Главная > Эндорфины > Оборудование для пункции перикарда. Пункция перикарда: для чего нужна процедура и опасна ли она? Безопасен ли метод


Оборудование для пункции перикарда. Пункция перикарда: для чего нужна процедура и опасна ли она? Безопасен ли метод




Пункцией перикарда называют процедуру в кардиохирургии, которую проводят для откачивания экссудата из околосердечной области. Накапливающаяся жидкость ухудшает работу сердца, поэтому перикард освобождают от выпота.

Пунктирование необходимо при перикардите и ряде других заболеваний, спровоцировавших сдавливание сердечной мышцы жидкостью и мешающих ее полноценной работе. Итак, давайте поговорим про технику выполнения пункции перикарда, показания к процедуре, набор для нее и другие особенности.

Кому ее назначают

Пункция перикарда показана при необходимости установить природу появления экссудата. Процедуру проводят как взрослым, так и детям. Особо она требуется для пациентов с угрозой полной остановки кровообращения.

Следующее видео содержит полезную информацию с понятными схемами о пункции перикарда:

Зачем делать процедуру

Пунктирование проводят только при наличии жидкости в перикарде, что нужно подтвердить рядом исследований. Процедура требуется для выявления причины появления экссудата. Зачастую выпот в перикарде может говорить о:

  • аутоиммунных болезнях,
  • инфекции,
  • почечной недостаточности,
  • ревматоидном артрите,
  • туберкулезе,
  • уремии,
  • коллагенозе.

Проводят ее и для выявления предпосылок появления .

Часто повторять процедуру нельзя, поскольку опасность травмирования очень высока. Более того, если что-то пошло не так, ее немедленно прекращают, а за пациентом устанавливают интенсивное наблюдение.

Виды диагностики

Пунктирование проводят несколькими методами:

  1. Методика Пирогова-Делорма . Введение иглы производится на уровне между четвертым и пятым ребром с левой стороны.
  2. Методика пункции перикарда по Ларрею . Прокалывается область между хрящевой тканью и мечевидным отростком с левой стороны. Уровень — между 8-10 ребрами.
  3. Техника пункции перикарда по Марфану . Посередине области мечевидного отростка (чаще под ним) вводят иглу.

Два последних вида пункции считаются самыми атравматичными. Риски преждевременного смещения иглы, повреждения плевральных листков минимальны. А при случайном проколе сердечной стенки риски осложнений малы, они не приводят к разрыву миокарда.

Подразделяют процедуру на экстренную и плановую. Первый тип вмешательства требуется при , а второй — при выпотном перикардите.

Показания для проведения

Применяется для 2 основных целей:

  • Лечение. Пункция способствует устранению тампонады и воспалительного процесса.
  • Диагностика. Необходима для установки причины перикардита.

Противопоказания для проведения

Противопоказания для вмешательства следующие:

  1. коагулопатия,
  2. ограниченный выпот,
  3. низкий уровень тромбоцитов в крови,
  4. риск тампонады после процедуры.

С особой осторожностью проводят ее при:

  • гнойном перикардите,
  • тромбоцитопении,
  • метастатическом выпоте,
  • терапии антикоагулянтами,
  • гемоперикард посттравматический.

Стоит отметить, что серьезных противопоказаний, способных препятствовать проведению пункции, нет. Иногда врачам приходится идти на риск, чтобы не допустить остановки кровообращения.

Безопасен ли метод

Пункция перикарда является очень серьезным и ответственным вмешательством, так как есть риск повреждения не только стенки миокарда, но и легких, желудка. Существует опасность , сердечного приступа и, конечно, инфекции. Поэтому для проведения процедуры всегда нужно подбирать опытного врача.

Подготовка к исследованию

Пациент проходит ряд диагностических процедур, призванных с точностью установить наличие экссудата в перикарде.

Кардиохирург обязательно намечает будущую точку прокола для пункции перикарда, а после проверяет, не совпадает ли она с расположением сердца. Для этого грудная клетка прослушивается и простукивается, пациент направляется на рентгенологическое обследование.

Как проходит процедура

После полной диагностики кардиохирург отмечает точное место прокола, в котором имеется пульсация, выслушиваются трения и шумы. Далее подбирается подходящая методика пунктирования.

Больной перед проколом занимает сидячее положение. Под поясницу подкладывается подушка, а голова откидывается назад. Область груди в районе прокола обрабатывается спиртом и йодом, а за 20 минут до начала вмешательства делают инъекцию промедола. После окончания этого этапа подготовки перед пункцией пациенту вводят новокаин 0,5% в количестве 20 мл.

Иглу для пункции подбирают тонкую, так как лекарство вкалывают в околосердечную область. При этом глубина ее проникновения составляет не более 4 см. При пункции проникновение иглы несколько глубже — 6 см, а у тучных людей она входит на глубину до 12 см.

Пунктирование проводят в самой глубокой области перикарда, что помогает исключить вероятность попадания иглы в грудную полость. Процедуру проводят в соответствии с выбранным методом. Экссудат из сердечной сумки удаляют самотеком или шприцом, делая им аспирационные движения.

Обязательно все действия производят медленно, чтобы сердце успевало привыкать к изменяющемуся давлению. Из полости перикарда при пункции выводят до 400 мл жидкости. По окончании процедуры иглу выводят, обрабатывая участок прокола, а потом заклеивая его клеолом.

Участок, в котором будет проводиться процедура, обезболивается, поэтому пациент ничего не ощущает.

О том, как проходит процедура пункции перикарда вы узнаете из следующего видео:

Расшифровка результатов пункции перикарда

Для предотвращения травмы сердца пунктирование проводят под контролем кардиомонитора и УЗИ. Стерильный электрод присоединяется к игле, что позволяет наблюдать работу сердечной мышцы непрерывно. Пункция длится порядка 60 минут.

После нее назначается ряд дополнительных диагностических исследований, призванных исключить возможность повреждения каких-либо органов. За пациентом некоторое время наблюдает врач, измеряя дыхание, давление и пульс. Сам больной должен соблюдать постельный режим.

Средняя стоимость процедуры

Стоимость проведения пункции зависит от индивидуальных особенностей и клиники. Средняя цена процедуры находится на уровне 15000.

Пункцией перикарда называют сложную хирургическую манипуляцию, при которой специальной иглой прокалывают перикардиальную полость и удаляют избыток ее содержимого. Какие показания существуют к проведению пункции?

1 Показания

Пункция перикарда может проводится как с лечебной целью (в большинстве случаев именно эта цель и преследуется), либо с диагностической (чаще при гнойно-воспалительных процессах в околосердечной сумке, с целью выявить возбудителя заболевания). Диагностический прокол выполняется обычно планово. А лечебная же пункция иногда выполняется экстренно, в ситуациях жизнеугрожающих, и от того, насколько четко сработает врач и произведет манипуляцию, зависит жизнь человека. Пункция перикарда с лечебной целью выполняется при:

  • скоплении в перикардиальной полости излишнего количества воздуха,
  • избыточном скоплении между листками перикарда жидкости, крови, гноя.

Когда может наблюдаться состояние, когда сердце буквально «тонет» в содержимом околосердечной сумке?


Все причины, приводящие к избыточному накоплению жидкого содержимого или воздуха в околосердечной полости, могут привести к крайне тяжелому состоянию — сердечной тампонаде.

2 Техника проведения

Пункция перикарда выполняется кардиохирургами, или специально обученными хирургами. Техникой проведения пункции должен владеть каждый врач, поскольку никто не застрахован от экстренных ситуаций.
Для проведения манипуляции необходим соответствующий инструментарий: специальная пункционная игла, шприцы, салфетки, перевязочный материал. Весь инструментарий обязательно должен быть стерильным, во избежание заноса инфекции во время проведения прокола.

Выполнять пункцию лучше всего под УЗИ-контролем, но такая возможность есть не всегда. От начала процедуры до ее конца необходимо наблюдение за артериальным давлением, а также ЭКГ-контроль. Перед процедурой пациенту делают рентген и определяют точное расположение сердца. Поскольку в некоторых ситуациях в стандартных точках проведения пункции может располагаться сердце, а повреждение миокарда грозит летальным исходом.

Необходимо обезболить место пункции, введя подкожно анестетик (обычно промедол). Пациент располагается на спине, грудная клетка приподнята. Врач находит точки пункции: между мечевидным отростком и реберной дугой слева, на уровне восьмого-десятого ребра, либо непосредственно под мечевидным отростком. Пункционную иглу врач вводит под углом около 30″ и медленно продвигает ее к сердцу, параллельно (может использоваться троакар) вводится обезболивающее средство — новокаинамид.

По мере продвижения иглы, врач почувствует первое препятствие — при проколе диафрагмы, а вскоре второе — при проколе самого перикарда. При попадании иглы в перикард в шприц поступает его содержимое, для этого нужно совершать аспирационные поршневые движения шприцем, иногда жидкость удаляют самотеком. Часть полученного содержимого помещают в стерильные пробирки и забирают на микробиологическое исследование и биохимический анализ.

3 Осложнения

Уже при проведении прокола полости перикарда, либо после манипуляции могут возникнуть опасные осложнения, которые связаны с нарушениями манипуляционной техники или особенностями организма пациента. К осложнениям относят:

  • прокол миокарда или сердечных камер,
  • повреждение легких или желудка,
  • развитие аритмии при проведении процедуры,
  • занос инфекции.

Пункция перикарда — сложная и травматическая манипуляция. Во избежание развития осложнений, необходимо очень точно выполнять ее технику, продвигать иглу следует плавно, следить, чтобы весь необходимый инструментарий был стерилен.

Правильно проведенная манипуляция, в лечебных целях или экстренно, при тампонаде, практически сразу облегчает самочувствие пациента и улучшает сердечную деятельность.

Пункция перикарда может выполняться с:

а) лечебной целью при скоплении крови, серозной жидкости, гноя в полости перикарда с развитием тампонады сердца (экссудативный перикардит, ранения сердца)

б) с диагностической целью для определения вида экссудата при выпотных перикардитах

Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола.

Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Техника пункции перикарда по Ларрею:

1. Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см.

2. Затем иглу наклоняют и под углом 45 к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу).

3. Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.

Операции при ранениях сердца.

Раны сердца сопровождаются тремя основными симптомами:

а) внутригрудное кровотечение

б) тампонада перикарда

в) нарушение сердечной деятельности.

Наиболее часто повреждается правый желудочек, прилегающий большей частью своей поверхности к передней грудной стенке.

При ранениях сердца необходимо:

1. Ввести внутривенно струйно плазмозамещающие средства или кровь для восполнения объема циркулирующей крови

2. Ликвидировать гемоперикард и устранить тампонаду сердца путем пункции перикарда (удаление даже 10-15 мл крови из полости перикарда поднимает АД до 70-80 мм рт.ст.)

3. Выполнить немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Рис а – швы на рану сердца; большой палец прикрывает отверстие раны и останавливает кровотечение. Рис б – швы на миокард без повреждения венечной артерии при ранении сердца вблизи нее; П-образные швы проходят под венечной артерией

Техника ушивания ран сердца:

1. Левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье (при необходимости разрез расширяется за счет пересечения еще нескольких межреберных хрящей)

2. Вскрытие перикарда кпереди или позади диафрагмального нерва, аспирация крови и удаление ее сгустков

3. При обнаружении кровоточащей раны сердца ее ушивают. Для этого четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, прижимая в то же время большим пальцем рану и останавливая кровотечение. Правой рукой накладывают швы на рану атравматическими иглами, ассистент их завязывает.

При больших рваных ранах сердца накладывают широкий круговой кисетный или П-образный шов, при ранах предсердия – кисетный шов, при расположении раны рядом с коронарными артериями – П-образные швы под венечными артериями, при прорезывании наложенных швов - П-образные швы на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране можно также фиксировать фибриновую пленку, аутоткани (мышца, перикард). 4. После ушивания кровоточащей раны обследуют сердце в поисках других ран (особенно на задней стенке).

5. Перикард ушивается редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда.

6. Ревизия плевральной полости, дренирование плевральных синусов.

7. Ушивание раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральной полости.

Пункция перикарда – это сложная медицинская процедура, которая проводится при возникновении у пациента перикардита, связанного с поступлением жидкости в околосердечное пространство. Главная задача данной процедуры – освободить перикард (околосердечную сумку) от скопившейся жидкости, сняв тем самым увеличенную нагрузку с сердца.

Показания для проведения пункции перикарда у пациента возникают при диагностировании у него перикардита или . В данном случае процедура позволяет уменьшить давление жидкости на сердце и предотвратить ее дальнейшее поступление в перикард.

Перикардит

Если у больного зафиксирована экссудативная стадия перикардита, то в такой ситуации пункция проводится исключительно с целью диагностики перикардиального выпота, а сами показания для лечения патологии несколько другие. Что же касается противопоказаний для пункции, то они могут возникать при наличии в организме пациента следующих явлений:

  • нарушение свертываемости крови;
  • ранее перенесенное коронарное шунтирование;
  • недостаточный плевральный выпот;
  • облитерация перикардиальной плоскости.

Важно! Показания к проведению процедуры взятия пункции устанавливаются исключительно одним врачом – кардиохирургом.

Методы и этапы проведения исследования

Пункция перикарда проводится по трем разным технологиям, в зависимости от расположения самой точки пункции:

  • Пункция перикарда по Марфану – игла вводится в область под мечевидным отростком.
  • Метод пункции перикарда по Ларрею – игла входит в область между 8 и 10 парой ребер, слева от мечевидного отростка и справа от хрящевой ткани (данная техника считается самой популярной из всех).
  • Процедура взятия пункции по Пирогову-Делорму – игла вводиться в левую область грудной клетки между 4 и 5 парой ребер.

Сама процедура по технике одинакова и проводится в несколько этапов:

  • Пациент укладывается на кушетку в горизонтальном положении, верхняя часть туловища поднимается на 30 градусов. При таком подъеме плевральный выпот смещается вниз для более удобного взятия пункции. Перед началом процедуры под нижние ребра больного подкладывается небольшой валик, который фиксирует перикард снизу.
  • Врач выбирает точку, где он выполнит прокол. Чаще она располагается между 8 и 10 парой ребер, так как именно в этом месте игла наиболее безопасно входит в плевральный выпот.
  • Область, где вводится инструмент, и сама игла длиной не менее 10 – 15 см тщательно обрабатывается асептическими средствами. После полной обработки инструмента и поверхности врач начинает выполнять процедуру взятия пункции.
  • Для обеспечения безопасности игла вводится строго перпендикулярно поверхности грудной клетки на глубину до 2 см. Далее она направляется в сторону задней части грудной кости кверху и утапливается еще на 2 -3 см. На этом этапе игла находится уже в перикарде, и врач должен понять, касается ли ее плевральный выпот. А определяется это по синхронному колебанию иглы в такт с сердцем.

Пункция перикарда

Важно! По прохождению иглы в перикард врач может определить, каков тип плеврального выпота. Если игла проваливается в перикард без особых усилий, как бы в пустоту, это свидетельствует о том, что выпот имеет существенные размеры. Если же при попадании иглы в перикард врач ощущает некое трение, то в такой ситуации имеется гнойный фиброз.

Удаление излишней жидкости восстанавливает нормальную гемодинамику, ткани, сжатые ее давлением. возвращаются к первоначальному состоянию, и больной чувствует облегчение.

Возможные осложнения при процедуре

Пункция перикарда – процедура не из легких, но при правильном соблюдении техники она не вызывает никаких осложнений у больного. Если же ход процедуры несколько нарушается, в этом случае врач вполне может повредить ткани сердца, грудную или венечную артерию пациента, спровоцировав серьезные последствия.


Поврежденное сердце

Если пункция заканчивается врачебной ошибкой, процедуру следует немедленно прекратить, и переходить к срочной торакотомии или другим операционным мероприятиям. В противном случае кровь из поврежденных участков вполне может попасть в перикард, быстро наполнив его, что в свою очередь повлечет за собой остановку сердца и летальный исход.

Еще:

Особенности экссудативного перикардита, классификация и методы лечения Симптомы, диагностика, лечение и профилактика тампонады сердца

Показания: 1) эвакуация жидкости (экссудата, транссудата, крови) в лечебных и диагностических целях; 2) введение лекарственных веществ в полость перикарда.

Оснащение: игла или тонкий троакар длиной не менее 15 см. диаметром 1,2-1,5 мм; шприц емкостью 10-20 мл; иглы для проведения местной анестезии; раствор йода и спирта.

Техника проведения манипуляции сводится к следующему: за 20-30 минут до пункции больному подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 0,5 мл 0,1 % раствора атропина (последний применяют для ликвидации возможных побочных действий наркотиков).

Пункция перикарда проводится натощак, под местной анестезией, в специальном помещении (в манипуляционной, процедурной, перевязочной, операционной). Больной находится в положении, сидя или лежа на кровати с приподнятым головным концом. Как при любой операции, соблюдается стерильность.

Существуют два способа доступа к полости перикарда: через диафрагму и через грудную стенку около грудины. В клинической практике чаще пользуются первым способом.

При пункции перикарда через диафрагму точка пункции располагается слева в углу, образованном хрящом XII ребра и мечевидным отростком, или у нижнего конца мечевидного отростка грудины (Рис. 2). Раствором новокаина производят местную анестезию кожи и подкожной клетчатки. Пункционную иглу располагают перпендикулярно к поверхности тела и вводят на глубину 1,5 см. Затем ее конец направляют круто вверх параллельно задней стенке грудины. Через 2-3 см ощущается прохождение (прокол) наружного листка перикарда.

О

Рис. 2. Точка пункции перикарда

тсутствие сопротивления дальнейшему прохождению иглы указывает на нахождение ее в полости перикарда. При потягивании поршня на себя в шприц начинает поступать содержимое полости перикарда. Возникающее ритмичное сотрясение иглы указывает на соприкосновение конца иглы с сердцем. В подобной ситуации иглу можно слегка потянуть назад и прижать ее конец к грудине, что достигается более сильным вдавливанием наружного конца иглы в сторону живота. Убедившись, что конец иглы находится в полости перикарда, удаляют имеющуюся жидкость.

Данный метод пункции перикарда сравнительно безопасен и крайне редко вызывает осложнения. Иногда возникает опасность повреждения желудка, в связи с чем пункцию рекомендуется проводить натощак.

К пункции перикарда через грудную стенку около грудины прибегают лишь при затруднениях в пункции перикарда через диафрагму при воронкообразной деформации грудной клетки, значительном увеличении печени, в случае необходимости локальной пункции при осумкованном перикардите.

Точки пункции располагаются около края грудины, слева - в четвертом-шестом и справа - в четвертом-пятом межреберьях, а также на 2 см медиальнее левой границы абсолютной сердечной тупости. В первом случае после перпендикулярного к поверхности кожи прохождения иглой межреберного промежутка (1,5-2 см) ее наружный конец максимально наклоняют латерально и проводят иглу позади грудины на глубину 1-2 см, во избежание прокола плевры. При пункции около зоны абсолютной сердечной тупости иглу проводят косо вверх и медиально в направлении позвоночника через плевру.

Недостатками метода пункции перикарда через грудную стенку около грудины являются трудность полной эвакуации жидкости, невозможность применения метода при гнойном перикардите ввиду опасности инфицирования плевральной полости, возможность выхода иглы из полости перикарда по мере удаления жидкости.

Возможные осложнения: повреждение плевры и края легкого, что может провоцировать развитие пневмоторакса, плеврита, пневмонии, при глубоком продвижении иглы существует опасность ранения внутренних грудных артерий, повреждения миокарда, прокола камер сердца.

УСТАНОВКА ЗОНДА СЕНГСТЕЙКЕНА-БЛЕЙКМОРА

П
оказание.

Невозможность контролировать кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, несмотря на вазопрессин и нитраты.

Установка зонда Сенгстейкена-Блейкмора редко необходима, зонд следует устанавливать только по поводу угрожающего жизни кровотечения. Если у вас нет опыта по установке этих зондов, то лучше лечить больного консервативно из-за риска аспирации, изъязвления слизистой оболочки и неправильного расположения зонда.

Тампонада баллоном - процедура. Спланируйте заранее инъекцию в варикозно расширенные вены или рассечение пищевода.

Специальное оборудование

1

Рис. 3. Установленный четырехпросветный зонд Сенгстейкена-Блейкмора для компресссии кровоточащих варикозно р асширенных вен пищевода

. Зонд Сенгстейкена-Блейкмора (Рис. 3). Если у него всего 3 просвета, то следует приспособить стандартный назогастральный зонд с перфорациями непосредственно выше пищеводного баллона для того, чтобы проводить аспирацию из пищевода.

Если есть время, храните зонд в морозильном отделении холодильника, чтобы снизить его гибкость для облегчения установки.

2. Ртутный сфигмоманометр (для раздувания баллона пищевода).

3. Рентгеноконтрастная среда, например 10 мл гастрографина и 300 мл воды или 5% декстрозы (для раздувания желудочного баллона). Изотонический раствор хлорида натрия не следует использовать из-за возможной опасности проглатывания в условиях.декомпенсации печени при разрыве баллона.

4. Шприц Жане с целью аспирации дренажа пищевода.

Методика

а) Подготовка

1. Просветы зонда не всегда помечены; если меток нет, сразу пометьте просветы пластырем.

2. Перед установкой зонда больного следует интубировать (для предотвращения смещения зонда в трахею или аспирации крови), если:

Уровень сознания значительно снижен или

Снижен или отсутствует рвотный рефлекс.

3. Обеспечьте седатацию. Во избежание риска травматичной установки зонда безопаснее интубировать и переводить на ИВЛ этих больных перед попыткой установки зонда.

б) Установка зонда

1. Выполните анестезию горла аэрозолем лигнокаина.

2. Смажьте конец зонда желе KY и проведите его сквозь промежуток между вашими указательным и средним пальцами, помещенными в заднюю часть ротоглотки. Это уменьшает возможность закручивания зонда. Попросите больного спокойно дышать ртом на протяжении всей процедуры. Вам вряд ли понадобится распорка для зубов.

3. На любой стадии процедуры у больного возможно немедленное самопроизвольное выталкивание зонда в результате диспноэ, которое возобновляется после эндотрахеальной интубации.

4. Ассистенты должны аспирировать кровь изо рта и из всех просветов зонда в то время, как вы его вводите.

5. Постоянно продвигайте зонд до тех пор, пока он не будет введен по рукоятку.

6. Заполните желудочный баллон контрастной смесью. Закройте пробкой или зажмите трубку. Если есть сопротивление надуванию, сдуйте баллон и проверьте положение трубки рентгеноскопически.

7. Мягко введите зонд обратно до тех пор, пока не почувствуете сопротивление.

8. Жесткой тракции желудочного баллона обычно бывает достаточно для остановки кровотечения, если оно происходит из варикозно расширенных вен в нескольких нижних сантиметрах пищевода. Если нет, надуйте пищеводный баллон:

Соедините просвет пищеводного баллона со сфигмоманометром с помощью трехходового крана (Рис. 4);

Раздуйте баллон до 40 мм рт.ст. и пережмите зонд;

Пищеводный баллон легко сдувается, поэтому следует примерно каждые 2 ч проверять давление.

9. Поместите губчатую прокладку (какие используются для поддержки эндотрахеальных трубок у больных на ИВЛ) у угла рта больного для предотвращения трения зондом.

10. Прикрепите зонд к щеке лейкопластырем. Фиксация грузами через конец кровати менее эффективна.

11. Пометьте зонд относительно зубов так, чтобы можно было легче определить движение.

П
оследующая терапия

1. Сдувать пищеводный бал лон каждый час, как иногда рекомендуют, нет необходимости.

2. Продолжайте инфузии вазопрессина и нитратов.

3. Проведите рентгеноскопию грудной клетки, чтобы проверить положение зонда.

4. Если возможны инъекции в варикозно расширенные вены, то зонд следует удалить непосредственно перед инъекцией, что может быть сделано, как только у больного установится стабильная гемодинамика (обычно в пределах 12 часов).

5

Рис. 4. Метод заполнения желудочного баллона и измерения в нем давления.

. Если нет возможности провести инъекцию в варикозно расширенные вены, то обсудите случай с врачом гепатологического отделения и, если необходимо, организуйте перевод больного. Альтернативно планируйте оперативное вмешательство, если кровотечение в течение 24 ч рецидивирует, когда баллон раздут.

6. Не оставляйте трубку дольше 24 ч из-за риска изъязвления слизистой оболочки пищевода.

7. Изменение места фиксации зонда к щеке через каждые 2 ч снижает риск изъязвления кожи, но его следует проводить тщательно из-за риска смещения зонда наружу.

Ошибки, которых следует избегать:

1. Плохая фиксация или смещение при движении больного.

2. Если перспективы терапии неясны, обратитесь за советом к хирургу (инъекции в варикозно расширенные вены, рассечение пищевода, шунтирование или эмболизация).

3. Использование воздуха вместо контрастного вещества позволяет легко сдуть баллон с последующим смещением зонда.

4. Аспирация крови или эндотрахеальное положение зонда. У вас должна быть постоянная готовность к выполнению интубации и проведению ИВЛ.

ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА И МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ . 9

Внезапная смерть - это состояние, возникающее на фоне полного здоровья (истинного или кажущегося), которое может иметь кардиоген­ную или некардиогенную природу. Внезапная остановка сердца - это не только полная механическая остановка сердца, но и такой харак­тер сердечной деятельности, при котором не обеспечивается минимально необходимый уровень кровообращения в организме, что требует проведения реанимационных мероприятий. Последнее понятие получило название элект­ромеханической диссоциации, (ЭМД) суть которой состоит в отсутствии сокращений сердца при сохранении его электрической активности.

Остановка сердца кардиогенной природы может быть следствием ише­мической болезни сердца и ее крайнего осложнения: инфаркта миокарда, а также возникать в результате тяжелого нарушения ритма и проводимости - желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, полной атриовентрику­лярной блокады, сопровождающейся Морганьи - Адамса - Стокса. Сюда же следует отнести повреждение миокарда, (как следствие ушиба или ране­ния) и тампонаду сердца.

К внесердечным причинам остановки сердца относятся поражения электрическим током, тяжелая аллергическая реакция (анафилактический шок), нарушения центральной регуляции кровообращения (инсульт, че­репно-мозговая травма), тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс, гипоксия, острые отравления, передозировка лекарственных средств, утопление, переохлаждение и некоторые другие причины.

Несмотря на многообразие причин, приводящих к прекращению крово­обращения, его клинические проявления одинаковы у всех больных. Для внезапной остановки сердца характерны следующие признаки:

    потеря сознания,

    отсутствие пульса на крупных артериях (сонная и бедренная), отсутствие тонов сердца,

    остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа,

    расширение зрачков,

    изменение цвета кожи (серый, с цианотичным оттенком).

Для констатации остановки сердца достаточно первых трех призна­ков. Время, затраченное на поиски пульса на крупной артерии должно быть минимальным. Наиболее доступно определение пульса на сонной арте­рии. Для этого II и III пальцы врач располагает на области гортани больного, а затем, без сильного надавливания, прощупывает ими боковую поверхность шеи. Если пульса нет, нельзя тратить время на выслушивание тонов сердца, изме-

рение артериального давления, снятие ЭКГ. Диагноз не должен вызывать сомнения. Расширение зрачков и изменение цвета кожи, не всегда служат абсолютным ориентиром. Расширение зрачков является приз­наком гипоксии коры головного мозга и появляется в относительно позд­ние сроки (через 30 - 60 с после прекращения кровообращения). На ши­рину зрачка оказывают влияние некоторые лекарственные средства: атро­пин расширяет, наркотические аналгетики - сужают. На цвет кожи влияют содержание гемоглобина (при массивной кровопотере - отсутствие циано­за), а также действие некоторых химических веществ (при отравлении угарным газом, цианидами - сохранение розовой окраски кожи).

Целесообразность ЭКГ-контроля не вызывает сомнения, однако он должен проводиться только на фоне мероприятий, направленных на восста­новление сердечной деятельности, но ни в коем случае не задерживать их осуществления. ЭКГ позволяет выявить те процессы, которые предшество­вали остановке сердца, - фибрилляцию, брадикардию и пр. Однако, о ха­рактере причин, приведших к прекращению кровообращения можно судить и по ряду клинических признаков.

Так, фибрилляция желудочков развивается внезапно. Прежде всего, исчезает пульсация на сонных артериях, затем пациент теряет сознание, возможно однократное сокращение скелетной мускулатуры, затем - оста­новка дыхания. Реанимационные мероприятия приводят к восстановлению кровообращения, а их прекращение, (если не восстановился нормальный ритм), к прогрессированию нарушений.

При тяжелой блокаде симптоматика развивается медленнее. Вначале появляются признаки нарушения сознания, затем двигательное возбужде­ние, судороги и остановка дыхания. Реанимационные мероприятия дают быстрый положительный эффект.

Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии ле­гочной артерии возникает внезапно, часто на фоне физического напряже­ния. Можно отметить следующую последовательность: прекращение дыхания, утрата сознания, отсутствие пульса на сонных артериях, набухание шей­ных вен, цианоз верхней половины тела. Реанимационные мероприятия мо­гут быть эффективны.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца также развивается внезапно, часто после тяжелого ангинозного приступа. Вначале исчезает пульсация на сонных артериях, затем утрата сознания и дыхания. Реанимационные мероприятия неэффективны. Быстро появляются гипостатические пятна в нижерасположенных частях тела, что свидетельствует о наступлении биологической смерти.

Электромеханическая диссоциация, возникающая под действием других причин, развивается на фоне соответствующей симптоматики, а эффектив­ность реанимационных мероприятий зависит от своевременного их проведе­ния и состояния организма больного.

Необходимо помнить, что в большинстве случаев смерти потенциально здоровых лиц средняя продолжительность переживания полного прекращения кровообращения составляет приблизительно 5 минут, после чего наступают необратимые изменения в ЦНС. Это время резко сокращается, если оста­новке кровообращения предшествовал период прогрессирования гипоксии или если у больного (пострадавшего) имелись какие-нибудь заболева­ния сердца, легких или других органов и систем. Поэтому, мероприятия при остановке сердца должны быть начаты немедленно, так как важно не только восстановить кровообращение и дыхание у пострадавшего, но и возвратить его к жизни, как полноценную личность.