Голосовое дрожание и бронхофония. Бронхофония, методика определения, диагностическое значение
Перед объективным исследованием дыхательной системы полезно вспомнить жалобы, которые могут предъявлять пациенты с заболеваниями органов дыхания.
Объективное исследование дыхательной системы начинается с осмотра.
Осмотр грудной клетки проводится в 2 этапа:
♦ статический осмотр — оценка формы;
♦ динамический осмотр — оценка дыхательных движений (т.е. функции дыхательного аппарата).
Форма грудной клетки считается правильной , если она:
♦ пропорциональная,
♦ симметричная,
♦ не имеет деформаций,
♦ боковой размер преобладает над передне-задним,
♦ достаточно выражены надключичные ямки;
Форма правильной грудной клетки зависит от типа конституции. Принадлежность к тому или иному типу определяется по углу между реберными дугами: >90° - астеническая, 90° - нормостеническая, >90° - гиперстеническая.
Патологические формы грудной клетки:
Эмфизематозная (син. бочкообразная) — увеличен переднезадний размер, горизонтальное расположение ребер, уменьшение межреберных промежутков, сглаженность и даже выбухание надключичных и подключичных ямок — при заболеваниях с увеличением остаточного объема вследствие бронхообструкции (бронхиальная астма, ХОБЛ и др.) или поражения эластического каркаса легких.
Паралитическая - напоминает астеническую. Общая кахексия. Наблюдается при туберкулезе и других истощающих заболеваниях.
Рахитическая или килевидная (деформация грудины в виде киля). Является следствием перенесенного в детстве рахита.
Воронкообразная - врожденная (деформация грудины в виде ворон-ки). Обусловлена наследственной аномалией скелета.
Ладьевидная - врожденная (деформация грудины в виде ладьи). Обусловлена наследственной аномалией скелета.
Кифосколиотическая - деформированная (комбинация кифоза и ско-лиоза в грудном отделе). Является следствием перенесенного в детстве туберкулеза или травмы позвоночника.
Примеры
Патологические формы грудной клетки могут иметь аномалии распространения звука и расположения органов. Это отразится на результатах определения голосового дрожания, перкуссии, аускультации.
После оценки строения дыхательного аппарата, исключают нарушения его функции. Для этого проводят динамический осмотр и определяют:
♦ тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);
♦ симметричность участия в акте дыхания половин грудной клетки;
♦ частоту дыхательных движений в минуту (в норме 12-20);
♦ верифицирут патологические типы дыхания при их наличии:
Куссмауля (глубокое, шумное, постоянное);
Чейна-Стокса (периоды нарастания и уменьшения глубины дыхания с последующей остановкой, после которой начинается новый цикл);
Грокко-Фругони (напоминает предыдущее, но без периодов апноэ);
Биота (несколько чередование серии одинаковых вдохов с периодами апноэ).
Почему появляются патологические типы дыхания?*
_____________________________________________
*Читайте на стр. 121-122 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 63 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.
После осмотра выполняется пальпация грудной клетки .
NB! Прежде, чем выполнять пальпацию (а затем перкуссию) оцените соответствие своего маникюра поставленным задачам. Ногти должны быть короткими. При наличии длинных ногтей выполнение пальпации и перкуссии невозможно. Вы никогда не пробовали писать ручкой с надетым колпачком?
Кроме того, длинные ногти травмируют пациентов, а также являются надежным карманом для хранения секрета кожных желез, слюны, слизи и других выделений пациентов. Подумайте, обязательно ли вам постоянно иметь при себе перечисленные предметы?
При помощи пальпации уточняют форму (соотношение бокового и передне-заднего размеров), определяют болезненность, резистентность грудной клетки, голосовое дрожание, определяют симптомыШтенберга и Потенджера .
Форму, симметричность, резистентность вы оцените на занятии.
определение голосового дрожания спереди
определение голосового дрожания сзади
Последовательность определения голосового дрожания:
Под ключицами справа слева
Над ключицами справа слева
По линиям medioclavicularis:
II межреберье справа слева
III межреберье справа слева
IV межреберье справа слева
По линиям axillaris media:
V межреберье справа слева
VII межреберье справа слева
Над лопатками справа слева
Между лопатками справа слева
Под углами лопаток справа слева
Диагностическое значение имеет диффузное ослабление, локальное ослабление, локальное усиление голосового дрожания.
Диффузное (над всеми полями) ослабление голосового дрожания возникаетт при повышении воздушности легких - эмфиземе. При этом уменьшается плотность легочной ткани и звук проводится хуже. Второй причиной диффузного ослабления может быть массивная грудная стенка.
Локальное (на ограниченном участке)ослабление голосового дрожания отмечается:
При нарушении проведения к этому участку грудной клетки звука от голосовой щели (нарушение проходимости приводящего бронха);
Лри наличии препятствия распространению звука в плевральной полости (накопление жидкости - гидроторакс;, воздуха - пневмоторакс; образовании массивных скоплений соединительной ткани - фиброторакс).
При уплотнении в этом месте легочной ткани
При возникновении резонанса вследствие образования полости в легком (абсцесс, каверна).
Уплотнение легочной ткани возникает при заполнении альвеол экссудатом (например, при пневмонии), транссудатом (например, при сердечной недостаточности с застоем в малом круге), при сдавлении легкого извне (компрессионный ателектаз, который может образоваться, например, над массивным гидротораксом).
Определение мышечныхсимптомов Штенберга и Потенджера .
Положительный симптом Штенберга - болезненность при надавливании на верхний край трапециевидной мышцы. Он свидетельствует о текущем патологическом процессе в соответствующем легком или плевре, не раскрывая, однако, его характер.
Положительный симптом Потенджера заключается в уменьшении объема мышцы и ее уплотнении. Он является признаком перенесенного ранее заболева-ния, во время которого благодаря нарушению трофической иннервации и дли-тельному спастическому сокращению произошла частичная дегенерация мышеч-ных волокон с замещением их соединительной тканью.
Следующим методом исследования являетсяперкуссия легких. Метод основан на оценке отражения и поглощения звука структурами разной плотности.
При нанесении перкуторных ударов по специальной методике* над разными структурами получается звук разной громкости и тембра. Выполнение перкуссии позволяет определять границы органов, их патологические изменения, а также появление патологических образований.
_____________________________________________
*О методике перкуссии читайте на стр. 50-53 в учебнике Пропедевтика внутренних болезней или стр. 80-84 в пособии Основы семиотики заболеваний внутренних органов.
Различают 4 варианта звука (тона ) образующегося при перкуссии:
Ясный легочный (пример можно получить при перкуссии у здорового человека в 3 межреберии по среднеключичной линии справа).
Тупой или притупленный (пример можно получить при перкуссии большого массива мышц, например, бедра, отсюда еще один синоним - бедренный).
Тимпанический звук возникает над полостью (поперкутируйте над полым органом - желудком, например).
Коробочный
звук
возникает при повышении воздушности легких - эмфиземе. Такой звук точно воспроизводится при перкуссии перовой подушки.
Перкуссия выполняется в определенной последовательности. Это позволяет избежать ошибок при оценке перкуторных тонов.
Вначале выполняется сравнительная перкуссия.
Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких
Под ключицами справа слева
Над ключицами справа слева
Непосредственная перкуссия по ключицам справа слева
По линиям medioclavicularis
Во II межреберьях справа слева
В III межреберьях справа слева
В IV межреберьях справа слева
По линиям axillaris media
В V межреберье справа слева
В VII межреберье справа слева
Над лопатками справа слева
Между лопатками
У основания справа слева
У угла справа слева
По линиям scapularis
В VII межреберье (угол лопатки) справа слева
Виды перкуторного звука и их диагностическое значение
.
Название звука
| Ясный легочный | Коробочный
| Тупой или притуплённый
| Тампанический
|
Место возникновения
| Над легкими у здоровых | Над легкими при повышенной воздушности
| Безвоздушные ткани
| Над полостью
|
Диагности-ческое значение
| Здоровые легкие | Эмфизема легких
| Гидроторакс, полный ателектаз, опухоль легкого. Пневмония, не-полный ателектаз
| Каверна, абсцесс, пневмоторакс
|
Пример записи результатов сравнительной перкуссии легких.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клегки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия позволяет оценить размеры легких и их изменение при дыхании.
Правила топографической перкуссии:
Перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;
Палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;
Граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.
Последовательность топографической перкуссии:
1. определение верхних границ легких (высоты стояния верхушек
легких спереди и сзади, а также их ширины - полей Кренига);
2. определение нижних границ легких;
3. определение подвижности нижнего края легких.
Нормальные границы легких):
Верхние границы легких
| Справа
| Слева
|
Высота стояния верху-шек спереди
| 3-4 см выше ключицы | 3-4 см выше ключицы
|
Высота стояния верхушек сзади
| На уровне 7 шейного поз-вонка (в норме на уровне 7 шейного позвонка)
| 0,5 см выше уровня 7 шейного позвонка (в норме на уровне 7 шейного позвонка)
|
Поля Кренига
| 5 см (в норме 5-8 см)
| 5,5 см (в норме 5-8 см)
|
Нижние границы легких
Топографические линии
| Справа
| Слева
|
Окологрудинная
| Верхний край 6 ребра
| Верхний край 4 ребра
|
Срединно-ключичная
| Нижний край 6 ребра
| Нижний край б ребра
|
Передняя подмышечная
| 7ребро
| 7ребро
|
Средняя подмышечная
| 8ребро
| 8 ребро
|
Задняя подмышечная
| 9 ребро
| 9 ребро
|
Лопаточная
| 10 ребро
| 10 ребро
|
Околопозвоночная
| 11 ребро
| 11 ребро
|
Подвижность нижнего края легких
Топографи-
| . Справа
| Слева
|
||||
ческая линия
| на вдохе | на выдохе | суммарно | на вдохе | на выдохе | суммарно |
Задняя подмышечная
| 3 см | 3 см | 6 см /в норме 6-8 см/ | 3 см | 3 см | 6 см /в норме 6-8 см/ |
Причины изменения границ легких
Изменения границ легкого | Причины |
Нижние границы опущены
| 1. Низкое стояние диафрагмы
2. Эмфизема легких |
Нижние границы приподняты
| 1. Высокое стояние диафрагмы
2. Сморщивание (рубцевание) легкого в нижних долях |
Верхние границы опущены
| Сморщивание (рубцевание) легкого в верхних долях (например при туберкулезе)
|
Верхние границы приподняты
| Эмфизема легких
|
Аускультация легких завершает физикальное исследование дыхательной системы. Метод заключается в выслушивании звуков, образующихся при работе дыхательного аппарата. В настоящее время выслушивание осуществляется стето- или фонендоскопом, который усиливает воспринимаемый звук и позволяет определить примерное место его образования.
С помощью аускультации определяют тип дыхания, наличие побочных дыхательных шумов, бронхофонию, локализацию патологических изменений при их наличии.
Основные дыхательные шумы (виды, типы дыхания ):
- Везикулярное дыхание.
- Бронхиальное дыхание.
- Жесткое дыхание.
Везикулярное (син. альвеолярное) дыхание - шум быстрого расправления и напряжения стенок альвеол поступлении в них воздуха во время вдоха.
Характеристика везикулярного дыхания:
1. Напоминает звук «Ф».
2. Слышен на протяжении всего вдоха и в начале выдоха.
Диагностическое значение везикулярного дыхания: здоровые легкие.
Бронхиальное (син. ларинго-трахеальное, патологическое бронхиальное) дыхание.
Характеристика бронхиального дыхания:
1. Ларинго-трахеальное дыхание, которое проводится на грудную клетку вне зон его нормальной локализации при условиях:
- если бронхи проходимы и вокруг них имеется уплотненная легоч-ная ткань;
- если имеется крупная полость в легком, содержащая воздух и свя-занная с бронхом;
- если имеется компрессионный ателектаз. Напоминает звук «X».
Слышен на вдохе и на выдохе, выдох более резок. Диагностическое значение бронхиального дыхания: при патологических процессах в легких с его уплотнением.
Зоны нормальной локализации ларинго-трахеального дыхания (син. нормальное бронхиальное дыхание):
- Над гортанью и у рукоятки грудины.
- В области 7 шейного позвонка, где находится проекция гортани.
- В области 3-4 грудных позвонков, где находится проекция бифур-кации трахеи.
Жесткое дыхание .
Характеристика жесткого дыхания:
■ одинаковая продолжительность вдоха и выдоха.
Диагностическое значение жесткого дыхания: выслушивается при бронхите, очаговой пневмонии, хроническом застое крови в легких.
Стридорозное (стенотическое) дыхание. Характеристики стридорозного дыхания:
1. Затруднен вдох и выдох.
2. Наблюдается при сужении дыхательных путей на уровне гортани, трахеи, крупных бронхов:
■ инородным телом;
■ увеличенным лимфоузлом;
■ отеком слизистой;
■ эндобронхиальной опухолью.
Дополнительные (син. побочные ) дыхательные шумы :
- Хрипы (сухие, влажные).
- Крепитация.
- Шум трения плевры.
1. Сухие хрипы - дополнительные дыхательные шумы, возникаю-щие в местах сужения бронхов, обусловленных отеком слизистых бронхов, местным накоплением вязкого бронхиального секрета, спазмом круговых мышц бронхов и выслушиваемые на вдохе и на выдохе.
Сухие жужжащие (син. басовые, низкие) хрипы, возникающие в крупных бронхах.
Сухие свистящие (син. дискантовые, высокие) хрипы, возни-кающие в мелких и мельчайших бронхах.
Диагностическое значение сухих хрипов: характерны для бронхита и бронхиальной астмы.
Влажные (син. пузырчатые) хрипы - дополнительные дыхатель-ные шумы, возникающие в бронхах при наличии в них жидкого бронхи-ального секрета, сопровождающиеся звуком лопания пузырьков при про-хождении через слой жидкого секрета воздуха и выслушиваемые на вдохе и на выдохе.
Мелкопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в мелких бронхах.
Среднепузырчатые влажные хрипы, образующиеся в средних бронхах.
Крупнопузырчатые влажные хрипы, образующиеся в крупных бронхах.
Звонкие (син. звучные, консонирующие) влажные хрипы, образующиеся в бронхах при наличии уплотнения легочной ткани, полости в легком, связанной с бронхом и содержащей жидкий секрет.
Незвонкие (син. незвучные, неконсонирующие) влажные хрипы, образующиеся в бронхах при отсутствии резонаторов в легких, повышенной их воздушности и ослабленном везикулярном дыхании.
Диагностическое значение влажных хрипов:
- Всегда патология легких.
- Звонкие мелкопузырчатые, среднепузырчатые хрипы на ограни-ченном участке есть типичный признак пневмонии.
- Незвонкие хрипы, единичные рассеянные, непостоянные - при-знак бронхита.
2. Крепитация
- дополнительный дыхательный шум, возникающий при разлипании альвеол при вхождении в них воздуха и наличия на их стенках вязкого секрета, напоминающий звук трения волос перед ухом,
выслушивающийся в середине и в конце вдоха.
Диагностическое значение крепитации:
Воспаление:
■ стадия гиперемии и стадия разрешения крупозной пневмонии;
■ альвеолит.
Другие причины:
■ Транссудация плазмы в альвеолы при инфаркте и отеке легких.
■ Гиповентиляция легких, крепитация исчезает после нескольких
глубоких вдохов.
3. Шум трения плевры - дополнительный дыхательный шум,возникающий в результате изменения ее листков при воспалении, наложе- нии фибрина, замены эндотелия соединительной тканью, характеризую-щийся появлением разного по интенсивности сухого, шуршащего, слыши-мого поверхностно под ухом звука на вдохе и на выдохе.
Диагностическое значение шума трения плевры: наблюдается при плеврите, плевропневмонии, инфаркте легкого, опухоли плевры и др.
Основные признаки видов дыхания, возможные их изменения и причины
Вид дыхания
| Везикулярное
| Жесткое
| Бронхиальное
|
Механизм образования
| Расправление альвеол на вдохе
| Сужение просвета бронхов, очаговое уплотнение
| Завихрение воздуха в мес-тах сужения н проведение через уплотненную ткань
|
Огеошение к фазе дыха-ния
| Вдох и 1/3 выдоха
| Равный вдох и выдох
| Вдох и грубый удлинен-ный выдох
|
Характер звука
| Нежный «Ф»
| Грубый выдох
| Громкий, грубый звук «X» на выдохе
|
Возможные изменения, причины
| Усиление (тонкая грудная клетка, физиче-ская работа)
| С удлиненным выдохом (спазм, набухание слизи-стой бронха; уплотнение легочной ткани не более 1 сегмента)
| Усиление(тонкая грудная клетка, физическая работа, уплотнение легочной ткани более 1 сегмента, полость в диаметре более 3 см)
|
| Усиление(тонкая грудная клетка, физическая работа)
| Ослабление (повышенная воздушность, ожирение, сдавление легкого - вы-потной плеврит)
|
|
| Ослабление (повышенная воздушность, ожирение)
| |
Причины ослабления дыхания над ограниченным участком грудной клетки.
- Нарушение проведения возникающих в легких звуков (жидкость, газ в
плевральной полости, массивные плевральные спайки, опухоль плевры). - Полная обтурация бронха с прекращением поступления воздуха в нижние
отделы.
Бронхофония (БФ), диагностическое значение ее изменений.
Бронхофония - выслушивание шепотной речи на грудной клетке.
Методика ее определения аналогична оценке голосового дрожания, отлича-ясь использованием вместо пальпации выслушивания фонендоскопом. Для улуч-шения выявления усиления или ослабления проводимых звуков те же слова (три-четыре, тридцать три и др.) больной должен произносить тихо или шепотом. БФ дополняет голосовое дрожание.
- БФ ослаблена с обеих сторон: шепотная речь неслышна или почти не- слышна (признак эмфиземы легких).
- БФ отсутствует или ослаблена на одной стороне (признак наличия жидко-сти или воздуха в плевральной полости, полного ателектаза).
- БФ усилена, слова «три-четыре» через фонендоскоп легкого узнаваемы.
Усиление БФ наблюдается над участком пневмонии, компрессионного ателектаза, над полостью в легком, содержащей воздух и связанной с бронхом.
Ди агностика побочных дыхательных шумов .
Показатель
| Хрипы
| Крепитация
| Шум трения
плевры |
|
Сухие
| Влажные
| |||
1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
Место
возникно- вения (выс- лушивания) | Мелкие, средние,
крупные бронхи | Преимущественно мелкие бронхи (реже средние и
крупные); полость, содержа- щая жидкость и воздух | Альвеолы
(нижние отделы легких)) | Ннжнелатеральные отделы
|
Вдох
| +
| Чаще
| +
| +
|
Выдох
| +
| +
| -
| +
|
Характер
звука | Свистящие
жужжащие | Мелкопузырчатые (короткие,
трескучие); среднепузырчатые; крупнопу- зырчатые (продолжительный низкий звук) | Нарастающий треск (трение волос перед
ухом), однообразный короткий | Сухой, шуршащий, слышимый
поверхностно; «хруст снега»; звук продолжительный |
1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
Причина появления звука
| Изменение просвета бронха, колебание нитей
| Прохождение воздуха через жидкость, лопа-ние пузырьков
| Разлипание стенок альвеол
| Воспаление лист-ков плевры, на-ложение фибрина, замена эндотелия соединительной тканью
|
Постоянство звука
| +
| Нет
| +
| +
|
Кашель
| Изменяются
| Изменяются
| Не меняются
| Не меняются
|
Распростра-нение
| Ограниченные или распростра-ненные
| Нижние отделы легких
| Поверхностно
|
|
Обильность
| Единичные или обильные
| Единичные или обильные
| Обильные
| -
|
Боль при дыхании
| -
| -
| -
| +
|
Имитация дыхания
| -
| -
| -
| сохраняется
|
Схема оценки результатов физикального обследования легких.
Название перкуторного звука
| Причины его появления
| Дыхание
|
|
Ясный легочный
| Нормальная легочная ткань
| Не изменены | Везикулярное
|
Тупой или притуплённый
| 1. Уплотнение легочной ткани
| Усилены | При долевом - брон-хиальное, при не-большом - жесткое
|
2. Жидкость в плевральной по-лости
| Ослаблены или отсутствуют | Ослаблено или отсутствует
|
|
Тимпанический
| 1. Большая полость
| Усилены | Бронхиальное или амфорическое
|
2. Пневмоторакс
| Ослаблены или отсутствуют | Ослаблено или отсутствует
|
|
Коробочный
| Эмфизема легких
| Ослаблены | Ослабленное везикулярное
|
Страница находится в стадии разработки, приносим извинения в связи с возможными недочетами. Недостающую информацию можно восполнить по рекомендуемой литературе.
Пневмония является опасным и тяжелым заболеванием, которое может возникнуть на фоне осложнений после перенесенного простудного заболевания или заражения токсичными возбудителями.Воспалительный процесс в легких начинается после проникновения болезнетворных микроорганизмов в альвеолы и поражения клеток бронхов. Заболевание может передаваться воздушно-капельным путем от зараженного человека к здоровому.
В зависимости от вида возбудителя, инкубационный период может составлять два-три дня. После этого болезнь вступает в активную фазу, которая сопровождается накапливанием инфильтративной жидкости в альвеолах.
Первые признаки пневмонии
Начальная степень заболевания может проявляться по-разному в зависимости от причины заражения. Очень важно диагностировать недуг на первичной стадии развития, это поможет быстро облегчить состояние больного и добиться хороших результатов путем консервативного лечения.
К ранним симптомам пневмонии относятся:
- Значительное повышение температуры тела
- Кашель и насморк, продолжающиеся несколько дней
- Нехватка воздуха или невозможность вздохнуть полной грудью
- Слабость и общее недомогание
- Лихорадочное состояние, при котором не помогают жаропонижающие лекарства
- Одышка при большой площади поражения легочного эпителия
К более поздним симптомам воспаления легких относятся:
- Болевые ощущения в грудине
- Появление мокроты ржавого цвета
- Учащение дыхания.
При развитии двусторонней пневмонии у больного могут наблюдаться следующие морфологические признаки:
- Голосовое дрожание
- Бронхофония
- Бронхиальное дыхание.
Голосовое дрожание при пневмонии
При двустороннем поражении легких у пациента может усилиться голосовое дрожание. Этот симптом появляется в процессе колебаний голосовых складок, и передаются по воздуху, находящемуся в воздухоносных путях.
Определить голосовое дрожание можно с помощью пальпации. Врач накладывает руки на грудную клетку больного и просит его произнести низким голосом слова, содержащие букву «р». При проговаривании этого звука, руки врача ощущают вибрацию грудной клетки пациента.
Дрожание голоса здорового человека одинаково проявляется в симметричных участках грудины. При пневмонии наблюдается ассиметричность звуковых колебаний в одинаковых местах грудной клетки. Опытный специалист с помощью метода пальпации может за несколько минут определить наличие звукового дрожания у пациента.
Бронхофония диагностируется аскультативно и сопровождается специфическим звуком, напоминающим пчелиное жужжание.
Бронхиальное дыхание обнаруживается с помощью фонендоскопа и выражается в виде характерного сухого звука, который образуется при прохождении воздуха через воспаленный участок бронха.
Диагностика пневмонии
Обнаружение воспаления легких начинается с внешнего осмотра больного, проведения аппаратной диагностики и лабораторных исследований.
Наиболее эффективными лабораторными способами определения пневмонии являются:
- Биохимический анализ крови
- Проверка крови на нейтрофилез и лейкоцитоз
- Взятие мазка на выявление бактерий
- Анализ артериальной крови на наличие углекислого газа
- Серологичская диагностика, позволяющая определить возбудителя болезни
- Бронхоскопия для обнаружения атипичных бактерий.
К аппаратным способам диагностики относятся:
- Рентген грудной клетки
- МРТ и КТ
- УЗИ плевральной полости при подозрении на скопление жидкости в плевре.
Своевременная диагностика пневмонии очень важна, так заболевание несет серьезную угрозу для здоровья и в тяжелых случаях может привести к летальному исходу.
Лечение воспаления легких
Часто при обнаружении пневмонии, пациенту необходимо пройти лечение в условиях стационара. Это поможет предотвратить развитие осложнений и избежать заражения близких и родных больного.
Лечение легочного воспаления требует комплексного подхода. Оно включает в себя прием антибиотиков, противовоспалительных препаратов, отхаркивающих средств и ингаляций. Немаловажную роль в борьбе с заболеванием играет физиотерапия, массаж грудины и выполнение дыхательных упражнений.
Полностью поправить здоровье после перенесенной пневмонии поможет санаторий-профилакторий пульмонологического профиля. Подобные учреждения обычно расположены вблизи морских курортов или в лесной зоне, где преобладает чистый и свежий воздух.
Бронхофония - проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Оценивается с помощью аускультации. В отличие от определения голосового дрожания слова, содержащие букву «р» или «ч», при исследовании бронхофонии произносят шепотом. В физиологических условиях голос, проводимый на поверхность кожи грудной клетки, выслушивается очень слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках. Усиление проведения голоса - усиленная бронхофония, как и усиленное голосовое дрожание, появляется при наличии уплотнения легочной ткани, которая лучше проводит звуковые волны, и полостей в легком, резонирующих и усиливающих звуки. Бронхофония позволяет лучше, чем голосовое дрожание, выявлять очаги уплотнения в легких у ослабленных лиц с тихим и высоким голосом.
Диагностическое значение имеет ослабление и усиление бронхофонии. Это происходит по тем же причинам, что и ослабление и усилеиие голосового дрожания. Ослабление бронхофонии наблюдается в условиях ухудшения проведения звуков по бронхиальному дереву, при эмфиземе легких, скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости. Усиление бронхофонии возникает в условиях лучшего проведения звука - при уплотнении легочной ткани с сохраненной проходимостью бронха и при наличии полости, дренируемой бронхом. Усиленная бронхофония будет выслушиваться лишь над зоной поражения, 1де звучание слов будет более громким, слова более различимы. Особенно четко выслушиваются слова над крупными полостями в легких, при этом отмечается металлический оттенок речи.
Голосовое дрожание (fremitus vocalis, s. pectoralis) - вибрация грудной стенки при фонации, ощущаемая рукой исследующего. Вызывается колебаниями голосовых связок, которые передаются воздушному столбу трахеи и бронхов, и зависит от способности легких и грудной клетки резонировать и проводить звук. Г. д. исследуется сравнительной пальпацией симметричных участков груди при произнесении обследуемым лицом слов, содержащих гласные и звонкие согласные звуки (например, артиллерия). В нормальных условиях Г. д. хорошо ощущается при низком голосе у лиц с тонкой грудной стенкой, в основном у взрослых мужчин; оно лучше выражено в верхней части грудной клетки (вблизи крупных бронхов), а также справа, т.к. правый главный бронх шире и короче левого.
Локальное усиление Г. д. свидетельствует об уплотнении участка легкого при сохраненной проходимости приводящего бронха. Усиление Г. д. отмечается над участком пневмонии, очагом пневмосклероза, над участком поджатого легкого по верхней границе внутриплеврального выпота. Г. д. ослаблено или отсутствует над жидкостью в плевральной полости (гидроторакс, плеврит), при пневмотораксе, при обтурационном ателектазе легкого, а также при значительном развитии жировой клетчатки на грудной стенке.
Шум трения плевры см. вопрос 22
24. Понятие о рентгеноскопии, рентгенографии и томогафии легких. Бронхоскопия, показания и противопоказания к бронхоскопии. Понятие о биопсии слизистой бронхов, легких, плевры, увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов. Исследование бронхоальвеолярного содержимого.
Рентгеноскопия легких является наиболее распространенным методом исследования, позволяющим определить прозрачность легочных полей, обнаружить очаги уплотнения (инфильтраты, пневмосклероз, новообразования) и полости в легочной ткани, инородные тела трахеи и бронхов, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также грубых плевральных спаек и шварт.
Рентгенография применяется с целью диагностики и регистрации на рентгеновской пленке обнаруженных при рентгеноскопии патологических изменений в органах дыхания; некоторые изменения (нерезкие очаговые уплотнения, бронхососудистый рисунок и др.) на рентгенограмме определяются лучше, чем при рентгеноскопии.
Томография позволяет производить послойное рентгенологическое исследование легких. Она применяется для более точной диагностики опухолей, а также небольших инфильтратов, полостей и каверн.
Бронхография применяется для исследования бронхов. Больному после предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят контрастное вещество (йодолипол), задерживающее рентгеновские лучи. Затем делают рентгенограммы легких, на которых получается отчетливое изображение бронхиального дерева. Этот метод позволяет выявлять бронхоэктазы, абсцессы и каверны легких, сужение просвета бронхов опухолью.
Флюорография является разновидностью рентгенографического исследования легких, при котором производится фотоснимок на малоформатную катушечную пленку. Применяется для массового профилактического обследования населения.
Бронхоскопия (от др.-греч. βρόγχος - дыхательное горло, трахея и σκοπέω - смотрю, рассматриваю, наблюдаю), называемый также трахеобронхоскопией - это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых трахеобронхиального дерева: трахеи и бронхов при помощи специального прибора - бронхофиброскопа или жесткого дыхательного бронхоскопа, разновидности эндоскопов. Современный бронхофиброскоп - это сложный прибор, состоящий из гибкого стержня с управляемым изгибом дальнего конца, рукоятки управления и осветительного кабеля, связывающего эндоскоп с источником света, часто оснащенный фото- или видеокамерой, а также манипуляторами для проведения биопсии и удаления инородных тел.
Показания
Диагностическую бронхоскопию желательно проводить всем больным туберкулёзом органов дыхания (как впервые выявленным, так и с хроническими формами) для оценки состояния бронхиального дерева и выявления сопутствующей или осложняющей основной процесс бронхиальной патологии.
Клинические симптомы туберкулёза трахеи и бронхов:
Клинические симптомы неспецифического воспаления трахеобронхиального дерева;
Неясный источник бактериовыделения;
Кровохарканье или кровотечение;
Наличие «раздутых» или «блокированных» каверн, особенно с уровнем жидкости;
Предстоящее хирургическое вмешательство или создание лечебного пневмоторакса;
Ревизия состоятельности культи бронха после операции;
Неясный диагноз заболевания;
Динамическое наблюдение за ранее диагностированными заболеваниями (туберкулёз трахеи или бронха, неспецифический эндобронхит);
Послеоперационные ателектазы;
Инородные тела в трахее и бронхах.
Показания для лечебной бронхоскопии у больных туберкулёзом органов дыхания:
Туберкулёз трахеи или крупных бронхов, особенно при наличии лимфобронхиальных свищей (для удаления грануляций и бронхолитов);
Ателектаз или гиповентиляция лёгкого в послеоперационном периоде;
Санация трахеобронхиального дерева после лёгочного кровотечения;
Санация трахеобронхиального дерева при гнойных неспецифических эндобронхитах;
Введение в бронхиальное дерево противотуберкулёзных или иных препаратов;
Несостоятельность культи бронха после операции (для удаления лигатур или танталовых скобок и введения медикаментов).
Противопоказания
Абсолютные:
Заболевания сердечно-сосудистой системы: аневризма аорты, порок сердца в стадии декомпенсации, острый инфаркт миокарда;
Лёгочная недостаточность III степени, не обусловленная непроходимостью трахеобронхиального дерева;
Уремия, шок, тромбоз сосудов головного мозга или лёгких. Относительные:
Активный туберкулёз верхних дыхательных путей;
Интеркуррентные заболевания:
Гипертоническая болезнь II-III стадий;
Общее тяжёлое состояние больного (лихорадка, одышка, пневмоторакс, наличие отёков, асцита и др.).).
25. Методы исследования функционального состояния легких. Спирография. Дыхательные объемы и емкости, диагностическое значение их изменений. Проба Тиффно. Понятие о пневмотахометрии и пневмотахографии.
Методы функциональной диагностики
Спирография . Наиболее достоверные данные получают при спирографии (рис. 25). Кроме измерения легочных объемов, с помощью спирографа можно определить ряд дополнительных показателей вентиляции: дыхательный и минутный объемы вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированного выдоха. Пользуясь спирографом, можно также определить все показатели для каждого легкого (с помощью бронхоскопа, подводя воздух раздельно из правого и левого главных бронхов - «раздельная бронхоспирография»). Наличие абсорбера для оксида углерода (IV) позволяет установить поглощение кислорода легкими обследуемого за минуту.
При спирографии также определяют ОО. Для этой цели применяют спирограф с закрытой системой, имеющей поглотитель для СО 2 . Его заполняют чистым кислородом; обследуемый дышит в него в течение 10 мин, затем определяют остаточный объем с помощью расчета концентрации и количества азота, попавшего в спирограф из легких обследуемого.
ВФМП определить сложно. Судить о его количестве можно из расчетов соотношения парциального давления СО 2 в выдыхаемом воздухе и артериальной крови. Он увеличивается при наличии больших каверн и вентилируемых, но недостаточно снабжаемых кровью участков легких.
Исследование интенсивности легочной вентиляции
Минутный объем дыхания (МОД) определяют умножением дыхательного объема на частоту дыхания; в среднем он равен 5000 мл. Более точно его можно определить с помощью мешка Дугласа и по спирограммам.
Максимальная вентиляция легких {МВЛ, «предел дыхания») - количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы. Определяют спирометрией при максимально глубоком дыхании с частотой около 50 в минуту, в норме равно 80-200 л/мин. По А. Г. Дембо, должная МВЛ = ЖЕЛ 35.
Резерв дыхания (РД) определяют по формуле РД = МВЛ - МОД. В норме РД превышает МОД не менее чем в 15-20 раз. У здоровых лиц РД равен 85% МВЛ, при дыхательной недостаточности он уменьшается до 60-55% и ниже. Эта величина в значительной степени отражает функциональные возможности дыхательной системы здорового человека при значительной нагрузке или больного с патологией системы дыхания для компенсации значительной дыхательной недостаточности путем увеличения минутного объема дыхания.
Все эти пробы позволяют изучать состояние легочной вентиляции и ее резервы, необходимость в которых может возникнуть при выполнении тяжелой физической работы или при заболевании органов дыхания.
Исследование механики дыхательного акта. Позволяет определить изменение соотношения вдоха и выдоха, дыхательного усилия в разные фазы дыхания и прочие показатели.
Экспираторную форсированную жизненную емкость легких (ЭФЖЕЛ) исследуют по Вотчалу -Тиффно. Измерение проводят так же, как при определении ЖЕЛ, но при максимально быстром, форсированном выдохе. ЭФЖЕЛ у здоровых лиц оказывается на 8-11% (100-300 мл) меньше, чем ЖЕЛ, в основном за счет увеличения сопротивления току воздуха в мелких бронхах. В случае повышения этого сопротивления (при бронхите, бронхоспазме, эмфиземе и др.) разница между ЭФЖЕЛ и ЖЕЛ возрастает до 1500 мл и более. Определяют также объем форсированного выдоха за 1с (ФЖЕЛ), который у здоровых лиц равен в среднем 82,7% ЖЕЛ, и длительность форсированного выдоха до момента его резкого замедления; это исследование проводят только с помощью спирографии. Применение бронхолитических средств (например, теофедрина) во время определения ЭФЖЕЛ и различных вариантов этой пробы позволяет оценить значение бронхоспазма в возникновении дыхательной недостаточности и снижении указанных показателей: если после приема теофедрина полученные данные проб остаются значительно ниже нормальных, то бронхоспазм не является причиной их снижения.
Инспираторную форсированную жизненную емкость легких (ИФЖЕЛ) определяют при максимально быстром форсированном вдохе. ИФЖЕЛ не изменяется при не осложненной бронхитом эмфиземе, но уменьшается при нарушении проходимости дыхательных путей.
Пневмотахометрия - метод измерения «пиковых» скоростей воздушного потока при форсированном вдохе и выдохе; позволяет оценить состояние бронхиальной проходимости.
Пневмотахография - метод измерения объемной скорости и давлений, возникающих в различные фазы дыхания (спокойного и форсированного). Проводится с помощью универсальногопневмотахографа. Принцип метода основан на регистрации в различных точках движения струи воздуха давлений, меняющихся в связи с дыхательным циклом. Пневмотахография позволяет определить объемную скорость воздушного потока во время вдоха и выдоха (в норме при спокойном дыхании она равна 300-500 мл/с, при форсированном - 5000-8000 мл/с), продолжительность фаз дыхательного цикла, МОД, внутриальвеолярное давление, сопротивление дыхательных путей движению струи воздуха, растяжимость легких и грудной стенки, работу дыхания и некоторые другие показатели.
Пробы на выявление явной или скрытой дыхательной недостаточности. Определение потребления кислорода и кислородного дефицита осуществляют методом спирографии с закрытой системой и поглощением СО2. При исследовании кислородного дефицита полученную спирограм- му сравнивают со спирограммой, зарегистрированной в тех же условиях, но при заполнении спирометра кислородом; производят соответствующие расчеты.
Эргоспирография - метод, позволяющий определить количество работы, которое может совершить обследуемый без появления признаков дыхательной недостаточности, т. е. изучить резервы системы дыхания. Методом спирографии определяют потребление кислорода и кислородный дефицит у больного в спокойном состоянии и при выполнении им определенной физической нагрузки на эргометре. О дыхательной недостаточности судят по наличию спирографического кислородного дефицита более чем 100 л/мин или скрытого кислородного дефицита более чем 20% (дыхание становится более спокойным при переключении дыхания воздухом на дыхание кислородом), а также по изменению парциального давления кислорода и оксида углевода (IV) крови.
Исследование газов крови осуществляют следующим образом. Кровь получают из ранки от укола кожи нагретого пальца руки (доказано, что полученная в таких условиях капиллярная кровь по своему газовому составу аналогична артериальной), собирая ее сразу в мензурку под слой нагретого вазелинового масла во избежание окисления кислородом воздуха. Затем исследуют газовый состав крови на аппарате Ван-Слайка, где используется принцип вытеснения газов из связи с гемоглобином химическим путем в вакуумное пространство. Определяют следующие показатели: а) содержание кислорода в объемных единицах; б) кислородную емкость крови (т. е. количество кислорода, которое может связать единица данной крови); в) процент насыщения кислородом крови (в норме 95); г) парциальное давление кислорода крови (в норме 90- 100 мм рт. ст.); д) содержание оксида углерода (IV) в объемных процентах в артериальной крови (в норме около 48); е) парциальное давление оксида углерода (IV) (в норме около 40 мм рт. ст.).
В последнее время парциальное напряжение газов в артериальной крови (РаО2 и РаСО2) определяют, пользуясь аппаратом «микро-Аструп» или другими методиками.
определяют показания шкалы прибора при дыхании воздухом, а затем чистым кислородом; значительное увеличение разницы показаний во втором случае свидетельствует о кислородной задолженности крови.
Определение скорости кровотока раздельно в малом и большом круге кровообращения.У
Больных с нарушением функции внешнего дыхания это также позволяет получить ценные данные для диагностики и прогноза
Спирография - метод графической регистрации изменений легочных объемов при выполнении естественных дыхательных движений и волевых форсированных дыхательных маневров. Спирография позволяет получить ряд показателей, которые описывают вентиляцию легких. В первую очередь, это статические объемы и емкости, которые характеризуют упругие свойства легких и грудной стенки, а также динамические показатели, которые определяют количество воздуха, вентилируемого через дыхательные пути во время вдоха и выдоха за единицу времени. Показатели определяют в режиме спокойного дыхания, а некоторые - при проведении форсированных дыхательных маневров.
В техническом выполнении все спирографы делятся на приборы открытого и закрытого типа.В аппаратах открытого типа больной через клапанную коробку вдыхает атмосферный воздух, а выдыхаемый воздух поступает в мешок Дугласа или в спирометр Тисо (емкостью 100-200 л), иногда - к газовому счетчику, который непрерывно определяет его объем. Собранный таким образом воздух анализируют: в нем определяют величины поглощения кислорода и выделения углекислого газа за единицу времени. В аппаратах закрытого типа используется воздух колокола аппарата, циркулирующий в закрытом контуре без сообщения с атмосферой. Выдыхаемый углекислый газ поглощается специальным поглотителем.
Показания к проведению спирографии следующие:
1.Определение типа и степени легочной недостаточности.
2.Мониторинг показателей легочной вентиляции в цельях определения степени и быстроты прогрессирования заболевания.
3.Оценка эффективности курсового лечения заболеваний с бронхиальной обструкцией бронходилататорами β2-агонистами короткого и пролонгированного действия, холинолитиками), ингаляционными ГКС и мембраностабилизирующими препаратами.
4.Проведение дифференциальной диагностики между легочной и сердечной недостаточностью в комплексе с другими методами исследования.
5.Выявление начальных признаков вентиляционной недостаточности у лиц, подверженных риску легочных заболеваний, или у лиц, работающих в условиях влияния вредных производственных факторов.
6.Экспертиза работоспособности и военная экспертиза на основе оценки функции легочной вентиляции в комплексе с клиническими показателями.
7.Проведение бронходилатационных тестов в целях выявления обратимости бронхиальной обструкции, а также провокационных ингаляционных тестов для выявления гиперреактивности бронхов.
Рис. 1. Схематическое изображение спирографа
Несмотря на широкое клиническое применение, спирография противопоказана при следующих заболеваниях и патологических состояниях:
1. тяжелое общее состояние больного, не дающее возможности провести исследование;
2. прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения;
3. злокачественная артериальная гипертензия, гипертонический криз;
4. токсикозы беременности, вторая половина беременности;
5. недостаточность кровообращения III стадии;
6. тяжелая легочная недостаточность, не позволяющая провести дыхательные маневры.
Техника проведения спирографии
. Исследование проводят утром натощак. Перед исследованием пациенту рекомендуется находиться в спокойном состоянии на протяжении 30 мин, а также прекратить прием бронхолитиков не позже чем за 12 часов до начала исследования. Спирографическая кривая и показатели легочной вентиляции приведены на рис. 2.
Статические показатели определяют во время спокойного дыхания. Измеряютдыхательный объем
(ДО
) - средний объем воздуха, который больной вдыхает и выдыхает во время обычного дыхания в состоянии покоя. В норме он составляет 500-800 мл. Часть ДО, которая принимает участие в газообмене, называется альвеолярным объемом
(АО
) и в среднем равняется 2/3 величины ДО. Остаток (1/3 величины ДО) составляет объем функционального мертвого пространства
(ФМП
). После спокойного выдоха пациент максимально глубоко выдыхает - измеряется резервный объем выдоха
(РОВыд
), который в норме составляет IООО-1500 мл. После спокойного вдоха делается максимально глубокий вдох - измеряется резервный объем вдоха
(РОвд
). При анализе статических показателей рассчитывается емкость вдоха (Евд) - сумма ДО и РОвд, которая характеризует способность легочной ткани к растяжению, а также жизненная емкость легких (ЖЕЛ
) - максимальный объем, который можно вдохнуть после максимально глубокого выдоха (сумма ДО, РОВД и РОвыд в норме составляет от 3000 до 5000 мл). После обычного спокойного дыхания проводится дыхательный маневр: делается максимально глубокий вдох, а затем - максимально глубокий, самый резкий и длительный (не менее 6 с) выдох. Так определяется форсированная жизненная емкость легких
(ФЖЕЛ
) - объем воздуха, который можно выдохнуть при форсированном выдохе после максимального вдоха (в норме составляет 70-80 % ЖЕЛ). Как заключительный этап исследования проводится запись максимальной вентиляции легких
(МВЛ
) - максимального объема воздуха, который может быть провентилирован легкими за I мин. МВЛ характеризует функциональную способность аппарата внешнего дыхания и в норме составляет 50-180 л. Снижение МВЛ наблюдается при уменьшении легочных объемов вследствие рестриктивных (ограничительных) и обструктивных нарушений легочной вентиляции.
Рис. 2.
Спирографическая кривая и показатели легочной вентиляции
При анализе спирографической кривой, полученной в маневре с форсированным выдохом, измеряют определенные скоростные показатели (рис. 3): 1) объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 ) - объем воздуха, который выдыхается за первую секунду при максимально быстром выдохе; он измеряется в мл и высчитывается в процентах к ФЖЕЛ; здоровые люди за первую секунду выдыхают не менее 70 % ФЖЕЛ; 2) проба или индекс Тиффно - соотношение ОФВ1 (мл)/ЖЕЛ (мл), умноженное на 100 %; в норме составляет не менее 70-75 %; 3) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75 % ФЖЕЛ (МОС75 ), оставшейся в легких; 4) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50 % ФЖЕЛ (МОС50), оставшейся в легких; 5) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25 % ФЖЕЛ (МОС25 ), оставшейся в легких; 6) средняя объемная скорость форсированного выдоха, вычисленная в интервале измерения от 25 до 75 % ФЖЕЛ (СОС25-75 ).
Рис. 3
. Спирографическая кривая, полученная в маневре форсированного выдоха. Расчет показателей ОФВ1 и СОС25-75
Вычисление скоростных показателей имеет большое значение в выявлении признаков бронхиальной обструкции. Уменьшение индекса Тиффно и ОФВ1 является характерным признаком заболеваний, которые сопровождаются снижением бронхиальной проходимости - бронхиальной астмы, хронического обструктивного заболевания легких, бронхоэктатической болезни и пр. Показатели МОС имеют наибольшую ценность в диагностике начальных проявлений бронхиальной обструкции. СОС25-75 отображает состояние проходимости мелких бронхов и бронхиол. Последний показатель является более информативным, чем ОФВ1, для выявления ранних обструктивных нарушений.
Все показатели легочной вентиляции изменчивы. Они зависят от пола, возраста, веса, роста, положения тела, состояния нервной системы больного и прочих факторов. Поэтому для правильной оценки функционального состояния легочной вентиляции абсолютное значение того или иного показателя является недостаточным. Необходимо сопоставлять полученные абсолютные показатели с соответствующими величинами у здорового человека того же возраста, роста, веса и пола - так называемыми должными показателями. Такое сопоставление выражается в процентах по отношению к должному показателю. Патологическими считаются отклонения, превышающие 15-20 % от величины должного показателя.
Билет 1
1. Изменения состава мочи при заболеваниях. Анализ мочи включает оценку ее химического состава, микроскопическое исследование мочевого осадка и определение рН мочи.
Протеинурия – экскреция белка с мочой. Преобладающим белком при большинстве почечных заболеваний является альбумин, реже выявляются глобулины, мукопротеины и белки Бенс–Джонса. Основные причины протеинурии следующие: 1)повышенная концентрация нормальных (например, гиперпротеинемия при миеломоноцитарном лейкозе) или патологических белков (протеинурия Бенс–Джонса при миеломной болезни); 2) увеличение канальцевой секреции белков (протеинурия Тамма–Хорсвелла); 3) сниже-ние канальцевой реабсорбции белков, профильтровавшихся в нормальном количестве; 4) увеличение количества фильтру-ющихся белков, обусловленное изменением проницаемости клубочковой фильтрации.
Протеинурию подразделяют на интермиттирующую (перемежающуюся) и персистирующую (постоянную, устойчивую). При интермиттирующей протеинурии у больных не выявляют каких-либо нарушений функции почек, и у большинства из них протеинурия исчезает. Постоянная протеинурия – симптом многих заболеваний почек, включая и поражение почек при системных заболеваниях Для контроля за развитием клинической картины заболевания измеряют количество белков, экскретируемых за сутки. В норме экскретируется меньше 150 мг/сут. Нарастание суточной протеинурии до 3,0–3,5 г/сут является признаком обострения хронических заболеваний почек, быстро приводящего к нарушению белкового состава крови (гипопротеинемии и гипоальбуминемии).
Протеинурия может развиться у здоровых людей при длительной ходьбе и беге надлинные дистанции (маршевая протеинурия), при длительном вертикальном положении тела (ортостатическая протеинурия) и высокой лихорадке.
Глюкозурия – экскреция глюкозы с мочой – не превышает в норме 0,3 г/сут. Основная причина гликозурии – диабетиче-ская гипергликемия при нормальном прохождении глюкозы через почечные фильтры. При нарушении функции почечных канальцев гликозурия может быть и при норм. концентрации глюкозы в крови.
Кетонурия – появление кетоновых тел (ацетоуксусной кислоты и В-гидроксимасляной кислоты) служит признаком метаболического ацидоза, который имеет место при сахарном диабете, голодании и иногда при алкогольной интоксикации.
pH мочи в норме слабо кислая. Имеет значение для образо-вания камней: резко кислая – уратов, щелочная – фосфатов.
2. Пароксизмальная тахикардия. Это приступ внезапного учащения сердечных сокращений, превышающих 140/мин. Продолжается от нескольких секунд до нескольких часов, а иногда суток и недель.Приступы ПТ могут развиваться у здоровых людей при злоупотреблении крепким чаем, кофе, алкоголем или чрезмерном курении и у больных, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, легочным сердцем и т. д. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии . Возникновение наджелудочковой пароксизмальной тахикардии связывают с механизмом re-entry (реципрокные тахикардии) в предсердиях и атриовентрикулярном узле с участием дополнительного пути проведения. Возможен более редкий механизм, обусловленный повышенным автоматизмом клеток проводящей системы. Частота ритма составляет 140–190/мин. Импульс деполяризации распространяется антероградно, поэтому зубец Р расположен перед комплексом QRS. Но он обычно деформирован, может быть двухфазным, иногда отрицательным во II, III и aVF отведениях при возникновении эктопического очага в нижних отделах предсердий. Интервал P–Q и комплекс QRS бывают нормальными.
При пароксизмальной тахикардии из атриовентрикулярного узла частота импульсов бывает 140–250/мин. Re-entry в атриовентрикулярном узле вызывает пароксизмальную тахикардию в 60% случаев. Подобный вариант возникает из-за атриовентрикулярной диссоциации на два функционально разъединенных пути. Во время НЖТ импульс проводится антероградно по одному из этих путей и ретроградно – по другому. В результате предсердия и желудочки возбуждаются почти одновременно. Зубец Р сливается с комплексом QRS и на ЭКГ не выявляется. Комплекс QRS в большинстве случаев не изменяется. При блокаде в самом атриовентрикулярном узле цепь re-entry прерывается, и НЖТ не возникает. Блокада на уровне пучка Гиса и его разветвлений на НЖТ не влияет.
Существует вариант пароксизмальной тахикардии из атриовентрикулярного узла с возбуждением предсердий. На ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Р после комплекса QRS во II, III и aVF отведениях.
Вторая по частоте причина возникновения НЖТ - синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта.Существуют явный быстрый и скрытый пути. При синусовом ритме возбуждение распространяется антероградно по явному пути. Развивается преждевременное возбуждение желудочков, что на ЭКГ отражается наличием дельта-волны и укорочением интервала P–Q . По скрытому пути импульс проводится только ретроградно, поэтому при синусовом ритме признаков предвозбуждения желудочков нет, интервал P–Q и комплекс QRS не изменены.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ) – это внезапно начинающийся приступ тахикардии, источник эктопического импульса которого находится в проводящей системе желудочков: пучок Гиса, его ветви и волокна Пуркинье. Она наблюдается у пациентов с острым инфарктом миокарда, у больных ИБС и гипертонической болезнью сердца; при пороках сердца, осложненных ХСН; при кардиомиопатиях и синдроме удлиненного интервала Q–T; при тиреотоксикозе, опухолях и ушибах сердца. При ЖПТ ритм у большинства больных правильный, но ход возбужде-ния желудочков резко нарушен. Сначала возбуждается желудочек, в котором расположен эктопический очаг возбуждения, а затем с опозданием возбуждение переходит на другой желудочек. Вторично резко нарушается и процесс реполяризации желудочков. На ЭКГ оказываются изменения комплекса QRS, сегмента S–T и зубца Т. При ЖПТ комплекс QRS деформирован и уширен, его продолжительность более 0,12 с. Сегмент S–T и зубец Т располагаются дискордантно по отношению к основному зубцу комплекса QRS. Если основным зубцом комплекса является зубец R, то интервал S–T смещается ниже изолинии, и зубец Т становится отрицательным. Если основным зубцом комплекса является зубец S, то интервал S–T расположен выше изолинии, и зубец Т положительный.
Одновременно развивается атриовентрикулярная диссоциация, сущность которой заключается в полной разобщенности деятельности предсердий и желудочков. Это обусловлено невозможностью проведения импульса ретроградно к предсердиям. Поэтому предсердия возбуждаются импульсами, исходящими из предсердия. В результате предсердия возбуждаются и сокращаются за счет нормальных импульсов, а желудочки – за счет импульсов, возникающих с большой частотой в эктопических очагах. Желудочки сокращаются чаще, чем предсердия.
Задача8: ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения НI Обследования:Кровь на маркеры
Билет 2
Шум трения перикарда.
Шум трения перикарда возникает при изменении листков перикарда, они становятся шероховатыми и при трении вызы-
вают шум. Шум трения перикарда наблюдается при перикар-дите(фибринозные массы на листках плевры), при обезвожи-вании при уремии (отложении на листках плевры кристаллов мочевины). Выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца в обе фазы сердечной деятельности,при надавливании стетоскопом усиливаются. Непостоянен. Плевроперикардиальные шумы связаны с воспалительными изменениями прилегающей к сердечной сумке плевры. Возни-кают при работе сердца,в фазу систолы и усиливаются при дыхании. Кардиопульмональные шумы обычно совпадают с систолой сердца и являются систолическими. Их возникнове-ние обусловлено движением воздуха в прилегающих к сердцу краях легких,во время вдоха воздух стремится заполнить сво-бодное пространство между передней грудной стенкой и сердцем. Выслушивается по лев. краю относ. сердеч. тупости.
2. Портальная гипертензия – повышение давления в системе воротной вены, вызванное нарушением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах или нижней полой вене. В зависимости от причин, ее подразделяют на внутри-печеночную, надпеченочную и подпеченочную.
Внутрипеченочная гипертензия (синусоидальный блок), хар-ся высоким венозным печеночным давлением. Основной причиной затруднений внутрипеченочного кровотока явля-ется цирроз печени, при котором образующиеся ложные дольки вследствие фиброза имеют свою синусоидальную сеть, отличающуюся от нормальных печеночных долек. Поля соединительной ткани в междольковом пространстве сдавли-вают разветвления воротной вены и расчленяют синусоидаль-ную сеть печени. Подпеченочная гипертензия (пресинусоида-льный блок) обусловлена блокадой портального притока, развивающегося при окклюзии воротной вены или ее разветв-лений в результате тромбоза, сдавления опухолью.
Надпеченочная гипертензия(постсинусоидальный блок) раз-вивается при нарушении оттока крови по печеночным венам. Этиология: окклюзия вен при синдроме Бадда–Киари, пери-кардит и тромбоз нижней полой вены. В результате резко увеличивается сопротивление всей сосудистой системы пече-ни, приводящее к постепенному развитию гистологической картины цирроза печени.
Клиника портальной гипертензии. Триада синдромов: колла-теральное венозное кровообращение, асцит и спленомегалия. Коллатеральное кровообращение обеспечивает ток крови из воротной вены в верхнюю и нижнюю полые вены, минуя печень через три венозных системы: вены пищевода, гемор-роидальные вены и вены брюшной стенки. Вены в результате увеличенного кровотока расширяются, образуются варикоз-ные узлы, которые могут разрываться приводя к кровотече-нию. Кровотечение из вен пищевода проявляется кровавой рвотой ("кофейная гуща") при попадании крови в желудок и дегтеобразным стулом (мелена) – при попадании в кишечник. Кровотечение из расширенных геморроидальных вен возникает реже и проявляется примесями алой крови в каловых массах. Развитие коллатералей в венах брюшной стенки сопровождается образованием "головы Медузы».
Асцит – накопление жидкости в брюшной полости вследст-вие портальной гипертензии – представляет собой транссудат, образующийся в результате ультрафильтрации из расширен-ных капилляров. Асцит развивается медленно и вначале сопровождается метеоризмом и диспептическими расстрой-ствами. По мере накопления асцит приводит к увеличению живота, появлению пупочной и бедренной грыж, бледных стрий, нарушается объем циркулирующей плазмы.
Спленомегалия – характерный признак портальной гипертензии. Увеличение селезенки может сопровождать цитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) как проявление синдрома гиперспленизма.
Задача3: ХОБЛ. Бронхиальная астма, смешенного генеза. Персистирующее течение, легкой степени. Фаза обострения. Хронический, простой,обструктивный бронхит, фаза обострения. Эмфизема легких. ДН II степени.
Билет 3
Определение голосового дрожания производится путем наложения ладоней рук на симметричные участки грудной клетки в определенной последовательности. Больной должен произносить слова, содержащие букву "р". Возникающие при этом колебания голосовых связок и воздуха передаются по бронхам и легочной ткани на грудную клетку в виде ее коле-баний. Руки прикладываются к грудной клетке всей ладонной поверхностью. У мужчин голосовое дрожание сильнее, чем у женщин и детей; голосовое дрожание сильнее в верхних частях грудной клетки и на правой ее половине, особенно над правой верхушкой, где правый бронх более короткий; на левой стороне и в нижних отделах оно слабее.
Ослабление голосового дрожания: при полном закрытии просвета бронха, возникающем в случае обтурационного ателектаза; при скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости; при утолщении грудной клетки. Усиление голосо-вого дрожания: при уплотнении легочной ткани (инфиль-трат), при сдавлении легкого (компрессионный ателектаз), при наличии полости в легком, при тонкой грудной стенке.
Бронхофония – это проведение голоса из гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки, которое определяется методом выслушивания шепотной речи. В физиологических условиях выслушывается невнятная, неразборчивая речь, громкость звуков одинакова с обеих сторон в симметричных точках. Усиление бронхофонии :
при уплотнении легочной ткани (синдроме воспалительного инфильтрата, при пневмококковой пневмонии, туберкулезном инфильтрате); при уплотнении легочной ткани вследствие поджатия (синдроме компрессионного ателектаза); при наличии полостей, резонирующих и усиливающих звуки.
Ослабление бронхофонии: при утолщении стенки при избы-точном отложении жировой клетчатки; при наличии в плевра-льной полости жидкости или воздуха; при закупорке просвета бронха (обтурационном ателектазе); при повышенной возду-шности легочной ткани (эмфиземе легких); при замене легоч-ной ткани другой, невоздухоносной (опухолях,эхинококковых
кистах, абсцессе легких в стадии формирования, гангрене).
Блокада ножек пучка Гиса.
Выделяют следующие блокады:
Однопучковые блокады :а) правой ножки; б) левой передней ветви; в) левой задней ветви.
Двухпучковые блокады : а) левой ножки; б) правой ножки и левой передней ветви; в) правой ножки и левой задней ветви.