Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Кровотечение в раннем послеродовом периоде Фельдшер и ранние послеродовые кровотечения
Причины кровотечений, развивающихся в раннем послеродовом периоде:
1. задержка частей плаценты
2. травмы мягких родовых путей
3. нарушение сократительной способности матки:
Гипотоническое кровотечение
Атоническое кровотечение
4. развитие ДВС-синдрома.
Задержка частей плаценты.
Происходит при необоснованно активном ведении третьего периода родов.
Кусочки ткани плаценты являются инородными телами, нарушается сократительная способность матки, она не сокращается, и зияют сосуды плацентарной площадки.
Диагностика.
1) Осмотр материнской части плаценты:
Дефект ткани
Отсутствие децидуальной (блестящей) оболочки
2) Наличие кровотечения
(поступление крови происходит снизу – в виде родника)
Врачебная тактика:
Операция ручного обследования полости матки
(производится удаление частей плаценты, задержавшихся в полости матки).
Травмы мягких родовых путей.
А) Повреждение шейки матки, влагалища и промежности:
1. Кровотечение начинается во втором периоде родов и продолжается в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде
2. Тело матки плотное
3. Массаж матки не уменьшает интенсивность кровотечения
4. Кровь – алая
5. Кровотечение непрерывное
6. Процесс свертывания крови не нарушен
Диагностика.
Осмотр в зеркалах.
Врачебная тактика:
Ушивание дефекта
Б) Разрыв матки
Характерно развитие массивного кровотечения
Диагностика.
Операция ручного обследования стенок полости матки.
Врачебная тактика:
Немедленная лапаротомия, иссечение краев разрыва и его ушивание.
При наличии значительного дефекта,
Массивном геморрагическом пропитывании стенок матки,
При повреждении сосудистых пучков
Производится ампутация или экстирпация матки.
При ампутации отсекают тело матки на уровне внутреннего зева.
Экстирпацию матки с трубами производят при наличии признаков инфицирования.
Гипотонические кровотечения.
Это наиболее частый вид акушерских кровотечений в послеродовом периоде.
Частота встречаемости гипотонических кровотечений составляет 40-42% всех кровотечений в раннем послеродовом периоде.
Они развиваются в 2-2,5% случаев всех родов.
Выделяют два вида нарушения сократительной деятельности матки:
1) Атония
Полная утрата сократимости и тонуса матки
2) Гипотония
Частичное нарушение базального тонуса и сократительной способности различной степени выраженности.
Гипотония.
Характерно перемежающееся уменьшение и восстановление базального тонуса и сократительной способности матки.
Причем фаза снижения контрактильности носит незначительный характер.
Гипотония- это ответная реакция миометрия на воздействие лекарственных средств и психических раздражителей.
Это пролонгированная, тяжелая недостаточность сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде.
Атония – это неспособность матки обеспечить надежный и длительный гемостаз.
Развитие гипотонического кровотечения можно прогнозировать.
Оно связано с:
1) нарушением нейро-эндокринной регуляции родового акта
2) органической или функциональной неполноценностью мускулатуры матки.
Причины развития гипотонического кровотечения:
1. Дистрофические, рубцовые и воспалительные изменения в миометрии:
Острые и хронические воспалительные процессы в миометрии
2. Аномалии развития матки
При которых имеется неполноценность мускулатуры матки или ее нейрорецепторного аппарата
3. Генитальный инфантилизм
4. Опухоли матки
Происходит замещение части миометрия опухолевой тканью
5. Рубцы на матке после оперативных вмешательств
6. Перерастяжение миометрия при:
Многоводии
Многоплодии
Крупном плоде
7. Быстрое опорожнение матки
(особенно при оперативном вмешательстве – кесарево сечение)
8. Патологическая локализация плаценты
Низко расположенная плацента
Предлежание плаценты
Так как они ведут к гипотонии нижнего сегмента
9. Аномалии родовой деятельности:
Слабость родовой деятельности
Чрезмерная родовая деятельность
Дискоординация родовой деятельности
При этой патологии происходит истощение запасов энергии, нейрорецепторного аппарата, развивается гипоксия ткани.
10) Нерациональное использование спазмолитиков, обезболивающих и даже утеротоников (это так называемая парадоксальная реакция)
11) Эндокринопатии, поздние гестозы
Они приводят к формированию плацентарной недостаточности
Нарушение эндокринного баланса, водно-солевого обмена ведут к снижению сократительной способности матки
12) Поступление в общий кровоток тромбопластических субстанций,
Которое происходит при:
Маточно-плацентарной апоплексии
Эмболии околоплодными водами
Мертвом плоде
13) Травматические и болевые воздействия на организм при:
Разрыве матки
Разрыве шейки матки
Разрыве влагалища.
Особенно тяжелое состояние развивается тогда, когда сочетаются несколько причин.
Существует два варианта развития гипотонического кровотечения:
1 вариант.
Кровотечение с самого начала интенсивное
Большой объем кровопотери
Матка дряблая и гипотоничная
Матка вяло реагирует на массаж, холодовые раздражители и введение утеротонических препаратов
При этом:
Быстро прогрессирует гиповолемия
Может развиться геморрагический шок
А затем – и ДВС-синдром.
Диагностика:
Имеется явная клиника: появление кровотечения после появления последа.
2 вариант.
Начальная кровопотеря незначительна
Характерно чередование повторных кровопотерь с временным восстановлением гемостаза
Кровь выделяется небольшими порциями – по 150-200 мл, кровотечения периодические
Размеры матки непостоянны
Матка реагирует на массаж, уменьшается в размере, кровотечение останавливается, но затем происходит увеличение матки и возобновляется кровотечение.
Процесс свертывания крови не нарушен – образуются сгустки, а затем – жидкая
Так как кровотечения периодические, то возможно развитие временной адаптации женщины к кровопотере
В связи с этим начальный период гиповолемии пропускается, и диагностика гипотонического кровотечения несвоевременна.
С течением времени усугубляется нарушение сократительной способности матки.
Реакция на механические и другие раздражители прогрессирующе снижается, объем кровопотери с каждым последующим кровотечением увеличивается.
На определенном этапе при выделении очередной порции крови состояние женщины резко ухудшается, развивается и прогрессирует геморрагический шок.
Лечение гипотонического кровотечения.
Необходимо добиться восстановления нормальной сократительной способности матки.
Основные принципы остановки гипотонического кровотечения:
1) Дозы используемых утеротоников не должны превышать средние терапевтические их дозы
2) Не допустимо повторное применение лечебных манипуляций (особенно операции ручного обследования полости матки)
3) Объем используемых вмешательств должен быть небольшим и должен включать только наиболее надежные и эффективные способы остановки кровотечения
В случае упорного применения длительных консервативных мероприятий повышается риск возникновения геморрагического шока, условия которого крайне неблагоприятны для выполнения хирургических операций.
Выделяют два этапа в остановке гипотонического кровотечения:
1) Консервативный гемостаз
2) Хирургическая остановка кровотечения
Консервативная остановка кровотечения.
К концу этого этапа объем предельно допустимой кровопотери не должен превышать 700-750 мл.
Если женщине не проводилась профилактика кровотечения, то с целью остановки гипотонического кровотечения применяются:
1. Опорожнение мочевого пузыря
– производится его катетеризация
2. Наружный массаж матки
3. Местная гипотермия
Пузырь со льдом на низ живота
4. Метилэргометрин – 1 мл
Внутривенно струйно
Развести в 20% глюкозе или физ. растворе
5. Утеротоники:
Длительная инфузия
Простагландины 1-2 мл
Окситацин 5-10 ЕД на 400 мл физ. раствора
6. Простагландины
Длинной иглой под слизистую оболочку нижнего сегмента
7. Операция ручного обследования стенок полости матки и массаж матки на кулаке
Последовательность обследования стенок полости матки:
Дно матки
Передняя стенка
Правая стенка
Задняя стенка
Левая стенка матки.
Первые 4 пункта являются также способом профилактики развития кровотечений в послеродовом периоде.
Эти мероприятия должны применяться у всех рожениц, входящих в группу риска.
При неэффективности консервативной терапии, продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери более 700-800 мл показана хирургическая остановка кровотечения.
Хирургическая остановка кровотечения.
Выполняется надвлагалищная ампутация матки.
При кровопотере, приближающейся к 1,5 л, производится экстирпация матки без придатков.
Перевязка сосудов:
Применяется только у первородящих женщин при неблагоприятном исходе родов.
При этом лигируются:
Маточные артерии в области внутреннего зева
Артерии круглых связок матки
Яичниковые артерии
Артерии крестцово-маточной связки.
Этот способ остановки кровотечения опасен, так как развивается ишемия, может происходить некроз матки.
Кроме того, возникают изменения в эндометрии, может происходить выпадение менструальной и детородной функции.
Временные способы остановки кровотечения при переходе от первого этапа ко второму:
1) Прижатие брюшной аорты
Уменьшается кровопотеря
Развивается гипоксия и восстанавливается сократительная способность матки
Если после данной манипуляции кровотечение прекратилось, то такую роженицу необходимо наблюдать в течение 1 часа и при наличии развернутой операционной.
Если через час кровотечение не возобновилось, то производят только восполнение объема кровопотери.
2) Введение тампона, смоченного эфиром в задний свод
Его действие основано на возникновении шеечно-гипофизарного рефлекса, когда происходит выброс окситацина.
Раньше применялись с целью гемостаза, но сейчас не применяются:
1. Клеммирование параметриев боковых отделов матки
2. Тампонада матки
Это обусловлено тем, что они не ведут к остановке кровотечения, а время занимают.
Кроме того, при клеммировании может происходить повреждение зажимами:
Венозных сплетений
Мочеточника (имеется двойной перекрест мочеточника с маточной артерией)
3. Шов по Лосицкой
В зеркалах смотрим шейку матки и прошиваем заднюю губу кетгутом
Кровотечение в последовом периоде - э то кровотечение до рождения последа.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде - э то кровотечение, возникшее в первые 2 ч после родов.
Эпидемиология:
Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах составляет от 2,5 до 8%.
Материнская смертность при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 20 до 45%.
Величина кровопотери:
физиологическая кровопотеря - менее 0,5 - 0,7% от массы тела (для женщины с массой тела 70 кг - это 350-500 мл);
патологическая кровопотеря 1,1 - 1,5% (800-1000 мл);
массивная кровопотеря более 1,5% (более 1000 мл).
Классификация кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах (в зависимости от ОЦК)
Физиологическая – до 10% ОЦК (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;
Патологическая - > 10% ОЦК (> 0,5% массы тела, т.е. 500 мл и >;
Массивная - > 25-30% ОЦК (> 1% массы тела), т.е. 1000 мл и >.
Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:
Задержка частей плаценты в полости матки;
Гипотония матки;
Атония матки;
Нарушение свертывающей системы крови;
Разрыв матки.
Клинические признаки и симптомы кровотечений в раннем послеродовом периоде
При гипотонии матки кровотечение характеризуется волнообразностью. Кровь выделяется порциями в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие.
При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками. При нарушении системы гемостаза развивается коагулопатическое кровотечение. Сгустки крови разрушаются, кровь жидкая.
Диагноз гипотонического и атонического кровотечения ставят на основании результатов физикального обследования и клинической картины. Диагноз коагулопатических кровотечений основывается на показателях гемостаза (отсутствие тромбоцитов, наличие высокомолекулярных фракций продуктов деградации фибрина/фибриногена).
Тактика оказания помощи при гипотонии и атонии матки
Мобилизация всей дежурной бригады.
Осмотр пациентки акушером гинекологом и анестезиологом реаниматологом.
Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, шоковый индекс, температура, частота дыхания).
Оценка состояния плода (аускультация плода, УЗИ, допплер).
Транспортировка пациентки: в родзал, в малую или большую операционную в зависимости от тяжести состояния.
Катетеризация одной или двух периферических вен, или центральной вены для ИТТ и введения утеротоников.
Катетеризация мочевого пузыря.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, определение группы крови и резус принадлежности, определение показателей гемостаза – МНО, АЧТВ, Д-димера, определение временя свертываемости и время кровотечения.
Оценка величины кровопотери
Визуальный метод (ошибка 30%)
Гравиметрический метод (ошибка 20%)
Измерение мерной емкостью (кружка, латок с нанесенной градуировкой)
10. Инфузионно -трансфузионная терапия и хирургический гемостаз (проводятся одновременно)
Родовый травматизм. При разрывах шейки матки, промежности – проводится их ушивание под общим обезболиванием.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде
Ручное обследование стенок полости матки и наружный массаж матки.
Утеротоники: окситоцин 5 ЕД в/в медленно
В/в капельно 500,0 – 0,9% NaCl с 10 ЕД окситоцина (+ 2,5 ЕД энзапроста) Инфузия продолжается в течение 1 – 3 часов
При продолжающемся кровотечении
Подготовка к лапаротомии: прижатие брюшной аорты возможно введение внутриматочного гемостатического баллона (методическое письмо от 13.03.2008 г.Москва)
Лапаратомия:
При отсутствии нарушений гемостаза и кровопотере 1000,0 – 1500,0 надвлагалищная ампутация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий;
При нарушении свертывающей системы крови и кровопотери более 1500,0 – экстирпация матки без придатков с дренированием брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий.
Инфузионно-трансфузионная терапия
ИТТ должна составлять до 300% от предполагаемого объема кровопотери. Синтетические коллоиды (ГЭК, модифицированный желатин, тетраспан) и кристаллоиды в соотношении 1:2;
СЗП струйно в объеме 20 мл/кг массы тела, эр. масса в соотношении 3:1, как дополнительное средство к трансфузии СЗП может использоваться криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела;
инфузионная терапия кристаллойдами при почасовом диурезе менее 30-40 мл/час и ЦВД менее 8-12 см водного столба (2 л.) осуществляется со скоростью 100 мл/мин, коллоиды (ГЭК 130/04 – 6%- не более 1,5 л);
при нарушении гемостаза :
введение ингибиторов фибринолиза (препараты транексамовой кислоты 1г, во 2 и 3 триместрах также применим апротинин – от 300000 Ед, после родоразрешения при гиперфибриолизе и шоке – до 1000000 – 2000000 Ед болюсно с последующей инфузией 500000 Ед до остановки кровотечения);
введение рекомбинантного фактора VII Новосевен (из расчета 90 мкг на 1 кг массы тела). В зависимости от типа и тяжести кровотечения или оперативного вмешательства после начальной дозы вводить препарат 60-120 мкг на 1 кг массы тела каждые 2-3 ч; для достижения гемостаза и до улучшения клинического состояния;
Иммунат - международное непатентованное название. Фактор свертывания крови VIII. Лекарственная форма. Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий. Способ применения и дозы: внутривенно медленно 20-40 МЕ/дл, каждые 12-24 часа, не менее 1 дня, до остановки кровотечения. При жизнеугрожающем кровотечении – 60-100 МЕ/дл, каждые 8-24 часа до прекращения угрозы жизни.
При достижении нормальных показателей диуреза и ЦВД- скорость инфузии 20-40 мл/мин. Поддержание АД систолического осуществляется на уровне 90 мм рт.ст. (гелофузин используется без ограничений, возможно введение перфторана).
Критерием стабильности гемостаза являются уровень протромбина, АЧТВ, уровень тромбоцитов с отчетливой тенденцией к повышению.
При отсутствии повышения АД сист. или его продолжающемся снижении на фоне инфузии первых 20 мл/кг (до 1500 мл коллоиды и кристаллоиды), начать инфузию дофамина до 20 мкг/кг/час для поддержания АД сист. 80-90 мм.рт.ст.;
при снижении тромбоцитов до 50-100 х 10 9 /л трансфузия концентрата ТВ 4-6 доз (в присутствии гемотологической бригады)
При выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) переливание СЗП не менее 20 мл/кг.
Контроль коагуляции, гемодинамики. Допамин 20 мкг/кг/мин по показаниям.
В послеоперационном периоде профилактика тромбоэмболических осложнений (НМГ) осуществляется через 8 часов после окончательной остановки кровотечения и вводится каждые 12 часов подкожно в первые 24-48 часов.
1. Физиология последового периода
3. Клиническая картина
4. Тактика ведения последового периода в норме и при кровотечении
Контрольные вопросы
Тестовый контроль
Клиническая задача
Использованная литература
1. Физиология последового периода
Кровотечения в последовом периоде очень опасны. Раньше погибали именно от этих кровотечений.
Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода. Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть, равна таковой в 1 периоде). Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).
Рассмотрим механизм гемостаза в матке. Ретракция миометрия - самый главный фактор; это сократительная способность матки. Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:
плазменные факторы;
форменные элементы крови;
биологически активные вещества;
тканевые факторы;
сосудистые факторы.
Считается что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования. Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом периоде. Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология (не более 0.5% от массы тела).
Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течение периода. Если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет. Если отделяется с краю, то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.
Частота кровотечений последового периода – 3-4% от общего числа родов (по др. данным, до 6%).
2. Этиология кровотечений последового периода
Кровотечения последового периода наиболее часто обусловлены нарушением сократительной способности матки – гипо- или атоническим ее состоянием. Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться. Гипотония характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью матки к сокращениям. Среди других причин кровотечения (неспецифических) можно назвать ДВС-синдром, задержку плацентарной ткани, разрыв мягких тканей родового канала, нарушения свертывающей и антисвертывающей систем крови
Причины гипо- и атонического состояния матки одни и те же, их можно разделить на две основные группы: 1) состояния или заболевания матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др.); все экстремальные состояния родильницы, сопровождающиеся нарушением перфузии тканей и органов, в том числе матки (травмы, кровотечения, тяжелые инфекции); 2) причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (эндомиометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Кроме того, к развитию гипотонии и атонии матки могут предрасполагать и такие дополнительные факторы, как аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное излитие околоплодных вод; быстрое извлечение плода при акушерских операциях; назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку, чрезмерно активное ведение III периода родов; необоснованное применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича; наружный массаж матки; потягивание за пуповину и др.
Исходя из сказанного можно выделить следующие группы риска по развитию кровотечения (помня о том, что мышечная ретракция - основной механизм гемостаза).
I. Женщины, у которых сократительная способность матки нарушена до начала родов
аномалии развития матки;
опухоли матки (фибромиома);
воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит);
дистрофические нарушения;
перерастяжение миометрия: крупный плод, многоводие, многоплодие;
соматическая и эндокринная патология.
II. Женщины, у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов.
роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности);
чрезмерное применение спазмолитических препаратов;
травматические повреждения (матки, шейки, влагалища).
III. Женщины, у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты.
предлежание плаценты полное и неполное;
ПОНРП развивается в родах;
плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты;
задержка частей последа в полости матки;
спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.
То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.
Лекция № 4
Патологическое течение родов и послеродового периода
ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах
МДК 02.01 СП в акушерстве и при патологии репродуктивной системы у мужчин и женщин
По специальности
Сестринское дело
Кровотечения в последовом периоде родов
Причины кровотечения в последовом периоде родов:
- Снижение тонуса матки.
- Нарушение сократительной деятельности матки.
- Аномалии прикрепления плаценты: неполное предлежание плаценты.
- Аномалии расположения плаценты: низкое прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки.
- Нерациональное ведение последового периода: недопустимо массирование матки, надавливание на ее дно, потягивание за пуповину.
Клинические симптомы кровотечения в последовом периоде родов:
1) Если кровотечение достигло 350 мл (или 0,5% массы тела роженицы) и оно продолжается, это - патологическое кровотечение. Сила кровотечения зависит от размеров отслоившейся части плаценты и от места прикрепления плаценты.
2) Бледные кожные покровы, тахикардия, тахипноэ, гипотония.
3) Матка увеличена, шаровидная, резко напряжена, если кровь выходит не наружу, а скапливается в полости матки.
Диагностика задержки последа:
1) Чтобы понять произошло ли отделение последа или нет, можно воспользоваться описанными признаками отделения плаценты:
- признак Шредера: после отделения плаценты матка поднимается выше пупка, становится узкой и отклоняется вправо;
- признак Альфельда: отслоившаяся плацента опускается к внутреннему зеву шейки матки или во влагалище, при этом удлиняется наружная часть пуповины на 10-12 см;
- признак Микулича: после отделения плаценты и ее опускания у роженицы возникает потребность потужиться;
- признак Клейна: при натуживании роженицы пуповина удлиняется. Если плацента отделилась, то после потуги пуповина не подтягивается;
- признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании акушером над лобковым симфизом при отделившейся плаценте, пуповина втягиваться не будет.
Если роды протекают нормально, то послед отделится не позднее чем через 30 минут после изгнания плода.
Диагностика задержки частей последа:
1) Осмотр плаценты и оболочек после рождения: если есть неровности, шероховатости и углубления, то это дефект последа.
Лечение при задержке последа и его частей в полости матки:
1) Консервативный метод:
Инъекция 1 мл (5 ЕД) окситоцина для усиления последовых схваток
В случаях отделения плаценты от матки, но задержки ее в полости применяют наружные методы выделения последа из матки: методы Байера-Абуладзе, Креде-Лазаревича и т.д.
2) Оперативный метод: если консервативные мероприятия не дают эффекта, а кровопотеря превысила физиологические границы, то немедленно приступают к операции ручного отделения и выделения последа (выполняется врачом)
После опорожнения матки вводят сокращающие средства, холод на них живота.
Антибиотики.
При кровопотере более 0,7% массы тела – инфузионная терапия.
Профилактика задержки частей последа:
1) Рациональное ведение родов и послеродового периода.
2) Предупреждение абортов и воспалительных гинекологических заболеваний.
Кровотечения в раннем послеродовом периоде
Кровотечения в раннем послеродовом периоде – кровотечение из половых путей, возникшее в первые 4 часа после рождения последа.
Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:
1) Задержка в полости матки частей детского места.
2) Атония или гипотония матки.
3) Травма мягких тканей родового канала.
Гипотонические кровотечения (греч. hypo- + tonos напряжение) - маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия.
Причины гипотонического кровотечения:
1) Истощение сил организма, ЦНС в результате длительных болезненных родов.
2) Тяжелые гестозы, ГБ.
3) Анатомическая неполноценность матки.
4) Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоплодной беременности, многоплодия.
5) Предлежание и низкое прикрепление детского места.
Клиника гипотонического кровотечения:
1)Массивное кровотечение из матки: кровь вытекает струей или большими сгустками.
2) Нарушения гемодинамики, признаки анемии.
3) Постепенно развивается картина геморрагического шока.
Диагностика гипотонического кровотечения:
1) Наличие кровотечения.
2) Объективные данные состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена.
Лечение гипотонического кровотечения:
1) Мероприятия по остановке кровотечения: проводятся одновременно всем персоналом без перерыва
Опорожнение мочевого пузыря катетером.
Окситоцин или Эргометрин 1мл в/в.
Наружный массаж матки. Если при проведении массажа матка не сокращается или сокращается плохо, то переходят к:
Ручное обследование стенок полости матки. Если это неэффективно – лапаротомия. Если кровотечение остановилось – повышение тонуса матки консервативно.
2) Борьба с нарушениями гемодинамики.
3) Чревосечение и удаление матки.
4) Хирургические методы:
Перевязка сосудов матки. Если это не помогает, то
Ампутация (удаление тела матки) или экстирпация (удаление и тела и шейки матки) матки.
Профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде:
1) Выявление и госпитализация в акушерский стационар до родов беременных с патологией.
Аномалии родовых сил
Аномалии родовых сил являются довольно частым осложнением родового акта. Последствия аномалий сократительной деятельности матки в родах могут оказаться весьма опасными как для матери, так и для плода.
Причины аномалий родовой деятельности:
Патология материнского организма: соматические и нейроэндокринные заболевания; осложненное течение беременности; патологическое изменение миометрия; перерастяжение матки; генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия.
Патология плода и плаценты: пороки развития нервной системы плода; аплазия надпочечников плода; предлежание плаценты и низкое расположение ее; ускоренное, запоздалое ее созревание.
Механические препятствия для продвижения плода: узкий таз; опухоли малого таза; неправильное положение плода; неправильные вставления головки; анатомическая ригидность шейки матки;
Неодновременная (несинхронная) готовность организма матери и плода;
Ятрогенный фактор.
| | | следующая лекция ==> | |
Если после завершения родов из половых путей родильницы начинает интенсивно выделяться кровь в количестве, превышающем 0,5% веса женщины, говорят о послеродовом кровотечении. Подобные кровотечения систематизируют как ранние и поздние. В случае возникшего кровотечения либо сразу после родов, либо во время двухчасового промежутка после их завершения (ранний послеродовый период), говорят о раннем. Кровотечение, которое возникло в период с момента окончания раннего послеродового периода к истечению 42-х суток, называется поздним.
Оглавление:Обратите внимание
Физиологическая кровопотеря после родового акта составляет 0,5% в пересчете на массу тела женщины или примерно 400 мл. При наличии сопутствующей акушерской или общей патологии ( , коагулопатия) допустимой кровопотерей после завершения родов считается 0,3% от веса родильницы.
Характеристика послеродовых выделений
После изгнания плода начинается 3 период родов, который называется последовым и характеризуется отделением последа (детское место). Продолжительность третьего периода составляет около 30 минут, чаще 10 – 12. На месте отделения последа в маточной полости образуется большая раневая поверхность. Для затягивания раны требуется время, а процессу регенерации сопутствуют выделения – лохии. Послеродовые выделения – это раневой секрет, состоящий в первые 2 суток из крови и частиц децидуальной оболочки .
Интенсивные кровяные выделения после родоразрешения наблюдаются двое, максимум трое суток. При появлении обильных, с кровяными сгустками либо длительных кровянистых выделений по истечении 3 дней необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.
В дальнейшем лохии становятся кровянисто-серозными, бурыми, затем желтовато-серозными, а их объем ежедневно уменьшается. К 10 – 12-м суткам после родов лохи светлеют и становятся белыми. Выделения прекращаются полностью к 6 послеродовой неделе. По мере инволюции матки изменяется и состав послеродовых выделений. Основными компонентами лохий выступают лейкоциты, слизистый секрет, кровяная сыворотка, отмершие клетки слизистой матки, тканевая жидкость. Количество выделений за весь послеродовый период колеблется в пределах 500 – 1500 мл.
Причины послеродовых кровотечений
Появлению кровотечения после родов способствует множество факторов:
- Нарушенная сократимость матки.
Гипотоническое кровотечение обусловлено сниженным тонусом и сократимостью матки. При полной утрате тонуса матки и ее способности сокращаться матка становится «парализованной», а кровотечение из органа называется атоническим. Нарушение тонуса и сократимости матки происходит в двухчасовой промежуток после родов, чему содействует следующие факторы:
- чрезмерное растяжение миометрия (многоплодная беременность, крупный плод);
- усталость миометрия (затяжные роды, некорректное использование утеротоников, стремительные роды);
- перенесенные или приобретенные воспалительные и дегенеративные процессы миометрия.
- Нарушение отделения и/или выделения плаценты:
- неверное ведение последового периода (попытка рождения последа путем тракции за пуповину, наружный массаж матки без признаков отделения последа и прочие);
- локальное приращение плаценты (часть последа отделилась, а остальная нет вследствие истинного приращения, что препятствует маточным сокращениям и провоцирует кровотечение);
- задержка плацентарной дольки, частиц децидуальной оболочки, обрывков плодных оболочек, кровяных сгустков в маточной полости;
- дискоординация родовых сил.
- Повреждение родовых путей:
- влагалищные разрывы;
- шеечные разрывы;
- разрыв матки (самопроизвольный, в результате медицинских манипуляций или по рубцу).
- Нарушенная свертываемость крови:
- прием антикоагулянтов;
- развитие ;
- врожденные коагулопатии ( и другие).
К предрасполагающим факторам кровотечения после родов относятся:
- возраст (моложе 18 и старше 35);
- аномалии развития матки;
- хронический ;
- паритет (большое количество родов);
- множество абортов в прошлом;
- слабость схваток, потуг;
- аномалии плаценты (ее , );
- хронические соматические болезни (почек, сердца, печени);
- гестоз.
Клинические проявления
Симптоматика кровотечения определяется временем его возникновения (раннее, позднее). В свою очередь, ранние послеродовые кровотечения подразделяется на гипо- и атонические, которые различаются по клиническим признакам.
Симптоматика раннего кровотечения
Данный вид кровотечения возникает в двухчасовой промежуток после родов. Именно поэтому ранний послеродовый период женщина проводит в род. зале под контролем мед. персонала.
После родов женщина находится на родовом столе первые 2 часа. Спать в это время родильнице нельзя (кровотечение начинается внезапно и бывает настолько массивным, что вызывает ).
Нарушение сократимости матки вызывает 2 типа кровотечений:
Классификация кровотечения по величине кровопотер и:
- умеренное – объем крови равен 0,5 – 1% веса родильницы (больше 400 и меньше 600 мл);
- массивное – объем крови равен 1 – 1,8% (больше 600 и меньше 1000 мл);
- критическое – объем потерянной крови превышает 2% веса (1001 – 1500 мл).
Симптоматика позднего кровотечения
Обильное выделение крови в позднем послеродовом периоде, как правило, обусловлено задержкой в матке плацентарной дольки, частиц децидуальной или плодных оболочек либо старых кровяных сгустков. Выше перечисленное способствует инфицированию раны в матке и началу воспалительного процесса. Реже позднее кровотечение провоцируется соматическими заболеваниями, которые ослабляют иммунитет и нарушают репаративные процессы в слизистой матки.
Задержка долей плаценты либо кровяных сгустков препятствуют послеродовой инволюции матки, а сами «остатки» служат питательным субстратом для инфекционных агентов. Распад омертвевших тканей вызывает их отторжение от маточной стенки и последующее кровотечение.
Обратите внимание
Чем продолжительней период между родами и началом кровотечения, тем выше риск возникновения послеродовых септических осложнений.
Начинается позднее послеродовое кровотечение неожиданно. Выделения, как правило, обильные, но могут быть умеренными, периодически появляясь и исчезая . Гинекологический осмотр позволяет пропальпировать увеличенную матку, размеры которой не соответствуют дню послеродового периода. Степень плотности органа может быть различной: от мягкой, расслабленной до неравномерной (частично плотная, частично мягкая). Выявление болезненности матки свидетельствует о развитии . Шейка матки сформирована, но шеечный канал пропускает палец за внутренний зев. В случае сомкнутого внутреннего зева, пальпируемой увеличенной, плотной и болезненной матки, наличии признаков интоксикации говорят о возникновении лохиометры.
Неотложная помощь при послеродовом кровотечении
Послеродовое кровотечение легче предупредить, чем лечить. С целью профилактики кровотечений после родоразрешения выполняется ряд следующих мероприятий:
- Двухчасовое наблюдение. Родильница после родоразрешения на 2 часа остается в род. зале на родовом столе. В указанный промежуток времени ведется мониторинг состояния родильницы: оценивается цвет кожных покровов, величина кровяного давления, сердцебиение, частота дыхания, характер и объем выделений из половых путей.
- Опорожнение мочевого пузыря. Является обязательным условием после завершения родов. Урина выводится металлическим катетером, оценивается ее объем, цвет. Полный мочевой пузырь прижимает матку, и мешает ей сокращаться.
- Осмотр последа. После отхождения последа проводят его внимательный осмотр: оценивается целостность плаценты, наличие добавочной дольки, которая оторвалась в процессе отделения и задержалась в матке, плодные оболочки. При сомнении в полном отхождении последа показан ручной контроль матки.
- Местная гипотермия. После отхождения последа на нижнюю половину живота помещают пузырь со льдом, что усиливает маточные сокращения.
- Введение утеротоников. Выполняется в виде внутривенного капельного вливания немедленно после рождения плаценты (окситоцин, эрготал, эрготамин).
- Осмотр половых путей. Входит в обязательную программу ведения раннего периода. Осматриваются шейка матки, влагалищные стенки и промежность, устанавливается их целостность или повреждение, при диагностике разрывов - ушивание.
