Главная > Пролактин > Причины и последствия вывиха тазобедренного сустава у новорожденных. Врожденный вывих бедра. Этиология, классификация, диагностика, лечение Врожденный вывих бедра у детей симптомы


Причины и последствия вывиха тазобедренного сустава у новорожденных. Врожденный вывих бедра. Этиология, классификация, диагностика, лечение Врожденный вывих бедра у детей симптомы




Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Шамик Виктор Борисович

Шамик Виктор Борисович, Профессор кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, Доктор медицинских наук, Член диссертационного совета Ростовского медицинского университета по специальности «детская хирургия», Член ученого совета педиатрического факультета, Врач детский травматолог-ортопед высшей квалификационной категории

Запись на прием к специалисту

Винников Сергей Владимирович

Винников Сергей Владимирович , Детский травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения для детей поликлиники МБУЗ «Городская больница №20» города Ростова-на-Дону

Запись на прием к специалисту

Фоменко Максим Владимирович

Фоменко Максим Владимирович Кандидат медицинских наук. Заведующий отделением травматологии и ортопедии для детей, кандидат медицинских наук, детский травматолог-ортопед высшей категории

Запись на прием к специалисту

Лукаш Юлия Валентиновна

Лукаш Юлия Валентиновна Кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед, доцент кафедры детской хирургии и ортопедии

Запись на прием к специалисту

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Врожденный вывих бедра — понятие, клиника, диагностика, лечение.

Что такое врожденный вывих бедра?

Врожденный вывих бедра (одна из степеней врожденной дисплазии тазобедренных суставов) – врожденная аномалия, заключающаяся в нарушении развития тазобедренных суставов у детей. По частоте встречаемости – одна из самых распространенных. По данным статистики, на сегодняшний день, из 7000 новорожденных младенцев у 1 из них данная патология. По половому признаку: девочки подвержены риску в 6-7 раз выше, чем мальчики. Двустороннее поражение тазобедренных суставов встречается в 1,5-2 раза реже, чем одностороннее.
Дисплазия тазобедренных суставов (или врожденный вывих бедра) весьма серьезное заболевание, требующее осмотра врачом травматологом – ортопедом. На сегодняшний день травматология и ортопедия накопила достаточно высокий опыт в лечении данных пациентов. К сожалению, при отсутствии контроля данной патологии и неправильной тактики лечения, врожденный вывих бедра приводит к ранней инвалидизации маленьких пациентов, что, само собой, негативно сказывается на качестве жизни людей. В развитии дисплазии тазобедренных суставов ведущую роль играет время обнаружения данной патологии. Чем раньше удастся обнаружить и поставить диагноз, тем раньше можно начать лечение и избежать возможных осложнений.

Врожденный вывих бедра: классификация.

В настоящее время в травматологии и ортопедии существует три стадии развития врожденного вывиха бедра.
— первая стадия: дисплазия тазобедренных суставов. На этой стадии еще нет изменения нормального соотношения суставных поверхностей, однако суставная впадина, головка и шейка бедренной кости уже изменены.
— вторая стадия: врожденный подвывих бедра. На этой стадии уже наблюдаются нарушения соотношения суставных поверхностей тазобедренного сустава вкупе с нарушениями суставной впадины, шейки и головки бедренной кости. Головка бедренной кости выходит из ацетабулюма и смещается к наружному краю суставной впадины.
— третья стадия: врожденный вывих бедра. На этой стадии также сохраняются измененные суставная впадина, шейка и головка бедренной кости. Отличие от предыдущей стадии в том, что сустав полностью разобщен и головка находится в стороне от суставной впадины, а именно выше нее и немного в стороне.

Врожденный вывих бедра – симптомы и диагностика.

Анатомически тазобедренные суставы располагаются весьма глубоко, имеют очень мощную суставную капсулу и мышечный аппарат. Именно поэтому исследование тазобедренных суставов предполагает внешнее наблюдение, ряд проб и косвенных признаков. Итак, рассмотрим основные признаки дисплазии тазобедренных суставов.

Симптом Маркса – Ортолани (симптом щелчка).
Данный симптом появляется только у детей в возрасте младше 2-3 месяцев. Техника проведения: малыша укладывают на спинку, ножками кверху. Затем его ножки аккуратно сгибают в коленном суставе и затем движениями сведения и разведения проводят пробу. При проведении таких движений происходит вывихивание и вправление тазобедренных суставов, которые сопровождаются характерными щелчками.

Симптом ограничения движения.
Данный симптом рассматривается у детей возрастом до одного года. При сведении – разведении ножек, угол движения в тазобедренных суставах должен составлять не менее 80-90 градусов, что соответствует физиологической норме для этого возраста. Пробу производят аналогично пробе при симптоме щелчка – укладывают ребенка на спинку и согнутые в коленках ножки отводят – разводят в стороны. Если угол движения менее 80-90 градусов, то, возможно, наличие у ребенка дисплазии тазобедренных суставов.
Необходимо помнить о том, что в данном возрасте возможно ограничение отведения ножек вследствие повышения мышечного тонуса нижних конечностей. Стоит помнить, что одностороннее ограничение отведение ножки в бедре не свойственно мышечному гипертонусу. Как правило, гипертонус мышц – двустороннее явление, а вот диспластические процессы – односторонний процесс.

Симптом укорочения конечности.
Проба аналогична двум предыдущим. В ходе данной пробы ребенка укладывают на спинку, ножки сгибают в коленном суставе и приводят к животу. При диспластических процессах в тазобедренном суставе линейный размер бедра (длина) уменьшается, что проявляется в виде несимметричности коленных суставов и стоп. Укорочение одной из конечности говорит о диспластическом процессе на укороченной стороне.

Симптом асимметрии кожных складок.

Ребенка укладывают сначала на спинку и осматривают все кожные складки в области нижних конечностей на предмет симметрии, затем его переворачивают и продолжают осмотр на противоположной стороне. При обнаружении асимметрии кожных складок на какой – либо стороне настораживает врача травматолога, так как нарушение симметрии служит диагностическим признаком диспластического процесса.

Симптом наружной ротации конечности.
Данный симптом наблюдается во время сна ребенка. На стороне поражения наблюдается наружная ротация конечности. Однако, стоит помнить, что наружная ротация конечности может наблюдаться у абсолютно здоровых людей.

Другие симптомы.
У пациентов старше 1 года можно наблюдать следующие симптомы: нарушение походки (походка типа «утиная походка» или хромота), мышечная недостаточность со стороны ягодичных мышц (так называемый симптом Дюшена – Тренделенбурга) а также высокое расположение большого вертела (за счет смещения бедра).

Диагностика врожденного вывиха бедра.

Диагностика данной патологии производится на основании осмотра и выявления вышеперечисленных симптомов в сопровождении данных рентгенологии и магнитно – резонансной томографии. В данном случае актуальна именно магнитно – резонансная томография, так как речь идет о мягких тканях (у ребенка в области проксимальной части бедра наблюдается еще хрящевая ткань с участками окостенения).

Последствия врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава.

Актуальность лечения данной патологии в раннем возрасте заключается в том, что у пациентов в будущем наблюдаются нарушения со стороны тазобедренных суставов – диспластический коксартроз. Диспластический коксартроз наблюдается у пациентов в возрасте 25-30 лет, сопровождается выраженным болевым синдромом, ограничением движения в суставе (контрактура) и постепенно приводящий к инвалидизации таких пациентов.
В случае, когда врожденная дисплазия тазобедренных суставов не лечится, хромота и болевой синдром появляются уже в возрасте 3-5 лет. Если наблюдалась стадия врожденного вывиха бедра, то болевой синдром наступает с момента начала ходьбы.

Врожденная дисплазия тазобедренных суставов – лечение.

Как и для многих других заболеваний опорно – двигательной системы, существует два вида терапии – консервативная и оперативная тактики.

Консервативная тактика лечения дисплазии тазобедренных суставов.

Консервативную тактику необходимо применять с первого дня диагностирования данной патологии. Используется специализированная шина, иммобилизирующая нижние конечности в определенном положении. Положение это заключается в отведении ножек и сгибании в тазобедренном суставе. В чем же принцип данной терапии? Длительное и своевременное сопоставление головки и вертлюжной впадины тазобедренного сустава создает адекватные условия для своевременного восстановления двигательной и опорной функции тазобедренных суставов. Важно рано начать лечение. Чем раньше оно начнется, тем раньше наступит необходимый терапевтический эффект. Наиболее высокие результаты лечения дисплазии тазобедренных суставов наблюдаются при начале лечения с первых дней жизни малыша (именно поэтому проводится осмотр новорожденного в роддоме в первые несколько суток при отсутствии на это показаний). Своевременно лечение дисплазии тазобедренных суставов считается, когда ребенку еще не исполнилось три месяца с момента рождения. В остальных случаях принято называть лечение уже запоздалым. Однако, несмотря на поставленные сроки, можно назначать в ряде случаев лечение и с одного года.

Оперативная тактика лечения дисплазии тазобедренных суставов.

Наиболее хорошие результаты получаются, когда лечение дисплазии начинается до наступления ребенку пяти лет. В последующем возрасте лечебные мероприятия приносят меньший эффект. Существует два вида оперативного вмешательства на тазобедренном суставе у детей. Первый — внутрисуставной. Внутрисуставной тип лечения дисплазии тазобедренных суставов применяют при не достижении пациентом подросткового возраста. В таком случае производят оперативное углубление вертлюжной впадины и как результат – фиксация головки бедерной кости в суставной выемке. Внесуставной тип оперативного вмешательства производится пациентам старшего возраста. Операция заключается в создании и укреплении крыши вертлюжной впадины для фиксации головки бедренной кости внутри нее.
Также существует методика эндопротезирования тазобедренного сустава. Эта методика выполняется в более старше возрасте и применяется тогда, когда существует выраженная дисплазия и нарушение движения в суставе. Как правило, данная операция производится в среднем возрасте пациентов и применяются эндопротезы с безцементной фиксацией. Керамические эндопротезы более долго служат, более крепкие.

Запись на прием к травматологу-ортопеду

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .

1.1) Или воспользуйтесь звонком с сайта:

Заказать звонок

Позвонить врачу

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

Многие годы существовало несправедливое мнение, что врожденный вывих бедра - результат неосторожных действий акушеров при появлении ребенка на свет. Возможно, в каких-то очень редких случаях вывихи случаются и в родильных домах, однако врожденный вывих - заболевание совершенно иное и гораздо более серьезное. Этот недуг формируется внутриутробно. Из-за неправильного развития сустава головка бедра плода оказывается незакрепленной в предназначенной для нее впадине.

На рентгенограммах суставные хрящики не видны, поэтому обнаружить врожденный вывих бедра можно лишь у родившегося малыша. Поэтому настоятельно рекомендуется мамам уже в первые дни вместе с врачом очень внимательно осмотреть новорожденного. Если у младенца одна ножка хотя бы немного короче другой, а ягодичные складки асимметричны, если он как-то неровно лежит и неодинаково отводит ножки в стороны, у вас есть все основания для серьезного беспокойства.

Одним из первых методов профилактики и лечения врожденного вывиха бедра, самым легким, и в то же время эффективным, является широкое пеленание. Врачи настаивают на том, чтобы именно так пеленали малышей в родильных домах - в том числе и тех, у которых не выявлено никаких дефектов. И только так мамы должны пеленать детей дома до трехмесячного возраста. Делать это совсем не сложно.

Если вы пользуетесь памперсами, то сверху на памперс или под него нужно уложить фланелевую пеленочку, сложенную вчетверо, и зафиксировать ее простой пеленкой, сложенной треугольником. При таком методе малыш оказывается в положении «лягушки», и головка бедра занимает свое место во впадине. Ни в коем случае, а при вывихе бедра тем более, не следует туго пеленать ребенка. И не верьте никому, если станут говорить, что без тугого пеленания ножки ребенка станут кривыми - это предрассудок уже давно опровергнут практикой.

Что происходит когда лечение дисплазии не начинают с первых дней жизни ребенка? Костная система малыша развивается, головка бедра постепенно увеличивается в размерах. В то же время неработающая впадина заполняется соединительной тканью и становится меньше, и вправить в нее увеличивающуюся головку очень скоро может оказаться чрезвычайно трудно. Развиваются очень неблагоприятные вторичные явления: головка бедра смещается вбок или выше от впадины. «Болтающаяся» головка при движениях малыша, словно каток по асфальту, прокатывается по впадине и уминает ее до такой степени, что этот участок перестает расти - в дальнейшем его придется наращивать хирургическим путем.

Настоятельно рекомендуется родителям как можно быстрее после выписки из роддома показать малыша хирургу-ортопеду. К огромному огорчению, некоторые мамы и папы спохватываются поздно и привозят малышей, которые уже начинают ходить, и становится заметно, что они сильно припадают на одну ножку.

Врожденный вывих бедра у новорожденных часто сочетается с другим серьезным заболеванием - гипертонусом приводящих мышц. Бедро не отводится не потому, что его головка не находится во впадине, а из-за перенапряжения природных мышц. Для снятия спазма проводится очень длительное лечение, в котором, кроме ортопеда, участвует и невропатолог. Поздно начатое лечение дисплазии протекает очень тяжело и требует полного взаимопонимания врача и родителей. Длится оно многие месяцы или даже годы, а результат зависит от профессионализма того, кто лечит ребенка, и от тщательного соблюдения родителями всех врачебных рекомендаций.

Даже если удается вправить головку бедра во впадину, то на каком-то этапе развивается остаточный подвывих, потому что именно из-за промедления с лечением у малыша не сформировался правильный сустав. Огромная беда для ребенка, если мама с папой обращаются за помощью к костоправам или каким-либо другим «целителям», обещающим вылечить врожденный вывих бедра за один сеанс. В результате одномоментного, резкого вправления вывиха наступает столько же внезапное нарушение кровообращения и затем развивается грозное осложнение - некроз головки бедра.

Поэтому родители должны помнить, что вылечить это заболевание в короткие сроки невозможно. При очень раннем начале лечения с помощью мягких отводящих прокладок иногда удается вправить вывих за три-четыре месяца. В более сложных случаях для лечения используются стремена Павлика и другие специальные приспособления. Все лечебные средства должны применяться только по назначению ортопеда, а не по совету знакомых, родственников, подруг.

Если лечение начинается в трехмесячном возрасте, то никаких приспособлений уже не назначают, а накладывают функциональную гипсовую повязку. Вправление вывиха под ее воздействием происходит на протяжении одного - шести месяцев. При невозможности вправления вывиха с помощью гипсовой повязки переходят к следующему этапу лечения - делают это под наркозом и добиваются неплохих результатов. Но в отличие от костоправов врачи очень долго готовят ребенка к этой процедуре.

Совсем уж в тяжелых случаях, когда всех этих методов оказывается недостаточно, прибегают к оперативному вмешательству. Иногда вывихнутое бедро оказывается настолько повернутым вокруг своей оси, что приходится делать деторсионную остеотомию. Это корригирующая операция, и бояться ее не нужно. При неразвитой крыше впадины делается пластическая операция, которая так и называется - пластика крыши.

По завершении лечения назначается щадящий режим, соблюдение которого целиком зависит от папы и мамы. Прежде всего он заключается в полном освобождении от школьных уроков физкультуры. Бег, прыжки, кувырки - все это не для вашего малыша. Под запретом находятся: спортивные, динамичные танцы, длительные походы с подъемом тяжестей, и все то что создает излишнюю нагрузку на тазобедренные суставы. Также необходимы лечебные упражнения, направленные на укрепление всех групп мышц, которые эти суставы окружают. То есть для больших и средних ягодичных мышц и мышц живота, которые тоже участвуют в ходьбе. Полезно заниматься плаванием, ездой на велосипеде, но не до усталости.


21.05.2019 17:45:00
Как сбросить вес во время климакса?
Женщинам, которые находятся в фазе менопаузы или которым она только предстоит, приходится нелегко. Потеря веса может быть очень сложной. Тело меняется, гормоны сходят с ума, начинается старение и часто добавляется стресс. Но сбросить вес во время климакса возможно - способы вы найдете далее.

21.05.2019 17:26:00
Эти способы помогают убрать целлюлит
Скоро лето - мы будем носить шорты и короткие платья, но апельсиновая корка пугает всех женщин. Можно ли с ней что-то сделать? Да! О лучших способах убрать целлюлит вы узнаете далее.

20.05.2019 22:23:00

Врожденный вывих бедра встречается довольно часто, у 3-4 детей на 1000 новорожденных, при этом девочки страдают в 5-7 раз чаще мальчиков.

Этиология заболевания остается невыясненной. В клинической практике известны случаи наследственной патологии.

В основе заболевания лежит недоразвитие элементов тазобедренного сустава, в частности вертлужной впадины, головки и шейки бедра.

Как правило, у новорожденного вывиха еще нет, а имеется врожденная дисплазия тазобедренного сустава, которая в зависимости от ряда факторов в дальнейшем может привести к вывиху в суставе, или, наоборот, в результате нормализации анатомических структур - к выздоровлению.

Вертлужная впадина у детей с врожденной дисплазией обычно менее глубока, чем в норме, и, что особенно важно, имеет скошенный верхний край («крышу») вертлужной впадины. Эта «крыша», в которую упирается головка бедра, недоразвита, вследствие чего головка не удерживается в вертлужной впадине, и вначале под влиянием напряжения мышц, окружающих тазобедренный сустав, а затем под влиянием нагрузки, постепенно, миллиметр за миллиметром, смещается кверху с образованием вывиха в тазобедренном суставе (рис. 74).

Рис. 74. Рентгенограмма двустороннего врожденного вывиха бедра.

Образованию вывиха способствуют и некоторые отклонения в развитии проксимального отдела бедра. Прежде всего головка на стороне поражения, отставая в развитии, имеет меньший размер по сравнению со здоровым бедром. Это приводит к несоответствию и без того расширенной вертлужной впадины, что также благоприятствует смещению бедра кверху. Большое значение во взаиморасположении головки и вертлужной впадины имеет угол, образованный шейкой и диафизом бедра. Шеечно-диафизарный угол в норме у взрослых равен 130°, у новорожденных он достигает 150-160°, что при недоразвитой «крыше» также способствует смещению головки бедра кверху. Врожденное недоразвитие проксимального отдела бедра часто сопровождается отклонением шейки кпереди в большей степени, чем это бывает в норме. Антеверзия у новорожденных достигает обычно 30° (у взрослых она снижается до 10-15°), а при врожденном вывихе бедра достигает 60° и даже 90°.

При таком крайнем положении при рентгенографии в передне-заднем направлении головка бедра накладывается на проксимальный конец бедренной кости и шейка совсем не видна.

По мере роста ребенка, если не проводится лечение, изменения нарастают и наступают вторичные изменения в костях и окружающих мягких тканях.

Во время ходьбы с каждым шагом происходят скользящие движения головки бедра то вверх, то вниз. В результате в верхнем крае вертлужной впадины образуется углубление, «борозда скольжения», по которой бедро все дальше смещается кверху и упирается в подвздошную кость. Там, на новом месте, под влиянием постоянно действующей нагрузки может сформироваться «вторичная вертлужная впадина», которая, конечно, в анатомическом и функциональном отношениях остается неполноценной. Вертлужная впадина, лишенная физиологических раздражений, связанных с давлением головки, резко отстает в развитии - она остается уплощенной, а полость ее заполняется рубцовой соединительной тканью.

Головка бедра, отставая в росте и постоянно испытывая неравномерную нагрузку, постепенно деформируется. Суставной хрящ подвергается дегенеративным изменениям и местами истончается, местами отслаивается.

Большие изменения претерпевает капсула тазобедренного сустава, которая, растягиваясь под действием смещающейся кверху головки бедра, принимает форму песочных часов и часто служит непреодолимым препятствием для вправления.

Круглая связка головки бедра, прикрепляющаяся к дну вертлужной впадины, также бывает истонченной и растянутой. Иногда во время операции она совсем не обнаруживается.

Глубокие морфологические и функциональные изменения происходят в окружающих тазобедренный сустав мышцах в результате сближения точек прикрепления сухожилий этих мышц.

В связи с функциональной неполноценностью конечности на стороне вывиха нагрузка на него уменьшается, что приводит к отставанию в развитии всей половины таза.

Симптомы и диагностика . Клиническая картина заболевания отчетлива только в более поздний период, когда выраженные морфологические и функциональные изменения с большим трудом поддаются коррекции.

Ранняя диагностика врожденной дисплазии представляет значительные трудности. Однако клинико-рентгенологическое исследование больного все же позволяет в абсолютном большинстве случаев поставить правильный диагноз. С целью раннего выявления врожденного вывиха бедра необходимо уже в родильном доме целенаправленно исследовать всех детей.

Наиболее достоверным признаком врожденного вывиха бедра является симптом «соскальзывания», или симптом «вправления и вывихивания», головки бедра. Определяется он у ребенка, лежащего на спине, при сгибании и отведении ножек до угла 90°. В случае, если головка располагается вне вертлужной впадины, она при отведении бедра, перескакивая через задний край вертлужной впадины, вправляется в сустав. Рука исследующего в этот момент чувствует характерный толчок, а в ряде случаев вправление сопровождается характерным щелкающим звуком. Приведение бедра ведет к вывихиванию головки и также сопровождается аналогичным ощущением толчка. Следует отметить, что симптом «соскальзывания» не обязательно определяется при первом разведении ножек и нередко исчезает при повторных исследованиях. Однократное определение симптома «соскальзывания» достаточно для диагностики врожденного вывиха бедра. Симптом этот может определяться с первого дня рождения ребенка и в отдельных случаях сохраняться до 6-месячного возраста. Симптом «соскальзывания» определяется приблизительно в половине случаев установленных вывихов.

Вторым признаком вывиха является симптом ограничения отведения бедра или бедер при двусторонней патологии. Определяется он также в положении ребенка на спине при сгибании и отведении бедер. Особенно ценным этот симптом бывает при одностороннем вывихе, когда есть возможность сравнения степени отведения обоих бедер. Симптом этот при врожденном вывихе встречается часто - у 80-90% больных детей.

Непостоянным симптомом врожденного вывиха может быть разболтанность в тазобедренных суставах, что бывает чаще при ягодичном предлежании. В ближайшие сроки после рождения разболтанность может исчезнуть, сменяясь ограничением отведения бедер.

Важным диагностическим признаком является асимметрия кожных складок: при одностороннем вывихе их больше, и они глубже на стороне поражения (рис. 75). Хотя асимметрия складок может быть и у здоровых детей, у больных с врожденным вывихом бедра она встречается примерно в 70% случаев.

Рис. 75. Асимметрия кожных складок при врожденном вывихе бедра.

Непостоянными, но настораживающими симптомами являются незначительное укорочение и наружная ротация ножки на стороне вывиха.

Таким образом, уже у новорожденных можно выявить ряд признаков патологии тазобедренного сустава. Однако, учитывая непостоянство симптомов и их незначительную выраженность, поставить диагноз только на основании данных клиники невозможно.

Большим подспорьем в диагностике является рентгенография. Рентгенографию следует проводить таким образом, чтобы на одной пленке были видны оба тазобедренных сустава. При изучении рентгенограмм обращают внимание как на структуру костных образований, так и на их взаимоотношения.

У новорожденных головка не видна. Ядро окостенения головки в норме появляется у мальчиков в 6 мес, а у девочек - через 4 мес после рождения. На стороне вывиха ядро окостенения выражено в меньшей степени. При двустороннем поражении этот признак теряет свое значение, однако, характерно запоздалое появление ядер окостенения. Для ранней рентгенодиагностики врожденного вывиха бедра предложены различные схемы, которые позволяют более точно определить недоразвитие тазобедренного сустава (рис. 76).


Рис. 76. Ранняя рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра (объяснения в тексте).

В норме горизонтальная линия А, проведенная через правый и левый светлый Y-образный хрящ, составляющий дно вертлужной впадины, пересекает середину или верхнюю часть костного ядра головки бедра. Отстояние бедренной кости от центра сустава - латеропозиция - определяется с помощью вертикали В, которая проводится через верхнелатеральный выступ вертлужной впадины. Головка бедра в норме располагается медиально от этой линии. Если горизонтальную линию С провести через основание шейки, то она пересекает нижнюю часть «петли» или «слезинки» или «запятой Келера». Необходимо изучить линию Шентона - D. В норме - это правильная дугообразная линия, соединяющая нижний контур горизонтальной ветви лобковой кости с контуром шейки бедра. Ломанная линия Шентона свидетельствует о смещении бедра кверху.

Важнейшим рентгенологическим признаком является так называемый ацетабулярный индекс, определяющий угол наклона «крыши» вертлужной впадины. Угол наклона определяется по двум линиям - горизонтальной, проведенной через Y-образный хрящ, и линией, проведенной по наружному краю костной части вертлужной впадины. В норме угол наклонения «крыши» не превышает 25°.

Диагностика врожденного вывиха бедра у детей после одного года, когда ребенок начинает ходить, обычно не вызывает трудностей. При одностороннем вывихе наблюдаются укорочение ноги, хромающая походка, а при двустороннем - «утиная походка», ограничение отведения бедра, высокое расположение большого вертела, отсутствие головки при пальпации в паховой области, а также положительный симптом Тренделенбурга (рис. 77) делают клиническую диагностику почти безошибочной. Перечисленные ранее рентгенологические признаки выражены более отчетливо, и к ним добавляются деформация головки и расширение шейки бедра.


Рис. 77. Симптом Тренделенбурга при левостороннем врожденном вывихе.
а - отрицательный; б - положительный, при стоянии на левой ноге

Это вывих головки бедренной кости из вертлужной впадины, обусловленный врожденной неполноценностью сустава Недиагностированный в грудном возрасте вывих бедра проявляется хромотой ребенка при первых попытках самостоятельной ходьбы. Наиболее эффективно консервативное лечение врожденного вывиха бедра у детей первых 3-4-х месяцев жизни. При его неэффективности или запоздалой диагностике патологии проводятся оперативные вмешательства. Отсутствие своевременного лечения врожденного вывиха бедра приводит к постепенному развитию коксартроза и инвалидизации больного.

Общие сведения

Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра – различные степени одной и той же патологии, возникающей вследствие нарушения нормального развития тазобедренных суставов. Врожденный вывих бедра является одними из самых часто встречающихся пороков развития. По данным международных исследователей этой врожденной патологией страдает 1 из 7000 новорожденных. Заболевание поражает девочек примерно в 6 раз чаще, чем мальчиков. Одностороннее поражение встречается 1,5-2 раза чаще двустороннего.

Дисплазия тазобедренного сустава – серьезное заболевание. Современная травматология и ортопедия накопила достаточно большой опыт диагностики и лечения этой патологии. Полученные данные свидетельствуют о том, что при отсутствии своевременного лечения болезнь может привести к ранней инвалидизации. Чем раньше начинают проводить лечение, тем лучше будет результат, поэтому при малейшем подозрении на врожденный вывих бедра необходимо как можно быстрее показать ребенка врачу-ортопеду .

Классификация

Выделяют три степени дисплазии:

  • Дисплазия тазобедренного сустава . Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Нормальное соотношение суставных поверхностей сохраняется.
  • Врожденный подвывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Соотношение суставных поверхностей нарушено. Головка бедра смещена и находится около наружного края тазобедренного сустава.
  • Врожденный вывих бедра . Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Суставные поверхности разобщены. Головка бедра находится выше суставной впадины и в стороне от нее.

Симптомы

Тазобедренные суставы расположены достаточно глубоко, покрыты мягкими тканями и мощными мышцами. Непосредственное исследование суставов затруднено, поэтому патологию выявляют, в основном, на основании косвенных признаков.

  • Симптом щелчка (симптом Маркса-Ортолани)

Выявляется только у детей в возрасте до 2-3 месяцев. Малыша укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем аккуратно сводят и разводят. При нестабильном тазобедренном суставе происходит вывихивание и вправление бедра, сопровождающееся характерным щелчком.

  • Ограничение отведения

Выявляется у детей до года. Ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем без усилия разводят в стороны. У здорового ребенка угол отведения бедра равняется 80–90°. Ограничение отведения может свидетельствовать о дисплазии тазобедренного сустава.

Следует учитывать, что в некоторых случаях ограничение отведения обусловлено естественным повышением мышечного тонуса у здорового ребенка. В этой связи большее диагностическое значение имеет одностороннее ограничение отведения бедер, которое не может быть связано с изменением тонуса мышц.

  • Укорочение конечности

Ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают и прижимают к животу. При односторонней дисплазии тазобедренного сустава выявляется несимметричность расположения коленных суставов, вызванная укорочением бедра на пораженной стороне.

  • Асимметрия кожных складок

Ребенка укладывают сначала на спину, а затем на живот для осмотра паховых, ягодичных и подколенных кожных складок. В норме все складки симметричны. Асимметрия является свидетельством врожденной патологии.

  • Наружная ротация конечности

Стопа ребенка на стороне поражения вывернута кнаружи. Симптом лучше заметен, когда ребенок спит. Необходимо учитывать, что наружная ротация конечности может выявляться и у здоровых детей.

  • Другие симптомы

У детей в возрасте старше 1 года выявляется нарушение походки («утиная походка», хромота), недостаточность ягодичных мышц (симптом Дюшена-Тренделенбурга) и более высокое расположение большого вертела.

Диагноз этой врожденной патологии выставляется на основании рентгенографии , УЗИ и МРТ тазобедренного сустава .

Осложнения

Если патологию не лечить в раннем возрасте, исходом дисплазии станет ранний диспластический коксартроз (в возрасте 25-30 лет), сопровождающийся болями, ограничением подвижности сустава и постепенно приводящий к инвалидизации больного. При не излеченном подвывихе бедра хромота и боли в суставе появляются уже в возрасте 3-5 лет, при врожденном вывихе бедра боли и хромота возникают сразу после начала ходьбы.

Лечение врожденного вывиха бедра

  • Консервативная терапия

При своевременном начале лечения применяется консервативная терапия. Используется специальная индивидуально подобранная шина, позволяющая удерживать ножки ребенка отведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Своевременное сопоставление головки бедра с вертлужной впадиной создает нормальные условия для правильного развития сустава. Чем раньше начинается лечение, тем лучших результатов удается добиться.

Лучше всего, если лечение начинается в первые дни жизни малыша. Начало лечения дисплазии тазобедренного сустава считается своевременным, если ребенку еще не исполнилось 3 месяца. Во всех остальных случаях лечение принято считать запоздалым. Тем не менее, в определенных ситуациях консервативная терапия достаточно эффективна и при лечении детей старше 1 года.

  • Оперативное лечение

Самые хорошие результаты при хирургическом лечении данной патологии достигаются, если ребенок был прооперирован в возрасте до 5 лет. В последующем, чем старше ребенок, тем меньшего эффекта стоит ожидать от операции.

Операции при врожденном вывихе бедра могут быть внутрисуставными и внесуставными. Детям, не достигшим подросткового возраста, проводят внутрисуставные вмешательства. В процессе операции углубляют вертлужную впадину. Подросткам и взрослым показаны внесуставные операции, суть которых заключается в создании крыши вертлужной впадины. Эндопротезирование тазобедренного сустава проводится в тяжелых и поздно диагностированных случаях врожденного вывиха бедра с выраженным нарушением функции сустава.

Врожденный вывих бедра или, другими словами, дисплазия тазобедренного сустава – наиболее частая врожденная аномалия развития у младенцев. Статистические данные утверждают, что, в среднем, в трёх-четырёх случаях на 1000 новорожденных малышей выявляется данная патология, и заболевание поражает девочек примерно в шесть раз чаще, чем малышей мужского пола.

Из-за аномального развития элементов тазобедренного сустава появляется вывих (полное разъединение суставных поверхностей костей) или подвывих (частичное разъединение суставных поверхностей костей), которые можно исправить консервативными методами лечения только в раннем младенческом возрасте — обычно до полугода. Поэтому молодым родителям важно знать основные симптомы патологии и последствия развития её осложнений. При наличии любых подозрений в отношении заболевания малыша им следует своевременно обратиться за профессиональной помощью к врачу-ортопеду.

Тазобедренный сустав имеет следующие элементы: суставную (вертлужную) впадину, головку бедра и шейку бедра. Вертлужная впадина имеет чашеобразную форму, внутри покрыта хрящевой тканью (валиком) и наполнена суставной жидкостью. Головка бедра имеет аналогичное внешнее хрящевое покрытие, дополнительно соединяется связками c суставной впадиной. Шаровидная форма головки позволяет ей надежно держаться в вертлужной впадине, дает возможность двигаться суставу в разные стороны.

Врожденный проявляется в следующих дефектах развития суставных элементов:

  • нарушение необходимых размеров суставной впадины или деформация хрящевого валика, вследствие чего впадина не имеет соответствующей формы для того, чтобы удерживать головку бедра;
  • неправильный угол наклона головки по отношению к шейке бедренной кости («угол антеторсии»);
  • дефект развития связок сустава (излишняя эластичность).

Вышеперечисленные патологии в комбинации со слабой мышечной тканью благоприятствуют возникновению врожденного вывиха или подвывиха бедра у новорожденных детей. Патология тазобедренного сустава может развиться с одной стороны или одновременно с обеих.

Причины


Первопричины аномального развития составных элементов тазобедренного сустава не исследованы и не установлены. Вывих бедра врожденный, по мнению клиницистов, может быть спровоцирован рядом внешних и внутренних факторов, таких как:

  • сильный токсикоз (гестоз) беременной;
  • положение тела ребенка в утробе матери не соответствует норме, например, имеет место тазовое предлежание;
  • крупный плод;
  • будущая мать входит в возрастную категорию до 18 лет;
  • ранее перенесенные инфекционные заболевания беременной;
  • отставание плода в развитии;
  • неблагоприятные экологические условия для вынашивания малыша (радиация, выбросы вредных веществ в воздух, загрязнение воды, прочие);
  • вредные привычки;
  • гинекологические заболевания, которые ограничивают движение ребенка в процессе внутриутробного развития (спайки, миома);
  • преждевременные роды;
  • травмы, полученные ребенком при родах;
  • генетическая склонность к наследованию патологии, когда одному из родителей был поставлен диагноз «врожденный подвывих (вывих) бедра».

Вывих головки бедренной кости без соответствующего лечения провоцирует развитие диспластического коксартроза. Такое изменение сопровождается постоянной болью, уменьшает подвижность сустава и в конечном итоге приводит к инвалидности.

Степени дисплазии


Врожденный вывих бедра имеет несколько степеней тяжести протекания заболевания:

  • дисплазия — поверхности остаются конгруэнтными, однако существуют явные анатомические предпосылки к развитию вывиха;
  • предвывих — сохраняется нормальное прилегание между суставными элементами, однако капсула сустава натянута, существует смещение и излишняя подвижность головки бедра внутри сустава;
  • подвывих — нарушается прилегание поверхностей элементов сустава, связка значительно натянута, головка бедренной кости сдвинута с места;
  • вывих — существует абсолютное несоответствие головки бедренной кости и суставной впадины, головка бедра находится вне пределов сустава, суставная капсула существенно напряжена и натянута.

Для выявления подобных изменений у ребенка в первые месяцы его жизни используется ультрасонографический метод диагностики, а по истечении четырех месяцев со дня рождения малыша применяется рентгенологическое обследование.

Симптомы заболевания

Врожденный вывих бедра имеет ряд неспецифических симптомов, при наличии которых можно заподозрить патологию у ребенка. В возрасте до года и после года симптомы проявляются по-разному вследствие взросления, развития ребенка, усугубления невыявленной патологии.


Врожденный вывих бедра проявляется у новорожденных от 0 до 12 месяцев в виде следующих признаков:

  • симптом Маркса-Ортолани, который проявляется у детей в возрасте до трех месяцев в виде характерного щелчка (происходит свободный выход бедренной головки из суставной впадины) при сгибании ног в коленях и разведении бедер;
  • асимметрия ягодично-бедренных кожных складок;
  • симптом Дюпюитрена, при котором происходит беспрепятственное движение головки бедра вверх и вниз;
  • у малыша наблюдается укорочение пораженной конечности;
  • разворот кнаружи стопы ноги ребенка с развитой патологией, обычно происходит во время сна, однако этот симптом может быть и у здоровых детей;
  • ограниченное отведение обеих ножек или одной ноги при сгибании (угол отведения бедра составляет менее 80-90 градусов);
  • симптом Барлоу, при котором в результате сгибания ноги в бедре проявляется смещение головки бедренной кости.

Врожденный вывих бедра у детей старше 12 месяцев выражается в виде следующих симптомов:

  • ребенок начинает ходить поздно — обычно после года;
  • при наличии одностороннего вывиха проявляется хромота на больную ногу, при двухсторонней аномалии развития тазобедренных суставов ребенку присуща «утиная походка»;
  • наблюдается искривление позвоночника в пояснице;
  • стоя на больной ноге, ребенок наклоняется в сторону здоровой конечности, а его таз наклоняется в другую (симптом Дюшена-Тренделенбурга);
  • головка бедренной кости не прощупывается в области тазобедренного сустава.


При наличии вышеперечисленных признаков точный диагноз и дальнейшее лечение ребенку устанавливаются врачом-ортопедом на основании результатов обследований, проведенных с помощью рентгенограммы (по истечению 3-х месячного возраста), УЗИ или МРТ тазобедренного сустава.

Способы лечения

Врожденный вывих бедра следует начинать лечить сразу после проведения диагностики.

Лечение врожденного вывиха бедра осуществляется консервативными и оперативными методами. Если заболевание не выявлено в раннем возрасте, то в дальнейшем оно усугубляется, возникают осложнения, которые требуют оперативного вмешательства. Наиболее благоприятным периодом для лечения дисплазии консервативными методами считается возраст ребенка до 3-х месяцев, если диагноз установлен позже, то лечение считается поздним. Однако и при возрасте старше 3-х месяцев ряд консервативных методик лечения дают хорошие результаты.

При врожденном вывихе бедра консервативное лечение осуществляется несколькими способами или сочетанием этих способов.

Лечебный массаж является обязательной процедурой при дисплазии, позволяет укрепить мышцы, а также стабилизировать и вправить поврежденный сустав.


Фиксация ног с помощью гипсовых или ортопедических конструкций выполняется на продолжительный период времени, позволяет зафиксировать ноги в разведенном положении до момента нарастания хрящевой ткани на вертлужной впадине и стабилизации всех составных элементов сустава. Конструкции устанавливаются и регулируются только лечащим врачом. Примерами ортопедических конструкций являются шина Павлика, шина Фрейка, шина Виленского.

Физиотерапевтические процедуры, такие как электрофорез, аппликации с озокеритом, УФО, применяются в комплексном лечении дисплазии.

При отсутствии результативности от применения вышеперечисленных консервативных методов лечения в возрасте от года до пяти лет иногда назначают закрытое вправление вывиха. После процедуры накладывается фиксирующая гипсовая конструкция на срок до полугода, при этом ноги ребенка закрепляются в разведенном положении. После удаления конструкции проводится реабилитация.

Операция назначается при врожденном вывихе бедра в случаях, когда консервативные методы не дали положительных результатов. Подходящий возраст для проведения операции – это 2-3 года. Хирургическое лечение выполняется несколькими способами:

  • открытое артропластическое вправление врожденного вывиха бедра;
  • эндопротезирование, или замена сустава;
  • реконструкция подвздошной и бедренной костей, суставная капсула не вскрывается;
  • комбинация вышеперечисленных лечебных методов.

Способ оперативного лечения выбирается врачом с учетом анатомических модификаций сустава.

Профилактика


Профилактика врожденного вывиха бедра проводится в несколько этапов.

Пренатальная (дородовая) и интенатальная (родовая) профилактика предполагает соблюдение следующих правил будущей матерью:

  • своевременное прохождение периодических осмотров у гинеколога-акушера, выполнение его предписаний и назначений (прохождение УЗИ плода, сдача анализов, прием медикаментов) для предупреждения развития и своевременного диагностирования пороков у плода;
  • воздержание от курения и употребления алкоголя;
  • соблюдение здорового образа жизни (ежедневные прогулки, выполнение гимнастики для беременных, достаточный сон);
  • применение принципов правильного питания (дробное употребление пищи; в рационе должна присутствовать сбалансированная еда, богатая клетчаткой и белком — молочные и мясные продукты, свежие овощи, зелень и фрукты; необходимо исключить употребление жареной, острой, соленой, консервированной, жирной пищи);
  • своевременное обращение к врачу в случае появления признаков гестоза (высокое давление, отеки);
  • правильное поведение при родах (выполнение указаний врача).

Постнатальная профилактика предполагает соблюдение следующих правил матерью в отношении новорожденного ребенка:

  • исключение пеленания младенца с ровными ногами, которое может стать причиной развития , так как данное положение ног малыша является неестественным;
  • широкое свободное пеленание, сохраняющее физиологическое положение ног младенца;
  • лечебно-профилактический массаж, включающий упражнения на разведение ног новорожденного;
  • ношение ребенка с разведенными ногами в приспособлениях типа «кенгуру», начиная с 2-х месячного возраста, и исключение вертикальной нагрузки на детские ноги до получения разрешения у врача на выполнение таких действий;
  • при наличии генетической предрасположенности требуется ежеквартальное прохождение и наблюдение у врача-ортопеда.

Своевременная профилактика, ранняя диагностика и лечение выявленной патологии способствуют благоприятному исходу для здоровья ребенка.