И Маровой. Ярославль: ДИА-пресс, 1999.- С. 423-484.

61. Романенко В.Д. Физиология кальциевого обмена. Киев: Наукова думка, 1995,- 171с.

62. Руденко Э.В. Остеопороз. Минск, 2001. - С. 23-24.

63. Саввина Н.В., Ханды М.В. Гигиенические условия жизни и состояние здоровья современных школьников в Республике Саха (Якутия) // Гигиена и санитария. 1999. - № 6. - С. 47-49.

64. Саввина Н.В., Ханды М.В. Стандарты индивидуальной оценки физического развития школьников Республики Саха (Якутия): Методические указания. - Якутск. 2001. - 35с.

65. Святов И.С., Шилов A.M. Магний природный антагонист кальция // Клиническая медицина. -1996.-№3. - С. 54-56.

66. Спиричев В.Б., Белаковский М.С. Фосфор в рационе современного человека и возможные последствия не сбалансированного с кальцием потребления // Вопросы питания. 1989. - № 1. - С. 1-4.

67. Спиричев В.Б. Роль витаминов и минеральных веществ в остеогенезе и профилактике остеопатии у детей // Вопросы детской диетологии. 2003. - Т. 1. - № 1.-С. 40-49.

68. Спиричев В.Б. Витамины и минеральные вещества в комплексной профилактике и лечении остеопороза // Вопросы питания. 2003. - Т. 72. -№ 1. - С. 34-43.

69. Теппермен Дж., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. М.: Мир, 1989. - С. 600-635.

70. Тиц Н.У. Энциклопедия клинических лабораторных тестов: Пер. с англ. - М.: Лабинформ, 1997.

71. Фалькенбах А. Первичная профилактика остеопении // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1995. № 1. - С. 40-43.

72. Формирование рационов питания детей и подростков школьного возраста в организованных коллективах с использованием пищевых продуктов повышенной пищевой и биологической ценности: Временные методические рекомендации г. Москвы. Москва, 2002. - 82с.

73. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз: Пер. с нем. М.: Медицина, 1995. - С. 12-168.

74. Ханды М.В. Социально-гигиеническая характеристика условий жизни сельских школьников Республики Саха // Вопросы патологии человека в условиях Севера: Межвуз. сб. науч. тр. Якутск, 1995. - С. 87-89.

75. Ханды М.В. Комплексная оценка состояния здоровья сельских школьников Республики Саха (Якутия): Дисс.докт. мед. наук. -Москва, 1997.-207с.

76. Хит Д.А., Маркс С.Дж. Нарушение обмена кальция: Пер. с анг. М., 1985. - 327с.

77. Часнык В.Г. Популяционно-значимая патология у детей коренных жителей регионов Крайнего севера России // Наука и технологии для развития северных регионов: Материалы междунар. науч.- практ. конф. - СПб.-2003.- С. 326-327.

78. Шабалов Н.П. Рахит: дискуссионные вопросы трактовки // Педиатрия. - 2003.-№4.-С. 98- 103.

79. Шейбак М.П. Дефицит магния и его значение в патологии детского возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003. - № 1. -С. 45-48.

80. Широкова И.В. Состояние костного метаболизма и фосфорно-кальциевого обмена у детей с соматотропной недостаточностью: Дисс.канд. мед. наук. Москва, 1999. - 112с.

81. Шицкова А.П. Метаболизм кальция и его роль в питании детей. - М.: Медицина, 1984. 107с.

82. Шварц Г.Я. Витамин D, D-гормон и альфакальцидол: Молекулярно-биологические и фармакологические аспекты действия // Остеопороз и остеопатии. 1998. - № 3. - С. 2- 6.

83. Шотемор Ш.Ш. Метаболические заболевания скелета как общемедицинская проблема // Метаболические остеопатии: Материалы научно практической конференции. М., 1993. - С. 3 - 10.

84. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Кальций и развитие кости // Российский педиатрический журнал. 2002. - № 2. - С. 34-36.

85. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Кальций и кость: профилактика и коррекция нарушений минерализации костной ткани // Педиатрия. -2003. Приложение №1. - С. 29 -31.

86. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Богатырева А.О. и др. Витаминно-минеральная коррекция костного метаболизма у детей // Российский педиатрический журнал. 2001. - № 4. - С. 43-46.

87. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Круглова И.В. Возрастные особенности минерализации костной ткани у детей // Российский педиатрический журнал. -2002. № 6. - С. 37-39.

88. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Проблемы остеопороза в педиатрии: возможности профилактики // Русский медицинский журнал 2003. Т.П. -№27.-С. 1554- 1557.

89. Щеплягина Л. А., Моисеева Т.Ю. Круглова И.В. Снижение минеральной плотности кости у детей: взгляд педиатра // Лечащий врач. -2002.-№ 9.-С. 26-28.

90. Advani S., Wimalawansa SJ. Bones and nutrition: common sense supplementation for osteoporosis // Curr Womens Health Rep. 2003. - V. 3. -N3.-P. 187-192.

91. Afghani A., Xie В., Wiswell RA. Bone mass of asian adolescents in China: in influence of physical activity and smoking // Med. Sci. Sports Exerc.- 2003. V. 35. - N 5. - P. 720-729.

92. Allolio B. Osteoporosis and nutrition // Z Arztl Fortbild (Jena) . 1996. -V. 90. - N l.-P. 19-24.

93. Barger-Lux M. J., Heaney R. P., Lanspa S. J. et al. An investigation of sources of variation in calcium absorption efficiency // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. - V. 80. - P. 406-411.

94. Bass S., Pearce G., Bradney M. et al. Exercise before puberty may confer residual benefits in bone density in adulthood: studies in active prepubertal and retired female gymnasts // J. Bone Miner. Res. 1998. - V. 13. -N3.-P. 500-507.

95. Bonjour JP., Ammann P., Chevalley T. et al. Protein intake and bone growth//Can. J. Appl. Physiol. 2001.-V. 26. Suppl: S. 153-1566.

96. Bonjour JP., Carrie AL., Ferrari S. et al. Calcium-enriched foods and bone mass growth in prepubertal girls: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // J. Clin. Invest. 1997. - V. 99. - N 6. - P. 1287-1294.

97. Bonjour JP., Theintz G., Law F., et al. Peak bone mass // Osteoporos Int.- 1994. V. 4. -Suppl. 1. - P. 7-13.

98. Bouillon RA., Auwerx JH., Lissens WD. et al. Vitamin D status in the elderly: seasonal substrate deficiency causes 1,25-dihydroxycholecalciferol deficiency // Am. J. Clin. Nutr. 1987. - V. 45. - N 4. - P. 755-763.

99. Brown A.J., Dusso A., Slatopolsky E. Vitamin D. // Amer. J. Physiol. -1999.-V. 277. N 2. - Pt 2. -P.157-175.

100. Burnand В., Sloutskis D, Gianoli F. et al. Serum 25-hydroxyvitamin D: distribution and determinants in the Swiss population // Am. J. Clin. Nutr. -1992.-V. 56. -N3.-P. 537-542.

101. Calvo MS. Dietary phosphorus, calcium metabolism and bone // J. Nutr.- 1993. V. 123. - N 9. - P. 1627-1633.

102. Carrie Fassler A.L., Bonjour J.P. Osteoporosis as a pediatric problem // Pediatr. Clin. Norh Amer.- 1995. N4.-P. 811-823.

103. Carter LM., Whiting SJ. Effect of calcium supplementation is greater in prepubertal girls with low calcium intake // Nutr. Rev. 1997. - V. 55. - N 10. -P. 371 -373.

104. Chan GM. Dietary calcium and bone mineral status of children and adolescents // Am. J. Dis. Child. 1991. - V. 145.-N6. - P. 631 -634.

105. Chan A. Y. S., Poon P., Chan E. L. P. et al. The effect of high sodium intake on bone mineral content in rats fed a normal calcium or a low calcium diet// Osteoporosis Int. 1993. - V. 3. - P. 341-344.

106. Chapuy MC., Schott AM., Garnero P. et al. Healthy elderly French women living at home have secondary hyperparathyroidism and high bone turnover in winter // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. V. - 81. - N 3. - P. 1129-1133.

107. Chapuy MC., Chapuy P., Meunier PJ. Calcium and vitamin D supplements: effects on metabolism in elderly people // Am. J. Clin. Nutr. -1987. V.46. - N 2. - P. 324-328.

108. Chapuy MC., Preziosi P., Maamer M. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population // Osteoporos Int. 1997. - V. 7. -P. 439-443.

109. Cheng JC., Guo X. Osteopenia in adolescent idiopathic scoliosis. A primary problem or secondary to the spinal deformity ? // Spine. 1997. V.22. - N 15. - P.1716-1721.

110. Cheng J.C., Qin L., Cheng C.S. et al. Generalized low areal and volumetric bone mineral density in adolescent idiopathic scoliosis // J. Bone Miner. Res. 2000. - V. 15. - N 8. - P. 1587-1595.

111. Cheng J.C., Tang S.P., Guo X. et al. Osteopenia in adolescent idiopathic scoliosis: a histomorphometric study // Spine. 2001. - V. 26. - N 3. - P. 1923.

112. Cheng J.C., Guo X., Sher A.H. Persistent osteopenia in adolescent idiopathic scoliosis. A longitudinal follow up study.// Spine. 1999. - V.24. - N 12. - P. 1218-1222.

113. Van Coeverden S.C., De Ridder C.M., Roos J.C. et al. Pubertal maturation characteristics and the rate bone mass development longitudinally toward menarche //J. Bone Miner. Res. 2001. - V. 16. - № 4. - P. 774-781.

114. Courtois I, Collet P, Mouilleseaux B, Alexandre C. Bone mineral density at the femur and lumbar spine in a population of young women treated for scoliosis in adolescence // Rev Rhum. Engl. Ed. 1999. - V. 66. - N 12. - P. 705-710.

115. Cromer В., Harel Z. Adolescents: at increased risk for osteoporosis? // Clin. Pediatr (Phila). 2000. - V. 39. - N 10. - P. 565-574.

116. De Luca H.F. Vitamin D: Not just for bones // J. Biomol. Struct, and Dyn. 1998. - V. 16. -N l.-P. 154.

117. Devine A., Wilson S. G., Dick I.M. et al. Effects of vitamin D metabolites on intestinal calcium absorption and bone turnover in elderly women // Am. J. Clin. Nutr. 2002. - V. 75. - P. 283-288.

118. Dosio S., Riancho JA., Perez A. et al. Seasonal deficiency of vitamin D in children: a potential target for osteoporosis - preventing strategies? // J. Bone Miner. Res. 1998. - V. 13. - N 4. - P. 544-548.

119. Du X., Greenfield H., Fraser D.R. et al. Vitamin D deficiency and associated factors in adolescent girls in Beijing // Am. J. Clin. Nutr. 2001. -V.74.-P. 494-500.

120. Duppe H., Cooper C.5 Gardsell P. et al. The relationship between childhood growth, bone mass, and muscle strength in male and female adolescents // Calcif. Tissue Int. 1997. - V. 60. - P. 405-409.

121. Fanrleitner A., Dobnig H., Obornosterer A. et al. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism are common complications in patients with peripheral arterial disease // J. Gen. Intern. Med. 2002. - V.17. - N 9. - P. 663-669.

122. Francis R.M. Is there a differential response to alfacalcidol and vitamin D in the treatment of osteoporosis? // Calcif. Tissue Int. 1997. - V. 60. - P. 111-114.

123. Fuller KE, Casparian JM. Vitamin D: balancing cutaneous and systemic considerations // South Med. J. 2001. - V.94. - N1 -P.58-64.

124. Gannage-Yared MH., Tohme A., Halaby G. Hypovitaminosis D: a major worldwide public health problem // Presse Med. 2001. - V. 30. - N 13. - P. 653-658.

125. Gertner J.M. Disorders of calcium and phosphorus homeostasis // Pediatr. Clin.North America. 1990. - V. 37. - N 6. - P. 1441 -1465.

126. Gloth III F. M., Gundberg PhD. С. M., Hollis B. W. et al. Vitamin D deficiency in homebound elderly persons // JAMA. 1995. - V. 274. - N 21. -P. 1683-1686.

127. Gomez-Alonso C., Naves-Diaz ML., Fernandez Martin JL. et al. Vitamin D status and secondary hyperparathyroidism: the importance of 25 -hydroxyvitamin D cut-off levels // Kidney Int. Suppl. - 2003. - V. 85. - S. 4448.

128. Gordon CM. Normal bone accretion and effects of nutritional disorders in childhood // Womens Health (Larchmt). 2003. - V. 12. - N 2. - P. 137143.

129. Greenway A., Zacharin M. Vitamin D status of chronically ill or disabled children in Victoria // J. Paediatr. Child Health. 2003. - V. 39. N 7. -P. 543-547.

130. Guillemant J., Allemandou A., Carbol S. et al. Vitamin D status in the adolescent: seasonal variations and end effect of winter supplementation with vitamin D3 // Arch. Pediatr. 1998. - V. 5. - N 11. - P.l 211-1215.

131. О"Hare AE., Uttley WS., Belton NR. et al. Persisting vitamin D deficiency in the Asian adolescent // Arch. Dis. Child. 1984. - V. 59. - N 8. -P. 766-770.

132. Hay P.J., Delahunt J.W. et al. Predictors of osteopenia in women anorexia nervosa// Calcif. Tissue. Int. 1992. - V. 50. - P. 498-501.

133. Hirano T. Constitutional delay of growth and puberty in male // Nippon. Rinsho. 1997. - V. 55. - N 11. - P. 2952-2957.

134. Hidvegi E., Arato A., Cserhati E., et al. Slight decrease in bone mineralization in cow milk-sensitive children // J. Gastroenterol. Nutr. - 2003. -V. 36.-Nl.-P. 44-49.

135. Heinonen A., Sievanen H., Kannus P. High impact exercise and bones of growing girls: a 9-month controlled trial // Osteoporosis Int. - 2000. - V. 11. - N 12. -P. 1010-1017.

136. Holick MF. Vitamin D: millennium perspective // J. Cell. Biochem. -2003. V. 88. - N 2. - P. 296-307.

137. Hollis BW. Assessment of Vitamin D Nutritional and Hormonal status: What to Measure and how to Do It // Calcif. Tissue Int. 1996. - V. 58. - P. 45.

138. Ilich JZ., Badenhop N. E., Jelic T. et al. Calcitriol and bone mass accumulation in females during puberty // Calcif. Tissue Int. 1997. - V. 61. - P. 104-109.

139. Jans K. Physical activity and bone development during childhood and adolescence. Implications for the prevention of osteoporosis // Minerva Pediatr. 2002. - V. 54. -№2.-P. 93-104.

140. Janssen H. CJP., Samson M.M., Verhaar H. JJ. Vitamin D deficiency, muscle function, and falls in elderly people // Am. Clin. Nutr. 2002. - V. 75. -P. 611-615.

141. Johnston C.C.Jr., Miller JZ., Slemenda CW. et al. Calcium supplementation and increases in bone mineral density in children // N. Engl. J. Med.- 1992. V. 327. - N 2. - P. 82-87.

142. Johnston C.C.Jr. Development of clinical practice guidelines for prevention and treatment of osteoporosis // Calcif. Tissue Int. 1996. - V. - 59. - Suppl. 1.-S 30 - 33.

143. Jones G., Strugnell S. A., DeLuca H. F. Current understanding of the molecular actions of vitamin D // Physiol. Rev. 1998. - V. 18. - N 4. - P.1193-1231.

144. Jones G., Nguyen TV. Associations between maternal peak bone mass and bone mass in prepubertal male and female children // J. Bone Miner. Res. -2000.-V. 15.-N 10.-P. 1998-2004.

145. Jones G., Dwyer T. Bone mass in prepubertal children: gender differences and the role of physical activity and sunlight exposure // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. - V. 83. - N 12. - P. 4274- 4279.

146. Kallcwarf HJ., Khoury JC., Lanphear BP. Milk intake during childhood and adolescence, adult bone density, and osteoporotic fractures in US women // Am. J. Clin. Nutr. 2003. - V. 77. - N 1. - P. 10-11.

147. Kato Shigealci. The function of vitamin D receptor in vitamin D action // J. Biochem. -2000.-V. 127.-N 5.-P. 717-722.

148. Khaw KT., Sneyd MJ., Comston J. Bone density parathyroid hormone and 25-hydroxyvitamin D concentrations in middle aged women // BMJ. -1992.-V. 305.-P. 273-277.

149. Khan KM., Bennell KL., Hopper JL. et al. Self-reported ballet classes undertaken at age 10-12 years and hip bone mineral density in later life // Osteoporos Int. 1998. - V. 8. -N 2.-P. 165 -173.

150. Kinyamu HK., Gallagher JC., Balhorn KE. et al. Serum vitamin D metabolites and calcium absorption in normal young and elderly free-living women and in women living in nursing homes // Am. J. Clin. Nutr. - 1997. - V. 65. -N3.-P. 790-797.

151. Kinyamu HK., Gallagher JC., Rafferty KA. et al. Dietary calcium and vitamin D intake in elderly women: effect on serum parathyroid hormone and vitamin D metabolites // Am. J. Clin. Nutr. 1998. - V.67. - N 2. - P. 342-348.

152. Krall EA., Sahyoun N., Tannenbaum S. et al. Effect of vitamin D intake on seasonal in parathyroid hormone secretion in postmenopausal women // N. Engl. J. Med. 1989.-V. 321. -N26.-P. 1777-1783.

153. Koenig J., Elmadfa I. Status of calcium and vitamin D of different population groups in Austria // Int. J. Vitam. Nutr. Res. 2000. - V. 70. - N 5. -P. 214-220.

154. Lee WT., Leung SS., Wang SH. et al. Double-blind, controlled supplementation and bone mineral accretion in children accustomed to a low-calcium diet // Am. J. Clin. Nutr. 1994. - V. 60. - N 5. - P. 744-750.

155. Leicht E, Biro G. Mechanisms of hypocalcaemia in the clinical form of severe magnesium deficit in the human // J. Magnes. Res. - 1992. - V.5. N 1. - P.37- 44.

156. Lentonen Veromaa M., Mottonen Т., Irjala K. et al. Vitamin D intake is low and hypovitaminosis D common in healthy 9- to 15 - year - old Finnish girls//Eur. J. Clin. Nutr. - 1999.-V. 53. -N9.-P. 746-751.

157. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: conseguences for bone loss and fractures and therapeutic implications //Endocr. Rev. -2001. V. 22. -N4.-P. 477-501.

158. Lips P. Vitamin D deficiency and osteoporosis. The role of vitamin D deficiency and treatment with vitamin D and analogues in the prevention of osteoporosis related fractures // Eur. J. Clin. Invest. - 1996. V. 26. - № 6. - P. 436-442.

159. Lips P., Wiersinga A., Van Ginlcel FC. et al. The effect of vitamin D supplementation on vitamin D status and parathyroid function in elderly subjects // J. Clin. Endocrinol Metab. 1988. - V. 67. - N 4. - P. 644-650.

160. Lorenc RS. Pediatric aspects of osteoporosis // Pediatr. Pol. 1996. - V. 71. - N2.-P. 83-92.

161. Loro ML., Sayre J., Roe TF.et al. Early indentification of children predisposed to low peak bone mass and osteoporosis later in life // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - V. 85. - N 10. - P. 3908 - 3918.

162. Lonzer MD., Imrie R., Rogers D.et al. Effects of heredity, age, weight, puberty, activity, and calcium intake on bone mineral density in children // Clin. Pediatr. (Phila). 1996. - V. 35. - N 4. - P. 185-189.

163. Mackelvie KJ., McKay HA., Khan KM. et al. Lifestyle risk factors for osteoporosis in Asian and Caucasian girls // Med. Sci. Exerc. 2001. - V. 33. -N 11.-P. 1818-1824.

164. Matkovic V., Ilich JZ. Calcium reguirements for growth: are current recommendations adeguate ? // Nutr. Rev. 1993. -V. 51.-N 6. - P. 171180.

165. Meulmeester JF., van den Berg H., Wedel M. et al. Vitamin D status, parathyroid hormone and sunlight in Turkish, Moroccan and Caucasian children in the Netherlands // Eur. J. Clin. Nutr. 1990. - V. 44. - N 6. - P. 461-470.

166. McKenna MJ. Differences in vitamin D status between countries in young adults and the elderly // Am. J. Med. 1992. - V. 93. - N 1. - P. 69 -77.

167. Moreira-Andres M. N., Canizo F.J., de la Cruz F.J. et al. Bone mineral status in prepubertal children with constitutional delay of growth and puberty // Eur. J. Endocrinol. 1998. - V. 139. - N 3. - C. 271-275.

168. Nakamura T. The importance of genetic and nutritional factors in responses to vitamin D and its analogs in osteoporotic patiens // Calcif. Tissue Int. 1997,-V. 60.-P. 119-123.

169. Nelson D.A. An anthropological perspective on optimizing calcium consumption for the prevention of osteoporosis // Osteoporosis Int. - 1996. -V. 6.-P. 325-328.

170. Nordin BE. Calcium and osteoporosis // J. Nutrition 1997. - V.13. - N 7-P. 664-686.

171. Nowson C.A., Green R.M. Hopper J.L. et al. A co-twin study of the effect of calcium supplementation on bone density during adolescence // Osteoporosis Int. 1997. - V. 7. - P.219-225.

172. Ooms ME., Roos JC., Bezemer PD. et al. Prevention of bone loss by vitamin D supplementation in elderly women: randomized double-blind trial // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. -V. 80. -N 4. - P. 1052- 1058.

173. Pfeifer M., Begerow В., Minne HW. et al. Effects of a short-term vitamin D and calcium supplementation on body sway and secondary hyperparathyroidism in elderly women // J. Bone Miner Res. 2000. - V. 15.-№ 6. - P.l 113-1118.

174. Renner E. Dairy calcium, bone metabolism, and prevention of osteoporosis. // J. Dairy Sci. 1994.- V. 77. - №12. - P. 3498 -3505.

175. Rennert G., Rennert HS. et al. Calcium intake and bone mass development among Israeli adolescent girls // J. Am. Coll. Nutr. 2001. -V.20. -N3.-P. 219-224.

176. Reyes ML., Hernandez MI., Palisson F. et al. Vitamin D deficiency in children with chronic diseases evaluated because of osteopenia // Rev. Med. Chil.- 2002.- V. 130. N 6. - P. 645-650.

177. Rosen CJ., Morrison A., Zhou H. et al. Elderly women in northern New England exhibit seasonal changes in bone mineral density and calciotropic hormones // Bone Miner. 1994. - V. 25. - N 2. - P. 83-92.

178. Rozen GS., Rennert G., Rennert HS. et al. Calcium intake and bone mass development among Israeli adolescent girls // J. Am. Coll. Nutr. 2001. -V.20. -№3.-P. 219-224.

179. Sabatier JP., Guaydier-Souguieres G., Laroche D. et al. Bone mineral acguisition during adolescence and early adulthood: a study in 574 healthy females 10-24 years of age // Osteoporos Int. 1996. - V. 6. - N 2. - P. 141148.

180. Saggese G., Bertelloni S., Baroncelli G. I. et al. Test dinamici per gliormoni calciotropi in eta pediatrica. Valutazione della risposta incretoria in soggeti normali // Minerva Pediatr. 1989. - V.41. - N 5. - P. 241-246.

181. Saggese G., Baroncelli GL., Bertelloni S. Osteoporosis in children and adolescents: diagnosis, risk factors, and prevention // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2001. - V. 14. - N 7. - P. 833-859.

182. Sandler RB., Slemenda CW., LaPorte RE. et al. Postmenopausal bone density and milk consumption and adolescence // Am. J. Clin. Nutr. - 1985. -V. 42. N2.-P. 270-274.

183. Seeman E. Modifiable determinants of bone status in young women // Bone. 2002. - V. 30. - N 2. - P. 416-421.

184. Selby PL., Davies M., Adams JE. Bone loss in celiac disease is related to secondary hyperparathyroidism // Bone Miner. Res. - 1999. V.14. - N 4. - P. 652-657.

185. Silverwood B. Building healthy bones // Paediatr. Nutrs. 2003. - V.15. -N5.-P. 27-29.204. el-Sonbaty MR., Abdul-Ghaffar NU. Vitamin D deficiency in veiled Kuwaiti women//Eur. J. Clin. Nutr. 1996. -V. 50. - N 5. - P. 315-318.

186. Stallings VA. Calcium and bone health in children: a review // Am. J. Ther. 1997. - V. 4. - N 7. - P. 259-273.

187. Stein M.S., Flicker L., Scherer S.C. et al. Urine calcium and urine sodium concentrations are not related, after adjustment for urine magnesium // Clin. Endocrinol. 2000. - V. 53. - N 2. - P. 235-242.

188. Tato L., Antoniazzi F., Zamboni G. Bone mass formation in childhood and risk of osteoporosis // Pediatr. Med. Chir. 1996. - V. 18. - N 4. - P. 373 -375.

189. Teesalu S., Vihalemm Т., Vaasa I.O. Nutrition in prevention of osteoporosis // Scand. J. Rheumatol. Suppl. 1996. -V. 103. - P. 81-82.

190. Thomas M. G., Sturgess R.P., Lombard M. the steroid Vitamin D 3 reduces cell proliferation in human duodenal epithelium // Clin. Sci. 1997. -V.92. - N 4. - P.375-377.

191. Torlolani PJ., McCarthy EF., Sponseller PD. Bone mineral density deficiency in children // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2002. - V. 10. - N 1. - P. 57-66.

192. Villareal DT., Civitelli R., Chines A. et al. Subclinical vitamin D deficiency in postmenopausal women with low vertebral bone mass // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991. - V. 72. - N 3. - P. 628-634.

193. Warodomwichit D., Leelawattana R., Luanseng N. et al. Hypovitaminosis D in long-stay hospitalized patients in Songklanagarind Hospital // J. Med. Assoc. Thai. 2002. - V. 85. N 9. - P. 990-997.

194. Weber P. The role vitamins in the prevention of osteoporosis a brief status report // Int. J. Vitam. Nutr. Res. - 1999. - V. 69. - N 3. - P. 194-197.

Когда мы говорим о рахите, то прежде всего подразумеваем недостаточность вита­мина D (витамин D-дефицитный рахит). Таким классическим рахитом заболевают дети первых месяцев жизни в результате де­фектов вскармливания и нарушений обще­го режима дня.

Рахит раньше чаще встре­чался у детей, живущих в плохих бытовых условиях, без достаточного количества све­жего воздуха и естественного ультрафиоле­тового облучения. Безусловно, эти факторы играют ведущую роль в развитии заболева­ния. Однако сейчас рахит встречается го­раздо чаще, почти у каждого второго ре­бенка, поскольку чаще стали встречаться предрасполагающие факторы: задержка внутриутробного развития, внутриутробная гипоксия плода и другие перинатальные за­болевания.

Рахит является заболеванием всего ор­ганизма и сопровождается значительными изменениями всех видов обмена веществ. Даже легкие формы рахита с малозамет­ными проявлениями изменяют реактив­ность детского организма, понижая его со­противляемость. Эго создает предпосылки для возникновения ряда других заболева­ний, протекающих нередко с различны­ми осложнениями. Поэтому рахит явля­ется так называемым «неблагоприятным фоном». Витамин D-дефицитный рахит способствует тяжелому течению сопутст­вующих заболеваний, замедлению темпов физического и нервно-психического раз­вития, может быть причиной необратимых костных изменений, например, костей та­за, что имеет немаловажное значение у де­вочек.

Основная причина рахита - недоста­ток, или гиповитаминоз D, возникающий у ребенка в результате нарушения естест­венного синтеза витамина D в коже и не­достаточного введения его с пищей. Для доношенных детей, находящихся на есте­ственном вскармливании, суточная по­требность в витамине D составляет 150- 400 ЕД/сутки, для недоношенных детей, находящихся на искусственном вскармли­вании - 800 ЕД/сутки и более. Непосред­ственными причинами дефицита витамина D является недостаточное образование его в коже из провитамина под влиянием уль­трафиолетовых лучей. Образование витами­на D затрудняется при воздействии рассе­янного света, запыленности воздуха, чрез­мерном укутывании детей. Второй важный фактор - нерациональное питание, не сба­лансированное по количеству белка, каль­ция и фосфора, с избытком жира или пре­имущественно растительное. Витамин D содержится в яичном желтке, сливочном масле, печени рыб и птиц. В женском и коровьем молоке его мало. Но в женском молоке он находится в активной форме и полностью усваивается организмом ребен­ка. Кроме того, в грудном молоке наиболее оптимальное соотношение кальция и фос­фора.

Рахиту способствует быстрый рост, свойственный детям первых месяцев жиз­ни, но особенно недоношенным, а также длительные инфекционные и желудочно-кишечные заболевания, недостаток двига­тельной и эмоциональной активности де­тей.

В развитии заболевания ведущую роль играет нарушение фосфорно-кальциевого обмена, нарушение образования костей и их обызвествление, вызванные дефицитом витамина D. Костные изменения возника­ют в зонах наиболее интенсивного роста.

Рахит может быть вторичным в резуль­тате заболеваний пищеварительной систе­мы, которые способствуют нарушению вса­сывания витамина D.

Первые проявления возникают обычно на 2-3-м месяце, у недоношенных - раньше. Ранние проявления связаны с нарушением функции нервной системы на фоне сниженного уровня фосфора (беспокойство, потливость, легкая возбу­димость в ответ на слабые раздражители, размягчение швов и краев родничка, мы­шечная дистония). Через 2-6 недель на­ступает период разгара рахита, который характеризуется более выраженными рас­стройствами, ребенок становится вялым, малоподвижным, наблюдается снижение тонуса мышц, развиваются изменения скелета (уплощение затылка, изменение конфигурации грудной клетки, появляют­ся лобные и теменные бугры, утолщения в области запястьев). При осмотре ребен­ка можно увидеть утолщения на ребрах, напоминающие бусы, - «рахитические четки», на ручках ребенка в области запя­стий определяются утолщения костей - «рахитические браслеты», в результате расслабления мышц брюшной стенки уве­личивается живот - «лягушачий живот». На рентгеновских снимках можно увидеть разрежение костной ткани - остеопороз. В крови снижено содержание кальция (гипокальциемия) и фосфора (гипофосфатемия).

Лечение проводят витамином D в тече­ние 30-45 дней на фоне полноценной по возрасту диеты и режима, витаминотерапии (С, В). Проводятся курсы массажа, ЛФК, ультрафиолетового облучения, солевые и хвойные ванны.

Под влиянием лечения улучшается об­щее состояние, ликвидируются неврологи­ческие признаки, значительно дольше со­храняется нарушение тонуса мышц (дисто­ния) и деформация скелета.

При смешанном и искусственном вскармливании необходима соответствую­щая коррекция питания. Кроме того, при рахите рекомендуется введение прикорма на 1-1,5 месяца раньше, чем здоровым де­тям. Первый прикорм вводится с 3,5-4 месяцев и обязательно в виде овощного пюре с желтком; второй прикорм - каша на овощном отваре - с 4,5-5 месяцев; в 5 месяцев - печень; в 6-6,5 месяца - мя­со в виде пюре.

Профилактика. Детям с первых дней жизни необходим рациональный режим и питание, проведение профилактических курсов витамина D по 500 ME 1 раз в день, исключая летние месяцы.

Наследственные рахитоподобные заболевания

Сходными признаками с рахитом обла­дают рахитоподобные заболевания - группа болезней, признаки которых сходны с ра­хитом, но не связаны с дефицитом посту­пающего в организм витамина D. Их веду­щим проявлением являются аномалии ске­лета.

К таким заболеваниям относятся фос­фат-диабет, гипофосфатазия, ахондропла­зия.

Фосфат-диабет

(гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит)

Фосфат -диабет - наследственное заболе­вание, передающееся по доминантному типу сцепленно с Х-хромосомой, проявляющееся выраженными нарушениями фосфорно-каль­циевого обмена, которые не удается восста­новить обычными дозами витамина D. Есть предположение, что заболевание связано с патологией ферментов, обеспечивающих вса­сывание фосфатов в почечных канальцах.

Характерными лабораторными призна­ками этого заболевания являются снижение фосфатов в крови с одновременным их уве­личением в моче (в 4-5 раз) и отсутстви­ем изменения содержания кальция в крови.

Фосфат-диабет имеет сходные черты с ви­тамин D-дефицитным рахитом, но отличает­ся от него тем, что общее состояние ребенка остается удовлетворительным. Заболевание поражает в основном нижние конечности - искривляются кости и деформируются ко­ленные и голеностопные суставы.

Признаки заболевания начинают прояв­ляться ближе к концу первого года жизни, когда малыш начинает стоять и ходить, и от­четливо обнаруживаются после второго года жизни.

При вовремя не поставленном диа­гнозе и отсутствии лечения ребенок стано­вится инвалидом - не может передвигаться.

При установлении диагноза ребенка ле­чат большими дозами витамина D, в не­сколько раз превышающими таковые при классическом рахите. При улучшении со­стояния ребенка дозы постепенно снижают. Большое значение имеет дополнительное поступление фосфора с пищей и в составе лекарственных препаратов.

Риск повторного рождения ребенка с та­кой патологией составляет 50%.

Синдром Дебре-де Тони-Фанкони

Синдром Дебре-де Тони-Фанкони - на­следственное заболевание, также характери­зующееся рахитоподобными изменениями, но, в отличие от фосфат-диабета, проявля­ется более тяжелыми признаками - гипо­трофией, снижением сопротивляемости к инфекциям. Признаками заболевания явля­ются отставание в росте (нанизм) и изме­нениями состава мочи. Характерно повы­шение в моче фосфатов, глюкозы, амино­кислот, кальция.

Заболевание начинает проявляться ближе к концу первого года жизни, когда ребенок начинает стоять и ходить. Отмечается за­держка увеличения роста и массы тела, при­знаки рахита и мышечная гипотония, час­тые инфекционные заболевания.

Лечение заключается в назначении вы­соких доз витамина D, увеличении содер­жания белка в рационе малыша. Ребенок должен находиться под наблюдением педи­атра.

Прогноз может быть неблагоприятным - высока летальность в связи с острой почеч­ной недостаточностью.

Ахондроплазия

Ахондроплазия (хондродистрофия, бо­лезнь Парро-Мари) - врожденное генети­чески обусловленное заболевание, проявля­ющееся поражением хрящевой ткани и приводящее к различного рода деформаци­ям и укорочению костей. Причина заболе­вания до сих пор неясна.

Проявляется заболевание карликовос­тью. Наряду с отставанием в росте резко выражены О-образные деформации бедрен­ных и берцовых костей (типа «галифе»). Кости сплющены в поперечнике и скруче­ны. Характерен вид черепа: большая голо­ва с выдающимися лобными и теменными буграми.

Лечение хирургическое с целью коррек­ции деформаций.

Прогноз в отношении функций обычно благоприятный.

Профилактикой заболевания является медико-генетическое консультирование.

Гипофосфатазия

Гипофосфатазия - редкое наследствен­ное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, вызванное отсутст­вием или снижением активности фермента фосфатазы.

Ранняя злокачественная форма может выявиться уже в периоде новорожденности и у детей до года. Похожа на проявления классического рахита костными изменени­ями, беспокойством ребенка, повышенной чувствительностью к внешним раздражите­лям, гипотонусом мыши, снижением фос­фатов в крови, однако отличается более злокачественным течением. Кости черепа становятся мягкими, конечности коротки­ми, деформированными. Может быть по­вышение температуры, судороги.

Признаки заболевания иногда спонтан­но исчезают по мере созревания ребенка. При тяжелой форме может рано наступить смерть от почечной недостаточности.

Профилактикой заболевания является медико-генетическое консультирование.

Гипервитаминоз D (D-витаминная интоксикация, отравление витамином D)

Это заболевание, обусловленное повы­шением содержания кальция в крови и из­менениями в органах и тканях вследствие передозировки витамина D или индивиду­альной повышенной чувствительности к нему.

Передозировка витамина D может быть в результате применения бесконтрольных повторных курсов витаминотерапии, при­менения витамина D в летнее время в со­четании с ультрафиолетовым облучением, препаратами кальция, употреблением боль­шого количества коровьего молока и творо­га. Развитию заболевания способствует по­вышенная чувствительность к этому препа­рату в результате профилактики рахита в дородовом периоде, особенно в условиях гипоксии плода, несбалансированного пи­тания беременной с избытком кальция или фосфора в пище, дефицитом полноценно­го белка, витаминов А, С и группы В.

Кальций откладывается в сосудах, вызы­вая необратимые изменения в почках, серд­це. Появляются сдвиги в обмене веществ, недостаточность иммунитета, склонность к различного рода инфекциям.

Острая D-витаминная интоксикация проявляется синдромом кишечного токси­коза или нейротоксикоза после 2- 10-не­дельного приема витамина D. Появляется отказ от пищи, рвота, снижение массы те­ла, обезвоживание, высокая температура. Возможны судороги, развитие почечной не­достаточности, нарушения мочеиспускания. В крови резко повышен кальций (гипер­кальциемия), проба Сулковича положи­тельна (определяет кальций в моче). Хро­ническая D-витаминная интоксикация про­является на фоне 6-8 и более месяцев приема витамина D в умеренных дозах, но превышающих физиологическую потреб­ность. Появляются раздражительность, преждевременное закрытие большого род­ничка и заращение швов черепа, признаки хронического пиелонефрита, ребенок не прибавляет в весе.

Лечение заключается в уменьшении ин­токсикации, восполнении дефицита жидко­сти, белка и солей. Из диеты исключают продукты, богатые кальцием, - творог, ко­ровье молоко. Рекомендуются прием овощ­ных блюд, фруктовых соков, обильное пи­тье, глюкозо-солевые растворы, 3% раствор аммония хлорида, способствующего выве­дению кальция с мочой, щелочные мине­ральные воды, витаминотерапия (С, А и группы В).

При своевременно начатом лечении про­гноз относительно благоприятный.

Заболевания, связанные с изменением фосфорно-кальциевого обмена, встречаются у людей обоих полов вне зависимости от возраста. Фосфор и кальций являются жизненно необходимыми, незаменимыми для полноценного здоровья человека химическими веществами. Наверняка каждый из нас знает, что в составе костной ткани содержится более 90 % кальция и порядка 80 % запасов фосфора со всего организма. В незначительном количестве эти компоненты имеются в ионизированной плазме крови, нуклеиновых кислотах и фосфолипидах.

Метаболизм кальция и фосфора в раннем возрасте

В течение первого года жизни риск нарушения обменных процессов наиболее высок, что связывают со стремительным ростом и темпами развития малыша. В норме ребенок за первые 12 месяцев утраивает массу тела, данную от рождения, а с 50 среднестатистических сантиметров при рождении годовалый карапуз вырастает до 75. У детей фосфорно-кальциевый обмен проявляется относительным или абсолютным дефицитом полезных минералов и веществ в организме.

К появлению подобных проблем приводят многочисленные факторы:

• недостаток витамина D;
• нарушение его метаболизма из-за незрелости ферментных систем;
• ухудшение кишечной абсорбции и почечной реабсорбции фосфора и кальция;
• заболевания эндокринной системы.

Намного реже диагностируются гиперкальциемические состояния, которые представляют собой и фосфора. Чрезмерное количество химических веществ в организме не менее опасно для здоровья ребенка и требует медикаментозной коррекции. Однако добиться такого состояния при обычном рационе практически невозможно. Так суточная потребность в кальции у грудничков приравнивается 50 мг на 1 кг массы тела. Следовательно ребенок, который весит около 10 кг, должен получать ежедневно около 500 мг Са. В 100 мл материнского молока, которое является единственным источником полезных веществ, содержится около 30 мл Са, а в коровьем - более 100 мг.

Биохимия фосфорно-кальциевого обмена

После попадания указанных химических веществ в организм происходит их всасывание в кишечнике, затем взаимообмен между кровью и костной тканью с последующим выделением кальция и фосфора из организма с мочой. Данный этап именуется реабсорбцией, которая протекает в почечных канальцах.

Главным показателем успешно пройденного обмена Ca является его концентрация в крови, которая в норме варьируется в пределах 2,3-2,8 ммоль/л. Оптимальным содержанием считается 1,3-2,3 ммоль/л. Важными регуляторами в кальциево-фосфорного обмена является витамин D, паратиреоидный гормон и кальцитонин, вырабатывающийся щитовидной железой.

Половина содержащегося в крови кальция имеет непосредственную связь с плазменными белками, в частности альбумином. Остальная часть - это ионизированный кальций, который просачивается через капиллярные стенки в лимфатическую жидкость. служит регулятором множества внутриклеточных процессов, включая передачу импульсов через мембрану в клетку. Благодаря этому веществу в организме поддерживается определенный уровень нервно-мышечной возбудимости. Кальций, связанный с белками плазмы, представляет собой своего рода резервный запас для сбережения минимального уровня ионизированного кальция.

Причина развития патологических процессов

Преимущественная доля фосфора и кальция сосредоточена в неорганических солях костной ткани. На протяжении всей жизни твердые ткани формируются и разрушаются, что обусловлено взаимодействием нескольких типов клеток:

• остеобластов;
• остеоцитов;
• остеокластов.

Костная ткань активно участвует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Биохимия данного процесса гарантирует поддержание их стабильного уровня в крови. Как только концентрация данных веществ падает, что становится явно по показателю 4,5-5,0 (его высчитывают по формуле: Са, умноженный на Р), кость начинает стремительно разрушаться по причине повышенной активности остеокластов. Если данный показатель значительно превышает указанный коэффициент, соли начинают откладываться в костях в избыточном количестве.

Все факторы, негативно влияющие на поглощение кальция в кишечнике и ухудшающие его почечную реабсорбцию, являются прямыми причинами развития гипокальциемии. Нередко при данном состоянии происходит вымывание Ca из костей в кровоток, что неизбежно ведет к остеопорозу. Излишнее всасывание кальция в кишечнике, наоборот, влечет за собой развитие гиперкальциемии. В этом случае патофизиология фосфорно-кальциевого обмена компенсируется интенсивным отложением Са в кости, а оставшаяся часть покидает организм вместе с мочой.

Если организм оказывается неспособным поддержать нормальный уровень кальция, вполне закономерным следствием являются заболевания, вызванные дефицитом химического элемента (как правило, наблюдаются проявления тетании) либо его переизбытком, что характеризуется развитием токсикоза, отложением Ca на стенках внутренних органов, хрящей.

Роль витамина D

В регуляции фосфорно-кальциевого обмена участвует эргокальциферол (D2) и холекальциферол (D3). Первая разновидность вещества присутствует в малых количествах в маслах растительного происхождения, пшеничных ростках. Витамин D3 более популярен - о его роли в процессах усвоения кальция известно каждому. Холекальциферол содержится в рыбьем жире (преимущественно лососевом и тресковом), куриных яйцах, молочных и кисломолочных продуктах. Суточная потребность человека в витамине D составляет приблизительно 400-500 МЕ. Потребность в данных веществах увеличивается у женщин в период беременности и лактации, поэтому может достигать 800-1000 МЕ.

Полноценное поступление в организм холекальциферола можно обеспечить не только потреблением указанных продуктов или витаминных добавок к пище. Витамин D образуется в кожных покровах под воздействием УФ-лучей. При минимальной продолжительности инсоляции в эпидермисе происходит синтез необходимого организму количества витамина D. По некоторым данным достаточно десяти минут пребывания на солнце с открытыми кистями рук.

Причиной недостатка естественной ультрафиолетовой инсоляции являются, как правило, метеоклиматические и географические условия местности проживания, а также бытовые факторы. Возместить недостаток витамина D можно, употребляя продукты с повышенным содержанием холекальциферола или принимая лекарственные препараты. У беременных женщин данное вещество накапливается в плаценте, что гарантирует новорожденному защиту от рахита на протяжении первых месяцев жизни.

Поскольку основным физиологическим предназначением витамина D является участие в процессах биохимии фосфорно-кальциевого обмена, нельзя исключать его роль в обеспечении полноценного всасывания кальция кишечными стенками, отложение солей микроэлемента в костных тканях, реабсорбции фосфора в почечных канальцах.

В условиях дефицита кальция холекальциферол запускает процессы деминерализации костей, усиливает всасывание Ca, стараясь повысить тем самым уровень его содержания в крови. Как только концентрация микроэлемента достигает нормы, начинают действовать остеобласты, которые снижают резорбцию кости и препятствуют ее кортикальной порозности.

Ученые смогли доказать, что клетки внутренних органов чувствительны к кальцитриолу, участвующему в системной регуляции ферментных систем. Запуск соответствующих рецепторов через аденилатциклазу обуславливает взаимодействие кальцитриола с белком-кальмодулином и усиливает передачу импульса ко всему внутреннему органу. Эта связь производит иммуномодулирующий эффект, обеспечивает регуляцию гипофизарных гормонов, а также косвенно влияет на продуцирование инсулина поджелудочной железой.

Участие паратиреоидного гормона в метаболических процессах

Не менее значимым регулятором является паратгормон. Вырабатывается данное вещество паращитовидными железами. Количество паратиреоидного гормона, регулирующего фосфорно-кальциевый обмен, повышается в крови при недостатке поступления Са, ведущего за собой снижение в плазме содержания ионизированного кальция. В этом случае гипокальциемия становится косвенной причиной поражения почек, костей и пищеварительной системы.

Паратиреоидный гормон провоцирует увеличение кальциевой и магниевой реабсорбции. При этом реабсорбция фосфора заметно снижается, что приводит к гипофосфатемии. В ходе лабораторных исследований удалось доказать, что паратгормон увеличивает вероятность проникновения в почки кальцитриола и, как следствие, повышения кишечной абсорбции кальция.

Присутствующий в костной ткани под воздействием паратгормона кальций меняет твердую форму на растворимую, за счет чего химический элемент мобилизуется и выходит в кровь. Патофизиология фосфорно-кальциевого обмена объясняет развитие остеопороза.

Таким образом, паратиреоидный гормон помогает сберегать нужное количество кальция в организме, участвуя в гомеостазе данного вещества. При этом функцией постоянной регуляции фосфора и кальция в организме наделен витамин D и его метаболиты. Продуцирование паратгормона стимулируется низким содержанием кальция в крови.

Для чего задействуется кальцитонин

Фосфорно-кальциевый обмен нуждается в третьем незаменимом участнике - кальцитонине. Это также гормональное вещество, вырабатываемое С-клетками щитовидной железы. На гомеостаз кальция кальцитонин действует как антагонист паратгормона. Темпы продуцирования гормона возрастают при повышенной концентрации уровня фосфора и кальция в крови и снижаются при недостающем поступлении в организм соответствующих веществ.

Спровоцировать активную секрецию кальцитонина можно с помощью диетического питания, обогащенного кальцийсодержащими продуктами. Данный эффект нейтрализуется глюкагоном - естественным стимулятором выработки кальцитонина. Последний оберегает организм от гиперкальциемических состояний, минимизирует активность остеокластов и не допускает рассасывания костей путем интенсивного накопления Ca в костной ткани. «Лишний» кальций, благодаря кальцитонину, выводится из организма с мочой. Предполагается возможность ингибирующего влияния стероида на образование в почках кальцитриола.

Помимо паратиреоидного гормона, витамина D и кальцитонина, влиять на фосфорно-кальциевый обмен способны и другие факторы. Так, например, препятствовать всасыванию Са в кишечнике могут такие микроэлементы, как магний, алюминий, силен, замещая кальциевые соли костной ткани. При затяжном лечении глюкокортикоидами развивается остеопороз, и кальций вымывается в кровь. В процессе всасывания в кишечнике витамина А и витамина D преимущество имеет первый, поэтому употреблять продукты, содержащими данные вещества, необходимо в разное время.

Гиперкальциемия: последствия

Наиболее распространенным нарушением фосфорно-кальциевого обмена считается гиперкальциемия. Повышенное содержание Са в сыворотке крови (более 2,5 ммоль/л) - характерная особенность гиперсекреции и гипервитаминоза D. В анализах фосфорно-кальциевого обмена увеличенное содержание кальция может свидетельствовать о наличии злокачественной опухоли в организме или синдроме Иценко-Кушинга.

Высокая концентрация данного химического элемента свойственна пациентам с язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта. Зачастую причиной становится чрезмерное употребление молочных продуктов. Гиперкальциемия - идеальное условие для образования конкрементов в почках. Фосфорно-кальциевый обмен влияет на работу всей мочевыделительной системы, понижает нервно-мышечную проводимость. В тяжелых случаях не исключается вероятность развития пареза и паралича.

У ребенка следствием затяжной гиперкальциемии может стать задержка роста, регулярные расстройства стула, постоянная жажда, мышечный гипотонус. При нарушениях фосфорно-кальциевого обмена у детей развивается артериальная гипертензия, поражается ЦНС, что выражается спутанностью сознания, провалами памяти.

Чем грозит дефицит кальция

Гипокальциемия диагностируется намного чаще, чем гиперкальциемия. В большинстве случаев выясняется, что причиной недостатка кальция в организме служит гипофункция околощитовидных желез, активная выработка кальцитонина и плохая всасываемость вещества в кишечнике. Кальциевый дефицит нередко развивается в послеоперационном периоде как ответная реакция организма на введение внушительной дозы щелочного раствора.

У пациентов с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена симптомы выглядят следующим образом:

• возникает повышенная возбудимость нервной системы;
• развивается тетания (болезненные сокращения мышц);
• постоянным становится ощущение «мурашек» на коже;
• возможны приступы судорог и нарушения дыхательных функций.

Особенности течения остеопороза

Это наиболее распространенное последствие расстройств, связанных с фосфорно-кальциевым обменом в организме. Для данного патологического состояния свойственна низкая масса кости и изменение структуры костной ткани, что приводит к повышению ее ломкости и хрупкости, а значит, и возрастанию риска перелома. Врачи практически единогласно сходятся во мнении о том, что остеопороз является болезнью современного человека. Риск развития остеопороза особенно высок в пожилом возрасте, однако при отрицательном влиянии технического прогресса, снижении физической активности и воздействии ряда неблагоприятных экологических факторов возрастает удельный вес пациентов зрелого возраста.

Каждый год остеопороз диагностируется у 15-20 млн человек. Преимущественное большинство пациентов - женщины в климактерический период, а также молодые женщины после удаления яичников, матки. Порядка 2 млн случаев переломов ежегодно имеют связь с остеопорозом. Это и переломы шейки бедра, позвоночника, костей конечностей и других участков скелета.

Если брать во внимание сведения от ВОЗ, то патологии скелета и костной ткани по распространенности среди населения Земли уступают только сердечно-сосудистым, раковым заболеваниям и сахарному диабету. Остеопороз способен поразить различные участки скелета, поэтому переломам могут подвергаться любые кости, особенно если недугу сопутствует значительная потеря массы тела.

Метаболические заболевания скелета, в частности остеопороз, характеризуются существенным снижением концентрации микроэлементов, при котором кость резорбируется намного быстрее, чем формируется. Таким образом, теряется костная масса и возрастает риск перелома.

Рахит у детей

Данный недуг является прямым следствием сбоев в фосфорно-кальциевом обмене. Рахит развивается, как правило, в раннем детском возрасте (до трех лет) при нехватке витамина D и нарушениях процессов всасывания микроэлементов в тонком кишечнике и почках, что ведет к изменению пропорции кальция и фосфора в крови. Стоит отметить, что и взрослые люди, проживающие в северных широтах, нередко испытывают проблемы с фосфорно-кальциевым метаболизмом из-за недостатка ультрафиолетового облучения и непродолжительного пребывания на свежем воздухе в течение года.

На начальном этапе заболевания диагностируется гипокальциемия, которая запускает работу околощитовидных желез и вызывает гиперсекрецию паратгормона. Далее, как по цепочке: активируются остеокласты, нарушается синтез белковой основы кости, минеральные соли откладываются в недостающем количестве, вымывание кальция и фосфора приводит к гиперкальциемии и гипофосфатемии. В результате у ребенка происходит задержка физического развития.

Характерными проявлениями рахита являются:

• анемия;
• повышенная возбудимость и раздражительность;
• судороги конечностей и развитие мышечного гипотонуса;
• усиленное потоотделение;
• расстройства пищеварительной системы;
• учащенное мочеиспускание;
• Х-образные или О-образных голени;

• запоздалое прорезывание зубов и склонность к стремительному прогрессированию кариозной инфекции ротовой полости.

Как лечить такие заболевания

При метаболических нарушениях требуется сложное комплексное лечение. Фосфорно-кальциевый обмен, приведенный в норму, позволит устранить большинство патологических последствий без какого-либо вмешательства. Терапия остеопороза, рахита и других метаболических нарушений проходит поэтапно. В первую очередь специалисты стараются остановить процессы резорбции с целью предотвратить переломы, устранить болевой синдром и вернуть больного к трудоспособному состоянию.

Препараты для кальциево-фосфорного обмена подбираются, исходя из симптоматики вторичного заболевания (чаще всего остеопороза, рахита) и патогенеза костной резорбции. Немаловажное значение для выздоровления имеет соблюдение диеты, выстроенной по принципу сбалансированности белков, солей кальция и фосфора. В качестве вспомогательных методов терапии больным рекомендуется массаж, лечебная гимнастика.

Препараты для нормализации фосфорно-кальциевого метаболизма

В первую очередь больным назначают лекарства с высоким содержанием витамина D. Данные препараты условно разделяются на две группы - средства на основе холекальциферола и эргокальциферола.

Первое вещество стимулирует всасываемость в кишечнике за счет улучшения проницаемости эпителиальных мембран. В основном, витамин D3 применяется для профилактики и лечения рахита у малышей. Выпускается в водорастворимой («Аквадетрим») и масляной формах («Вигантол», «Видеин»).

Эргокальциферол всасывается в кишечнике при активной выработке желчи, после чего связывается альфа-глобулинами крови, накапливается в костной ткани, остается в качестве неактивного метаболита печени. Имеющий широкое применение в недавнем прошлом рыбий жир сегодня не рекомендуется педиатрами. Причиной отказа от использования данного средства служит вероятность возникновения побочных эффектов со стороны поджелудочной железы, но, несмотря на это, в аптеках по-прежнему предлагают рыбий жир в виде БАДа.

Помимо витамина D, в лечении нарушений фосфорно-кальциевого обмена используют:

• Монопрепараты кальция, содержащие необходимый химический элемент в виде солей. Вместо популярного ранее «Глюконата кальция», который плохо всасывается в кишечнике, теперь применяют «Глицерофосфат кальция», «Кальция лактат», «Хлорид кальция».
• Комбинированные препараты. Чаще всего комплексы, сочетающие в своем составе кальций, витамин D и другие микроэлементы для облегчения поглощения ионов кальция («Натекаль», «Витрум кальций + витамин Д3», «Ортокальций» с магнием и др.
• Синтетические аналоги паратиреоидного гормона. Используются инъекционно или в виде назальных спреев. В таблетках такие препараты не выпускаются, так как при пероральном применении действующие вещества полностью разрушаются в желудке. К данной группе относят спреи «Миакальцик», «Вепрена», «Остеовер», порошок «Кальцитонин».

• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор
• Конспект НОД «Жизнь дана на добрые дела
• По гречески архон означает правитель
• Что такое постоянные морфологические и непостоянные признаки глагола
• Помидорчик, помидор, очень важный ты сеньор: толкование снов с красными помидорами
• Это новая политика церкви?
• Курица, запеченная целиком в духовке Как запечь курицу в духовке целиком
• Сергей есенин как умеет любить хулиган стих Сергей есенин первый раз я запел
• летие русского православия на венгерской земле
• Условия получения ипотеки для учителей Ипотека учителям в сбербанке возврат половины

• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине